IHci. de méd. et de chir, pratiq»^ t. X

déchirée partiellement et la veine complètement, sans plaie extérieure.

Un Jeune homme de 19 ans, bien poi^nt, fut frappé, étant à cheval, au genou gauche par une voiture attelée h un cheval emporté. A son entrée à l'hôpital, on constatait une forte contusion du genou, avec tuméfaction du creux poplité, mais sans signe de fracture ni de luxation. La tuméfaction augmenta et le blessé se plaignit d'une perte de la sensibilité dans la jambe; la température de la Jambe baissa également et c'est à peine si on sentait le pouls dans l'artère tibiale postérieure. A l'auscultation on entendait dans l'artère poplitée un cliquetis sourd. On diagnostiqua une rupture probable de l'artère. On eut recours à l'amputation au-dessus du genou ; le malade alla bien. A Texaroen, on trouva un épanchement étendu de sang dans le tissu aréolàire du membre amputé ; la veine poplitée était complètement sectionnée ; les tuniques interne et moyenne de l'artère poplitée étaient arrachées et séparées do la tunique externe intacte (1).

La contusion du genou qui compliquait le cas et la crainte de la gangrène de la jambe nécessitèrent l'amputation. Cependant, si cette opération avait pu être évitée et le membre sauvé, il se serait produit un anévrysme ; je crois que l'anévrysme poplité est assez souvent dû à une lésion analogue des tuniques interne et moyenne de l'artère poplitée, due à des tiraillements violents ou à des coups, surtout quand cette affection se présente chez déjeunes sujets, qui n'ont ni athérome ni calciiication du système vasculaire. Le cas suivant est instructif à cet égard :

Le 25 mars 1869^ Je fus appelé auprès d'un Jeune homme d'environ 21 ans, de parents sains, de bonno constitution et de bonnes habitudes, pour un anévrysme poplité qui avait récidivé plusieurs mois après une guérison apparente par la ligature de la fémorale. Cet anévrysme ne pouvait être attribué qu'à un violent effort, qui avait rompu probablement les tuniques interne et moyenne de l'artère poplitée. On avait empfoyé dans l'été de 1868 le traitement par la flexion, mais sans succès ; à l'automne on avait lié.la fémorale avoc un résultat excellent en apparence. Au commencement de mars l'affection avait réapparu; la tumeur avait rapidement augmenté de volume. Le 25, quand je fus appelé, elle était beaucoup plus volumineuse que la moitié du poing, et les douleurs étaient très vives ; tous les signes de l'anévrysme existaient. Malgré le repos au lit, etc., la tumeur continuait à augmenter très rapidement. Comme il était impossible de l'opérer chez lui, et comme une prompte opération était nécessaire à cause des grandes dimensions et du développement rapide de la tumeur, je l'envoyai à rhêpital Saint-Luc le 12 avril, dix-neuf jours après ma

(1) British med. joum.y 28 août 1875, p. 259.

JOHN A. LTDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

première visite. La compression digitale do la fémorale et au moyen d'instruments ad hoc fut essayée, mais sans succès. L'anévrysme paraissait alors tout prôt à s'ouvrir. On fit Tamputation. Le malade alla bien pendant quelques jours, mais la pycmie survint et, le 9 mai^ amena la mort.

James Earle, à Saint-Barthélémy, opéra un anévrysmepoplité causé également par un effort:

John Smith, âgé do 50 ans, était tombé d'un échafaudage, six mois environ auparavant; il avait ou la jambe prise entre les bâtons d'une échelle, ce qui arrôta sa chute ; il avait immédiatement senti une douleur à la partie supérieure do la jambe, qui se mit à gonfler peu après ; le gonflement avait augmenté graduellement. A Texamcn on constatait un gonflement étendu et dur au-dessous des tètes des gastrocnémiens et montant jusqu'au pli de la jambe. On constatait à ce niveau des pulsations ; il s'agissait évidemment d'un anévrysmo. La tumeur augmenta de volume très rapidement. Le 38 janvier 1792 Earlo lia l'artère un peu au-dessus de la tumeur, suivant la méthode d'Anel; la ligature tomba le quinzième jour, et l'homme guérit. L'observation fut communiquée par Earle à Home qui la publia (]). Je crois que le tiraillement violent, auquel l'artère poplitéo avait été soumise, avait rompu ses tuniques interne et moyenne, et déterminé ainsi le développement d'un anévrysmo.

Bupture de V artère tibiale antérieure.

Dans le cas suivanf, le vaisseau avait élé ouvert par un coup de bôche sans effraction des téguments:

Un ouvrier s'était aperçu do l'existence d'un léger gonflement au niveau du cou de-pied; il no souffrait pas; mais un jour en travaillant il se donna en cet endroit un violent coup de bêche. A partir de ce moment le gonflement augmenta graduellement et sans discontinuer. Une incision exploratrice ne donna issue qu'à du sang. Pendant l'opération on trouva une plaie de l'artère tibiale antérieure^ qui communiquait avec un ancien kyste (2).

L'artère tibiale postérieure peut être rompue par des coups ou des efforts violents aussi facilement que la tibiale antérieure, la poplitée ou la fémorale. Le traitement doit en général consister en la double ligature de l'artère, à moins de complications nécessitant l'amputation.

