SYMPTOMES DES DIVISIONS ARTÉRIELÎ.ES COMPLÈTES. — TRAITEMENT

de f(iii an poignet dans une escarmouche avec les Indiont, le 29 tfril 1K08. L*anère radiale déchirée fat liée an dessus et tu-dessous de la plaie; on fit des tppUcatloos d*eâa fraîche. En Juillet I8<i8 lo malade rentra à ton corps (i).

Les observations ci -dessus montrent que les divisions des grosses artères par armes à feu sont non seulement dangereuses, mais qu'elles amènent la mort de difTérentcs façons, dont les principates sont Thémorrhagie primitive, Thémorrhagie secondaire et la gangrène. La gangrène se produit après ces blessures beaucoup plus soavent qu'on ne le suppose ordinairement; j'en ai donné huit cas, dont cinq que j'ai observés personnellement ; j'en ai vu plusieurs autres, sur lesquels malheureusement je n'ai pas pris de notes.

Comme la gangrène traumatique a beaucoup d'Importance, j'ai pris la peine de colliger les obsenrations de Guthrie concernant les plaies par armes à feu des vaisseaux suivies de gangrène. Il a vu plusieurs cas de cette catégorie dans la pratique militaire. Dans trois de ces cas l'artère poplitée avait été atteinte. Dans deux de ces trois cas on trouva une division complète de l'artère, dans le troisième on crut à une division complète, mais on ne fit pas d'autopsie. Dans les quatre autres cas on crut à une blessure de la ftmorale, mais on ne sut si l'artère avait été complètement divisée. Il semble donc que sur eesseptcaslevaisseau ne fut complètement divisé que dans deux cas ; dans ces deux cas c'est Tartère poplitée qui avait été divisée. On fit l'ampatation dans deux cas, mais sans succès. Dans chacun de ces sept cas la mort survint (2).

Gutlirie dit aussi avoir vu à Londres trois cas de gangrène après des blessures des artères fémorale et poplitée; dans deux de ces cas c'était ia poplitée et dans un la fémorale qui était blessée. Tous se terrhinèrent par la gangrène et la mort (3).

La principale cause de la grande mortalité qQ*entralne après elle la gangrène traumatique ^ ce fait que rarement il se fait dans ces cas une ligne de démarcation, une séparation entre ^ mort et le vif. Guthrie fait la même remarque. La conséquence de ce fait est que les vei- QSft qui Vdnt delà partie sphacélée au tronc n'é- ^otpas closes ou oblitérées, charrient du sang ^d'aatres liquides putrides et les versent dans

1) Cirmlnr n* 3, S. G. O., pages 237, 23S. (') Gothrie, DUeases and injuries of arteries^ PH« l\h, Î48.

)) im,, p. 345.

le courant de la circulation générale. La septicémie est produite et le malade meurt; aussi plus l'amputation de la partie gangrenée est prompte, moindre est Tintensité de la septicémie.

Symptèmes des divisions artérielles complètes.

Les symptômes de la division complète d'une grosse artère sont l'hémorrhagie et la disparition des pulsations dans le vaisseau blessé et ses branches au-dessous de la plaie. Dans les cas où les pulsations manquent, mais où il n'y a pas d'hémorrhagie, on peut douter s'il existe une division complète de l'artère ou une obstruction complète de son canal par enroulement des tuniques ou par occlusion par un caillot. Mais une occlusion semblable sans division de la tunique externe est très rare dans les pluies par armes à Teu, quoique fréquente dans les cas d'arrachement ou de contusion des artères.

Traitement.

Quand une grosse artère est complètement divisée par un coup de feu, la premipre indication est d'arrOter l'hémorrhagie sans délai par la compression digitale jusqu'il ce qu'on puisse faire une double ligature. Le mieux est d'enfoncer les deux index ou un pouce dans la plaie et de les appliquer directement sur les bouts du vaisseau. L'hémorrhagie peut ainsi être arrêtée avec promptitude et sûreté et san^ grand effort, car une compression légère sulfit quand elle est faite directement sur l'orilice saignant. Toute personne d'intelligence moyenne peut ainsi faire la compression au cou, dans l'aisselle, sur les extrémités, jusqu'à l'arrivée du chirurgien et la pose d'une ligature. La compression, pour être utile, doit être fui te immédiatement; autrement la mort se produira par épuisement, sinon par syncope. Les deux bouts de l artère doivent être liés. Le fait suivant montre la manière de lier les petites artères dans les plaies par armes à feu:

