TRAITEMENT DE LA RUPTURE DE L'ARTÈRE AXILLAIRE

de It radiale sont faibles. L'absence d'œdème et de dilatations Teineases autour de l'épaule indiquent rintégrité relatif e de la veine satellite. Le nerf cubital seul est notablement comprimé.

L*éut général est excellent; les fonctions circulatoire et respiratoire en bon état. Nous pensons à pratiquer la ligature de la sous-clavière ou de Taxillaire immédia> tement au-dessous de la clavicule ; mais la gravité de eea opérations est telle que nous voulons auparavant essayer la compression sous toutes ses formes.

Cette méibode ayant fini par réussir, nous décrirons avec quelques détails les nombreuses tentatives que nooa avons faites successivement avec le concours de DOê aides et du malade surtout dont la bonne volonté, Hagéniosité et la persévérance ont joué le rôle capital daoi la guérison. Plusieurs manœuvres do reste suspendaient rentrée du sang dans le sac et arrêtaient les battements :

f La compression de la sous-clavière dans le triangle sas-claviculairo ;

}* La compression de Taxillaire immédiatement audessous de la clavicule ;

V On arrivait au mômo résultat en rapprochant fortement en arrière les deux coudes après avoir fléchi 1m avant-bras et porté les bras dans la rotation forcée en dedans et aussi en agissant de même sur le bras 4t cété malade seulement.

fétadlais en ce moment les effets des attitudes forcées des membres sur la circulation artérielle (voy. la thèse de mon élève le D' Merlateau. Des mou^ tmenit foreéM et de leur emploi en thérapeutique ^ Piria, 1867, p. 32) et en particulier les moyens d*interroDpre le cours du sang dans Tartère humérale. Ufadlité avec laquelle on rendait Tanévrysme silendeQx en portant le bras derrière le dos m'engagèrent à ponrsuivre les essais dans cette direction.

Pour rendre tolérable la pression qu'il fallait exercer lor le bras pour le maintenir dans l'adduction forcée en arrière» on imagina rexpédlent qui suit : on appliqua sur la moitié inférieure de ce bras, au-dessus de rarticolation du coude, un bracelet large de 15 centimètres, formé d'une couche d'ouate, de plusieurs circolaires et d'une bande dextrinée et duquel partait ftoe longue bande qu'on enroulait ensuite autour du corps et qui maintenait très bien le bras dans l*attitsde désirée. Le malade avait lui-même trouvé une tttitode qui arrêtait parfaitement les battements : il portait le bras dans la rotation en dedans et l'adduction en arrière, puis ii fléchissait l'avant-bras de masière à l'appliquer transversalement sur le dos ; ceci tût, il se coucliait sur le côté de façon que le poids dt corps appuyant sur le coude le portait en dedans, d'où résuluit la projection du moignon de l'épaule en iiu et en arrière.

Do 10 au 15 janvier, on fit plusieurs fois par jour des séances de compression par ces difl'érents moyens : mtiiondnt y renoncer d'abord parce que le résultat ^t Dol et ensuite parce que le patient malgré tout ^ courage ne pot les soutenir plus longtemps. En 'ffet d toutes ces attitudes volontaires ou forcées '^utissaient à merveille à interrompre le cours du

sang dans le sac, en revanche elles devenaient intolérables au bout d'un temps qui variait entre dix et quinze minutes ; un engourdissement pénible surve« nait dans le bras, l'avant-bras et la main qui bientôt se tuméfiaient et devenaient livides ; de plus les articulations de l'épaule tiraillées outre mesure devenaient douloureuses, ce qui forçait le malade à desserrer les liens ou à changer de position. On essaya alors la compression indirecte sur la sous-clavière et la partie supérieure de l'axillaire, soit avec les doigts, soit avec un cachet ou une pelote à tige. On réussissait ^ssez bien sur le premier vaisseau, mais sur le second l'épaisseur considérable du muscle grand pectoral exigeait l'emploi d'une grande force, ce qui rendait la compression très pénible et bientôt inefficace. Nous dûmes donc abandonner le projet de faire la compression alternante sur deux points différents du vaisseau au-dessus de l'anévrysme.

