CONSÉQUENCES

peuvent perforer des artères ; ces plaies peuvent 8e prodoire également dans les fractures comminutiTes» simples ou compliquées. Ces accidents passent pour être plus fréquents à la jambe que partout ailleurs, et Dupuytren est de cet avis. Des artères peuvent être également perforées par des bâtons pointus ou des éclats de bois.

Les plaies par instruments piquants présentent à peu près les mêmes phénomènes que les plaies par instruments tranchants; il y a toujours une hémorrhagie . plus ou moins abondante; mais la douleur est souvent beaucoup phis vive, parce que Tinstrument déchire souvent les tissus. Il se produit une hémorrhagie foaiid l'instrument rencontre une artère d'une certaine importance, et la perce ou la déchire ; k sang s'épanche au dehors quand Tartère est nqierficielle et que la plaie est perpendiculaire à la peau ; mais quand l'instrument a pénétré très obliquement avant d'atteindre l'artère, le MDg s'infiltre dans le tissu conjonctif et produit 10 anéTrysme traumatique diffus, à moins que Thèmorrhagie ne soit promptement arrêtée par k compression de l'artère elle-même dans la plaie «m do tronc artériel au-dessus, du côté cardiaque, à travers les parties molles. Dans ce cas, il pent se former rapidement un caillot à l'ouvertaie de l'artère, qui met fin à Thèmorrhagie; ■ais si la pression n'est pas bien faite, ou n'est |ts suffisamment énergique, ou n'est pas confinnèe assez longtemps pour oblitérer le vais- KtQ, le caillot se détache bientôt, et le sang forme un anévrysme traumatique circonscrit. Dans tous les cas d'anévrysmes traumatiques diffus et dans beaucoup de cas d'anévrysmes traumatiques circonscrits, il y a une hémorrhagie qui continue, mais elle est interne et cachée I k vue, au lieu d'être externe et exposée aux isards. Quand l'aorte est percée par une tigdDe on par un fragment d'os aigu qui a été ivak, lliémorrhagie par la bouche est toujours u symptôme prédominant*

CSoaséqnences.

Les plaies d'artères par instruments piquants

peuvent présenter les complications ou les phé-

imnènes consécutifs communs aux plaies par

kstramenls piquants en général, tels que Tin-

lUmmation accompagnée de douleurs aiguës et

A'ime vive irritation, etc. ; de plus, elles détermi-

nent souvent la mort. Dans les observations données ci-dessus, six fois le blessé mourut, et quatre fois seulement il guérit. Sur onze cas de plaies de Tarière vertébrale, recueillis par Rocher, deux seulement se terminèrent favorablement. Les plaies par instruments piquants des artères fémorale et axillaire ne sont pas rares et sont souvent mortelles; Thèmorrhagie primitive peut déterminer la mort; ou bien, si elle n'est pas convenablement traitée, elle peut se reproduire plusieurs fois, jusqu'au complet épuisement et à la mort du blessé. Si le sang continue à s'infiltrer dans le tissu cellulaire, la plaie extérieure étant fermée, il se produit dans la première période un anévrysme traumatique diffus, ce qui n'est qu*un autre nom pour désigner Thèmorrhagie primitive se faisant à l'intérieur. Si cette hémorrhagie interne se produit dans la partie antérieure du cou, le gonflement peut comprimer le larynx et la trachée de façon à amener la mort par suffocation ; si elle se fait dans le tissu connectif lâche de Taisselle ou de la cuisse, le sang extravasé peut creuser très loin et déterminer une grande tuméfaction qui peut amener la suppuration du tissu conjonciif, la putréfaction du sang épanché, suivie de septicémie et de la mort.

Les plaies des artères par instruments piquants donnent facilement naissance à des anévrysmes traumatiques diffus, lesquels doivent être comptés parmi leurs conséquences les plus importantes. Nous traiterons de cette question à fond à propos de Tanévrysme traumatique.

Des anévrysmes artérioso-veineux succèdent quelquefois aux plaies par instruments piquants qui intéressent simultanément les artères et leurs veines satellites. Us se rencontrent le plus souvent au pli du coude et sont la conséquence de saignées mal faites; mais on les rencontre aussi au cou, à la cuisse et dans d'autres régions. Nous en parlerons en détail à propos de Tanévrysme variqueux.

