SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC DE LA RUPTURE DE L'ARTÈRE AXILLAIRE

érénement ce qae nous avons dit dans notre mémoire sar ropératlou de Taoérrysme du creux du Jarret faite dans le m6me lieu, ou pratiquée par la méthode de Hunter, ainsi que notre mémoire sur les dépôts sanguins.

On se serait exposé aux inconvénients de la pourriture du foyer sanguin, qu*aurait immédiatement suivie la pourriture du membre entier Jors même qu'oii aurait pratiqué avec succès la ligature de l'artère axillaire à sa sortie par l'intervalle des muscles scalènet. Nous savons combien il est dangereux de pra* tiquer une opération dont le foyer peut aisément communiquer avec celui d'un épanchement sanguin ; et dans le cas dont il est question, cette communication aurait été immédiate.

L*opération projetée aurait donc réuni à Timpossibillté presque absolue de son exécution Tévénement le phiB hasardeux et même la presque certitude de la non ou de la pourriture du membre.

Nous f&mes donc contraints de nous livrer à Tespoir qie ûouB laissait le traitement de Valsalva, espoir bien faible, soit à cause de la maladie en elle-même, soit à cause de l'ouverture accidentelle de la tumeur; nab surtout parce que la malade éuit de la plus mauvaise organisation, vieille, débile, et actuellement tes vn état de faiblesse caractérisée par la petitesse tt notermittence de ses pulsations artérielles.

On loi avait déjà pratiqué une saignée au moment •À la nature de la tumeur avait été reconnue, et nous que, dans la situation présente, nous devions len tenir à Tapplication de la glace sur la tumeur. On entretint consumment cette application, et nous le trouvâmes pas le moment favorable pour placer tae seconde saignée. Nous comptions toujours sur Tétat d*intégrité de la tumeur ou sur son équivalent, mit il en arriva tout autrement. Le quatrième jour ée Tapplication du dernier appareil, la femme s*étant plainte d'élancemenu et de chaleur dans la partie malade, nous voulûmes voir ce qui se passait à Tendroit es la plaie ; Tappareil enlevé, nous reconnûmes une iicbare gangreneuse d'un pouce de diamètre.

Quelque pen de sang vermeil avait suinté et taché Tappareil ; mais il n*en sortît point dans ce moment, «les battements de la tumeur n'étaient encore sensibles qu'avec les conditions dont j'ai parlé plus haut ; c'est-à-dire qu'en appliquant largement la main; avec •ne certaine force, on recevait l'impression de ce bruissement répondant à la crevasse du tube artériel qu'on ne pouvait supposer que très éloigné de la sur* ^ de la grosse tumeur.

Il est bien facile de juger après l'événement. Nom oe pûmes attribuer l'eschare gangreneuse qu'à I» pretsion et résistance que l'appareil opposait au btttement de la tumeur : déjà, par avance, j'avais pressenti qu'il ne fallait pas faire de compression, et qte deux larges emplâtres agglulinatifs appliqués l'un nr l*aatre auraient suffi pour empêcher l'hémorrhafieet représenter l'intégrité de la peau; que tout au pin serait-il eonvenable d'appliquer des compresses dm bandage propres à empêcher que les emplâtres ne ledénugeastent. Peut-être qu'eu se conduisant ainsi,

on aurait évité les eschares gangreneuses; mais la crainte de Thémorrhagie avait déterminé une conduite opposée : l'événement semble avoir justifié mon opinion ; mais s'il fût survenu une hémorrhagie, je me serais reproché d'y avoir eu confiance. Une fois que la gangrène de la peau a été reconnue, il n'y avait plus rien à faire, le sort de la femme était décidé. En effet, dès le lendemain au soir, il y eut hémorrhagie : des jeunes gens chargés de surveiller la malade s'en aperçurent bientôt; ils appliquèrent un appareil plus solide; la femme avait à peine perdu deux palettes de sang ; mais c'en fut assez pour déterminer une faiblesse délirante qui fut suivie de la mort deux heures après l'événement, et sans nouvelle effusion de sang.