M. Jcss, du 7* régiment do cavalorie, reçut, le 21 novembre ISOH, un coup de feu à la partie moyenne dti Tavant-bras droit. La balle passa entre le radius et lo cubitus sans fracturer ces os. Pas d*hémorihagie Jusqu'au cinquième Jour; ensuite hcmorrhagic environ toutes les vingt- quatre heures, le soir généralement, do quelques onces à une pinte chaque fuis. Quai)d on enlevait le pansement, Thémorrhagie s'arrèiait; on différa donc Tamputation de Jour en Jour, dans Tespoir qu'elle serait inutile. Le bras se mit à

siw;

JOH.X A. LIDELL. - PLAIES DL< V\l!s>E.\rX SANGHNS.

gonfler, devint doalooreoi, tenda et taisant, et da coade à l'épaale wdémateux. Le ô décembre, on fit une incision profonde, on eoleTi une grande qaan> tiié de caillots entre les muscles, qai ataient été disséqaés. L'artère interossease fat troa^ée coapée, et on en lia les deux boau. La doaleur fut calmée aas- ^itiïc. et le gonflement disparut rapidement. Pas de «jrmptOmes ficheax, le blessé reprit son service eo janvier 1869 (I .

La seconde indication est de préTenir rhémorrhagie secondaire. Faut-il aller à la recherche des bouts de Tartère et les lier, quand il n*y a pas d*hémorrhagie ? Une hémorrhagie secondaire dans ces cas est presque toujours mortelle; et comme la ligature est la meilleure manière de Tempt^cher, je pense que dans la plupart des cas il faut la faire, mOme en absence de toute hémorrhagie actuelle. Si on avait agi de cette manière dans trois des cas cités plus haut, ceux de Robinson, de Brown et de Beverley, on peut assurer que tous ces blessés eussent été sauvés.

Je pense môme que dans tous les cas de plaie par armes à feu, où l'on pense qu'une grosse artère a du élre lésée, même si elle n'est pas sectionnée, il faut aller à sa recherche, et la lier, qu'elle donne du sang ou non.

La troisième indiaUion est de prévenir Tapparition de la gangrène. Quan>l la fémorale, la poplilée ou la tibialc postérieure sont sectionnées au tiers supérieur de la jambe, il y a plus de menace de gangrène que d'hémorrhagie secondaire; et dans ces cas la gangrène entraine plus sou\ent la mort. Sur les dix-huit cas de gangrène mentionnés plus haut, tous se terminèrent par la mort, sauf un, dans lequel on fit l'amputation. Le grand danger dans celte Forme de gangrène est la septicémie par l'absence de ligne de démaroalion. La seule manière d'empêcher les conséquences de la gangrène, et notamment la septicémie, estl'ampulalion, et plus Topération est faite tôt, moindre est rintensité de la septicémie, et plus grand l'espoir d'une gnérison. Aussi, dès que les orteils «leviennent gangreneux par suite d'une division de la tibiale postérieure ou de la poplilée, il faut faire la désarticulation du genou : si c'est après une division de la fémorale, il faut faire l'amputation de la cuisse au-dessus du siège de la lésion. A l'extrémité supérieure, dès que les doigts se morliOent, il faut faire la désarticulation de l'épaule, ou amputer à deux ou trois pouces au-dessous. 11 vaut encore mieux pour-

(r Circular no.l, S. G. O , p. Î38.

tant amputer tout de suite et préTentlTement les parties qui devront se gangrener presque à coup sûr; h on diffère, la gangrène surrient presque toujours. Cette amputation primitiTe donne au blessé les meilleures chances de guèrison possible.

Quand dans les coups de feu la section de la fémorale se complique de fracture de la caisse, le mieux est d'amputer sans délai, parce que la gangrène est presque certaine, et que l'anoputation immédiate a bien plus de chances de réussir que l'amputation faite à la période inflammatoire après l'apparition de la gangrène. Quand la section de la tibiale postérieure est compliquée de fracture des deux os de la jambe, l'amputation primitife est généralement préférable, surtout sur le champ de bataille. Dans U pratique civile, les circonstances étant beaucoup plus favorables pour le traitement consécutif, on peut essayer de conserver la jambe quand la fracture comminutive n*est pas étendue, que li dilacération des parties molles n'est pas énorme et surtout quand un seul os est brisé. Dans ces cas on peut lier l'artère dans la plaie, et faire des pansements antiseptiques.

