SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE LA RUPTURE DE L'ARTÈRE AXILLAIRE

tout entier éuit œdémateax. II ne se produisit pas de chaDgement Jusqu'au quatrième Jour, sauf que Teccltymose commença à disparaître, et que l*œdènie du bras s'effaça rapidement. En faisant des efforts pour aller i U garde-robe, il ressentit une douleur dans répaule ; il fut é?ident qu'il venait de se produire un nouvel épancbement de sang. Les artères radiale et cnbitide continuaient à battre normalement. Pendant trente-bnit Jours la tumeur n'augmenta pas de volume. Mais alors elle grossit de nouveau. Pas de pulsation, pas de bruit de souffle. Le confinement au lit et Taffaction dont il souffrait commençaient à fatiguer le malade ; on se décida à opérer six semaines environ après la réduction de la luxation. On fil une incision le long du bord externe du grand pectoral; cette • incision fat suivie par une seconde, qu'on étendit jusqu'à la clavicule à travers toute l'épaisseur du musde. Quand la cavité fut débarrassée du sang qui la remplissait, on aperçut quelques caillots derrière le petit pectoral. En les enlevant avec le doigt, on fit Jaillir immédiatement le sang artériel. L'hémorrhagie fot rapidement arrêtée par la compression digitale de la sova-clavière sur la première côte, et du bout pcripbérique à la partie inférieure de la plaie. On sectionna alort le petit pectoral, et on vit que le sang venait l*iM petite ouverture arrondie dans la paroi supérisare de l'artère ; on comprima ce point, et l'iié- ■orriiagie t'arrêta. On découvrit alors le vaisseau plus csaplètement ; on posa deux ligatures, une de chaque côté de cette ouverture et on sectionna l'artère entre CM deux ligatures. Les parois du vaisseau étaient con- ^ Miérablement épaissies. Les veines et nerfs princi- * piax n'étaient pas atteints. Pendant quatre Jours le [ Balade alla bien. Le cinquième Jour, de la gangrène i is BOtttra au bras. L'après-midi du septième jour, le !^ BMiade mourut subitement avec les signes de l'embo- Us pulmonaire (1).

Si an diagnostic exact avait été fait au début, ii OQ avait comprimé l'artère sous-clavière sur la première côte, ainsi que la tumeur, si on lîiit tenu le bras appliqué sur la poitrine au no|en d'une bande roulée, il est assez probable ^le cas aurait eu une terminaison favorable*

L*obserTation suivante empruntée à Ph. J* Pellettn (2) donne également la symptomalologie ^ cet accident et les erreurs de diagnostic auxquelles il peut donner lieu.

Marie-Charlotte Marique, Agée de 66 ans, d'un em- ^point et d'une chair mollasse, est entrée à THÔteliKea, le 2Z avril 18l0, pour une escbare gangreneuse à la partie interne du côté droit, avec infiltrations et Milité du bras du môme côté.

Cette femme témoigna qu'étant tombée sur le bras

(1) Saini-Bartholomew's Haep, Reports^ vol. 11^ p. dS"

(2) Ph.-J. Pelletan, Clinique chirurgicale, Paris, liJO, t. II, p. 8S. — Voyez aussi Dupuytren, Leçons

2» éditioD, l. m, p. 12.

Enqrel. de chiiurgie.

deux mois auparavant, elle avait beaucoup souffert de l'épaule, sans que les chirurgiens qu'elle avait consultés y eussent reconnu ni fracture ni luxation.

Qu'après six semaines de son accident, elle avait consulté un paysan rebouteur, qui ayant dit que le bras était déboîté, s'éuit mis en devoir d'en faire la réduction ; qu'à cet effet, on avait opéré sur le membre les plus violents efforts d'allongement, et qu'enfin, après lui avoir occasionné beaucoup de douleurs, le reboutenr lui avait assuré que son bras était remis et qu'elle était guérie.

Cependant c'était depuis cotte époque que le mem« bre était engorgé, impotent, et qu'il y avait des plaies aux environs de l'articulation du coude, lieu sur lequel les lacs avaient été attachés pour opérer l'allongement des membres. Les eschares furent pansées; la partie, placée sur un oreiller, fut enveloppée de linges trempés dans une lotion tonique. On s'aperçut que l'artère du pouls ne se faisait pas sentir ; ce que l'on attribua, soit à l'engorgement du membre, soit au peu de volume du tube artériel.

