PLAIES DES VEINES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS ET PIQUANTS

Dans toute saignée on fait une piqûre ou une incision de la veine. Dans la plupart des amputations, la section des grosses veines est indispensable. Dans beaucoup d'opérations sous-cutanées, la ténotomie, la myotomie, de petites veines sont piquées ou divisées. Quelquefois aussi les gros canaux veineux sont accidentellement ouverts par le cbirurgien. Ces plaies guérissent généralement très vite; les incisions sont les moins graves des plaies veineuses. Les piqûres ou Jes incisions de ces vaisseaux se produisent par accident, dans les tentatives de suicide ; elles ne sont pas rares dans les plaies de guerre, dans les assassinats, et ont alors une importance médico-légale, comme dans le fait suivant :

Mary Dean, Jeune fille mulâtre, reçut de son amant un coup de rasoir au c6té gauche du cou, le 13 juin 1880, devant sa porte. Sa tante qui regardait par la fenêtre le vit faire un mouvement avec le bras, et Mary disparut au rez-de-chaussée ; ce fut l'affaire d'un instant; elle la trouva morte sur le plancher. Un autre témoin vit le mouvement de l'amant, la fille chanceler, tomber et mourir sans dire un mot. Tous les témoins virent un large flot de sang s'écouler de la blessure. A Tautopsie on trouva au côlé gauche du cou une incision longue de cinq pouces et profonde de deux qui

avait divisé la veine Jugulaire interne uni u carotide ; la fille n'avait reçu qu'un seul coupe

Quoique les plaies de la jugulaire suivies de mort par hémorrhagie ne soi très rares, Gross n*en a cependant tro quatre observations. Aussi avons-couf le cas précédent. La mort survint en un plus deux minutes. Les plaies de la ji interne qui laissent le sang s'échappe ment causent aussi rapidement la mort plaies analogues de la carotide primitin plus rapidemenL Cette rapidité de la i due à la capacité considérable de la ji interne, à l'absence des valvules sur ses et à ses relations avec les sinus de la da qui se vident directement dans cette vi sang vient donc de la cavité crânienne produit une anémie cérébrale immédiaU

L'observation suivante confirme cette

M. Vallée vit un soldat, qui avait reça on couteau dans le cou; la veine Jugulaire di presque complètement divisée. Les bords d( étaient rétractés et la veine était vide. La presque instantanée (1). Cet exemple, coom nier, montre bien Teffet mortel de l'hémorrl mitive dans ces cas.

Mais si la compression est faite à t blessé peut être sauvé :

J. Woodman (2) rapporte le cas d'une fe eut la gorge coupée avec un rasoir. La jagi terne fut blessée longitudinalement. La li| difficile à cause do la compression. Le sang ' bout périphérique. La blessée guérit.

M. Mac Donald, soldat du 51* régiment!

taires de New- York, reçut un coup de feu qa tura le maxillaire inférieur, le 14 mars 1862 Jectile se logea derrière la carotide primi jugulaire interne. En voulant extraire la bal vrit la veine le S Janvier 1863. L'hémorrhagi la compression, ne fut pas considérable; avait été prévu. La balle fut extraite avecqa ficulté. On fit à la veine une double ligature fut fermée par des points de suture interroa guérit ; les ligatures tombèrent le neuvième] l'opération (3).

On voit par là clairement quelle est duite & tenir dans les plaies de la jugu

(1) VaUée, Gaz. méd,, 1837, p. 267.

(2) Woodman, Brit, med^ jotim., 18 oci. (8) Med. and surg. hUL, 1** surg. vol., p.

PlJVIES DES VEINES PAR INSTRUMENTS TRANCHANTS ET PIQUANTS.

terne : il faut faire la compression dans la plaie jusqu'à ce que la ligature soit posée.

On agira de même dans les plaies des grosses Teines des membres, si la compression est insuffisante.

En eitirpant une grosse tamear fibreuse de l'aine qui pénétrait dans Tannean inguinal externe et le eanal fémoral, le D' Uac Clellan trouva la saphène interne comprise dans la tumeur Juste à son point d*emboocbare avec la veine fémorale. Il fut obligé de la couper; ne pouvant faire une compression efficace, il fit une ligature au moyen du tenaculum à ressort et de la pince de Liston. Il dit que c'est le plus large orifice veineux qu'il ait Jamais lié ; il était assez gros pour admettre l'annulaire (1).

