TRAITEMENT DES DIVISIONS PARTI EIXES DES ARTÈRES

Dans l'un de ces cas il y avait en même temps une fracture du péroné ; dans Tautre l'os n'avait pas été atteint. Dans les deux la plaie artérielle constituait la lésion principale; dans les deux rhémorrhagie primitive s'arrêta spontanément :

Conrad Kogel, du 15* régiment d'artilierle, ftgé de ^9 ans, fat admis dans mon service, le 4 juin 1884 ; il avait eu le mollet droit traversé par une balle Minié de dehors en dedans et un peu en haut. A son entrée, la Jambe était extrêmement tuméfiée et enflammée Ja»qa*ao gfnou. Pas de pulsations au niveau du coa-de-pied. Eut général mauvais, agitation extrême. On appliqua de la glace sur la jambe ; alimentation réparatrice et tonique. 6 juin : gonflement encore plus considérable de la jambe, commencement de gangrène par places; Téut général s'aggrave, fièvre légère. L'ampuUtion est faite au tiera in rérieur Me U caisse par la méthode circulaire. Shock modéré et réaction prompte. A Texamen du membre amputé on constata une division de Tartère tibiale postérieure. Jusqa'aa 10 juin, amélioration, mais à cette époque, les lambeaux commencent à prendre un mauvais aspect. Le malade tombe dans un état typhoidique. 15 juin (soir) : frisson pyémtque, suivi de soeara profases. 16 juin : deux frissons^ les sueurs continuent. Délire. Mort. A l'autopsie on trouva de rostéo-myélite gangreneuse et de la pyémie.

Le lleutenanl- colonel Delaney, prisonnier de geerre, foi reçu dans mon service à Khôpital Stanton, le 7b septembre 1863 ; il avait reçu, le 33, une balle eoniqae, qui avait pénétré à la partie externe ëe Ujambe gauche, à deux pouces au dessous do la t6te du péroné, avait déterminé une fracture comninative de cet os, et était sortie après avoir traversé le trajet de la tibiale postérieure à une petite distance au-dessous de son origine. Hémorrhagie considérable, mais qui cessa spontanément et ne se reproduisit pas. A son entrée, le blessé avait une fièvre considérable, de l'œdème de la jambe, et pas de pulsations dans la tibiale postérieure au cou-de- Vied. Le gonflement augmenta, la gangrène se manifesta, mais rétat général ne permit pas l'amputation. 14 2 octobre, il mourut. A Y autopsie^ on trouva une diriiion complète de la tibiale postérieure à un pOQce environ an-dessous de son origine à la bifurcition de la poplitée, fracture comminutive du péitmé. Il ne s'était fait aucune ligne de séparation.

Les sections de la tibiale postérieure par des ^es cylindro-coniques au tiers supérieur de 't jambe s'accompagnent' souvent, sinon toujours, de gangrène. La raison en est double: en premier lieu, la section de l'artère empêche Taf- ^Qx du sang; ensuite le gonflement inflammatoire est toujours considérable, surtout quand il existe une fracture. I^ tuméfaction s'étend aux tissus sousaponévrotiques comme aux tissus Superficiels. Comme l'aponévrose est très solide I

et ne peut céder, cette tuméfaction profonde comprime les branches anastomoliques, et empêche l'établissement d'une circulation collatérale. Ces plaies exigent la désarticulation immédiate du genou, ou dès que la gangrène apparaît aux orteils ou aux pieds. Si l'opération est différée jusqu'après l'apparition de la gangrène, le danger de la septicémie en est accru d'autant. Dans l'observation suivante, l'artère axiUaire fut divisée par une balle cylindro-conique ; Thémorrhagiene fut pas grave, mais il s'ensuivit la gangrène du bras, de l'avanl-bras et de la main, et le malade mourut.