La dissection des parties a été faite avec grand soin et on en voit le tableau fidèle dans la planche annexée à ce mémoire.

La tumeur principale soulevait les muscles grand et petit pectoraux, et s'étendait sous le bord de la clavicule ; la section des muscles a mis cette tumeur à nu.

A sa partie externe se trouve l'artère axillaire, accompagnée des troncs nerveux ordinaires. Dans la longueur de deux pouces environ de cette artère, il existe une dilatation d'un pouce de diamètre dans sa plus grande largeur; une espèce de gouttière sépare cette tumeur de la tumeur plus grosso : c'est vis-à-vis cette gouttière que se trouve la communication des deux tumeurs ; une large crevasse do la tumeur artérielle établit cette communication.

La tumeur artérielle, paraissant faite par les tuni ques du vaisseau, était tapissée intérieurement do caillots jaunâtres et disposés par couches, comme dans les anévrysmes circonscrits : du centre de ces couches partaient les caillots mous qui allaient former la grosse tumeur, qui n'était elle-même enveloppée que d'une membrane celluleuse rapprochée et condensée, et ne renfermant que ces caillots mous, sous l'apparence de concrétions jaunes et solides.

Immédiatement au-dessous de sa dilatation, l'artère axillaire était resserrée sur elle-même, sous la forme d'un simple ligamoat, et nous ne pûmes pas y faire pénétrer le moindre stylet. Elle augmentait un peu de volume vers le pli du bras, et avait bien l'apparence d'une artère; mais sa cavité était encore si étroite que je ne pus rien y introduire.

En examinant l'artère au-dessus de sa dilatation, elle se cassa en travers, et je lui reconnus évidemment une sécheresse et une dureté plus considérables qu'on ne le trouve ordinairement chez les sujets de l'âge de celui-ci.

La veine humérale se trouve collée au-devant et au côté interne de la tumeur volumineuse.

Il est facile do concevoir, d'après cet exposé, pour* quoi les battements de cette tumeur anévrysmale n'étaient pas évidents. On voit que la première tumeur, qui consistait dans la dilatation du tube artériel, devait avoir des pulsations sensibles ; mais que la tumeur la plus volumineuse, formée par l'amas de caillots mous, ne recevait le mouvement do l'artère que par le trou de communication entre Tartère et la cavité

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

dont les parois étaient formées de tissu cellulaire ; c'était ce passage qui formait le bruissement dont J*ai parlé, tandis que j'avais senti les pulsations de la tumeur artérielle en passant ma main sons Tappareil, le long du bord inférieur de la clavicule, où la tumeur artérielle était placée.

Diverses circonstances devaient mettre à Tabri de Tillusion qui a fait prendre cette tumeur pour un abcès. La fluctuation qu'offre une masse de sang en caillots ne ressemble pas k celle qui témoigne de la présence du pus. La première annoncerait tout au plus une fonte imparfaite du tissu cellulaire, qui exigerait qu'on re* tard&t l'ouverture ; il n'y avait ni douleur, ni chaleur, ni rougeur de la peau, ce qui devait mettre en garde sur la nature de la tumeur. Il fallait avoir égard que la cause de la maladie était un allongement violent du membre, fait sous le prétexte de réduire une luxation ; on a vu plus d'une fois un pareil allongement occasionner la rupture de l'artère axillaire.

Enfin, l'expérience démontre tous les Jours qu'il faut être en garde sur l'ouverture des tumeurs qui avoisinent les gros vaisseaux.

Toutes ces considérations, auxquelles l'expérience chirurgicale conduit nécessairement, auraient engagé à palper la tumeur avec une grande attention, à en ajourner l'ouverture, et, en gagnant du temps, il est plus que probable que les battements seraient devenus plus évidents, ou même qu'on les aurait aperçus tels qu'ils existaient au moment où on a cru avoir un abcès à ouvrir.