Rupture de l'artère brachiale, Malgaigne rapporte le cas suivant :

(1) Home, London médical Gazette,

(2) Brit, med. Joum.t 11 janvier 1873, p. 43.

Michaux reçut à l'hôpital de Louvain an garçon de 10 ans, qui venait de se luxer le coude en arrière et en dehors. Il y avait un gonflement considérable; on s'assura toutefois que le pouls battait à la radiale. Le lendemain on essaya la réduction avec des aides. Le surlendemain on y revint encore avec aussi pea de succès et à la suite tout le coude se gonfla, les artèrei cubitale et radiale cessèrent de battre et la main per* dit toute chaleur et toute sensibilité. La gangrène ne tarda pas à se montrer, et six jours après les de^ nières tentatives, M. Michaux pratiqua ramputatioo qui du moins sauva le malade. L'autopsie révéla tue déchirure de l'artère humerais et du nerf médian (1).

Voici une autre observation (2).

Un jeune garçon de 18 ans présentait une Iontion compliquée du coude avec rupture de l'artère brachiale; il guérit néanmoins. La surface articuliin do l'extrémité inférieure de l'humeras faisait saillie à travers une déchirure à la partie antérieure et interN de l'avant-bras. L'artère brachiale était déchirée. Toit marcha bien. Au bout de huit semaines le blessé fit envoyé à la campagne avec sa plaie cicatrisée et qm ankylose.

Au musée de Saint-Barthélémy, série XIII, 88, « voit une artère brachiale déchirée par une violenet extérieure. Le blessé, âgé de 69 ans, était tombé te bras étendu. Tout d'abord il paraissait légèremeul blessé, mais la radiale et la cubitale ne présentaient plus de pulsation. En quelques heures le bras goaii beaucoup et devint livide', on fit l'amputation an Toi* sinage de l'épaule (3).

Pellelan rapporte Tobseryation suivante :

Un jeune soldat, Nicolas Pochard, en faisant l'eieN cice avec le zèle d'une recrue, se donna un anévrysmo de l'artère brachiale gaucho déterminé par 1m coups et contusions du chien de son fusil (4).

Rupture de Vartère axillaire.

On connaît beaucoup d'exemples de cette lésion sans plaie des téguments. C'est un accident très sérieux; plus des deux tiers des cas se sont terminés par la mort. Il se produit de bien des manières différentes, dont je vais mentionner ou décrire les plus importantes.

Pelletan rapporte l'observation suivante :

Un maçon, Gabriel Longpré, 4gé d'environ 40 ans, eut un anévrysmo de l'artère axillaire, dû aux ti*

(t) Malgaigne, Traité des fractures, etc., t. A, p. 153.

(2) Lancet, du 8 août 1874.

(3) Saint'BarthoUnnew's Hospii, Reports, vol. 0»

(4) Pelletan, Clinique chirurgicale, Paris, 1810,

t. II, p. 14.

PLAIES PAR RUPTURE DES ARTÈRES EN PARTICULIER

railiemenU TiolenU auxquels il se soumettait en se saspendant par les mains de temps en temps pour calmer ses douleurs rhumatismales (1). Il mourut.

Voici un cas rapporté par Mott :

Haines, âgé de 38 ans, présentait un anérrysmo de l*artère aiillaire droite, de la grosseur d'un œuf d'oie. Sept semaines ayant environ il avait fait un effort violent, pour porter un canot; il s'était produit une coloration ccchymotiqne de la peau du bras droit s'étendant Jnsqu*à la poitrine et accompagnée d'une douleur extrême. An bout de trois semaines il remarqua un léger gonflement de la dimension d'un œuf de pigeon à pea près, sous le bras droit. Ce gonflement augmenta rapidement. Mott lia la sous-clavière au-dessus do U clavicule. L'homme guérit parfaitement (2).

An maséedu collège royal des chirurgiens, série XXV, IG9S, ou voit un anévrysme axillaire dû à la rupture de l'artère, causée par une chute sur la glace le bras étenda (3).

L'inspecteur général Smart a appelé l'attention sur la fait que l'artère aiillairo peut être assez endommagée par le choc soudain et violent de Pépanle que tel caoonniers reçoivent quand l'explosion se produit peadant qu'ils chargent le canon, pour que la ganpkne du membre soit la conséquence de l'occlusion de ce vaisseau. Il a rapporté trois cas de cette espèce (4). Ils s'étaient tous produits après des explosions pendant le bourrage du canon, explosions qui chassaient le refouloir et faisaient subir au bras un mouvement d'extension violent. Dans ces cas il n'y a pas efl'raction dei téguments.

La lésion de l'artère consiste souvent en une rupture de ses tuniques interne et externe, qui s'enroulent sur elles-mômes et bouchent l'artère ; la gangrène en résulte bientôt. Le D' Smart dit que, lorsque la gangrène se prodoit dans ces cas, l'amputation au voisinage de i'épaule, faite sans délai, est le seul moyen de ^uver le blessé.

Des cas semblables de rupture de Taxillaire par efforts et coups sans plaie extérieure ont été cités par Aston Key, Le Gros Clark, Liston, Syme fil Gibbs. Des cas analogues accompagnés de nombreux exemples d'accidents de la même catégorie ont été réunis et disposés en deux tableaux par Eugène Bœckel (5).

