I. Le malade guérit facilement (I). L'ap

ton, Brit, med, Joum., 24 janvier 1876, p. 782.

pareil d'Esmarch fut appliqué sur le membre, si bien que l'opération fut faite sans perte de sang ; dans les cas analogues il faudra toujours prévenir l'hémorrhagie parle même procédé.

Après avoir lié l'arcade palmaire et ses branches, et principalement quand les tissus sont infiltrés ou malades, il faut diminuer la force de la circulation dans la main en la tenant dans une position élevée et en comprimant les artères radiale et cubitale au moyen de compresses oblongues, placées sur l'avant-bras et maintenues par une bande allant de la main au coude.

Quel traitement mettre en œuvre pour les plaies de l'arcade palmaire qui ont été négligées? celles dans lesquelles des hémorrhagies répétées ont amené l'épuisement du blessé et dans lesquelles les tissus sont infiltrés, gonflés, suppurants et décolorés ? Pour ces plaies le traitement doit encore être le même. Il faut explorer la plaie, découvrir l'artère et la lier. Mon avis est celui d'Arnolt, qui dit : « Le principe que je désire faire pénétrer dans l'esprit des chirurgiens est que, dans aucun cas, dans les hémorrhagies de la paume de la main, la ligature des troncs artériels n*est nécessaire et ne doit être tentée. Je sais fort bien que cette manière de voir ne rencontrera pas l'approbation générale. Mais je suis certain de mon fait et je ne crains pas de donner franchement mon opinion (1). »

Arlère fémorale et ses branches.

Les piqûres de l'artère fémorale, de la fémorale superficielle ou de la fémorale profonde, quelque légères qu'elles soient, sont très dangereuses, et quelquefois très difficiles à traiter. Beaucoup de blessés succombent Le but principal du traitement est d'arrêter l'hémorrhagie primitive au niveau du vaisseau et au niveau de la plaie extérieure, sans délai et sans temporisation. La formation d'un anévrysme diffus dans la région fémorale est presque autant à craindre que dans la région axillaire. 11 faut arrêter l'hémorrhagie en appliquant l'extrémité d'un doigt sur l'ouverture de l'artère, ou au moyen de la compression élastique d'Esmarch audessus et au-dessous de la plaie ; ou en faisant de la compression au-dessus et au-dessous de la plaie au moyen d'un tourniquet ou de mouchoirs, jusqu'à ce qu'on ait découvert Touver-

(1) AmoU, Lancel, vol. II, I85S, p. 141. Voir tassi Plaies det arcades palmaires par instruments tranchants.

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

ture de l'artère en élargissant la plaie, et qu'une ligature au catgut ail été placée sur chacun des deux bouts et l'artère sectionnée entre ces deux ligatures. La compression, bien qu'indispensable, ne doit être considérée que comme un expédient temporaire, destiné à empêcher la mort par perte de sang, et le trop grand affaiblissement dii blessé. L'observation suivante indique admirablement la manière de traiter les piqûres de la fémorale.

Le sujet de robservation était un Jeune homme qui s'était enfoncé un canif au milieu de la cuisse. Il s'ensuivit une hémorrhagie, qui fut arrêtée temporairement au moyen d*un mouchoir lié fortement autour du membre. M. Maunder se mit aussitôt à la recherche du vaisseau blessé. Il enfonça à deui pouces de profondeur un doigt dans la plaie et sentit un trou dans l'artère fémorale superficielle. Il laissa le doigt en place sur cet orifice, élargit la plaie en baut et en bas de manière à mettre Tartère à nu, et y appliqua une ligature au-dessus et au-dessous de rouvert ure. Du sang d'aspect veineux s*écoula du bout périphérique de Tartère. Tout alla bien, et les ligatures tombèrent le douzième et le treizième jour. Le blessé guérit parfaitement (1).

Voici un autre cas :

M. M essiter présenta un blessé^ qui par suite d*une piqûre de Tartère fémorale avait eu un anérrysme diffus. Hougbton, trois semaines après l'accident, lia l'artère au-dessus et au-dessous de la piqûre. Le blessé guérit bien (2).

Dans les plaies de la cuisse dans lesquelles Tartère fémorale parait atteinte, on peut, en agrandissant la plaie, voir que c'est une grosse branche de cette artère et non la fémorale ellemême qui est blessée. Voici un cas de blessure de la circonflexe interne :

J. Davis, &gé de 22 ans, soldat au 41* régiment d'infanterie, reçut le 18 mars 18G9, à Fort Clark, Texas, une blessure à la cuisse. A l'ambulance, on élargit la plaie et on lia la circonflexe interne. Cinq jours plus tard la ligature fut enlevée et la plaie se remplit de granulations de bonne nature. Le 12 mai il retourna à son poste.

Dans ce cas l'artère fut liée sans délai, le malade guérit rapidement et complètement. Mais si on avait temporisé, ou si on s'était contenté d*employer la compression et les styptiques, il se serait fait un anévrysme diffus au

(1) Maunder, Brit. med. Journ., 23 nov. 1867, p. 474.