Les plaies artérielles par instruments piquants, quand elles sont très petites et ne s'accompagnent pas d'une forte hémorrhagie primitive, sont quelquefois suivies d'hémorrhagies secondaires graves dues à Tulcéralion de l'artère au niveau du point blessé ; c'est ce qui est arrivé dans trois des cas mentionnés plus haut (deux de Guthrie et un de Durham). On trouve dans notre musée médical militaire une pièce semblable; Tartère poplltée piquée par une esquille fut le siège d'une hémorrhagie secondaire, onze jours après l'accident; le fémur avait été fracturé obliquement par une balle de pistolet dans

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

son tiers inférieur; la fracture était légèrement comminutive. L*artère n*avaitpas saigné avant la chute d'une eschare au niveau du point piqué. L'hémorrhagie fut arrêtée par la ligature de la fémorale, mais le membre se gangrena et la mort s'ensuivit trois jours après l'opération.

Traitement.

La meilleure ligne de conduite est de mettre l'artère à découvert au point blessé, et d'y appliquer deux ligatures, une de chaque côté de la plaie, comme le recommandaient les anciens chirurgiens. Mais avant que celle opération soit possible, il est bon quelquefois d'arrôler Thémorrhagie en comprimant l'orifice et le tronc principal au moyen des doigts, d'un tourniquet, ou de la bande d'Esmarch, que Thémorrhagie soit externe ou que le sang -s'infiltre dans le tissu connectif qui avoisine l'artère. Pour ce qui est deTemploi de la compression dans les plaies d'artères par instruments piquants, la règle est delà considérer comme un expédient provisoire : elle ne procure qu'un secours transitoire, et laisse le blessé exposé à la formation d'un anévrysme faux consécutif. Il existe pourtant quelques exceptions importantes à cette règle, que nous allons indiquer. Il faut poser une ligature sur le bout périphérique, aussi bien que sur le bout cardiaque de l'artère ; autrement l'hémorrhagie peut se reproduire dès que les parties situées au-dessus de la plaie se remplissent de sang, grâce aux anastomoses et aux artères collatérales. Le sang remonte alors dans le segment périphérique de l'artère, et peut très bien se frayer un passage par l'orifice, quand celui-ci n'est pas fermé par une ligature. De plus, i) faut sectionner l'artère au milieu des deux ligatures, de façon que les deux bouts puissent se rétracter.

PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS DES ARTÈRES EN PARTICULIER

Artères vertébrales.

Nous allons examiner quelques points très délicats du traitement des plaies des artères par instruments piquants. Rien de plus embarrassant peut-être que d'instituer un bon traitement des plaies de l'artère vertébrale. Presque tous les cas publiés, et leur nombre est considérable, se sont terminés par la mort. Ce vaisseau est situé profondément , et le diagnostic est si difficile, que dans onze cas d'anévrysmes

I traumatiques intéressant cette artère la caro* tide a été liée par erreur. Cela s'explique par le fait que, lorsque la carotide est comprimée contre le tubercule ditcarotidien de Chassaignac sur l'apophyse transverse de la sixième Tertèbre cervicale. Tarière vertébrale est également comprimée à son point d'entrée dans le trou de l'apophyse transverse. L'erreur ne disparaît pu quand on comprime la carotide plus haut, car la vertébrale peut passer au devant des apophyses transverses. Dans les plaies récentes, la meflleure manière de savoir d*où le sang rient est d'introduire dans la plaie un doigt qui, généralement, pourra percevoir le jet artériel et établir la relation du vaisseau blessé et de l'hémorrhagie avec lapophyses transverses de vertèbres déte^ minées. La ligature de l'artère vertébrale est impossible sauf sur une étendue de six centimètres environ, entre son origine et son entrée dans le trou de l'apophyse transverse de la sixième fe^ tèbre cervicale. C'est en ce point qu'elle a été liée avec succès par Smytb, de la Nouvelle- Orléans, par Maison neuve, en même temps que l'artère thyroïdienne inférieure, pour arrêter l'hémorrhagie causée par une plaie par arme à feu; il réussit à arrêter l'hémorrhagie et à extraire la balle, mais la mort fut la conséquence de l'infiltration du pus dans le canal vertébral et de Tioflammation consécutive. Ces succès cependant, complets et partiels, sont assez encourageants. Après avoir établi eu explorant la plaie avec le doigt ou par un autre moyen, que Tarière vertébrale est percée en ce point de son trajet, on mettra immédiatement à nu l'artère et on y appliquera une ligature de chaque côté de la plaie. Mais quand l'exploration indique que Tarière est blessée au-dessus de son entrée dans le trou vertébral, comment arrêter l'hémorrhagie et sauver le blessé? Impossible de lier Tartère dans la plaie; la ligature dans la première partie de son trajet, d'après la méthode d'Anel, échouerait, à cause de la conjonction des deux vertébrales à la base du cerveau pour fermer la basilaire, conjonction qui donnerait lieu à une hémorrbagie par régurgitation. La ligature entre Tos occipitsl et Tallus, conseillée par Dietrich, serait àhfois difficile et incertaine. Il ne reste plus que te tamponnement, qui a été suivi de succès une fois entre les mains de Kocher, de Berne.