Dans le cas suivant, l'axillaire fut rompue

(l)Pelletan, ap, cit., p. 49.

<î) American Joum, of ihe med, sciences^ vol. VII,

18Î0, pp. 309-311.

[^) Saint'Bariholomew's Hotp, Rep,,\o\, II, p. 107.

'*) Briti$h med. Journal, Î3 sept. 1871, pp. 342, m.

(S) Bœckel, Nouveau dictionnaire de médecine et de (hmtrgig pratiques, art. Axillaires [vaisseaux), t. IV, ^'^'^ et 870-74. Paris, 1866.

par les mouvements passifs imprimés à une articulation atteinte de fausse ankylose :

Une femme, de 40 à 45 ans, d'une saotd assez faible, avait eu Tépaule complètement ankyloséo par une inflammation rhumatismale. Le 10 janvier 1858, une demi-heure environ après quelques mouvements passifs insolites, il se produisit un gonflement considérable dans l'aissello et à son voisinage, qui augmenta et s'étendit h l'épaulo et à la moiiié supérieure du bras. Le 19 janvier, sir James Paget la vit. Elle paraissait pâle, faible et épuisée par la douleur. Toute Taisselle était distendue autant que la fixité de l'épaule pouvait le permettre, par une tuméfaction tendue, fermp, s'élevant au devant du grand pectoral et proéminant davantage encore derrière le grand dorsal. On percevait une pulsation distincte en tous les points de cotte tumeur. On entendait un souffle rude en tous les points, ainsi quTi une petite distance au-dessus et au-dessous. Pas de pulsations appréciables dans Tartërc brachiale et ses branches. La compression faito sur le tronc principal au-dessus de l'anévrysme abolissait les pulsations ci le bruit de souffle. On prescrivit le repos absolu, la diète, et on temporisa jusqu'au 23 avril, époque à laquelle ranp;mcntation de volume de la tumeur et d'autres symptômes rendirent l'opération nécessaire. Sir James Paget ouvrit la tumeur en faisant une incision en arrière du grand pectoral et parallèlement à ce muscle dans toute la largeur de l'aisselle, puis une seconde iocision h angle droit sur celle-ci, commençant à sa partie moyenne, à travers le grand pectoral^ et comprenant toute la largeur do l'aisselle. En soulevant les lambeaux angulaires do cette plaie en T, on mit à nu la masse du sang coagulé. On lia deux petites artères. Les caillots furent enlevés et on trouva dans la paroi postérieure de l'artère axillaire une ouverture ovale d'un quart de pouce de long sur un dixième de pouce do large. Au-dessus et au-dessous le vaisseau paraissait sain. On posa des ligatures au-dessus et au-dessous de l'ouverture, et on sectionna le vaisseau entre les deux ligatures. Le sujet ne perdit pas six onces de sang pendant l'opération. La cavité de cet anévrysme était constituée par l'axillaire remplie et distendue. La malade guérit (I).

J'ai donné en détail toute l'opération; tout chirurgien qui aura à la pratiquer reconnaîtra la valeur de la méthode de Paget, et désirera probablement plus do détails encore.

La luxation de Tépaule s'accompagne quelquefois de la rupture de l'axillaire, sans effraction des téguments. En d'autres termes, la même violence qui déplace la tète de l'humérus déchire l'artère, comme il est arrivé dans le cas suivant rapporté par le D' Adams (2) :

John Smith, âgé de 50 ans, fut renversé par un cho-

(1) Saint-Barth. Hosp.Rep,, vol. 11, p. 103-106.

(2) Adams, CyclopMdia of Anat, and Physiology, Article Shoulder-joint, pp. 616, 617.

JOHN A. LIDELL. ^ PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

val emporté. Dix minâtes après, il fut amené à l*l)ôpital de Jervis Street, couvert d^une sueur froide, pâle et en apparence en état de syncope profonde. On trouva une luxation de l'humérus. L'artère axillaire était également rompue ; l'aisselle était remplie de gang extravasé; il y avait de la tuméfaction ou un anévrysme diffus ; absence de pouls dans les artères radiale et cubitale. Le D' Adams réduisit la luxation, pendant que Thomme était encore dans un état de prostration dû au choc et à Thémorrhagie interne. Dix Jours plus tard, M. O'Reilly lia l'artère sous-clavière. L^bomme guérit et vécut encore longtemps.

Nélaton dit que, malgré la grande rareté de la rupture de Taxillaire dans les luxations de Tépaule, il en a observé un cas remarquable dans une luxation sous-glénoïdienne« Les deux tuniques internes du vaisseau étaient déchirées sur une très petite étendue ; il en résulta un anévrysme faux, qui augmenta rapidement de volume, et l'obligea, trois mois plus tard, à avoir recours à la ligature de la sous-clavière, qu'il pratiqua au-dessus de la clavicule ; mais l'affection avait déjà fait tant de progrès, que, malgré la ligature, l'anévrysme s'ouvrit et que le malade mourut d'hémorrhagie secondaire (i )• Ailleurs je trouve qu'il s'agissait d'une femme avancée en âge, que l'anévrysme communiquait avec la cavité articulaire, et que la réduction fut facile. Cette réduction facile faisait probablement penser à Nélaton que la déchirure de l'artère était un fait commun au déplacement de la tête humérale, comme dans le cas d'Adams rapporté plus haut.