Quand la section de la brachiale est compliquée de fracture de l'humérus, les chances de succès sans amputation sont en général plas grandes que s'il s'agissait de l'extrémité inférieure. Quand la fracture de l'humérns ne présente qu'un petit nombre de fragments on peut essayer de conserver le membre. Dans

I le cas contraire, il faut amputer immédiatement. Dans les fractures de l'avant-bras accompagnées de plaies d'artères, il est rarement nécessaire d'amputer, à moins que l'articulation

' du coude ne soit intéressée ; dans ces cas il faot

amputer sans délai.

Quand la plaie de la fémorale ou de la po* plitée est accompagnée d'une plaie de la veine et du nerf, il faut toujours amputer immédiatement, même si l'os est intact.

Il faut toujours mettre en usage le pansement antiseptique et le drainage, dans tous les cas de plaies d'artères par armes à feu ; les stypiiques ne doivent jamais être employés.

PLAIES DES ARTÈRES PAR INSTRUMEIfTS

TnA.\'CllA.>TS.

PLAIES DES AnTÈnES PAR ISSTRUMESTS TliASCHAST< ES GÉNÉRAL

Ces plaies sont faites par des couteaux de différentes formes et dimensions, des sabrei«

PLAIES DES ARTÈRES PAR INSTRUMENTS TRANCHaNTî?. - SYMPTOMES.

des épées et beaucoup d'instruments employés dans les arts mécaniques. Un instrument tranchant divise les tissus en jetant le moindre trouble possible dans les éléments histologiques : il laisse les surfaces de section planes et égales, et dans le meilleur état possible pour une réparation rapide et parFaile. Mais l'écoulement de sang est favorisé par les mômes raisons ; les vaisseaux n'opposent pas ces obstacles mécaniques à Thémorrhagie qu'on observe dans les autres plaies. Les plaies par instruments tranchants se produisent accidentellement, ou bien eUes sont volontaires ; on les observe aussi à la guerre.

Symptômes.

La section de Tartére peut être complète ou incomplète; la gaine et la tunique externe seules peuvent être coupées, ou bien il peut n'y avoir qu'une simple piqûre de toutes les tuniques. Nous avons déjà étudié ces piqûres d'artères. Les plaies eu question saignent plus facilemeot que les autres plaies. L'hémorrhagie des grosses artères ne cesse que rarement spontanémenf, sauf aux approches de la mort, quand le blessé est exsangue. L'hémorrhagie peut au contraire s'arrêter spontanément, même quand elle a d'abord la même importance, dans les plaies étudiées jusqu'ici. Les plaies artérielles par incision se caractérisent donc par l'abondance de Thémorrhagie; elles déterminent plus souvent la mort par hémorrhagie primitive que tontes les autres.

Dans les divisions incomplètes des petites artères, l'hémorrhagie est toujours plus difGcile à arrêter que dans les divisions complètes. Ihtnd on saigne l'artère temporale, la première chose à faire pour arrêter le sang est de diviser l'artère complètement; une légère compression suffit alors. Mais quand on comprime Qoe artère incomplètement divisée il se fait souvent un anévrysme ou une hémorrhagie secondaire très grave, même quand il s'agit d'an vaisseau de la dimension de la branche sntérieure de la temporale. Dans les plaies par instruments tranchants en général, quand l'hémorrhagie est forte, la première chose à faire c'est d'achever la division des petites artos. Ces plaies doivent donc être traitées un peu différemment que les précédentes.

Les deux observations suivantes montrent ce qui se passe quand une grosse artère est complètement sectionnée et qu'on laisse les choses à elles-mêmes.

W. BarrcD, voilier, ftgé d^environ 32 ans, reçut un coup de couteau dans la gorge et d'autres ailleurs dans une émeute, le samedi soir 11 décembre; la plaie du cou saigna abondamment et il expira aa bout de vingt minutes. Autopsie^ le 13 décembre, par Tautour, à midi : Face, lèvres, gencives et toute la surface du corps pftles et exsangues. Au côté gauche du cou une incision de deux pouces et demi, partant de l'oreille et s'étendant en avant et un peu en bas obliquement juste au-dessus et presque parallèlement au corps du maxillaire inférieur; les lèvres de cette plaie étaient suiurécs; elles étaient un peu irrégulières, la plaie était presque transversale; le tiers antérieur du steroo-mastoîdicn, la carotide externe gauche près de son origine et la veine étaient divisés, ainsi que les muscles de la racine de la langue et Tépiglotte à sa base, la grande corne droite de Pos hyoïde; la plaie se terminait près du bord antérieur du stcrno-mastoîdien droit. Des caillots remplissaient le larynx au-dessous de la fente de la glotte. L'estomac contenait quelques onces d'une substance ressemblant au marc de café. Les organes internes étaient exsangues mais normaux.