Après avoir élargi la plaie par des incisions longitS' dinales et transversales, on vit qae le sang vtoiit d*un point situé entre les apophyses transvenei ^ deux vertèbres, la cinquième et la sixième probable' ment. Le sang s'échappait par les deux bouts deftf* tère, et Thémorrhagie était arrêtée par une oompi***

PLAIES PAR INSTRUMEiNTS PIQUANTS DES ARTÈRES EN PARTICULIER. 213

sion eiercée snr les apophyses trtnsyerses, soit d'en hsQtv 8oUd*en bas. Comme il était impossible d'appliquer une ligature, un tampon de charpie de la grosseur d*nn pois, trempé dans une solution de perchlorure de fer, fut introduit entre les apophyses transverses et laissé en place, dès que Thémorrhagie eut évidemment cessé. La plaie externe suturée fut recouverte de charpie trempée dans de Dt glycérine phéniquée, et on fit un pansement antiseptique. La tète fut maintenue fixe par un col rigide. Le tampon fut enlevé le quatrième jour, en partie au moyen d'une injection, en partie avec la pince; il n'y eut pas d hémorrbagie consécutive. Sauf un lég^'r érysipèle, tout se passa régulièrement, et le malade sortit guéri un peu plus de cinq semaines après l'opération (1).

Mais afin d'assurer le succès du tamponnement de la vertébrale, il est essentiel que le polnl blessé soit exposé à la vue, que le tampon soit placé exactement sur l'orifice du vaisseau, qu'il doit remplir complètement, et que la tête du malade soit maintenue fixée, et le cou im* mobilisé par un col rigide. Les anévrysmes faux circonscrits de la vertébrale ne sont pas rares ; nous en parlerons à propos de l'anévrysme traumatiqne.

Artère carotide.

On observe souvent des plaies par instruments piquants de la carotide primitive ou de ses Imnches; les régions qui reçoivent le sang des carotides sont en efi'et par leur situation fort exposées ; la facilité relative de faire la ligature de la carotide primitive a engagé probablement trop souvent les chirurgiens à recourir à cette opération dans les plaies de cette région. Dans des cas trop nombreux pour que nous les énumérions, la carotide primitive a été liée sans succès pour des plaies de ses branches alors que le résultat aurait été tout à fait différent si l'artère blessée elle-même avaitétéliée. Il est doncindispeosable, quand, par exemple, des branches de la carotide externe sont ouvertes, de les lier par deox fils placés de chaque côté de la plaie; ({Qtnd cette opération, ainsi que la ligature du trcAc du vaisseau blessé lui-même, est imprati- Cible, la ligature de la carotide externe est également indispensable, et aussi celle de la carotide primitive. Dans deux cas, Slephen Smith lit les carotides externe et interne juste au-deslos de la bifurcation de la carotide primitive, pour une hémorrhagie qui se faisait par différents points de la face et du cou, ainsi que dans la

(1) Kocher, Sydenham Sociely'i biennial rétros- ^,rfc.,p. 203. 1871-7Î.

bouche et la gorge ; il s'agissait dans un cas d'un cancer, et dans l'autre d'un coup de feu. Il pensa ainsi s'opposer mieux à la reproduction de rhémorrhagie que par la ligature du tronc commun. Dans aucun de ces cas l'hémorrhagie ne se reproduisit, les ligatures se détachèrent bien, et les malades guérirent (I). De même dans les hémorrhagies des branches de la carotide externe, telles que la linguale, la maxillaire interne, etc., quand la ligature de la carotide externe correspondante n'arrête pas l'hémorrhagie, il faut lier aussi Texterne du côté opposé et non la primitive. La ligature des deux carotides externes a toujours réussi jusqu'ici, je crois, à arrêter ces hémorrhagies.