A. Bérard observa, dans une luxation souscoracoïdienne, la rupture des deux tuniques internes de l'axillaire s'étendant à toute la circonférence du vaisseau ; la tunique externe était étirée et formait un tube allongé. Le vaisseau était en môme temps oblitéré ; il y eut de la gangrène de plusieurs doigts, et finalement le malade succomba. L'absence de pulsations dans les artères radiale et cubitale fit soupçonner à Bérard une lésion de l'artère axillaire (2). Dans ce cas, sans aucun doute, les tuniques interne et moyenne s'étaient enroulées sur ellesmêmes, de façon à fermer le canal de l'artère.

Malgaigne a montré que la rupture de l'artère axillaire s'est produite dans la plupart des formes ordinaires de luxation de l'épaule.

Dans quelques cas pourtant où on avait diagnostiqué une luxation, l'artère axillaire a

(1) Eléments de pathologie chirurgicale ^ t. H, p. 368.

(2) Nélaton, Eléments de path. chir.^ t. Il, pp. 368,

été trouvée déchirée par des esquilles d'ane fracture de Thumérus, sans qu'il y eût de luxation du tout. Les cas suivants ont été observés par deux éminents chirurgiens :

Un homme tomba et se fit une blessure à réptnle. Le premier chirurgien qui le 'vit diagnostiqua qm luxation, qu'il tenta de réduire. Non satisfait du résultat, car la tête de l'humérus faisait toujours en avant une saillie anormale, il envoya chercher M. Stanlej, qui crut à une luxation incomplète en avant (doot parlait beaucoup à cette époque H. Abemethy). Ei conséquence, on fixa solidement le bras sur le deviit de la poitrine, la main reposant sur Tépaule du cAté opposé. Quelques Jours plus tard, M. Stanley renmqua l'absence du pouls au poignet du côté blessé. U bandage fut immédiatement levé, mais le pouls ne se rétablit pas. Plusieurs années après l'homme mmrut, et M. Stanley examina la région. Il y avait ei une fracture du col anatomique de l'humérus, ivee oblitération de Tartère axillaire à ce niveaa (1). M. Callender, commentant cette observation, peiM ! que les tuniques internes seules de l'artère avaicsl été rompues, comme dans le cas de Bérard, leqml 1 pourtant s'était terminé par gangrène ; son opioioi est probablement Juste.

M. Skey (2) observa le cas suivant :

Une femme de 55 ans avait glissé en marchant el était tombée violemment sur le sol, le bras étendi* Un Jour ou deux plus tard, elle fut examinée par n chirurgien, qui diagnostiqua et réduisit, pantt-il, une luxation de l'épaule. Trois ou quatre semûoM après, elle commença à se plaindre d'une tuméfaetiM de l'aisselle, qui semble avoir eu un accroissemsit lent. Deux mois plus tard, légère hémorrhagie. Elle fut envoyée alors à Saint-Barthélémy et fut reçue daai le service de M. Skey; après un examen attentif, il tumeur fut largement ouverte, le sang enlevé, et l'aiillaire liée au-dessus et au-dessous de l'ouverture 4i ses parois. La malade mourut; à Vautopsie, l'huii» rus fut trouvé fracturé obliquement dans son tienitt* périeur; la plaie avait été faite par une aiguille pois* tue détachée de l'os. II n'y avait pas eu de luxatioB.

Les manœuvres de réduction des luxations de l'épaule, surtout des luxations très anciennes, peuvent très bien déchirer Tarière axillaire; os a cité un grand nombre de ces accidents. Plusieurs fois, la rupture a été rapidement suivie de la mort par shock et hémorrhagie, comme cela est arrivé dans le cas suivant traité par le professeur Gibson :

Un homme de 50 ans se présenta avec une laxatioa

(1) Saint'Barlholomew*8 Hospii, Rep., vol. B, p»ges 102, 103.

(5) Ibid , p. 102.

• PLAIES PAR RUPTUftE DES ARTÈRES EN PARTICULIER.

oit remontant à deux mois. Trois semaines ïident, paratt-il| quatre hommes vigoureux ô sur le bras sans résultat. Cinq semaines m lui tira Tingt-quatre onces de sang, sous n de Gibson, et on fit' des tentatives de d'abord avec des poulies, puis avec Taide )a six assistants; mais une syncope du ; cesser ces tentatives. Déjà on pouvait un gonflement considérable do Taisselle, es deux légers mouvements de rotation, la lumérus glissa tout d'un coup à sa place, mite de la déchirure do Tartère, le gonflenenta rapidement, le malade pâlit et moues heures après. A Vautopsieon trouve Tarrée et déplacée ; il y avait dans Talsselle énorme (1).

