PLAIES ES GÉNÉRAL

Les dilacérations et ruptures des parois artérielles, qui réclament Taltention des chirurgiens, peuvent être incomplètes ou complètes,

et dans les deux cas elles peuvent s'accomp*' gner ou non de plaie extérieure. Dans ces arrachements des membres que produisent ks machines ou ces broiements que produisent les boulets de canon, les artères sont complètement arrachées; on les voit souvent pendre au dehors de la plaie et être encore le siège de pulsations Jusqu'à leurs extrémités, que Ton trouve, à l'examen, complètement bouchées par des caillots. Quand un membre est enlevé par un projectile rond, la principale artère, la veine et les nerfs pendent presque toujours hors de U plaie, déchirés en un point beaucoup plos éloigne du tronc que les autres parties moUes; et rexlrcmitc de l'artère dilacérée, contuse, contractée et généralement remplie, au bout de très peu de temps, de sang coagulé dans une étendue de quelques lignes à partir de la déchirure, est souvent au-dessus le siège de pulsations violentes, bien qu'exposée au contact de l'air. En voici un exemple observé dans U guerre de Crimée.

Un homme eut le bras gauche emporté au niveta

(I) Med. and surg. hisL^ 1«* surg. VoL, pp. WS,5i6*

PLAIES PAR ARRACHEMENT Et RUPTURE DES ARTÈRES.

de répaale. Le membre était complètement séparé da tronc ; il restait trop peu de téguments pour recou- Trir la plaie. L*artère axillaire paraissait avoir donné peu de sang, peut-être pas de sang du tout, au moment de l'accident, et il n'y eut pas d'kémorrhagie consécutiTe. L*artère et la veine étaient à nu sur uno longueur de trois pouces ; les extrémités de ces vaisseaux étaient, sur une longueur de trois quarts do pouce, recourbées, bouchées par un caillot, et se terminaient en pointe ; les pulsations de Tartère étaient complètes jusqu'à la base même du caillot (1).

Guthrie a va un soldat dont le bras avait été emporté par un éclat d'obus.

L'artère axillaire au point où elle devient artère brachiale était arrachée et pendait plus bas que les autres parties ; elle présentait des pulsations Jusqu*à son extrémité môme. En la pressant de toute manière entre les doigts, on ne put la faire saigner^ bien que l'obstacle siégeât à l'extrémité du vaisseau et parût (tre dû à sa contraction. Le canal était indiqué par on petit point rouge auquel adhérait un caillot très mince; on l'enleva et Thémorrhagie ne se produisit pu. Dans un autre cas analogue^ Guthrie excisa le bout de l'artère à une distance de son extrémité moindre d'un huitième de pouce ; l'hémorrhagie se produisit alors avec la vigueur accoutumée. Dans ces deux cas l'artère était contractée sur cette longueur iQ point d'effacer l'orifice, qui était rempli par un cûUot gros comme une épingle (2).

Pour montrer les effets des plaies par arrachement sur les vaisseaux sanguins, J. Bell présentait Tartère et la veine fémorales d'un homme dont le membre inférieur avait été arrtcfaéparune machine.

La cavité abdominale était ouverte et les intestins sortaient ; néanmoins il survécut trente heures. L'artère et la veine étaient complètement obturées par on csiUot, et la tunique externe était tordue et se terminait en une pointe aiguG (3).

Le lecteur aurait tort de tirer de ces observalions la conclusion que l'hémorrhagie cesse spontanément dans tous les cas d'arrachement des membres par les machines ou par les boulets après une faible perle de sang ; telle n'est pas la réalité. Dans les plaies des grosses artères, telles que la fémorale, et parfois, quoique beaucoup moins fréquemment, dans celles des petites, l'hémostase ne se produit pas toujours, ^ moins qu'elle ne soit aidée par la syncope ; lliémorrhagie peut souvent même être mortelle ;