(2) Hougton,}^., 2 mars 1878, p. 302. V.iir les plaies par instruments tranchants de l'artère fémorale.

milieu des muscles profonds de la partie interne de la cuisse, dont les conséquences eoisent été extrêmement désastreuses.

Artère poplitée.

Les piqûres de cette artère sont faites pu des pointes de séquestres ou d'esquilles, par des éclats de bois, par des baïonnettes, des dagoes, etc. Ces plaies ont été traitées par la double ligature de l'artère, selon l'ancienne méthode, par la ligature de Hunter et par TamputatioD de la jambe. Aucun de ces procédés ne convient à tous les cas. Quand la gangrène existe ou est imminente, et la gangrène n'est pas nue dans ces cas, l'amputation faite sans délai est notre seule ressource. Pour arrêter ^hémo^ rhagie il faut lier l'artère au-dessus et au-dei< sous de la plaie. Dans le cas d'anévrysme, quand le sac est bien délimité, il peut êtreboo de lier l'artère d'après le procédé de Hunter, qui a moins de chance d'être suivi de gangrène que l'ancien procédé. Chaque cas doit être roi)- ? jet d'une délibération critique (i).

Artères tibiales.

On observe quelquefois des piqûres de l'artère libiale postérieure; un exemple en a été publié pendant la guerre de Crimée ; la plaie avait été faite par un coup de baïonnette. Le cas ne présentait rien de particulier. La plaie fut élargie, et deux ligatures appliquées surTartère ; l'homme guérit (2). Dans bien des cas IV pération peut être facilitée par l'application de la bande d'Esmarch au-dessus et au-dessoas de la plaie (3).

Arcade plantaire.

Les hémorrhagies de l'arcade plantaire doivent être traitées comme celles de l'arcade palmaire.

Artères fessier e et sciatique.

Les plaies de la région fessière par iastru* ments piquants donnent souvent beaucoup de mal et peu de satisfaction au chirurgien, à

(1) Voir Plaies de la poplitie par instruments trtmchants.

(2) Surg, hist. of the british army in the Crinw» waVf vol. II, p. 366.

(3) Voir les Plaies des artères tibiaies par instruments tranchants y et des artèt^es du pied et de ta jotnbî.

PLAIES PAR INSTRIMENTS PIQUANTS DKS AHTÉRliS EN PARTICULIER.

auie de la situation prorande sous- m us cul aire

ia trlbtes Tessière el isdiiatique, al parce

Pfllea peuvent pénétrer dans le Ijassiii et aller

ourrir l'iliaque interne ou une nu plusieurs de

I les quatre à cinq branches imporlanlesi. Dans

! le diagnostic est toujours difUcile et

touvent impossible. 11 faut, quand c'est prali-

Bable, explorer la plaie en introduisant le doigt

e Taçon k pouvoir préciser le poini d'où part

e sang. Si l'artère lésfe est en dehors du bas-

^n. il Taut la lier au-dessus el au-dessous do la

, Hais ai un épancbement de sang intra-

el*îeii ou d'autres signes indiquent que c'est

RlJaque interne ou quelque autre branche qui

|9t alleîole dans le pelvis, il esl impossible de

Wlier dans la plaie. Il est alors quelquefois très

fticile de se décider. Il y a une chose pour

tant qu'il ne faut jamais Taire il ne faut jan a a

injecter du perchlorure ou du persulfate de fer

dans le trajet de la plaie entre les muscles, car l'hiïmorrliagie de l'iliaque interne ne peut être arrôlee par ce mojen, et la présence de ces sels de fer fait généralement beaucoup de mal. La première cho!>e à faire dans la plupart des cas est la compression. Elle doit Ctre faite sur l'iliaque primitive, et en même temps sur la plaie miîme, si possible, en vue d'obtenir la coagulation du sang et l'oblitération de l'urlèrc. Ces cas exIrCmement graves réclament une compression intelligente et longtemps continuée ; autrement il se forme un anévrysme Iraumiitique. Si on réussit à comprimer l'iliaque primitive, il se forme à l'orj&ce de l'artère lilcsséo un caillot qui arrête l'écoulement du song, mais si la compression n'est pas bien fa te SI elle 'est pas cont*uuée assez longtemps le CB Ilot se de ache et il se tonne un

e fau\ cons

[ U Sgure B41 montre les arlËres du bossin, e l'épigastrique interne et la circonflexe in situ.

[ h ne saurais mieuK faire comprendre l'exrtone gratilé et tes difficultéa du traitement de I pUies qu'en en citant quelques observas faites pendant la dernière guerre :

Un Gotdal de !4 ans rc;ut une blssaure k ta TuBse dratle Iq 0 mit tSiil. Il alla blon Jusqu'au 27 juin, oCl uno lidmorrlia|[le alarmante eo produisit; vli>gi-cini oniDS de sang furent perdues, L'hi^niorrliagie Tutan-filée par la corn proas ton, mais it mourut [a 31t. l-'aulopsie révéla uns imiucnae accamulation de aanganu» le grajid feapier et le sac d'un immense auâvrysiiio iriumatîque dû t uns plaie de Tarière igcblatiqua. Pendant

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

U guerre on a publié sept obsenrations de plaies de cette artère, dont toutes furent mortelles (!)• Dans deui cas on lia Tartère, probablement en n*y appliquant qu'une ligature, dans un autre on lia Tiliaque interne, dans un quatrième riliaque primitive ; dans un cas on employa le cautère actuel : tout cela en vain.