Hudson, prisonnier de guerre, 31 ans, fut admis dans mon service à Thôpital Stanton, lo 18 mai 18U4 : il avait reçu deux balles Minié, dont Tune avait pénétré dans répaule par derrière et était sortie un peu au-dessous de la clavicule, après avoir croisé le trajet de l'axillaire. L'autre avait pénétré dans la hanche droite près du sacrum et était sortie en avant près de Taine droite. L'hémorrbagie n'avait pas été abondante pour aucune de ces blessures. A son entrée à l'hôpital, le malade était en un état satisfaisant, ses plaies avaient un bon aspect. 11 n*y avait ni pouls brachial ni pouls radial à gauche, et on pensa que l'axillaire gauche avait été sectionnée. i'2 mai ; les plaies paraissent en bon état, mais la main gauche, l'avant-bras et la partie inférieure du bras se sont beaucoup tuméfiés et sont d'une coloration foncée. Pas de pulsations dans les artères brachiale, radiale et cubitale. 28 mai : la gangrèno fait des progrès, et les tissus mortifiés de l'avant-bras sulcèrent. V^ juin : la gangrène est limitée au milieu du bras. Les plaies ont bon aspect ; cependant le malade baisse : il est émacié ; l'appétit e^t perdu, la langue sècbe : diarrhée. Il continue à baisser, ot le 6 juin, il meurt. A Vuutopsie^ on trouva Taxillaire complètement divisée par la balle ; ses deux extrémités sont rétractées et séparées l'une de l'autre par un intervalle de deux pouces. Elles sont bouchées par des caillots. La veine axillaire et le plexus brachial sont intacts.

Bien que Tétat général de ce malade fût si mauvais que l'amputation fût jugée impraticable, je suis pourtant porté à penser que l'opération aurait augmenté un peu ses chances de guérison, surtout si elle avait été pratiquée à la partie supérieure du bras, dès l'apparilion de la gangrène à la main. Je recommande donc, et c'est la conduite que je tiendrai à l'avenir, l'amputation au tiers supérieur du bras, dès que la gangrène apparaît à la main, dans les cas de division ou obstruction de l'artère axillaire.

L'hémorrhagie cesse assez souvent spontanément dans les cas de division de l'axillaire par coups de fusil, de carabine ou de pistolet. Je

JOHN A. LIDELL. - I»IA1ES DES VAISSEAUX SA^ÎGUINS

citerai uneautre demesobserrationsàproposde ranévry.'-metruum tliqiic. J.D. I^rrey rapporte le cas du géncrul Dulong qui reçut un coup de feu dans Taisselle gauche. Bien qu il y eût à peine d'hémorrhagie, il y avait des raisons pour croire à une di\ision de l'axillaire. Le docteur James HoUoway (i) rapporte un cas de plaie par arme à feu : une balle Minié traversa Taisselle d*arrière en avant en passant par le trajet de Tartëreexillaire. l/héniorrhagie cessa spontanément, bien qu'il fût probable que Tartère fût sectionnée. Le cas de Hudson rapporté plus haut montre comment Thcniostase naturelle peut réussir dans ces cas. Les tuniques à chacune des extrémités se rétractent, se recourbent et se contractent, les ouvertures se rétrécissent beaucoup et des caillots les ferment. Verneuil a communiqué à la Société de chirurgie cinq cas de plaies de grosses artères par balles et éclats d*obus, dans lesquels rhémorrhagie s'arrêta spontanément.

L*amputalion pratiquée immédiatement permit de constater Tétat des vaisseaux. Les tuniques artérielles étaient coupées comme avec un couteau, et des caillots s'étendaient à une certaine distance au-dessus des bouts divisés. Dans deux de ces cas les vaisseaux blessés étaient la tibiale postérieure et la poplitée (9).

Dans les cas suivants ^art^re brachiale fut coupée par une balle. L'hémorrhagie primitive fut si légère qu'elle passa inaperçue. Dix-huit jousaprès, il se produisit une hcmorrhagie secondaire, qui fut arrêtée par la ligature double.