(1) Swrg, Mit, of the Cnmean war^ vol . II, p. 340. (î) Diteates and injuries of arteries, p. 224. {^)BriL med. journal^ 18 Janvier 1873, p. 77.

tel fut le cas dans le fait suivant observé pendant la guerre de Grimée :

Un soldat eut la jambe emportée au-dessous du genou par un projectile rond. Il perdit beaucoup de sang avant qu'un tourniquet pût être appliqué^ et il était tellement épuisé à son entrée à l'hôpital, qu'il ne put être question d'opération. La plaie fut panséo et le tourniquet enlevé ; mais le blessé ne put se relever, et il mourut neuf Jours après avoir reçu sa blessure, sans nouvelle hémorrhagie (1).

Pendant la dernière guerre américaine, j'eus connaissance de plusieurs cas dans lesquels les moignons en lambeaux de membres emportés par des boulets ou des obus avaient élé le siège d'hémorrhagies profuses tout d'abord, et n'avaient cessé de donner du sang qu'au moment de l'application des ligatures. Dans quelquesuns de ces cas la perte de sang avait élé assez considérable pour amener la mort par ellemême, malgré la promptitude de l'intervention chirurgicale.

Cependant quand des membres sont enlevés par des machines, comme cela arrive assez souvent dans les usines, les hémorrhagies ne sont pas habiluellement aussi abondantes ; cela tient probablement à ce que les vaisseaux sont tirés jusqu'au moment où ils se déchirent, et qu'alors leurs extrémités se rétractent, s'incurvent et se contractent soudainement. Cheselden rapporte le cas d'un meunier dont le bras et l'épaule furent arrachés sans grande hémorrhagie; d'aulres cas semblables ont été vus depuis à plusieurs reprises par des chirurgiens qui font autorité. Le D' Eve a réuni trois de ces cas. Dans tous, les bras et l'épaule avaient été complètement arrachés du tronc. La lésion avait été produite dans chacun de ces cas de la même manière; l'individu avait été saisi par la machine par le bras ou la main, puis enlevé ; le tronc avait élé subitement arrêté par une poutre ou le plafond, et le membre avait continué à êlre emporté par la machine. L'hémorrhagie n'avait pas été très grande dans tous ces cas. Dans l'un d'eux, il est dit que l'artère était encore le siège de pulsations au fond de la plaie et était obturée par un caillot. La veine était distendue et reposait sur les muscles déchirés comme une sangsue gorgée de sang. On n'eut besoin de poser qu'un pelit nombre de ligatures ; dans un cas môme il semble qu'aucun vaisseau ne fut lié ; il n'y avait pas d'hémorrhagie au moment de l'arrivée du chirurgien (2).

(1) Op, cil,, p. 340.

(2) Eve's Surgical cases, p. 579.

JOHN A. LIDELL. — PLAiES DES VAISSEAUX SANGUINS.

lis

11 ne se produisit que peu ou pas d*uIcéralion

des tissus dilacérés, el tous ces blessés guérirent.

Le D'^KathoIilzky rapporte un cas intéressant:

I3n homme de 37 ans avait eu le bras et Tépaule du côté droit emportés par un baril d'eau mû par un arbro de couche actionné par la vapeur. On ne retrouva le membre que 113 jours après. LeD' K. vit le malade une heure et demie après l'accident. La plaio avait environ douze pouces de long et neuf de large; elle ne donnait que peu de sang. Ni la sous-clavière ni aucune autre artère ne saignait; leurs extrémités se voyaient dans la plaie. Le shock avait été considérable, la plaie fut réduite à l'aide d'un clamp à la dimension de la main, et fut recouverte de charpie. Six heures après l'accident, de violentes douleurs se déclarèrent, mais elles furent combattues par des injections sous-cutanées de morphine. La plaie fut recouverte de glace. Les jours suivants des portions do tissus se détachèrent; fièvre modérée. Rien d*imporlant ne se produisit pendant la cicatrisation qui était achevée à la fin de la septième semaine. Deux ans et cinq mois plus tard le sujet allait bien> mais présentait de la scoliose du côté droit (1).