Le *26 janvier, nous instituâmes la compression digitale permanente sur la sous-clavière, au niveau du tubercule de la première côte ; on réussissait le mieux en se plaçant à gauche du malade et en appliquant la pulpe du pouce droit sur l'artère, tandis que les autres doigts prenaient appui sur la face postérieure du trapèze ; mais la main se fatiguait vite, et au bout de huit à dix minutes le sang pénétrait déjà dans le sac.

A la fin du jour, après huit heures de compression, les battements sont beaucoup moins forts ; mais vers minuit la compression ayant été suspendue quelques instants, ils reprennent bientôt presque toute leur intensité. Cependant le lendemain matin, après vingt-quatre heures de compression, on constate un résultat encourageant; les battements ont diminué ainsi que le souffle et l'expansion ; la poche anévrysmale est plus dure, douloureuse à la pression. On fait encore une séance de vingtquatre heures, mais au bout de ce temps les aides et le malade sont fatigués et il faut leur accorder du repos ; d'ailleurs l'amélioration est restée stationnaire.

Les jours suivants, on fait chaque jour quelques heures de compression intermittente sans en tirer d'avantages notables.

Cette expérience toutefois n'a pas été inutile, puisqu'elle nous démontre la possibilité de comprimer assez aisément la sous-clavière; il ne s'agit que do trouver un moyen de poursuivre longtemps et commodément cette manœuvre.

Nous imaginons le moyen suivant. Un carré de grosse mousseline pliée en plusieurs doubles et d'une épaisseur de 3 centimètres est bien imprégné de plâtre liquide ; on l'applique sur le triangle sus-claviculaire et l'on comprime par dessus avec le doigt l'artère jusqu'à consolidation du plâtre ; on obtient ainsi un moule très exact de la région. Avec ce moule on fait une pelote du poids de 3 kilogrammes, qui presse les parties molles sur une large surface et ne détermine aucune sensation pénible.

La pelote de plomb mise en position, il suffit d'exercer sur elle une pression modérément forte pour obturer la sous-clavière et faire cesser les bruits. Avec un petit nombre d'aides et sans trop de fatigue on fait ainsi, le 8 février, une séance continue de cinq

JOHN A. LIDELL. -^ PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

heures. Lt nuit, le malade poursuit la tentative ; coucbé dans la position demi-assise, le thorax reposant sur des oreillers résistants, il appuie avec la main droite sur la surface plane de la pièce de plomb et suspend ainsi à son tour pendant plusieurs heures le battement dans le sac.

Pour rendre plus facile encore la tâche des aides, on visse & la face supérieure de la pelote de plomb une tige métallique perppndiculaire qu*on garnit à son extrémité libre pour former un renflement sur lequel la main s'appuie et presse longtemps sans fatigue ; l'appareil représente alors un véritable cachet. Grâce à cette modification, les élèves, les infirmiers et le malade font chaque jour, du 8 au 17 février, une moyenne de neuf heures de compression, qui est très bien supportée et n*ontraIiie pas d'autre fatigue que celle qui résulte de l'immobilité absolue que le patient est obligé de conserver pour que la pelote ne se déplace pas.

' Le résultat obtenu est fort encourageant. Le sac se remplit évidemment de caillots et est plus ferme, moins extensible, indolent au toucher et parait di^jà réduit dans toutes ses dimensions. L'état général est excellent. La digitale et une diète appropriée sont bien tolérées.

De temps en temps on administre un purgatif et des boissons diurétiques quand les urines se chargent trop. On ne consute qu'un léger amaigrissement.