Les chirurgiens piquent quelquefois des feines en enlevant des tumeurs. Dans un cas ë*ablatîon d'une tumeur profonde du cou, à laquelle j'assistai il y a quelques années, le chirurgien rapprocha les bords de la piqûre avec une pince de Liston, et fit au vaisseau une ligature latérale, qui réussit II ne faudrait cependant pas imiter ce procédé ; on court trop le risque d'une hémorrhagie secondaire. D'après Nélaton, Roux fit trois fois la ligature klènde de la jugulaire interne ; mais tous ces cas se terminèrent par une hémorrhagie secondaire mortelle vers le seizième jour (2). Dans ces cas Thémorrhagie primitive doit être arrêtée par la compression, et, si elle ne suffit ^, il faut faire la double ligature.

Le musée médical militaire contient un spécimen de |iq[6re d'une grosse veine. C'est une veine fémorale inche percée d'une aiguille. Simple soldat du S* régirent d'Iowa ; une balle conique avait traversé le trian- IJte de Searpa sans blesser les vaisseaux, 19 mai; reçu à rhj^tal le 27 ; la plaie était le siège de sphacèle ; il 11 mai, hémorrhagie arrêtée par la compression ; m Mvrit la plaie et on fit l'extraction de l'aiguille à

5 iMwtts; à 8 heures du soir on lia l'artère pour Ml hémorrhagie secondaire; mort le l*'Juin 1863

6 U heures du soir (3).

Les veines des membres sont souvent piquées |ir les fragments osseux dans les fractures. Il w produit assez souvent dans ce cas des extra- VMâtions sanguines considérables, qui, en gé- Bènl, disparaissent vite sous Tinfluence combinée du repos et d'une compression modérée. Ui grosses veines du cou, etc., sont quelquefois

(l) Mac Clellan, PrtneipUi andpractice of surgery^ »• IW, 195.

i?)imer. Jaum. of tfœ med. fc, april 18G7, p. 327. W Voir Catalogue. A. M. tf., p. 472, spec. 2020.

perforées dans les plaies d'armes à feu par les esquilles. Ainsi Stromeyer en 1849 a vu une portion du maxillaire supérieur dont les fragments pénétrèrent dans la gorge. Le blessé mourut subitement le quatrième jour en présence de son médecin, en rendant par la bouche un flot de sang noir. Vautopsie révéla une ouverture de la veine jugulaire interne faite par une esquille qui y était encore (1). Dès que la suppuration eût fait disparaître cet obstacle mécanique, une hémorrhagie se produisit.

Les grosses veines sont quelquefois perforées par du petit plomb, comme nous Tavons vu dans un cas rapporté plus haut, observé par le professeur Gross : la veine jugulaire interne droite fut traversée par du plomb, et la plaie guérit sans l'aide d'un caillot ou d'un travail inflammatoire, parpremière intention; le plomb s'enkysta dans la paroi en un point opposé au point d'entrée. Le blessé mourut le quatorzième jour après l'accident de convulsions cpileptiques prolongées (2). L'artère sous-clavière également était perforée. Cette observation a une certaine importance : elle montre le mode de guénson des plaies des veines, et que les tuniques de ces vaisseaux peuvent être très endommagées sans j'ésultat fâcheux.

Une grosse veine est quelquefois piquée ou transfixée accidentellement par une aiguille à artère dans l'opération des anévrysmes par la méthode de Hunter. Le docteur Gross a donné deux exemples de perforation de la jugulaire interne dans un excellent article sur les plaies de la jugulaire interne (3) : les blessés moururent. La transfixion de la veine passa inaperçue dans les deux cas, et la ligature traversant la veine joua le rôle d'un séton après l'opération. Il s'ensuivit une inflammation ulcérative des parois, de la phlébite diffuse ou suppurée, et la mort par pyémie. 11 serait difficile en effet d'imaginer un meilleur moyen que le passage d'un séton à travers une veine pour produire ces résultats. On cite encore quelques cas mortels de perforation de la veine fémorale dans l'opération des anévrysmes poplités par la méthode de Hunter. 11 est donc très important d'éviter ce malheur et de le découvrir dès qu'il se produit. Dans ces cas la ligature doit être enlevée et posée en un autre point. L'hémorrhagie cesse généralement quand on serre la ligature.