Artère honteuse interne.

Un soldat de 27 ans reçut un coup de baïonnette dans le bassin à gauche, le 95 avril 1862. Il avait des douleurs extrêmes dans la cuisse et la jambe gauches, qui devinrent le siège d*un gonflement considérable, et il mourut le 27 Juin. Autopsie : La pointe de la baïonnette pénétra à la partie supérieure de la cuisse gauche, passa par Téchancrure sciatique en blessant le nerf sciatique et Tartère honteuse interne; il se forma un anévrysme faux, qui se diffusa dans toute la cavité pelvienne déplaçant le rectum, l'S iliaque, et rendant la défécation difflcile et pénible. La cavité de Tanévrysme contenait environ trois quarts de sang (2). Le gonflement du membre inférieur était dû à la pression exercée sur les veines iliaques par Tanévrysme. On a publié également quatre observations de plaies de cette artère par armes à feu (3). L*hémorrhagie externe fut arrêtée par le tamponnement au persulfate de fer, mais tous ces cas se terminèrent par la mort.

Artère Uio-lombaire,

Un soldat de 20 ans reçut un coup de feu dans Tos iliaque droit le U févr. 1882. Le 4 mars, hémorrhagie de Tartère illo-lombaire de 30 onces de sang; cette hémorrhagie se reproduisit à plusieurs reprises jusqu'au 2t, époque de la mort (4).

Dans un autre cas semblable, terminé parla mort (5), il y eut plusieurs hémorrhagies.

Artère fessière.

On a observé pendant la dernière guerre de nombreux exemples d'hémorrhagies mortelles de l'artère fessière. Dans treize de ces cas on appliqua un bandage compressif; deux des blessés seulement furent sauvés (6). Quand les artères fessière, ischiatique ou honteuse interne sont blessées en dehors du bassin, le chirurgien doit, à tout hasard, les lier, de chaque côté de la plaie. Dans le cas suivant l'artère fessière fut liée dans la plaie avec succès :

Le colonel Warner reçut, le 17 septembre 1862, un coup de feu dans la fesse droite ; le projectile pénétra profondément. Le 6 février 1863 on put extraire la

(l)/.oc. cit., V vol., p. 326, 332, 333.

(2) /6id., p. 323

(3) Ibid., p. 304, 324.

(4) Ibid., p. 327.

(5) !bitl., p. 36.

(6) làid.y p. 327, 3:8.

balle ; mais pendant Topération Tanère fessière fat piquée; l'hémorrhagie devint immédiatement très grave : a Enfonçant le doigt au fond de la plaie, dit li D' Brinton, Je pus sentir TimpolsioD des jeta de sang. Je priai un aide de tamponner la plaie avec l'extrémité d*une serviette sèche, ce qui fut fait ; au bout de quelques secondes. J'enlevai vivement le tampon et fus assez heureux pour apercevoir Torifice de Tartère fessière à son émergence du trou Bacro-sdatiqae. Je comprimai immédiatement ce Tsisseaa avec l'extrémité de mon doigt contre le bord supérieur de Téchiocrure, et j'arrêtai ainsi l'hémorrhagie initantanémesi et complètement. U me fut alors facile de saisir l'irtère avec une pince et de la lier. D ne se prodoiift plus d'hémorrhagle ; les ligatures tombèrent à l'époqu ordinaire, et le blessé guérit (I) .

Mais dans les cas où la ligature de ces artères est impossible, il faut comprimer Tiliaque primitive et le vaisseau blessé lui-même ; et de ces deux modes décompression, le premier est tool aussi important que le second.

La figure 842 représente un tourniquet pour la compression de Tartère iliaque primitive et de Taorte abdominale (2).

Artères èpigasirique interne et circonflexe iUtujw.

Ces artères sont représentées figure 841. Lei artères épigastrique profonde et circonflexe iliique peuvent être ouvertes dans les plaies des parois abdominales comme dans les plaies pénétrantes, et il peut se produire ainsi des hémorrhagies mortelles, si on ne lie pas ces a^ tères à temps. Pendant la guerre civile américaine, cinq cas de plaies non pénétrantes dt l'abdomen se terminèrent par la mort à cause des hémorrhagies que ni la compression ni ks styptiques ne purent arrêter. Dans quatre cas de plaies de la circonflexe iliaque, lîiémorrbagie fut également mortelle. Dans un autre cas riliaque externe fut liée, mais sans succès. Ces faits montrent que les plaies des artères éph gastrique interne, circonflexe iliaque et lom* baire sont sérieuses et réclament TapplicatioD rigoureuse des règles. La ligature sur le boni périphérique est d'autant plus nécessaire dans ces cas, que les branches terminales de Tépigastrique interne se continuent directemeat avec celle de la mammaire interne et les branches terminales de la circonflexe iliaque avec celles de Tilio-lombaire, comme on le voit

(1) !bid., p. 329.