Les choses restèrent dans cet état Jusqu'au 1 4 mai suivant, 21 Jours après l'entrée de la malade à l'hôpi» tal ; ce Jour elle se plaignit d'une grosseur dans le creux de Taisselle, qui fut examinée sur-le-champ ; on reconnut que la tumeur occupait la parti<^ antérieure du creux de Taisselle en soulevant le muscle grand pectoral ; qu'elle tenait le bras éloigné du corps, offrait une fluctuation manifeste sans changement de couleur à la peau, et n'occasionnait de douleur que celle qu'on pouvait attribuer à l'état de maladie de la totalité du membre, suite des efforts qu'on lui avait fait subir.

La tumeur n'ayant pas de battements visibles, on ne s'avisa pas d'en chercher de profonds, et il fut prononcé que c'était un abcès dont il fallait évacuer le pus. Le volume de la tumeur et la grande quantité de pus qui devait y être enfermée déterminèrent à ne faire qu'une ponction, pour l'évacuer graduellement.

Au lieu de pus il sortit un jet de sang vermeil que l'on arrêta facilement avec le doigt, et la tumeur fut couverte d'un empl&ire de diachylon gommé; on sppliqua un tampon de charpie, des compresses ot une bande qui y déterminèrent une forte compression. Ce fut dans cet état que Je vis la malade pour la première fois; je passai la main sous l'appareil, le long du bord inférieur de l'extrémité humérale de la clavicule, et sentis avec évidence les battements de la tumeur anévrysmale; la clavicule était fort élevée, tant par le volume de la tumeur que par l'appareil compressif qui tendait à élever toute l'épaule ; le pools ne se faisait point sentir ; ce que j'aur&is attribué à la compression de la tumeur sur le tronc artériel, si on ne m'eût témoigné qu'on ne le sentait pas avant l'application du pansement. La malade n'éprouvait aucune douleur.

Je fis lever l'appareil, à l'exception du tampon de charpie et de l'cmpl&tre de diachylon qui étaient appliqués immédiatement sur la piqûre faite à la tumeur. Dans cet état. Je cherchai à en distinguer les battements ; mais ils ne me furent pas sensibles ; ce ne fui

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

qu'après un certain temps, et par une attention profonde, f ollidtée par le témoignage dos personnes qui avaient senti des battements, qu'en effet J'aperçus un bruissement remarquable, tel qu'il se fait sentir lorsqu'on applique la main vis-à-Yis la crevasse d'une artère répondant an centre d'une tumeur anévrysmale.

Je reconnus en ce moment qu'il y avait deux tumeurs distinctes, l'une située au-dessous de la clavicule, peu volumineuse, et dont les battements étaient évidents, et la grosse tumeur aux fluctuations dans laquelle on ne distinguait le bruissement dont j'ai parlé que lorsqu'on avait, pour ainsi dire, appris à le reconnaître.

La malade me parut dans le même état où elle était avant la piqûre faite à la tumeur, puisqu'on effet l'air n*avait point pénétré dans le foyer sanguin, et que l'emplâtre agglutinatif représentait très bien l'intégrité de la peau ; il était même probable que la petite plaie se cicatriserait sous l'emplAtre ; je proposai, on conséquenco, d'employer le traitement de Valsalva. Saus douto il n'y avait qu'incertitude dans l'application de 00 traitement, comme dans l'espérance que la plaie de la peau se cicatriserait, ou que l'empl&tre représenterait efficacement son intégrité. Mais Je voyais le danger beaucoup plus imminent et l'incertitude du succès beaucoup plus grande dans le projet de lier l'artère sous-clavière au-dessus de la clavicule, derrière la portion antérieure du muscle scalène : cette opération fut essayée sur un cadavre suivant lo procédé que Je vais décrire.