Bovcrley, âgé de t!7 ans, entra à riiôpiul, le *23 mai 1864. pour une liémorriiafsie secondaire duo à un coup de fi'U dans le bras droit, qu'il avait reçu (iann les rues de Wdsliington. Le 5 mai, à la bataille (le Wildt'rncAs il avait reçu une balle dans le bras droit ju^ie au dessus du pli du coude; elle avait passé dcnièrc W bic^'ps, otait soriie par la face interne du bras, sans toiiclior 1 os ni dt^ierniiner d'Iiémoirbagie sériouso. L'béinorriiagie secondaire fut urrôiéH par la compression au niveau de la plaie. Le suir du 24, elle se renouvela. L'artère brachiale fat a'ors mise à découvert au niveau de la plaie ; elle était coupée complètement par le projoct'ile. Les deux c\trcmi:és furcni lices et l'hi^morrhagie ne se reproduisit [tas. tC mai : pouls légèrement récurrent dans la radiale. IG juin : la plaie d'opération est guérie, mais il s'est fait une fusée purulente entre les muscles de Tavant-bras qui nécessite une incision de six pouces environ. La pyémio survient, et le 2 Juillet, le malade meurt de pneumonie pyémi-

1) Hollowiy, American Journal of the m^d. se, oct. lri(>5, pages 3o2, 3à:).

(2) Verneuil, Gnz. méd.. 2î juillet 1871.

qae. A Vauioptie on tnNiva dM tbeèfl ^ÊAt )m pou*

mons, le foie, etc.

Les mémoires chirurgicaux de la coihiîitision sanitaire des États-Unis renferment deut Anîres cas de division de Tartère brachiale par balle.

Dans Tan de ces cas le projectile frappa le bni gauche près de U Jonction des tiers sapérieor et moyen, divisa Tartère, et ft«cassa rhôménis sor ane étendue de quatre poactf*s ; pendant on mofoent rbémorrhagio fut très abondante, mais elle s*frrètt spontanément. Le bras fut ampiité à deai pbaees aa dessous de la tète de rhuméros quatre lieares après l'arddent. Le blessé guérit.

Dans Tautre cas, la balle traversa la fliieé antérieure et interne du bras droit, et croisa le tn^t da Tarière brachiale. A l'arrivée du blessé à l'anbalance, il n*y avait pas de pulsations au poignet; le sentiment et le mouvement étaient paralysés. H n'y avait pas eu d'autre hémorrhagie qu'un lég«r suintement dos capillaires. On ne constatait pas de pulsations en introduisant un doigt dans la plàlé. Ls sliock avait été très prononcé avec tendanee à h syncope. Il n'y eut paa d'hémorrhagie seeondaiie, ec le blessé alla bien (1\

Dans aucun de ces trois cas de division complète de Tarière brachiale par coups de feu, 11lénlO^ rhagie primitive n*avait été excessive. Elle s's^ réta très promptement d'elle-même.

Les artères de moyen calibre, c'est-à-dire lei branches de la brachiale, cessent très souvent, peut-être toujours, spontanément de saigner, quand ellesont été complètement divisées par des balles, etc. ; c*est ce qui se produisit pour les épigastriques internes dans le cas suivant :

Un prisonnier de guerre, au moment où il rber* cliait à s'évader, fut blessé par le aoldat da gsfds. La balle entra par une aine, sortit par l'autre, travA^ ^ant tonte la paroi abdominale, à an deml-pmiics environ au-dessus du pubis. £<le coupa ré|>lgtsiri' que de chaque côté des eiirémités en étaient vitibles) et fit une plaie béante de huit pouces eoviros do longueur, mettant à nu les viscères pelviens. H semble qu'il n'y ait pas eu d'hémorrhagie. Trois semaines plus tard le blessé fut transféré de i'bôpiltli convalescent, à la prison militaire (2).

Mais rhémorrhagie ne cesse pas toujours spontancment dans ces cas, comme le moutre l'eiéiaple suivant :

A. Y., du 23* régiment d'infanterie, re^ttt an eoop

(1. Op. cii.^ pages 60, 70.

(2) Med. and surg, hist, of the wa>*, second Sorg* vol.. p. 175.