(2) Voy. d'autres toumiqueU représentés ptf Asliliurst, article Amputation,in Encyclopédie d€chir» l. 11, p. 323.

PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS DES ARTÈRES EN PARTICULIER

dus U figoreSiS ; quand on se contente de lier lo bont cenlra), le sang a beaucoup de tuilité pour rerenir par le bout périphérique, dés que la tension sanguine s'est un peu relevée. Bojer insiste sur llmporlance de la ligature du» c» plaies ; il donne des détails sur un cas dt ptale de l'épigaatrique interne, dans lequel

la ligature n'avait pas été faite, et qui se te^ mina par la mort Gutbrie a vu lier plusieurs Tois celle artère avec succès. Un soldat portugais avait reçu dans le ventre un coup de sabre qui donna lieu ft une hëmorrhagie proFuse. Gulhrie élargit la plaie pour découvrir l' artère qui avait été blessée mais non divisée ; il posa deux iîga-

tlg. 843. — Compresseur andriel d'Eiicliien.

hm, et la plaie externe Tut suturée. L'homme fririt Donc dans les plaies des parois abdomi- ■Its, quand l'hémorrhagie est grave et la plaie klf étroite pour qu'on puisse voir le point d'où llHtIesang, il faut agrandir la plaie. Nous n'a- 1^ Ml pas à craindre l'hémorrhagie tant que la |lrie est ouverte et on peut placer un doigt au ni- Hn de l'ouverture. Mais quaud le chirurgien se h fcla compression et ferme la plaie sans avoir itrirlère,ilyadegrBndes raisons d'être inquiet. Si ces principes ont de l'importance dans les WHrrhagies ordinaires, ils en ont bien plus kcare dans les hémorrhagies des régions hvpoluliiqne, inguinale et iliaque. Legouest a eu fan Ibis l'occasion d'appliquer des ligatures des plaies des parties molles de l'abdo- Ma; une fois sur l'épigastrique, l'autro fois sur kdrconOexe iliaque. Quelquefois les vaisseaux, fois divisés, se rétractent beaucoup ; il delitnt alors nécessaire d'élargir considérable- Mqtla plaie de manière à trouver et à lier le '««ao blessé. Cela arrive surtout dans les de l'épigastrique interne près de son duiB la gaine du muscle droit. Parrois,

dans les piqûres des artères des parois abdominales, l'hémorrhagie estintra-pariélale , lesang forme dans le lissu conjonctif une tumeur sanguine, ou bien il s'inûltre entre les plans musculaires et aponévrotiques, s'étend très loin et forme une tuméfaction de forme aplatie. Dans les deux cas il faut élargir la plate pour mettre à découvert la plaie de l'artère et lu lier. Quand ces extravasations sanguines donnent lieu h des abcès, il faut les ouvrir à temps, de peur qu'il ne se produise une péritonite par conliguité ou une intlltrulion purulente des muscles ; quand l'opération est différée, le pus peut s'étendre très loin.

Quandces artères sont ouvertes dans des plaies pénétrantes de l'abdomen et que la plaie du tégument est fermée avant la ligature des vaisseaux, le sang peut couler et se collecter dans la cavité abdominale ; cette hémorrhagie peut être mortelle par son abondance.

Artère mammaire interne.

Cette artère pent être ouverte dans las

JOnN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS.

plaies non pénétrantes, camme dam les plaies pénétrantes de poilrine. L'ouverture de cette artère n'est pas sans importance, comme quelques chirurgiens l'ont pensé. Pendant la Ruerre civile américaine on a publié six obsenations de plaies de l'artère mammaire interne; dans toutes l'hémorrbagie avait été très abondante et l'issue Tatale. Ces plaies méritent doni; une sérieuse attention. L'artère mammaire interne est anatomiquemeni une branche de la sousclavière ; elle descend derrière la clavicule et les cartilages costaux, en rapport immédiat avec ces cartilages, tout le long de la partie antérieure du thorax, en dehorsde la plèvre, en longeant le bord du sternum à un demi-pouce de distance jusqu'au sixième espace intercostal ; U elle se divise en deuxbranches, la musculo-phréiiiqueetrépigastrique supérieure ; cette dernière

- Plan longiludinil des irtèrei du tronc. iriiBi 2, épigastrique profonde.

