TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE L'ARTÈRE AXILLAIRE

ane tnnieiir dans le creux axiUaire, qai an bout de qnarante-troia Jonra 8*oavrit ; il s'ensoivit deux hémorrhagies. L'artère lous-claTière fut alors liée dans ion tiers externe, et le malade ^érit (1).

Dans les cas opérés par Mott et O'Rcilly, que j*ai déjà mentionnés^ la ligature de la sousclavière fut également suivie de la guérison. Mais dans un autre cas de Nélaton, également cité plus haut, la ligature de la sous-clavière dans son tiers externe fut suivie de la rupture de la poche anévrysmale et de la mort par hémorrhagie secondaire. Panas a rapporté un cas d'aoévrysme axillaire survenu quinze jours après la réduction d'une luxation de Fépaule gauche. Il lia la sous-clavière en dehors des lealènes, mais trois mois après, le malade mourat de la suppuration du sac aoévrysmal. L'atitopste montra que la rupture avait porté principalement sur les tuniques interne et moyenne, et qu'elle 8*était produite près de Forigine de la sout-scapulaire (2). Ces observations de NélatOD et de Panas montrent clairement que les niptures de l'artère axillaire, traitées par la ligature de la sous-clavière dans son tiers exterae, peuvent très bien être suivies de l'ou- Terture de la tumeur axillaire et de la mort par bémorrhagie secondaire ou par suppuration du lie.

nackmann lia l'artère dans la première partie de son trajet, sans succès, dans le cas suinnt:

Un médecin, âgé de SO ans, se présenta avec une loution de Tépanle en bas et en dedans, datant de Mize semaines; dix semaines après l'accident une teotatiTe de rédaction avait été faite sans succès. Le ntlade endormi, le bras fut porté dans Tadduction, 1« rotation, Fabduction et l'élévation ; ces manipulatiofls ayant été continuées dix minutes environ, il se produisit dans la région pectorale une tuméfaction, qai en quelques minutes atteignit un volume considénble ; on vit alors que les artères radiale et cubitale ivaient cessé de battre. On diagnostiqua une rupture de Taxillaire. L'axillaire fut alors liée à sa partit) supérieure, mais le malade mourut le douzième Jour d*bémorrbagie secondaire au siège de la ligature (3). Le résultat montre très clairement, Je pense, combien ropération d*Anel répond mal aux indications dans Umslescas semblables.

(1) Warren, Americ, Journal oflhe med, se, 1846, vol. XI, p. 699.

(3) Panas, Nouveau Dict. de méd. et de chir, prat., U Xm, p. 49), 493.

(S) Hamilton , Fractures et luxations, traduit par G. Pùiosot. Paris, I8S4, p. 8.37.

Sir James Paget, dans un cas de rupture de l'artère axillaire déjà cité, découvrit la tumeur au moyen d'une incision en T, enleva les caillots, trouva une ouverture ovale dans la paroi postérieure de l'artère, la lia de chaque côté de cette ouverture et divisa le vaisseau entre les deux ligatures. L'opéré perdit moins de six onces de sang. Il guérit. Syme traita de même, c'est-à-dire par l'ancienne méthode, deux cas analogues. Dans ces cas cette méthode doit être préférée en général; elle est beaucoup moins souvent suivie d'hémorrhagie secondaire et de suppuration du sac que la ligature de la sous-clavière dans son tiers externe ou la ligature de l'axillaire elle-même dans la première partie de son trajet. En faisant ropération ancienne, la ligature du bout périphérique doit généralement être faite avant celle du bout central, l'hémorrhagie par le bout périphérique gênant beaucoup plus le chirurgien que celle du bout central. Le chirurgien peut, il est vrai, être fortement tenté de lier la sous-clavière dan son tiers externe, à cause de la facilité relative de celte opération, au lieu de lier l'artère au-dessus et au-dessous de l'ouverture; mais s'il écoute son indolence, il regrettera de ne pas avoir pratiqué l'opération la plus difBcile.

On n'a pas accordé, je crois, à la compression de l'artère principale du côté cardiaque de la plaie, le degré d'attention qu'elle mérite, dans les cas de rupture de l'artère axillaire sans plaie extérieure et d'épanchement abondant de sang dans le tissu connectif lâche de l'aisselle. Dans les pages précédentes j'ai brièvement rapporté trente-quatre observations de rupture de l'axillaire. Vingt-six se terminèrent par la mort, et huit seulement par la guérison ; dans quatre de ces derniers cas, aucun traitement ne fut mis en œuvre, sauf la compression avec fixation du bras au tronc et le repos, et dans un cas, l'application de la glace. Quand cependant le chirurgien a le malheur d'assister à la production du mal, il doit immédiatement comprimer la sous-clavière sur la première côte ; il restreindra ainsi la quantité de l'épanchement, et pourra même obtenir la guérison. Il empêchera tout au moins une syncope mortelle, ou l'épuisement par anémie et la mort au bout de quelques jours. Dans la plupart des cas de rupture de l'axillaire, le mieux est, tout en continuant la compression de la sous-clavière, de mettre à découvert l'axillaire au niveau de la déchirure et de la lier. Mais quand déjà il s'est produit un épanchement de sang considérable distendant le creux axillaire, le malade étant