C'est pourtant un malheur plutôt qu'une faute d'être tombé dans une pareille méprise. L'homme le plus instruit n'est pas k l'abri d'un pareil événement, il est mémo certain que l'application d'un emplâtre agglutinatif devait suppléer à la solution de continuité de la peau qui n'était qu'une simple piqûre ; et que si la forte compression qu'on y a ajoutée a été préjudiciable^ elle semblait cependant commandée par la crainte de Thémorrhagie.

n est probable que dans ce cas Textension violente détermina la rupture des tuniques interne et moyenne de Tarière axillaire, et fut suivie de la formation d'une poche anévrysmale aux dépens de la tunique externe ; que le coup porté sur le coude produisit une petite fente dans celte poche et une effusion de sang dans le tissu conjonclif de l'aisselle; c'est cette nouvelle poche que Dupuytren ponctionna croyant à un abcès. Une ponction exploratrice ou simplement un examen plus sérieux de la tumeur aurait prévenu cette erreur malheureuse.

L'apparition soudaine d'une tumeur volumineuse dans Taissellc, par suite d'une lésion des vaisseaux axillaires due à un coup, à un tiraillement de l'épaule, à une violente extension du bras, à une luxation de l'épaule ou aux tentatives de réduction de cette luxation, est

presque toujours l'effet d'une rupture de l'artère axillaire. Quand cette tumeur est le siège de pulsations, du thrill et d'un bruit de soufOe, il n'est pas difBciie d'en déterminer le caractère. Mais ce n'est pas souvent le cas. Généralement ces tumeurs ne présentent ni pulsations, ni thrill, ni bruit de souffle. Quand cependant les pulsations cessent dans les artères itdiale, cubitale, brachiale, en même temps qu'apparaît la tumeur axillaire, cela indique avec um clarté sufflsante que la continuité du canal è l'artère a été interrompue par l'accident, etqu la lumière du vaisseau a été bouchée. Quand les pulsations continuent dans les artères è l'avant-bras et du bras, malgré la tuméfactin de l'aisselle, il faut, pour déterminer la naton de la tuméfaction, tenir compte de la situatÎM et de l'étendue de l'ecchymose, de la gnilé des signes généraux de l'hémorrhagie, dek forme et du degré de tension de la tumeur, et ai souvenir qu'il n'y a que trois ou quatre cas connus de rupture non compliquée de la veSni axillaire, que c'est un accident extrèmemat rare. De plus, quand cette tumeur est due à h rupture de la veine axillaire, elle est beauoNf moins tendue et arrondie que lorsqu'elle due à la rupture de l'artère. La persistance pouls radial quand l'artère aiillaire est ou indique que ses tuniques n'ont qu'une pelfe' perforation, que son canal reste libre et que h guérison est possible par la compression A l'artère principale et par la fixation du bras ai tronc.

Tratitement.

Sir Charles Bell rapporte que, à l'hôpital il Newcastle, des efforts violents faits pour i^ duire une luxation de l'épaule déchirèrent à lai fois les muscles et l'artère axillaire: il Marecourir à l'amputation immédiate (!}. La mr lade succomba. Syme pourtant a fait trds Uê\ l'amputation pour la rupture de l'axillaiie, 4 1 toujours avec succès. Dans les cas où la gai" j grène succède à l'accident, l'amputation 9âi tiers supérieur du bras ou la désarticulation élv l'épaule sont presque nos seules ressources*

Warren lia avec succès la sous-davière daM le cas suivant :

Un homme de 10 ans en état divretse se lui 1^ panle. La rédaction tai ImmédUtemant efaetiM ropérateur mit sa botte dans ralaaelle. D sa toi

(1) lUpigM» JWràM é^t fl^wdÊtmi «ie;i t B. i^i