Le patient a trouvé moyen de se passer complètement du secours des aides et de faire lui-même en moyenne six à sept heures de compression quotidienne et voici comment: la tige plus longue (30 centimètres) terminée par un anneau fixe ; à cet anneau sont fixées trois cordes qui sont attachées ensuite à trois des colonnes du lit, l'une du côié de la tète à gauclin, les deux autres du côté des pieds ; ces trois cordes t»?nducs maintiennent en équilibre la tige métallique et empêchent le di^placcment de la pelote de plomb. Pour remplacer la pression complémentaire nécessaire qu'on exerçait d'abord, soit sur la pelote ello-mème, soit sur la lige, on accroche dans l'anneau terminal do cette dernièpo un poids de quatre livres environ. Le tout disposé de la sorte, le malade se place commodément et garde l'immobilité. On constate alors que le sang ne pénètre plus dans l'anévrysme. C'est après quelques tâtonnements que le patient a réussi à trouver ce moyen aussi simple qu'efflcaco.

Le 17 mars, l'anévrj'sme a diminué d'un tiers au moins do son volume. L«>s battements sont faibles et le souffle doux. Les mouvements du bras sont plus libres et la sensation d'engourdissement dans la main t presque totalement disparu. En portant profondément les doigts dans l'aisselle on parvient à atteindre Tartère au-dessus de la tunvur et à la comprimer de façon à faire cesser les battements dans le sac. Mémo ri^sultat si l'on presse directement la tumeur de dedans en dehors sur la tète do l'humérus. Nous cherchons .\ utiliser ces faits en plaçant successivement dans le creux do l'aisselle un tampon, une éponge, une aorte de coussin analogue h celui de Desault pour

la fracture de la clavicule et en nmenant le bm le long du corpi dans Tadduction.

Nous essayoni encore une lorte de béquille eonetve en dehors pour loger Tanévrytme et terminée aupérieurement par une pelote destinée à compriner Tartère près du point où elle se dégage en-detsoot de la clavicule. Cet tentatives faites à le fin dn moli de mars ne donnent que des résultats imperraits; elles sont donc abandonnées et nous revenons à la compression delà sous-clavière à l'aide du moyen inuglné par le malade et que nous avons décrit plus haut. Pendant tout le mois d'avril nous laissons le patient te comprimer lui-même sept à huit heures par Jour. A la fin de ce mois la tumeur est durut mobile dans le sens antéro-postérieur et appliquée contre la tète humérale, elle n*a plus guère que S centimètres de diamètre et ne provoque plus ni douleore ni engoardissement, ni môme de gène marquée dans les moovements. L'expansion y est très difficile à constater. Les battements sont encore perceptibles, mais faiblement. On peut se demander s'ils ne sont pas dus an choc du sang ébranlant la tumeur durcie, et, si ce n'était la persistance d'un léger souffle, on pounait croire à une guérison complète.

Bien que pénétré do reconnaissance pour nos aoini, V.... s'ennuie beaucoup à l'hôpital où il séjourne depuis quatre mois. Convaincu d'ailleurs qa*il est guéri, il nous demande à retourner dans son pays, neei promettant d'ailleurs de ne pas reprendre sm^ champ ses travaux et de continuer encore la eoopression de la sous-clavière. Nous accédons à sa demande, non sans regrets et sans lui faire entrevdr les dangers de la suppression d'un traitement qui anit dépassé nos espérances.

Au bout d'une année nous recevons de ses Movelles d'une manière indirecte, on nous dit qoe depuis quelques semaines V.... a cessé tout traitement, qu'il va bien et recommence à travailler.

Au commencement de 1872 nous opérons à Laribeisière un malade venu du môme pays et nous demandons encore des nouvelles. Cette fois V.... nous écrit lui-même qu'il est entièrement guéri et se sert de son bras gauche aussi bien qu'avant la maladie.

1! a continné la compression intermittente plufienn heures par jour pendant plus de dix mois et ne l'a cessée qu'après l'assurance donnée par son médecin d'une guérison complète. I^ tumeur avait, en effet, diminué des deux tiers; depuis elle s'est encore rédoiie et maintenant n'est plus représentée que par une induration du volume d'une noisette.

En général, la compression faite suivant un des procédés mentionnés plus haut doit être essayée consciencieusement avant d*en venir aux opérations sanglantes pour la cure des anèvrvsnies.

Quund on pratique Topération ancienne, il fiiut laisser un tube à drainage profondément ctifoncc dans la plaie. Le pansement antiseptique doit 6lre employé exclusivement.