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

déjà froid, pâle et presque sans pouls du fait du shock et de rhémorrhagie, une compression vigoureuse doit êlre faite sur la sous-clavière, et continuée sans interruption, pour empêcher la continuation de Tépanchement, jusqu'à ce (,ue la réaction soit suffisante pour permettre J*opération. Quand l'épanchement est considérable, la seule méthode à employer est la méthode ancienne ou la désarticulation de l'épaule; et généralement il faut faire la compression en même temps que l'opération ancienne. Cette opération n'étant pas toujours facile, le chirurgien réussira probablement mieux en comprimant sérieusement Tartère principale du côté cardiaque, maintenant le bras fixé au tronc par une bande large, à moins qu'il n*ait une habileté extraordinaire pour opérer sur les vaisseaux, et qu'il n'ait l'aide d'un assistant au moins presque aussi habile que lui.

Quand pourtant la déchirure est peu importante, qu'elle est limitée aux tuniques interne et moyenne, que la tumeur anévrysmale ne s'est développée que lentement et n'a pas encore atteint un volume considérable, quand cette tumeur est très circonscrite, qu'elle possède un vrai sac et une paroi bien définie faite de la tunique externe renrorcée extérieurement par les couches condensées du tissu conneclif, il peut être préférable de lier la sous-clavière dans son tiers externe d'après la méthode de Huntcr, comme Mott l'a fait avec succès dans un cas déjà cité ; mais quand la tuméfaction est très considérable ou est due à l'extravasation du sang dans le tissu connectir de l'aisselle, le seul procédé possible est le procédé de ligature ancien ; il consiste à enlever les caillots, à lier Tartèrc de chaque côlé de la déchirure, et à la sectionner entre les deux ligatures; les chances d'hémorrhagie secondaire et de suppuration du sac sont alors bien moindres que celles que fait courir l'opération de Hunter ou d'Ancl. Le chirurgien ne devra jamais se hâter d'employer l'instrument tranchant dans les cas douteux, et quand les signes d'un anévrysme manquent, il devra s'en tenir principalement à la compression.

Avant de quitter ce sujet, il est utile d'indiquer les principaux procédés de compression de la sous-clavière, et le mieux est de citer quelques cas se rapportant à ce sujet :

Homme, âgé de 11 ans, soigné par Erichsen: la tumear anévrysmale n'avait été constatée qae depuis an mois. On fit la compression pendant vingt-cinq

heures, la compression digiule onxe heures et a compression mécanique qaatorze. Le traitement dara da 38 juin au 12 avrU; le malade guérit (1).

Cooper Forster rapporte un cas semblable

On fit la compression digitale et an mojen d*aue clef sur la sous-clavière pendant trois jours, avec des intervalles, avec quelque soccès; puis, tout le chloroforme, au moyen d'une clef au-desaoa de la claviciile pendant cinq heures et demie, avec un succès complet La compression fut cependant continuée trois hevrss de plus (3).

Verneuil (3) a guéri un anévrysme axilltire gauche par la compression indirecte iotennittente.

V. (François), maçon, âgé de 44 ans, du département de la Nièvre, est entré à l'hôpital Lariboisière, le 31 décembre 1866, salle Saint- Augustin, Ut a* 17. C'est un homme de moyenne taiUe, bmn, robuste, jouissant d'une excellente santé et d'une IntelUgeoce développée.

Vers 18Ô9, il sentit par hasard dans le creu de Taisselle gauche, sous la peau, une tomeur dn votone d'une noix, indolente au toucher et qui battait légèrement. La tumeur s'accrut lentement sans provoqur de troubles notables.

Cependant peu à peu les mouvements dn bru de vinrent moins énergiques. Le soir, après le traviilf existait une sensation marquée de pesanteur et de lassitude dans le membre.

Pour la première fois, vers le IS novembre 1M6, apparurent des douleurs d*une intensité médiocre, mais qui s'irradiaient jusqu'à la main et en pirticalier dans le petit doigt qui était tout à fait engourdi. Cn médecin consulté reconnut sans peine un anévryne et envoya le malade à Paris.

Nous constatons les particularités suivantes : le creux de l'aisselle gauche est presque entlèremeat comblé par une tumeur du volume d *u ne orange oSIrtnt exactement 9 centimètres de diamètre, formiot eo bas une saillie convexe et soulevant en avant le bord inférieur du grand pectoral ; en haut néanmoins die n'atteint pas la clavicule et laisse libre la partie sopéricurc du creux sous-claviculaire.

Les battements isochrones à la systole cardiaque, le bruit de souffle intense et unique, le moufement d'expansion, ne laissent aucun doute sur la nature du mal : c'est un anévrysme simple de la partie inférieure de l'artère axillaire. L'ouverture vascolalie occupe probablement la paroi interne du vaisseau, te Rous-clafière et Thumérale sont saines, les batteneriti

(1) Lancet, 15 nov. 1873.

(2) Guy's fiosp. Reports, Z* sér., vol. XVIII, p. 61.

(3) Verneuil, Anévrysme axillaire gauche guifif^ la compression inrlirecte intermittente {Gaz. he^-i no lî. 1873).