du maire de Nimes, observé par Del- )artient à la môme catégorie : il était

de réduire une luxation du bras, et n était faite par six aides : au moment uction le malade pâlit, perdit connais- : ne revint pas à lui : il était mort. La

la mort était une rupture de Tartère

d'après M. Rigal, un des six aides, qui le fait à Malgaigne (2). La région axiltrës étendue, le tissu conneclif y est 3 ; aussi quand Tartère axillaire s'ouvre iau, du sang peut se répandre avec une apidité et en grande quantité ; et cette agie peut, si on la méconnaît et si le este debout, amener facilement la mort.

in cas analogue de Lister la mort surdement :

me de 58 ans avait une luxation de Tépaule sept à huit semaines. On essaya la rédijcird à Taide de la main, puis au moyen de sans y mettre trop de force. Pendant les de réduction, on entendit un craquement gonflement apparut à la partie postérieure le, qui finit par atteindre les dimensions 3 d*adulte ; ce gonflement était dû à la rupartère axillaire et à Textravasation du sang, ter, le professeur Lister fit une incision et a recherche du vaisseau. On trouva une oula partie postérieure de l'artère axillaire et une ligature de chaque c6té de cette ouvermalade se remit, mais mourut trois heures Vaulopsie on trouva sur le corps de Thue petite épine osseuse, qui avait été la cause B de la rupture. L*artèro elle-même était romateuse (3). Une tumeur du volume de la adulte soustrait, pour se produire, à la cirme quantité énorme do sang, et cette perte

itutes and Practiceof Surgery, vol. I, p. 325-9. saigne. Traité des fractures, etc., t. II, p. 152. L Time$aml Gaiette, !•' fév. 1873.

suffit dans un très grand nombre de cas à produire une anémie mortelle.

Verduc (1) observa une rupture de Taxillaire pendant la réduction d'une luxation de l'épaule, et la production consécutive d'un anévrysme qui amena rapidement la mort. Petit (2) assista à un accident semblable. Platner (3) rapporte une observation de rupture des vaisseaux axillaires déterminée par une extension violente; elle fut rapidement mortelle. Sir A. Cooper rapporte le cas d'une luxation de l'épaule, qui fut facile à réduire, mais qui détermina la formation d'un anévrysme faux; le sac s'ouvrit et il en résulta une hémorrhagie fatale (4); l'artère était malade et rigide. M. Rivington rapporte le cas d'un individu de 71 ans, qui mourut d'hémorrhagie provenant d'un anévrysme traumatique de l'artère axillaire, qui s*était produit pendant la réduction d'une luxation de l'épaule (5). L'anévrysme s'ouvrit.

L'issue fatale dans ces huit cas montre combien est grand le danger de mort par hémorrhagie quand l'artère axillaire est déchirée pendant la réduction des luxations de l'épaule ; la mort peut suivre de près la rupture, ou bien elle peut se produire plus tard au moment de la rupture de la poche anévrysmale. La première indication est donc de comprimer la sous-clavière sur la première côte dès que Phémorrhagie se montre, jusqu'à ce que le siège de la rupture puisse être mis à découvert et l'artère liée.

La rupture de l'axillaire peut aussi donner lieu à de la gangrène. Le professeur Gibson a publié le cas suivant :

Un homme de 35 ans présentait une luxation de répaule de neuf à dix semaines de durée, pour laquelle on avait fait quatre tentatives de réduction. On prit des mesures chirurgicales efficaces, et au bout d'une heure trois quarts l'os glissait dans la cavité glénoide. Le lendemain matin à huit heures, on remarqua un gonflement de Taisselle accompagné de pulsations caractéristiques. La tuméfaaion augmenta, et à trois heures de Taprès-midi le lendemain, cinquante-quatre heures après la réduction, l'artère sous-clavière fut liée, et les battements cessèrent dans la tumeur. Le membre cependant se gangrena et le sixième jour après Topération l'homme

(1) Malgaigne, Traité des fractures^ t. Il, p. 151*

(2) Ibid,, p. 151.

(3) Ibid.

(4) On dislocations and fractures of the joints^ p. 371.

(5) Brit. med. Journ., 20 avrU 1872.

JOILN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS.

mourut (1). Les tuniques interne et moyenne de Tarière étaient déchirées, les deux bouts étaient à une distance d'un demi-pouce l'un do Tauire : la tunique externe dilatée formait un sac anévrysmali datant probablement de la luxation elle-même ou du premier essai de réduction ; pendant la dernière tentative le sac s'ouvrit par derrière, et l'articulation se remplit d'une énorme masse de sang; le bord de la cavité glénoîde était fracturé antérieurement.

Voici une autre observation :

Un homme de 38 ans se luxa l'épaule : It luxation fut réduite. Il fut alors admis à Northampton Infirmary. Il eut de la gangrène du bras et mourut. On trouva une fracture de Tapopbyse coracoîde, de la tôte humérale, et une rupture de l'artère axillaire (2).