Elles sont reliée» à l'aorte par une tério d'artères intercoililcB, lombaircsetdiaphragmatiqueiiS, dpigattriquc lupcrflcielle ; 4, circonHeie iliaque; S, lliolambalre provonant do l'iliaque iiilertio. On ramarqnera que c'est surioulles branches d'inistomciaede* irtâres pariâulei qui sont reprâsonldea (Strutliers. Anal, and Phytiol. ob$. Edinb. 1851)-

pénètre dans la gaine du muscle droit de l'abdomen et se conlinue avec les branches correspondantes de l'épigostrique interne. Los artères mammaires profondes iflg, 843), sont remarquables par le nombre de leurs inosculations et

par l'éloignement des portions da ■jalèine artériel qu'elles servent à mettre en rapport Ellei s'anastomosent entre elles, et leurs iaosculations avec l'aorte thoracique par l'intennédiaire des intercostales, etc., Torment un cercle autour du thorax. Dans les parois de la poitrine leurs branches communiquent avec l'aiillaire et la sous-clavière ; sur le diaphragme elles Torment un anneau de la chaîne des inoacnlilions existant entre la soua-claTière et l'aorU abdominale (flg. 843); et dans les paroii de l'abdomen elles Forment des anastomoses eitrtmement remarquables par l'éloignement da vaisseaux qu'elles servent h relier, ea particulier les artères des membres supérieur! et inBrieufs (Harrison). Quand l'aorte est rétrécis oo oblitérée, les artères mammaires internes cootliluent le plus important des canaux collitéraux qui conduisent le sang aux eitréroiléi inférieures. Chacune de ces artères est accompagnée de deux veines satellites.

Dans chacune des six observations de plaie de la mammaire interne publiées pendant la gurm il s'agissait d'hémorrhagies secondairea. Diu deux seulement on appliqua des ligatures. Juison, dans un cas, lia l'artère, mais il ne dit pu par quel procédé ; l'hémorrbagie fui arrêtée tt ne ae reproduisit pas, mais le blessé monrat ni jours après l'opération, d'épuisement et de picuro-pneunionie Iraumatique. Bontecou, dau un autre cas de plaieen séton, élargit la plaie de la poitrine, y fit passer une bande Cl l'attacha au - dessus du cartilage liant alui l'artère mammaire interne; l'bémorrhagie ne fut pas arrêtée détinilivcment, et le mtUii mourut BU bout de cinq jours, d'hémoTThigie secondaire et de pneumonie. Dans quatre casit traitement consista surtout dans le tampoDOSment et l'emploi des slyptiques, mais un succès, commcdans les exemples suivanli:

Ln soldat de 10 ans fut atteint le 3 Jnla 1I6( pal une balle qui pénétra fc gsueho da sternum prti dl Is seconde cûto et sortit au-dessas de la cUvIeals ■ fraciurani la clavicule et lo sternum. Le blani M très épuisa par l'abondance de la suppuration si k pleuro-pneamoiiie. Le 10 il f eut nna hénorrlia^ profusR et la mort survint au bout da douia hsani. On tamponna la plaie avec de la charpie (resapéedatf dupersullatederer.itu/o/iiir;LamaniiiMiralntarDeU trouvée bcante ; aucun latrc laissesu n'était auelab

Un soldat de se ans rut atteint le !•• Juillet IWr* une balle canique qui fractura l'humeras, longea h clavicule, et alla se loger derriùre le l>ord du stems* sur l'artère mammaire inierne. Le 11 aofit ce valMM s'ouvrit par sulm de l'ulcéraiion de aei parois; ila'si- BDivit une hémorrliagie de 30 oneea da aing. On flt d*

ni

PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS DES ARTÈRES EN PARTICULIER

applications froides^mais le blessé moiinit le lendemain . Dans les deux autres cas 11 se produisit une hémori1ia|$e interne, et le sang s*accninula en grande quantité dans les cavités pleurales (1).

Les hémoirhagîes secondaires provenant de cette artère sont quelquefois difficiles à décou- Ttir et souvent extrêmement difficiles à arrêter ; c'est la conséquence de sa situation à la iDrfaee interne du thorax et du rôle important ft'ellejoae dansTorganisme.

Onn*a publié pendant la guerre aucun exemple Aémorrhagie primitive de la mammaire infeme ; ce vaisseau doit pourtant avoir été assez souvent ouvert, n en faut conclure que dans la plupart des cas de plaie de cette artère, les blestés périssent sur le champ de bataille avant tout ■ecouTS ; dans quelques cas où les blessés survécurent quelque temps, la source de Thémorrikagie ne fut pas découverte, parce qu'elle iTétait faite à rînlérieur et qu'elle était cachée. Dans toutes les plaies siégeant sur le trajet ûft cette artère, lliémorrhagie non accompagnée d'hémoptysie doit faire soupçonner au «Ururglen une blessure de ce vaisseau ; il devra «■ssitftt plonger un doigt dans la plaie, aller à li recherche de Torifice béant, dont lesangsort m jets. Le sang provenant de la mammaire inpeut s*écouler au dehors ou à Tintérieur, le médiastin antérieur, les cavités pieuet le péricarde. Les plaies de cette artère i; intent déterminer rapidement la mort, directe- ^' Mot par la perte du sang et la syncope, ou in- ^ Aectement par asphyxie, due à la compression EÊm poomons quand le sang remplit les Mrilés pleurales, ou à la paralysie du cœur fHDd le sang remplit lepéricarde et comprime beoBur. Mais quand la plaie antérieure n'est'pas MKi large pour admettre le doigt, le diagnostic fiat êCre très différent. Dans ce cas, ou bien fttid lliécnorrhagie est arrêtée au moment de Httamen, des considérations anatomiques peuiMt donner des présomptions : toute plaie proaa voisinage des bords du sternum, de la à la septième côte, qui donne lieu à ■le hémorrhagie externe ou interne, doit être Aurgie par des incisions, si c'est nécessaire, ]nsfi'à ce que la partie qui donne du sang soit mise à nu; et une ligature doit être posée de cha* foe côté de l'orifice saignant. La ligature du * WMDit périphérique est presque aussi nécessaire fos eeOe du bout central, à cause des inoscula-

(1) Mtd. and narg. hist. of the war of rébellion t ftm sirg. ¥oL, p. 528, 524, 54S.

tiens des branches terminales. L'artère doit être liée sans délai, de peur qu'il ne se produise une hémorrbagie mortelle.