Les bouts de la carotide externe étaient un pea contractés, mais perméables et non obturés par des caillots. La plaie au voisinage du vaisseau contenait dos caillots.

John Heavy, d'un âge moyen, reçut à la partie supérieure et interne du bras droit un coup de couteau ; il mourut au bout de quinze à vingt minutes, dans la nuit du 3 mai. Autopsie par l'auteur, le 4 mai, à quatre heures : Individu grand et musclé ; face, lèvres et surface générale du corps très pâle, d'apparence cireuse. Plaie à la partie antéro-interne du bras droit, juste au-dessous de l'aisselle, d'un pouce et quart de long, et s'étendant obliquement à deux pouces de profondeur. L'artère brachiale avait été sectionnée transversalement près de son origine. Les bouts étaient contractés mais non bouchés par des caillots. Les poumons, le foie, la rate et les organes internes étaient exsangues; le cœur gros et gras contenait un peu de sang dans sa cavité droite (nous avons omis quelques détails insignifiants).

Dans aucun de ces cas il n*a été tenté rien d'important pour arrêter l'hémorrhagie. Dans tous deux le sang pouvait s'écouler librement. L'auteur fit alors des recherches pour savoir combien de temps la vie avait persisté dans ces cas. Comme ils étaient Tobjet d'une investigation minutieuse de la part delà justice, ces recherches furent faciles. Les témoins s'accordèretit à dire que, dans le cas où la carotide externe fut ouverte, le blessé expira au bout de vingt minutes, et dans l'autre cas, au bout d'un quart d'heure au moins et de vingt minutes au plus. Dans les deux cas les extrémités du vaisseau étaient légèrement contractées, mais elles étaient restées ouvertes, et n'étaient pas

JOHN A. LIDELL. -^ PI.AIES DES VAISSEAUX SANGUINS

bouchées par un caillot. La plaie des parités molles était pourtant remplie de sang coagulé. Duni ces cas, à mesure que les pulsations de Tarière s'afTtiiblissent et que la coagulubilité du sang augmente, la plaie externe se remplit d'un caillot, creusé d'un canal à travers lequel coule le sang, jusqu'à ce que ce caillot puisse résister au courant; mais quand Thémorrhagie s'arrête de cette manière, la mort est en général très procliaine.

Quel est le traitement de ces plaies d'artères? Dans les plaies d'une quelconque dos carotides, la compression doit être être faite sans délai dans la plaie jusqu'à l'application d'une double ligature (voir le cas du mémoire rapporté dans les pages précédentes et les remarques fuites plus haut sur le traitement des pi* qûres d'artères). Quand l'artère brachiale est ouverte, il faut faire la compression digitale, appliquer un tourniquet ou faire la ligature d'Esmarch. Dans le cas suivant on improvisa un tourniquet au moyen d'un mouchoir de poche.

Vn ito'dat do 26 ans, i\rc, reçut d*un des gtrdes, auquel il ré8i>taii. un coup d*cpôe à It partie iupériouro du bras gaucho eu un p^int correspondant au tiers inforit*ur du coraco-bracli:»!. Il s'ensuivit une hémorragie prufuso. qui fut arrêtée par le caporjl do i:ard('. qui «orra un mouclioir au-dessus ot un autre au do>$on$ dv^ la blossure. oi cola m hab;!»^niont que lo bl'.'jisô no ponlit plu< dt* sing que diux hourt*s après quand lo pai^omoni fut on.ov^ .TO soptenibre ISSI". On trouva Tarioro !>rachiale aiiri lo: sans dolai on tlt une incisi>ni. on lia lo$ doui bout< lîo Tarière. Lo* voin*.'s satellite:» furent îioos égiloinont. Sauf un œdème considoniMe de la main, do lavjiit-bras et du br.is. qu'on rombaitit par une k>ande, lo blessé at!.i bien. Le II» octobre il r»*pr^:iaiî sou >e-tice ^r.