Flaubert a rapporté le cas suivant observé par Leudet :

En 1824 fut admis à l'hôpital de Rouen un marin âgé de 57 ans, porteur depuis onze jours d'une luxation du bras en avant, qui avait été méconnue et traitée par des cataplasmes. M. Leudet procéda le môme jour à la réduction, le bras extenseur placé au-dessus du poignet et tiré par huit aides. A la seconde tentative, l'os était réduit, mais le malade pâlit, la radiale cessa de battre ; un gonflement énorme soulevait le muscle grand pectoral. Chose remarquable, le chirurgien pensa, comme Desault, qu'il s'agissait d'un emphysème; malheureusement, dès le lendemain, un examen plus attentif découvrait dos battements dans la tumeur. La gangrène s'empara peu à peu du membre, et le quatorzième Jour, l'anévrysmo'se fit jour par deux ouvertures et emporta le malade. A l'autopsie, ou trouva le grand pectoral presque complètement déchiré dans sa partie moyenne ; la portion coracoîdienne du biceps également déchirée, et l'artère axillaire totalement rompue en travers, un peu au-dessus de la naissance de la scapu laire commune. Le bout supérieur adhérait fortement à la côte, à l'aide d'un tissu cellulaire endurci par une lymphe très épaisse. Il faut noter aussi que la luxation s'accompagnait d'une fracture du rebord gléuoidien (3).

Cet accident détermine quelquefois la ^ mort par épuisement. Par exemple, M. de Morgan, dans une leçon clinique (4), rapporte le cas d'un homme de 54 ans, qu'il vil quinze jours après qu'on lui eût réduit une luxation de Tépaule en mettant le talon dans Taisselle. 11 s'était fait

(1) Am.Jown. ofthe med. sciences^ pages 138, 141.

(2) Brit. med. Journ., May 18, 1872.

(3) Flaubert, Mémoire cité, d'après Malgaigne, Fractures et luxations , t. II, p. 153.

(4) British med, Journ., 6 janvier 1872.

une extravasation sanguine dans l'aisselle, qm avait augmenté. Les forces de cet homme dèdinèrent, et il eut des frissons. M. de Morgan oavrit la tumeur,- enleva les caillots, etc. ; mais l'homme continua à baisser. A V autopsie il fut impossible de découvrir la source de l'hémorrhagie. L'épuisement anémique est pourtant une des causes de mort les plus importantes résultant de cette affection.

L'artère axillaire peut être rompue dans les tentatives de réduction des luxations de l'épaule, et pourtant l'hémorrhagie peut s'arrêter spontanément, le sang extravasé peut se résorber, et la guérison peut se faire sans interfention chirurgicale. Je crois que cet heureux dénouement s'est trouvé réalisé dans le cas suirant:

Le prof. Sand8(l) fut appelé auprès d'une dame di | 86 ans, sept ou huit semaines après une loutioa et bas de Tépaule. Cette luxation avait été réduite peadl temps après. Mais environ dix Jours plus tard, ta^ luxation se reproduisit et elle resta en cet état]a«|tt | la visite du prof. Sands. La malade fat éthériaéei it 1 on fit un effort très léger pour opérer la réductML 7 Cinq à six minutes après» se préparant à une noavtDl tentative, le D' Sands remarqua une tuméfaction daai Taisselle. Il enleva Talèze ; il était évident qu*an ni» seau s'était ouvert; le gonflement augmentait tiéa rapidement et il fut bientôt aussi volumineux qos II tète d'un enfant à terme. Il n'y avait pas de pulsatlMi dans les artères radiale, cubitale ou brachiale. Onil^ contenta de rapprocher le bras du corps et de le mai» tenir par un bandage ; au bout d'une demi-heon k peau de Taisselle montrait un changement de colan* tion, qui en quelques heures fut très marqué et nmonu jusqu'à l'épaule. La malade était excessifSMÉ prostrée, et elle sembla un moment sur le point dV voir une syncope mortelle. On lui fit des injeedM hypodermiques de brandy, on lui en fit prendre pirll bouche dès qu'elle put avaler, mais elle resta quelfil temps très faible, surtout le soir. Le lendemain da l'accident Textravasation se manifestait par destigaii très nets sur le côté de la poitrine; plus tard d descendit jusqu'au bassin. Le changement de cotflf»*tion.en arrière couvrait presque toute la régioniea* pulaire ; la tumeur ne présentait ni fluctuation ni braft de souffle. Il se produisit une amélioration gradneSib! et bien que les pulsations n'aient pas reparu dili aucune des artères, le membre n'avait pas maaniÉ mine. La malade ne se plaignait que d'une seoaatiei \ do cuisson sur le trajet du nerf cubital. Le profesietf Sands pensa qu'aucun autre vaisseau que l'axillaiit i ne s'était rompu, s'étonna de cette rupture apcèf l'emploi d'une force si modérée, et fut heureux da voir sa malade guérir d'un accident si dangereni*

La rapidité et l'abondance de répaDcheroent (1) Med» Record, 10 Janvier 1S80.

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PLAIES PAR RUPTURE DES ARTÈRtS EN PARTICULIER.

indiquent que quelque large vaisseau a été ouvert dans ce cas; la disparition ou la cessation de la pulsation dans les artères radiale, cubitale et brachiale, ainsi que le siège de la tuméfaclion elle-même, indiquent que le vaisseau rompu était Taxillaire. En supposant que Far tore ait été complètement rompue, il est très possible que les bouts se soient fermés d'une façon permanente, par la contraction et la rétraction des tuniques, aidées de la formation d'un caillot conique à chaque extrémité, capable d'organisation. L'hémostase naturelle a sans doute été considérablement aidée dans ce cas par la fixation du bras au tronc au moyen d'une large bande.