Les plaies de l'artère mammaire interne sont souvent accompagnées de la section des cartilages costaux. Celte complication existait dans plus de la moitié des cas recueillis par Lourdes ; et elle existe presque toujours quand le vaisseau est blessé au-dessous de la quatrième côte, surtout dans les plaies par instruments tranchants.

La ligature de la mammaire interne est regardée comme facile dans les trois premiers espaces intercostaux, difficile dans le quatrième, très difficile dans le cinquième et presque impossible dans le sixième. Mais dans les cas de plaie ouverte, quand les parties sont gonflées et ecchymosées, ou bien quand l'artère est arrachée et déplacée, comme il arrive quelquefois dans les cas de fracture du sternum par armes à feu, qui changent considérablement les rapports des parties, la ligature de ce vaisseau peut devenir extrêmement difficile dans un point quelconque de son trajet. Si le chirurgien ne peut pas le lier, que doit-il faire ? Larf ey enseignait que ces plaies doivent toujours être fermées et que l'arrêt de Thémorrhagie doit être confié à la nature ; mais il y a trop d'objections à faire à cette manière d'agir, qui, en fait, laisse le blessé périr directement ou indirectement d'hémorrhagie. Nélaton conseillait d'introduire dans la plaie un compresseur à air en forme de ballon de caoutchouc, et de le gonfler une fois en place ; mais cet instrument est fragile, on ne peut s'y fier ; de plus on ne l'a pas toujours sous la main . Il vaut donc mieux avoir recours à la méthode de Desault et de Zang; on place sur la plaie une compresse de mousseline ou de gaze phéniquée, de quatre à cinq pouces carrés, on l'enfonce dans la cavité thoracique par son milieu et on bourre le doigt de gant ou la poche ainsi formée de ouate ou de charpie antiseptique ; puis on rapproche les angles de la compresse et on les lie comme une bourse ; on tire alors doucement sur ce tampon de façon à comprimer le vaisseau contre le sternum. Pour maintenir ce bourrelet en place, on le fixe à une bande. Les objets nécessaires pour confectionner un tampon de Desault ou de Larrey sont toujours sous la main, et quand les tentatives faites pour lier l'artère ont échoué, le tamponnement est la meilleure ressource. Il est approuvé par Velpeau et par Olis(l). Le danger d'une pleurésie et d'une pneumonie due à la

(l)0ti8, op. cit., p. 525, 549.

JOHN A. LIDELL. » PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

présence du tampon est beaucoup moins à craindre que le danger de Thémo-thorax.

Le pronostic est très grave : une hémorrhugie secondaire est toujours à craindre comme les exemples, au nombre de six, donnés plus baut le montrent clairement.

Artères intercostales.

Les artères intercostales postérieures viennent de la partie postérieure de Taorte tboracique, et passent dans les espaces intercostaux après être entrées en relation avec les veines intercostales situées au-dessus et les nerfs intercostaux situés au-dessous, puis chacune d'elles se divise en deux branches qui longent les bords des côtes entre les deux plans de muscles intercostaux et vont s'anastomoser avec les artères intercostales antérieures, branches de la mammaire interne. La branche correspondant au bord inférieur de chaque côté est ordinairement beaucoup plus grosse que l'autre. En arrière des artères intercostales sont de très gros vaisseaux, et comme ils proviennent directement de Taorte, ils donnent naissance, quand ils sont lésés, à des hémorrhagies profuses et opiniâtres. Pendant la guerre civile américaine on a publié quinze cas de ces plaies, dont onze, c'est-à-dire 73,33 p. iOO, déterminèrent la mort par hémorrhagie ; dans un de ces cas on trouva la cavité thoracique remplie de deux quarts de sang.

Quelquefois ces artères sont ouvertes par des coups de couteau reçus dans des rixes ; j'ai vu deux cas de cette catégorie, dans lesquels la ligature ne présenta pas beaucoup de difficulté; la plaie fut fermée et la guérison fut rapide.

Parfois de simples fractures de côtes s'accompagnent de piqûre ou de dilacération de ces artères ; et quand la plèvre costale est atteinte de façon à permettre au sang de s'épancher facilement dans la cavité thoracique, il peut en résulter la mort comme dans le cas suivant :

Un artilleur fut frappé, en faisant de rescrime, d*un coup de canne sur la huitième côte du cOté droit. Le coup ne fit aucune trace à l'extérieur^ mais l'homme tomba en syncope et mourut huit heures après. A Vautopsie, on trouva la cavité pleurale droite remplie d*environ cinq pintes de sang. La huitième côte était fracturée, et une branche osseuse de Tartèro intercostale était déchirée; les troncs de l'artère et de la veine intercostales étaient intacts (1).