Dans les plaies de la carotide primitive, ou de Vinterne ou de l'ex/eme, l'hémorrhagie doit être arrêtée, si possible, par la compression digitale au niveau de la plaie ou du tronc de la carotide primitive, jusqu'à l'arrivée d'un chirurgien, qui placera une ligature de chaque côté de l'orifice. L'application de deux ligatures est aussi nécessaire dans les plaies des carotides, que dans celles des vertébrales, à cause de la communication si facile qui se fait entre les artères par le cercle de Willis. A propos du traitement des plaies de la carotide interne, lire l'observation du meunier rapportée plus haut.

Artères occipitale, temporale et faciale.

Quand l'artère occipitale, la temporale, la faciale, ou toute autre branche de la carotide externe est atteinte par un instrument piquant, il faut, nous le répétons, comprimer fortement la carotide primitive contre les apophyses transverses des vertèbres; la partie blessée de l'artère doit être mise à nu ; on applique une ligature de chaque côté de la lésion, et on sectionne l'artère elle-même entre les deux ligatures, pour permettre aux bouts de se rétracter. Mais si la partie lésée ne peut être ni mise à nu, ni liée, une ligature doit être posée sur l'artère du côté cardiaque aussi près que possible. Si c'est impossible, il faut lier la carotide externe, mais non la primitive. Si l'hémorrhagie continue encore, il faut lier la carotide externe du côté opposé ; cette manière d'agir n'échoue jamais.

Artère axillaire.

Les plaies par instruments piquants de cette artère peuvent déterminer très rapidement la

(l) Amer. Joum. of the med, se, avril 1874.

JOHN A. L1DELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGULNS

[iO

mort, et lliémorrhagie profonde peut être et a été souvent aussi dangereuse que celle qui se fait au dehors. Ici encore nous devons compter surtout sur une compression faite immédiatement soit dans la plaie directement, soit avec les deux pouces sur Tartère sous-clavière, au-dessus de la première côte, ou au moyen d*une grosse clef ou de la vis du tourniquet de Petit, enveloppée d'une bande, jusqu'à l'arrivée du chirurgien et l'application d'une ligature. Mais dans la plupart des cas la compression doit être intelligente, énergique, prolongée autant que promple, et faite avec le désir énergique d'empêcher la formation d'une tumeur sanguine dans le tissu cellulaire lâche de la région aussi bien que d'arrêter l'hémorrhagie externe. La formation d'un anévrysme diffus dans celte région est presque autant à craindre que la continuation de l'écoulement du sang à l'extérieur.

Artère brachiale.

Les plaies de cette artère par instruments piquants doivent toujours être traitées par la méthode classique de la compression suivie aussitôt que possible de la ligature double. Les vieux soldats pratiquent souvent la compression avec des tourniquets improvisés avec un mouchoir. Quant on met à nu le point blessé, on voit quelquefois très distinctement un Jet de sang sortir du bout périphérique après la ligature du bout central, ce qui montre déjà la nécessité d'appliquer deux ligatures.

Un soldat de vingt-trois ans, le 18 avril 4864, reçut au pli du coude un coup de baïonnetle, qui sectionna Tarière brachiale. On lia les deux bouts du vaisseau et le blessé guérit.

Tous les blessés traités de cette manière guérirent bien. Il n'en fut pas de même de quelques-uns traités différemment; le D** Olis, l'historiographe chirurgical de la guerre, dit : u Nous trouvons un ou deux cas de plaies de l'artère brachiale qui déterminèrent la mort, parce que, au lieu de recourir à la ligature, on s'était contenté de la compression et de l'emploi des stypliques (i). »

Le cas suivant de plaie de l'artère brachiale au pli du coude par la pointe d'un canif montre ce que doit être le traitement pour réussir : Le blessé perdit immédiatement une grande quantité de sang, qui s'écoula en nappe, le canif ayant pénétré obliquement. Il fut transporté chez lui, et la plaie fut pansée; l'hémorrhagie s'arrêta temporairement. Mais elle se

(1) Otis, Med, and surg. hisL of the wav of the rébellion^ 2« surg. vol., p. 437.

reproduisit plusieurs fois, jusqu'à ce qu*on te fàt décidé à élargir la plaie, et à enlever les caillots; on mit à nu un anévrysme en voie de formation ; deu ligatures furent appliquées sur Tartère. La guérisoD s'effectua sans difficulté (1).