Les tumeurs qui apparaissent tout d'un coup dans l'aisselle pendant les tentatives de rédaction des anciennes luxations de l'épaule, tumeurs que les chirurgiens appelaient autre- Ibis tumeurs aériennes, et qui se terminaient ordinairement par laguérison spontanée, étaient dues assez souvent à la rupture de l'artère axillaire. Le cas suivant de tumeur aérienne fut observé par DesauU (1).

Simon Gemiat, âgé de 60 ans, le 19 décembre 1194, consalta Desault au sujet d'une luxation en dedans qii*U portait depuis un mois et demi et pour laquelle neooe tentative de réduction n'avait été employée.

Convaincu, pari'exempledeluxations plus anciennes, ds la posùbilité de réduire celle-ci, Desault rentrepritsar-le-champ.

Ce malade ayant été étendu sur une table bolide- ■SDt fixée et garnie d'un matelas, on commença à faire aéruter an membre luxé de grands mouvements en luat, en devant et en dehors, dans la vue de détruire les adhérences contractées avec les parties environniBtes; les extensions furent ensuite appliquées.

On n'obtint rien des premières tentatives, et la tète resta immobile au milieu des efforts pour la déplacer. Alors nouveaux mouvements en tous sens, pour tâcher de la dégager des attaches qui la rete- Diient; nonvelles extensions à la suite de ces mou- TOments.

Pendant qn*on les pratiquait avec force, on sentit U tète se rapprocher peu à peu de la cavité glénoidale, au niveau de laquelle elle se trouva presque au bstt de deux minutes, et où elle se replaça par un iBoivement brusque, imprimé au membre, d'arrière «avant.

A peine U réduction fut-elle achevée, que l'on vit UM tumeur 8*élever subitement sous le grand poctonl, se propager vers Taisselle, et en occuper toute fitsndae.

îoas les assistants, étonnés de ce pliénomène, no

^\)l^waAi,<JEuvre8 chirurgien tes f 3« édition, Paris, ÏW,t. I, p. 379, 3S0.

savaient à quoi l'attribuer. Desault lui-même, un peu embarrassé, eut d'abord l'idée d'un anévrysme subi> tement occasionné par les tiraillements qu'avaient produits les extensions. Le pouls du malade, à peine sensible du côté affecté, la syncope où il était tombé, semblaient ajouter d'abord à la vraisemblance déco soupçon ; mais bientôt le défaut de fluctuation, do battement et le changement de couleur à la peau, li développement du pouls, la circonscription de la t.imeur, sa rénitcnce, l'espèce de bruit causé par sa percussion, firent juger que la formation était due non pas à un épanchomcnt sanguin, mais au dégagement de l'air amassé entre les cellules rompues et déchirées du tissu cellulaire.

On appliqua sur toute la partie gonflée des compresses trempées dans l'eau végéto-minérale, et l'on exerça sur elle une compression méthodique à l'aide d'un bandage qui maintint en même temps le bras fixé contre le tronc.

Dans la nuit, vives douleurs autour de l'articulation et de la tumeur, fièvre aiguô jusqu'au lendemain, où CCS deux accidents disparaissent. Le troisième jour diminution du gonflement emphysémateux, cessation totale de la fièvre et de la douleur. Le huitième, tumeur réduite à moitié; légers mouvements imprimés au bras dégagé de son appareil ; résolutifs continués. Le treizième, disparition totale de la tumeur. A sa place parut une largo ecchymose, produite sans doute par la rupture des petits vaisseaux à l'instant de la réduction, mais qui jusque-là n'avait pas été sensible à l'extérieur à cause du boursouflement emphysémateux des parties, et qu'on combattit par les mômes moyens que l'emphysème. Le dix-septième, teinte jaunâtre, môlée à la couleur de l'ecchymose, indice de résolution qui fut complète le vingt-septième jour.

Pendant tout ce temps le malade avait été constamment exercé à mouvoir le membre ; la facilité des mouvements était revenue, et il se trouva parfaitemt>nt guéri, lorsqu'il sortit de l'Hôtd-Dieu, le trentième jour de son entrée, et le soixante-quinzième jour de son accident.

La nature réelle de la lésion dans ce cas est considérablement éclairée par un autre cas semblable rapporté par Pelletan (1), cas dont on a conservé le souvenir à TUôtel-Dieu pendant vingt ans. Pendant de violents efforts faits pour réduire une luxation de Tépaule datant de quatre mois, il se produisit une douleur considérable et il se développa une tumeur énorme, qu'on crut être emphysémateuse. On y fit une incision, et le malade mourut d'hémorrhagie. Plusieurs des témoins prévinrent Pelletan qu'il y avait une rupture de l'artère axillaire avec extravasation de sang. Si l'incision n'avait pas été faite, le malade aurait probablement guéri.

Malgaigne rapporte un autre cas qui se termina par la guérison sans opération.

(1) Pelletan, Clinig. dàrurg.y t. II, p. 96.