Dans les plaies par arrachement la division de l'artère est beaucoup plus souvent incomplète. Le musée médical militaire de Washington renferme plusieurs pièces de cette espèce. L'une d'elles provient d'une plaie faite par un coup de baïonnette. La sous*clavière est ouverle sur les deux tiers de sa circonférence, à un quart de pouce de l'artèreinnominée (2). Cette pièce provient d'un soldat inconnu tué à Fort Wagner. Elle prouve que, lorsqu'une grosse artère est blessée par une baïonnette, la plaie de l'artère n'appartient pas toujours à la catégorie de celles par instruments piquants. On trouve au môme musée une autre pièce qui montre les vaisseaux poplités déchiras par un éclat de bois (3). La plaie avait été reçue dans un accident de chemin de fer le 29 octobre 1864. Le blessé était entré à l'hôpital le 2 novembre, et était mort le 3. La cuisse avait été amputée à l'union des tiers inférieur et moyen. Abernethy rapporte l'observation d'un individu qui avait reçu un coup de corne de vache dans le cou. Une hémorrhagie se produisit qui fut immédiatement arrêtée par la ligature de la carotide primitive, mais le blessé mourut environ trente heures après l'opération, d'encéphalite, paraît-il. A l'autopsie, la carotide interne fut trouvée

(1) Allgemeine Wiener med, Zeitung, n" 45, 1873. On trouve la relation de H cas semblables à l'article Amputations,

(2) Voit Catalogue A, M. A/., specim. 2721.

(3) 76<V/., spccim. 3761.

partiellement déchirée, et les branches de la carotide externe étaient séparées du tronc principal (1).

On observe cependant assez souvent des déchirures incomplètes des artères d'une espèce toute différente, lesquelles sont en même temps très intéressantes. Dans ces cas les tuniques interne et moyenne sont déchirées, Textene restant intacte. Ces tuniques se recourbent sur elles-mêmes et peuvent ainsi fermer complète* ment le canal de l'artère, comme dans le cas suivant, rapporté par Verneuil (2) :

Un bomme de 46 ans, qui avait été projeté bon d'une voiture, présentait an délire violent, de rhéoi* plégie droite et de la compression cérébrale. A rexti* rieur on ne constatait que de nombreuses contasiom Il mourut quinze jours après. L^autopsie montra un rupture complète des tuniques interne et moyenne di Tarière carotide interne, laquelle contenait un cailM qui se prolongeait dans les branches de Tartëre syl» vienne. Il y avait un ramollissement extrême de presque tout le lobe moyen de rhémisphère cérébdl gauche.

Dans ces cas, les tuniques interne et moTeone dilacérées se comportent absolument de k même manière que dans les ligatures ou dans la constriction des artères par l'instrument di; Speir. En d'autres termes, les tuniques interne et moyenne peuvent être déchirées, l'externe restant intacte. Les tuniques déchirées s'enroi- j lent sur elles-mêmes et peuvent ainsi occlon complètement la lumière du vaisseau.

Quand l'enroulement de ces tuniques nesolBI pas à boucher le vaisseau, la pression du sanf peut distendre la tunique externe, en faire nC sac anévrysmal, constituant ainsi une variété très- intéressante d'anévrysme traumatiqne, comme Pick en rapporte un exemple (3) : ily eat rupture des tuniques interne et moyenne de l'artère fémorale, et formation d'un anévrysme de la tunique externe. La gangrène du membre . se produisit, et le blessé mourut peu après la désarticulation de la cuisse. La compression digitale avait été d'abord essayée pour la cure de l'anévrysme, et, pendant quelque temps, avec un succès apparent.

Traitement.

Dans les arrachements complets des metn-

(1) Surgical observaiionSf vol. II, p. 73. Éd. Am.

(2) Bulletin deVAcad. de mé</. , janyier I87L (8) Saint-George hosp, rep», vol. VI, p. 16L