Le sujet couché sur le dos, la tète fut tournée du côté opposé à l'opération, et le bras tiré le long du corps pour abaisser l'épaule autant que possible; alors on fit une incision, suivant la longueur du cou, k la partio postérieure du muscle sterno-mastoidien. On aperçut aussitôt los muscles scalènes et la largeur de la base du cône répondant à la divergence de leurs aitachos : la portion antérieure de cos muscles fut coupée en travers ; et quoiqu'on ne vit pas évidemment l'artère sous-clavière située à cet endroit, elle fut touchée avec assez de précision pour qu'on pût passer derrière elle l'aiguille inventée par Deschamps pour la ligature des artères profondes. La dissection des parties démontra qu'aucun cordon nerveux n'était compris dans cette ligature, et qu'elle éuit telle qu'on pouvait la désirer 6ur un sujet vivant. Mais quelle prodigieuse différence entre cette opération et celle dont la malade aurait été le sujet I

(Ihez notre malade, la tumeur soulevait l'épaule, et l'application de l'appareil comprcssif ajoutait encore beaucoup à cette élévation, co qui aurait rendu difficile ou même impossible la rencontre de l'artère sous-clavière au-dessus de la clavicule.

Le développement de la tumeur pouvait également avoir dévié l'artère, et c'est ce qu^ fait connaître l'inspection des parties disséquées ; on y voit le tronc de l'artère axillaire poussée fortement en dehors parle volume de l'anévrysme ; et ce tronc embrassait la base du second musclo scalène au lieu d'être couvert par le premier. Cette déviation aurait soustrait l'artère à

la ligature, on Taortit exposée k 6tn trtTenée par riiguille.

Le lien de la crevasse de l'artère ixillaire ne po«vait pas être apprécié d'ivance. Il lameur semblait s'engager sous la clavicule, le long de sa moitié ster* nale, et même, comme nous Tavont dit, l'épaule en éuit soulevée. Il éuit donc possible que rartère fftt déciiirée immédiatement après son passage entre les muscles scalènes, et on aurait été ezpoaé à Tolr périr la malade en un moment, de la perte de son saog, si on y eût rencontré une pareille diapoaiUon en opérant.

Je conclus immédiatement de toutes cet considérations que l'opération était impraticable o« q«*eUe exposerait au plus imminent danger.

Maintenant si nons la considérions dans ses svitas, . et en supposant que le procédé opératoire eût es plein succès, l'incertitude de Tévénement ne sendt pas moindre.

Toutes les artères du corps communiquent, à la firite, les unes avec les autres, et le nombre de m communications compense surabondamment lesr volume ; mais cet avanuge n'est nulle part anssi pei caractérisé que dans les membres supérienrs. Ils i«çoivent leur nourriture uniquement de l'artère axillaire. Les seules branches de cette artère quiponvaiest recevoir du sang des branches descendantes de la ci* rotide externe seraient les scapulaires ; mais celles<i se distribuent dans l'épaisseur des corps channs H y perdent leur volume avant do communiquer afec lei rameaux également subdivisés des cervicales twutàn par la carotide externe ; J'en dirai auUnt descoami' nications antérieures : les rameaux de razillaire M distribuent aux parties profondes du cou et sontéi plus petit volume. Enfin, il est évident que lesaogsi pouvait arriver au bras qu'à travers les corps dianM et les tern:inaisons tendineuses dos muscles dn graaé dorsal et grand pectoral ; et dans tout le système qsl forme l'épaule, et est moyen d'union entre le troBCH le membre supérieur, je ne vois que des ramiflcatiem se distribuant dans l'épaisseur des masdes et, pir cette raison, moins capables de nonnir le meabi* que quand les branches communiquent hors de M • ramifications consacrées aux organes musculaires H perdues dans leur épaisseur. Il est donc plas qsi i probable que le membre aurait été privé de circab* ^ tion par la ligature de l'artère axillaire à son passafi | dans l'intervalie des muscles scalènes.

A la vérité, le battement du pouls éUit déjà loses* sible chez cette femme, et on aurait pu en conclan l'oblitération du tronc de l'artère axillaire, qnoiqotli membre conservât la vie; mais le défaut de batteoBeal d'une artère ne prouve pas son oblitération absoloe, Undis que la ligature du tronc artériel anéantit e6^ tainement sa capacité.

Il serait resté la ressource de l'ampuUtion da bits dans son articulation supérieure, ressource exoiM et dont le danger aurait été insurmonUble. Eo eMi que serait devenu ce foyer sanguin an travers duqisl il aurait fallu poursuivre l'opération ? La ponrritMt en aurait été inéviuble. On peut consullar sur ort