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Ii6 CHARLES B. NANCREDE. — BLESSURES ET MAL. DES BOURSES SÉREUSES. [42

s'amassent à la face dorsale, aussi bien qu*à la face plantaire du pied et le tégument s'infîltre de pigment. Les deux pieds peuvent être affectés et la main elle-môme a été atteinte de ce mal. L'anesthésie peut, s'étendre jusqu'audessus du genou. Nélaton décrit la maladie comme débutant toujours par une petite phlyclène qui contient du pus. Rompue, elle laisse à nu le derme, rose et d'une exquise sensibilité, qui ne tarde pas à s'ulcérer. Sous tous les autres rapports, la description de Nélaton est identique à celle donnée par Vésigné, Hancock et les autres (1).

Le fait que cette affection se présente fréquemment chez des sujets strumeux vient à l'appui de l'opinion que j'ai déjà exprimée sur sa nature dans la majorité des cas. Wilks la considère comme une affection strumeuse ; Vésigné la regarde comme une variété de psoriasis plantaire. L'idée qu'elle doit être attribuée à l'athérome, etc., a été combattue par Masbrenier et Picot, qui ont démontré qu'elle se rencontre chez des sujets dont les vaisseaux ont été reconnus sains, môme au microscope. 11 n'est pas douteux, cependant, que dans le cas où l'athérome ou l'endartérite existe, ce ne soit un fadeur du développement du mal. Poncet en 1864 (2), Duplay et Morat en 1873 (3), Savory et Bullin en 1879 (4), et d'autres écrivains ont démontré qu'il existe un épaississement de l'endonèvre des nerfs de la partie, qui détermine la destruction partielle de fibres nerveuses. Quelques-uns de ces auteurs regardent ces altérations comme consécutives à l'ulcération, tandis que les autres, et surtout Savory et Butlin, pensent qu'elles sont la cause du mal, et que ce sont les fibres sensitives et trophiques qui souffrent le plus, tandis que les « fibres motrices échappent, en raison de leurs plus grandes dimensions et de la plus grande épaisseur de leur gaine médullaire. »

Ainsi qu'il a été dit plus haut, je pense qu'il y a probablement trois variétés de mal perfo-

(1) Vésigné explique cette divergence en montrant que Nélaton a vu des cas à une période déjà avancée du mal où^ comme dans quelques-uns de ses propres cas, de petites phlyctcnes formaient le point de départ d'attaques secojuiaires, jamais d'attaques primitives. • (î) Poncet, Recueil de mém. de méd., de chir. et de phavm. milit., Ï864.

(3) Duplay et Morat, Arch. gén. de méd.^ mars, avril, mai, 1873.

(4) Savory et Builin, Medico-chirurgical TransnetionSt teconde série, vol. XLIV, 1879, pages 373-393, avec planches.

rant, savoir : 1<> Tune, qui résulte de la suppuration d'une bourse séreuse sous-jacente à un cor chez un sujet sain, et sahs maladie osseuse consécutive ; 2° une seconde, développée dans les mêmes conditions que la première, mais chez des sujets de constitution strameuse ou épuisée, qui finit par amener une destruction étendue des os, etc. ; et 3® une troisième, où il y a, soit primitivement, comme c'est le cas le plus probable, soit secondairement, maladie des nerfs, et qui s'accompagne de l'anesthésie delà partie. Mes raisons pour ne pas admettre que tous les cas graves d'ulcère perforant sont dus à l'élément nerveux ont été déjà partiellement exposées, mais je vais, aussi brièvement que possible, en indiquer plusieurs autres. Tous les cas de cette affection ne s'accompagnent pas d'aneslhésie," quelques-uns, au contraire, sont fort douloorcux. La maladie est limitée au segment antérieur du pied. L'amputation de SymeoudePirogoff réussit presque invariablement, et pourtant, dans cette circonstance, cette opération n'a d'autre effet que d'assurer au moignon des téguments solides et accoutumés aux pressions, mais elle ne saurait avoir, sur une lésion De^ veuse, plus d'influence que les autres amputations partielles du pied qui échouent, cependant, au contraire, parce que des ulcérations résultent des pressions subies par la peau relatirement délicate et anormalement placée qui constitue les lambeaux dont sont recouvertes les surfaces articulaires sur lesquelles s'exercent ces pressions ; l'anesthésie peut s'étendre jusqu'au genou, et cependant le mal ne récidive pas d'ordinaire à la suite de l'amputation de Syme ou de Pirogoff. Enfin, l'idée que le mal est la conséquence de l'atrophie des fibres sensitives et trophiques est une vue qu'on doit considérer comme purement théorique, surtout en présence du doute qui existe au sujet de Texistence môme de ce dernier ordre de fibres. En second lieu, de semblables ulcérations ont été observées dans des cas d'ataxie locomotrice, de lèpre aneslhésique et d'atrophie musculaira progressive, ainsi que dans des cas de compression des troncs nerveux, et je supposerais tolontiers que certains de ces cas de soi-disant mal perforant doivent être classés, et le seraient sans doute si les malades étaient exami* nées avec plus de soin, parmi les cas légers et obscurs des affections qui viennent d'être citées. Je ne nie pas qu'il ne puisse y avoir une forme nerveuse de mal.perforant, maisje pens^ que l'affection n'a pas toujours invariablemeo^