Un chtrretior, âgé de 44 ans, s'éuit laxé l'humeras en avant sous la claviculei et, après avoir subi do nombreuses tentatives sans résultat, se présenta à moi environ deux mois aprè» l'accident, ressayai la réduction, au soixante-huitième jour; les tractions portées graduellement à 205 kilogrammes ramenèrent d'abord la tète au niveau do sa cavité ; alors, pour compléter la réduction, Je Ils attirer le bras en dehors à Taide d'une serviette passée sous l'aisselle. Le succès semblait assuré, quand nous vîmes le creux sous-claviculaire soulevé par une tuméraction qui envahit presque h vue d'œil l'aisselle et une partie de l'épaule. La percussion rendait un son mat, l'auscultation n'y entendait rien, le pouls batuit à la radiale; j'étais donc rassuré contre la rupture de l'artère ; mais le sourenlr du cas de Froriep me faisait craindre une déchirure de la veine axillaire; et, dès lors. J'abandonnai la réduction pour parer au danger. Le membre fut tenu immobile, la tumeur recouverte de glace; quelques heures après, le gonflement semblait s'être arrêté. Bientôt apparut à la peau une ecchymose énorme: au neuvième jour, la résorption commença à se faire, le vingtième jour elle était complète, et Ton put commencer à imprimer des mouvements au bras resté luxé, afin de lui rendre au moins la plus grande somme de mobilité possible (1).

Malgaigne pensa que Tarière axillaire ne s*était pas ouverte, le pouls radial étant resté normal ; mais cela prouve seulement que le canal de cette artère n'était pas oblitéré. La guérison dans ces cas se produit sans oblitération du canal. Hans un cas analogue au précédent, Scarpa remarqua que les bords de l'artère déchirée avaient adhéré, et qu'une simple ligne cicatricielle se voyait quand Tarière était fendue. Le caillot chassé de cette manière hors du canal du vaisseau formait une tumeur qui était adhérente à la partie extérieure de Tartère (*2). Ilogdson remarque également qu'un anévrysme produit par la piqûre d'une artère se remplit quelquefois d'un caillot stratifié, qui bouche Toriiice de communication entre le sac et Tartère, et la guérison se produit sans que le canal de Tarière soit oblitéré ; le caillot est absorbé, le sac se contracte, et Toritice de Tartère est fermé d'une façon définitive (3); à Tappui de cette opinion il cite des observations de Saviard, Petit, Foubert, Scarpa et Jones. Il est évident que dans la guérison spontanée d'une rupture de Taxillaire par l'un ou l'autre de ces procédés, le pouls radial peut rester normal tout le temps.

(n Op. et/., t. II. p. 130.

(2) Ilogdson, Diseuses of artet'ieSf p. 489, 490.

(3) lùid,, p. 488, 489.

Symptômes et diagnostic de la mptare de Tartère axillaire.

Les signes de la rupture de cette artère soQt ceux d'un épanchement de^ang rapide et abondant dans le tissu connectif Iftche de Taisselle ; un gonflement apparaît ordinairement à la région axillaire, prend rapidement un grand développement, jusqu'à remplir complètement li région; les téguments s'infiltrent de eang. En môme temps on constate les signes d'une hémorrhagie, par exemple la pâleur de la face et des lèvres, le pouls devient faible, rapide et à peine perceptible, le malade est pris de faiblesse ou même il tombe en syncope. Pourtant les signes caractéristiques d'un anévrjsme manquent très souvent, comme nous le Toyons dans les exemples donnés plus haut ; dans beaucoup de ces cas la tumeur n'était le siège d'aucune pulsation, d'aucune vibration (Thiill), ni d'aucun bruit de souffle; la tuméfaction n'était même pas circonscrite. Quand l'ouvertoie de Tartère est très petite, ou quand la déchinin ne s'étend pas tout d'abord à toutes les tuniques de Tartère, le gonflement peut septodnire très lentement ou très irrégulièrement; ce Culf ainsi que Tabsence des symptômes qui cane- Icrisent les tumeurs anévrysmales, a lait commettre à des chirurgiens éminents des er reurs de diagnostic qui ont eu des conséquences désastreuses. L'observation suivante de Callender montre quels sont les symptômes et quelques-unes des difficultés du diagnostic de cet accident.

Un Jardinier, de 61 ans, se luxa Fépaale gancha ei tombant. La luxation fut réduite; maiB on impriiuà l'articulation des mouvements paasifa trop IM, et b luxation se reproduisit. Au commeacoment de la leptièmo semaine, M. Callender la réduisit de nouveii i sous le chloroforme en faisant des mouvements dt | circumduction, et en n'employant qu'une force tikt modérée. Immédiatement après, son attention fat attirée par une tuméfaction, rapidement croissante flt faisant saillir le pectoral. Cette tumeur n'était le iiè|i d'aucune pulsation, et Tartère radiale battait normale' ment. Il pensa à tort que l'artère principale était bei> de cause ; le bras fut entouré d'une bande et le bu* lade fut maintenu au lit. Le gonflement ayant atteiat des dimensions considérables cessa d'augmenter dt volume, et quand le malade se réveilla, il ne se plû* gnit pas de souffrir. Le lendemain matin Tétat géo^ rai du malade était bon. Le gonflement au-desiosi du pectoral était devenu plus diffus : il s^étendait ai* tour et derrière Tépaule. Il y avait une eccbymoH considérable, deaceudant Jusqu'A la fesse, et to teti