Dans ce cas. la première ligature* celle du iKkUt central, ayant ote faite, il sortit un jet de sung par le bout perijdiorique : la première ligaturt^ aurait k\oi\c ete insu. lisante. La plaie de Tarière était presque transversale, et olail si- Itiee à près d'un pouce au-dessous de son i rigine. L\irine a\ait pénètre obhquenient dans le membre. 1. incision faite à la {^eau n\a'l environ un pouoo de long. En enlevant le tourniquet improvise, lo sang ne repartit pas. La plaie était reniphe do sang coagule» mais il

(1^ }lt\i. a*%d ^u/y, kist. Oy*" e\f «xir. Sec. surs, ol., p. 4$«$.

n'y avait de pouls ni dans la radiale, ni dam la cubitale, ni dans la brachiale. On ne pouvait donc méconnaître la nature de la plaie. Le fait le plus intéressant dans cette observation est peut-être Tbémorrhagie par le bout périphérique.

L'observation ci-desaus montre ce qu*il j a à faire dans un cas semblable.

Dans le cas suivant, bien que la compreasion eût été continuée pendant divhuit jours, il fallut faire des ligatures pour obtenir la guériton :

Un homme de 36 ans 8*en fonça par aeddent on couteau de pocho dans la partie interne de là colsia gauche, un peu au-dessous de ta partie moyenne. Il eut uno hémorrhagie très al>ondante et perdit connaissance. On fit la compression pendant dixhuit jours. Il fut transporté à Thdpital le S man. On trouva du gonflement enioorant nue plaie d'an pouce de long et arrondi. La tomeor était dore et nVtait le siège d'aucune pulsation. Le 13, bémor rhagie soudaine d'une once ou deux. Le 16, il s^était formé une tumeur pulsatile au niveaa de la plaie pendant les deux dernlert Jonrt. On Ht ^a^ tère. On enleva une grande quantité de fibrine. L'artère fut comprimée pendant ropératlon tor le pubis. Mais le blessé perdit peu de ung, et fiait par guérir (li.

L'n ou deux exemples encore feront mieux connaître le traitement qu'une longue description :

Georges Hastinfrs, soldat an Z1* régiment dlnbii* terie. eotra & Thôpiul le 30 Juniet 1868; Il mit reçu le jour même un coup de coatean de chaMI à la partie supérieure de la cuisse; là Une iNgae, étroite et eicesMvement aiguO, avait traversé TaitAn fémorale, di%isé en partie la fémormle pmfkmdeaadessous de To rigi ne de la circonflexe externe. L'kénu>rrliae e é ait e\>-essiTe. Au l>ont de quelques iittanis le blessé tomt» en syncope. La compression de la fémoral'* arrêta Thémorrbagie, nuis la prostratioa était telle quoi e rendit toute opération Impossible; on se contenta d'administrer des stimulants et des aliments. A dix heures du soir rhémorrfaa|;le M reproduisit par le bout périphérique, la plaie hit éb^ gie. et la lëniorale prof nde reçut denx ligaturée. U Me<sô fut niaiiuenu plusieurs jours sons rinfiaenei do la morphine. On coniinna une comprassi«a lé* gère sur U fomorale, quoiqne tonjonrs insnflbaaie p.ur empêcher la circulation. A aucun monent, b circuUù.M ue fut a-rêtée. Le dix-nenvième Josr U Tellure supérieure fut Oi^leTée, Tinrérieure noto*^ pas a\i It le trente-quatrième jour. Le blessé geérit 00 nplêiemont et reprit son serrice en octobre, desx à tr\*'\i moisapr»>s TACcidî-nt ;î).

X B if. Vifd. Aiîir.-ï.. 3 août ISÏÎ,p. 156. î Ci-cttiar n»f 3. S. G. O.. p. î«.

63j PLAIES D^S iVBT|:pËS FAH lISSTRljMEiNTS THâNCHAiNTS EN PARTICULIER. 269

Le cas guhant» dans lequel la compression proTisoir^ pamlt avoir été négligée, a sous ce rapport un grand intérêt :

Un homme de 58 ans hii reçu à Thôpiul le 11 novembre; pouls insensible, syncope par hémorrliagie. Petite plaie au-dessus du ligament de Poupart à gauche, au nifetu de la fémorale» Taite accidentellement par uo couteau. L*hémorrhagie, qui avait certainemeoi M considérable, avaii cessé. Le blessé mis au Ut, la réaction se fit, et une tumeur puUatile apparut au-dessous de la plaie, 14 mai : tumeur plus volumineuse, pulsations plus marquées. On lia la fémorale au-dessus et au-dessous de la plaie. Mais le malade baissa graduellement et mourut le 21 d'épabemenl anémique ^1).

Conaulter également les observations de piqûres de la fémorale et leur traitement.