Le plus souvent pourtant on trouve les artè-

(1) Med, Times and Gaz., 2 déc. 18G0, p. 607.

res intercostales ouvertes dans les fracUires compliquées des côtes, dans les plaies de poitiine par coups de feu par exemple. Les quinze observations rapportées dans l'histoire chimrgicale de la guerre ont toutes trait à des plaies par armes à feu, et les artères iotercosUlei étaient déchirées soit par les fragments osseux, soit par le projectile lui-même. Mais los projectiles de petite dimension peuvent ouvrir les artères intercostales sans briser les côtes et déto^ miner une hémorrhagie mortelle, comme dans le cas suivant :

Un jeune homme de 15 ans reçut une déchtifsds petit plomb à une distance de quarante-huit pu.II tomba aussitôt, mais se releva et eoumt une diitaaee dVnviroD six cents pas, puis retomba épniaé. Il te transporté chez lui, et mourut au bout de lrent»Mt heures. ~ Autopsie : Un des projectiles avait pénétré! droite dans la poitrine entre la première et la seooade côte, près du sternum. La cavité pleurale droite eootenait vingt-huit onces de sang. Le poumon dnit comprimé n'avait plus que le quart de ton voloms normal, et était blessé. En arrière le projectile avait I traversé également la plèvre costale au niveia di l>ord inférieur de la sixième côte, à environ deozpoi* ces de la tôte de la côte, et avait déchiré Tartère flll•^ cosule. C'est cette plaie qui avait été TorigiM et rhémorrhagie (Griefe). Ici encore le vaisseau UsMi avait une dimension considérable, car ton origîM n'était pas loin.

Les plaies de Tartère intercostale peuvent être soupçonnées dans les cas de blessures au niveau de son trajet, quand le blessé ne crache pas le sang, bien que les signes d'une héoKffrbagie interne et*externe soient très nets. Sila plaie est large, on peut en voir sourdre un saog rouge vif mais non mousseux; si on explore la plaie avec le doigt, on peut sentir le sang sortir en jets de l'ouverture faite à l'artère. Quand le vaisseau est dilacéré sans qu'il y ait de plaie extérieure, et que le sang coule dans la cavité pleurale, comme il est arrivé en deux cas cités plus haut, les signes sont ceux d'un hémotborax à. développement rapide. Les plaies deTintercostale près de son origine donnent toujours lieu à une hémorrhagie dangereuse. Dans ks fractures de coles par armes à feu, l'hémorrlia* gie est toujours très sérieuse, qu'elle soit primitive, intermédiaire, ou secondaire. Surlesqnintt cas rapportés dans la Surgical History oftk War, il y en eut six d'hémorrhagie primitive, cinq d'intermédiaire et quatre de secondaire.

Dans les piqûres des artères intercostales, il peut être nécessaire d'agrandir la plaie externe, pour découvrir et lier le vaisseau. En général

PLAIES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS DES ARTÈRES EN PARTICULIER

quand les artères intercostales sont ouvertes dans le cas de plaies extérieures, il faut leur appliquer deux ligatures, et en attendant introduire un doigt dans la plaie sur ForlÛce d*où Tient le sang. De l'autre main le chirurgien prolonge la plaie en arrière et va à la recherche de l'artère entre les deux plans musculaires. Quand la plaie est récente et les parties saines on ne rencontre pas ordinairement de grandes ^rficultés à lier l'artère dans la plaie.

Parfois cependant quand la plaie est ancleone et que les parties ne sont plus à l'état normal, comme dans les hémorrhagies secondaires par exemple, il peut être indiqué de suivre la TÎeille méthode de Gérard et de comprendre dans la ligature la côte, le nerf et la veine en même temps que l'artère, surtout si le blessé a déjà perdu beaucoup de sang. Dans ce cas, après avoir introduit un doigt dans la plaie pour comprimer l'orifice saignant (un aide peut le fûre), le chirurgien prolonge la plaie en arrière dans le sens du trajet de l'artère, c'est-à-dire du côté de son origine; et prenant l'aiguille mousse à forte courbure d'une scie à chaîne, on l'un des nombreux instruments inventés dans ce but» après l'avoir pourvu d'un fil de soie ihéniquée, ou de catgut, ou d'argent, il enfimce la pointe de l'aiguille sous le bord inféiSeor de la côte au-dessous de l'artère, suit de très près la face interne de la côte avec la ^ Idiote mousse de son instrument, en dehors de k plèvre et la fait saillir, sans percer les tégu- BtDts, au niveau du bord supérieur de la côte. (kl met alors la pointe à nu par une petite indiîon, à travers laquelle on la pousse jusqu'à ce fc fw le fil puisse être saisi et mis en place ; alors •B retire l'aiguille. On lie les bouts de fil sur un iBulean de sparadrap ou bien on peut le faire fuser par les trous d'un bouton, et on les noue loBdement. On peut encore faire passer le bout Miré du trou de l'aiguille dans le trou d'une lignille ordinaire et le faire traverser de nouvetn la ponction faite aux téguments, le faire puser entre les téguments et la surface externe tek côte et le faire sortir par la plaie ; on noue ûon solidement les deux bouts du fil. Ce procédé facile à exécuter constitue la ligature souscatanée de l'artère, de la veine et de la côte. La lonetion faite aux téguments doit être fermée iTec du sparadrap. Avec un peu de soin on peut éviter la plèvre costale, comme l'a indiqué Howard (1). En général il est bon de lier l'ar- Use de la même manière du côté périphérique