Artères de VavanUbras.

Les piqûres des artères radiale^ cubitale et mterosseuse ou de leurs branches, et les hémo^ rhagies qui en résultent, donnent peu de mai au chirurgien, s'il les traite à la façon classique, c'est-à-dire si, après avoir découvert le point blessé, il applique une ligature de chaque cété de la plaie et divise l'artère entre les deux ligatures de manière que les deux bouts puissent se rétracter. Mais si le chirurgien s'en remet aox styptiques et à la compression, il se prépare beaucoup d'embarras (2).

Arcade palmaire.

Les piqûres de l'arcade palmaire éveillent toujours la crainte et donnent beaucoup de mal an chirurgien. Les chirurgiens les plus éminents recommandent, dans ce cas, des traitements | très différents. Bryant dit que « la flexion 1 extrême de l'avant-bras sur le bras, la main en \ supination forcée, avec ou sans un coussinet an pli du coude », arrête complètement la circnUr tion dans l'artère brachiale; et, que « soit poni une plaie, soit pour une affection des artèresdeh main et de l'avant-bras, dans toutes les circonstances qui exigent une intervention chirurgicale, il faut se rappeler ce procédé, qui est tout à fût efficace (3). » Beaucoup de chirurgiens préconisent la compression. La facilité de son exécution engage beaucoup à y avoir recours. Ce mode de traitement pourtant n'est ni bon ni recommandable; il échoue très souvent Tont chirurgien l'a vu échouer. Les journaux médicaux contiennent beaucoup d'observations dans lesquelles la compression a été insufGsante pour arrêter l'hémorrhagie des plaies de la paume de la main, et où on eut recours à la ligature de la radiale, de la cubitale et de la brachiale, pour remédier à son insuffisance. La compression ne convient pas pour les plaies de l'arctde palmaire, à cause de la flexibilité de la main et des larges anastomoses par inosculation des

(1) Brit. meii, journ., 29 mai 1869, p. 492 ; voir également Plaies de l'artère brachiale par imtrument$ tranchants,

(2) Voir Plaies par instruments tranchants.

(3j Bryant, Manual for the practice of surgery^ p. 350.

PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS DES ARTÈRES EN PARTICULIER

hes (erminales des artères de la main, •ors des conditions les plus nécessaires au ( de la compression font tout à fait défaut lain et au poignet. De plus c'est dans les 1 on a employé la compression que les Thagies se sont répétées et que la région ôme s'est infiltrée et est devenue le siège ;onflement trop considérable pour qu'on 1er à la recherche de l'artère sans de ts difficultés.

plaies de l'arcade palmaire et de ses

les ne font pas exception à la règle qui

je les artères blessées soienlliées de cha-

té de la lésion, et que dans les cas où l'ar-

îstpasdivisée par le fait de l'accident, elle

tre par le chirurgien entre les deux liga-

de façon que la rétraction des deux bouts

se faire. Dans tous les cas d'hémorrhagie

^cale de la paume de la main, la plaie

^e immédiatement explorée et la source de

rrhagie découverte. Il faut se souvenir

\ communications les plus libres existent

es arcades palmaires, la radiale, la cubi-

es artères interosseuses par des branches

>lume très uniforme, de telle sorte que le

tériphérique du vaisseau peut donner

de sang que le bout central. Quand la

B la peau ou de l'aponévrose n'est pas

irga pour permettre d'atteindre le point

le peut être élargie ; en faisant des inci-

ms ce but, il faut manier le bistouri avec

pection. Le chirurgien doit avoir présente

it la distribution des vaisseaux ; fort de

naissances, il peut avec une entière con-

pénétrer dans la partie profonde de

. On divise d'abord la peau, puis le fascia

alis ; l'aponévrose palmaire est alors

nue et peut être facilement reconnue à

ect tendineux et nacré. Tous les vais-

nportants sont situés au-dessous. Pour

cette membrane avec sûreté, on y pra-

le petite perforation, à travers laquelle

3 une sonde cannelée pour soulever l'a-

se et l'isoler des vaisseaux et des par-

kjacentes ; on la divise alors et on arrive

vaisseaux qu'on lie selon les préceptes

plus haut. Le D' Ogston , dans un cas dif-

piqûre de l'arcade palmaire profonde

lame de canif, réussit à découvrir la

Lérielle en détachant l'insertion de l'ah-

de l'index du métacarpien de l'index.

irtère fut liée au-dessus et au-dessous de