It) Howard, Amerie. med. Times, ?ol. VI, p. 52.

de la plaie, comme le faisait Howard. L'opération avec l'aiguille mousse et courbe a un grand avantage. On peut arrêter Thémorrhagie tout de suite, en exerçant la compression dans la plaie, jusqu'à ce que l'opération soit terminée. Le prof. Gross a proposé de faire un trou dans la côte et de passer par cette voie un fil d'argent autour de l'artère. Quel que soit le procédé qu'on choisisse, il faut avoir soin de ne pas blesser la plèvre, qu'on ne peut éviter qu'en suivant de près la surface interne de la côte et en maniant l'instrument avec précaution. L'instrument d'Agnew est le meilleur pour lier les vaisseaux sur les côtes.

Boyer soutenait que la compression latérale était la seule manière d'arrêter les hémorrhagies des artères intercostales. Quand pour une cause quelconque la ligature est in^possible, la méthode excellente de Desault, décrite plus haut, mérite d'être essayée : elle s'applique également bien aux artères intercostales et aux mammaires internes. Si la plèvre et le poumon sont intacts, on évite le danger de les blesser ; mais si ces organes sont déjà blessés, c'est le pansement le moins irritant qui puisse être employé. Il n'y a pas de danger de laisser tomber le tampon de Desault dans la cavité pleurale, comme cela est arrivé en tamponnant ces plaies avec des éponges ou de la charpie. Ce traitement a réussi, dans un nombre considérable de cas (Bégin, Velpeau, Jamain), à enrayer l'hémorrhagie sans enflammer la plèvre ou le poumon (Olis). Dans les hémorrhagies des plaies pénétrantes l'application externe de compresses n'est pas utile ; elle fait cou}er le sang à l'intérieur, et dissimule l'hémorrhagie sans l'arrêter.

Guthrie rapporte un cas d'hémorrhagie secondaire récidivante de l'artère intercostale, qui fut immédiatement arrêtée par de la charpie imbibée d'essence de térébenthine tenue sur la plaie par des aides jusqu'à la cessation de l'écoulement sanguin; le blessé guérit. Les solutions de perchlorure et de persulfate de fer ne sont cependant pas plus applicables aux plaies de poitrine qu'aux autres ; et quand la cavité pleurale est ouverte, elles peuvent faire beaucoup de mal, en y pénétrant. Il en est de même de toutes les substances styptiques à l'état de pulvérisation, même de celles contre lesquelles on ne peut faire d'objections valables, comme on peut en faire contre le sel de Monsel, etc. ; leur emploi est hasardeux, ils peuvent tomber dans la cavité pleurale. Les auteurs ont proposé bien d'autres procédés pour arrêter ces hémorrhagies. Quelques-uns sont dangereux.

JOHN A. LroELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS.

d'autres plus ingénieux qu'utiles. *Les plaies des intercostales n'étant pas rares avec la dilacération du tissu pulmonaire, le chirurgien doit éviter dans ce cas tout ce qui pourrait augmenter rhémorrhagie pulmonaire. Quand cependant une artère intercostale est blessée entre le sternum et la partie moyenne des côtes, ce qui est peut-être le cas le plus ordinaire, rhémorrhagie n'est pas toujours grave, mais la plaie d'une artère intercostale près de son origine donne toujours lieu à une hémorrhagie grave ; et dans ce point il est bien plus difficile d'atteindre le vaisseau. Le chirurgien devra examiner ces différents points pour se décider dans le choix d'un traitement.

Quand les artères intercostales sont dilacérées sans qu*il y ait de plaie extérieure, et qu*il se produit une hémorrhagie interne, Thabiletc opératoire est ordinairement impuissante à l'arrêter. Guthrie, commentant un cas de cette espèce, pense que l'auscultation aurait fait reconnaître l'extra vasation, et qu'on aurait pu soulager le blessé par une incision au-dessus du point douloureux ; car la perte de sang n'était pas sufflsantepour amener la mort (i). Il est vrai que si on avait connu le point de l'artère lésé, elle aurait pu être mise à découvert et liée ; mais il reste à prouver si, dans les cas à venir, l'auscultation et les sensations du blessé peuvent donner des renseignements assez sûrs pour autoriser le chirurgien à opérer. Gomme les symptômes sont alors ordinairement ceux de l'hémothorax, le traitement doit être en général celui de cet accident.