(1) Americ, ./oum.^ Janvier 1867, p. 39.

(2) /6i(i., Janvier 1867, pp. 41, 42.

(3) Ibid,, janvier 1807, pp. 31, 3*2.

PLAIES CONTUSBS DES TEINBS.

Les tuniques des veines comme celles des artères sont quelquefois conluaionnées par les projectiles. Dans les contusions des grosses artères, les veines satellites sont généralement également contusionnées. Par exemple, dans un des cas de Gulhrle, déjà mentionné à propos des contusions des artères, la reine fémorale fut endommagée par une balle en mtme temps que l'urtère, et le canal de la veine était rempli par un caillot et imperméable au niveau du point contus. 11 en fut de même dans le cas de Ryan. < l.a veine pourtant était non seulement légèrement contractée, mais aa surface interne était enflammée et remplie de lymphe à demi organisée, jusqu'à son embouchure dans la veine iliaque profonde d'un côté, et de l'autre jusqu'à deux pouces environ au-dessnB de la plaie. On ne trouva pas de pus dans les veines iliaque oufèmorale,ni en aucun autre point (l).» Dans les deux cas l'inilammation était plastique et avait déterminé la contraction de la partie contuso de la veine et l'oblitération de son canaL

Mais les plaies contuses des veines faites par* des projectiles sont assez souvent suivies d'hémorrhagie secondaire. La partie contuse se mortifie, le canal veineux s'ouvre, et il se produit une hémorrhagie. Le musée médical mili> taire renferme plusieurs spécimens de ces plaies :

Un de ces «pécimens conaiste en une portion de ti veine Jagulun; interne droite, aprè* une hémon-hagle secondaire p*r coup de feu. On voit U pUce de l'e*cliare et an caillot siiné I deux poacea «U'deseous de l'oDverture. W. S., dragon, reçut une balls i deux ponces tu-deaion* et h droite de l'angle supérieur de l'omoplate, qui traversa le cou et Tractura le mailltilre inrérieur, le S mai ; il entra à l'hâpital le !4 ; hémorrhagie secondaire, arrêtée par du parsiiiralo do fer te 37 mai imi. La data do la mort n'est pas donnée (!].

Un autre spécimen consiste en k portion sapérieure de la veina fémorale; on voit la place de l'eacharo. L'oriflce est situé prasquo en face de l'embouchure de la proronde. M. H., simple soldat, 31 ans, blessé et entré k l'hépiui lo l" avril lS6î. Hdmorrliigie veineasa les 10,11 et 13; le 15, mon. Dans les deux cas riiémorrhagie parait avoir été la cause de la mort (3).

int appartient à la même caté-

Le cas s go rie :

ID Surg. hisl, oflht Ci-imean uiar, vol. II, p. 313. (!) Catalogue, A. M. M., p. «0, spécimen 1441. (3j Ibid., p. fTI.Bpecimon 1093,

A. R., do W régiment des volontaires de VÙb blessé i Dalla* te 37 on 38 OMi tSftt ; entré k tlklffe le 38, One balle était entrte dn c6té droit de la k

vers le milieu dn bnccinaiear, avait traclnré te Moi ■aire Inrërieur, était descendue daoi le cod dn aia cûté ; on ne la «entait pas. 30 mai : te bleaié allait Hn appétit et pouls bons -, mais il ne pouvait avala ^i des liquide*. Il continna à aller bien Jusqu'au I i 8 Juin ; il perdit alors beaucoup de ung par la (Itl et fut très affaibli. La 37, hémorrhagie A T heansè matin qui fut arrêtée par la compreiaion. A 9 hevni convulsions et mort. A Vautopite on trouva la nb Jugutaire interne ouverte sur une étendue de quM pouces environ; les tissu* dn méma cita dn M étaient infiltrés de pui. Le projectile avait fnAri les apopbjses tranaveraes des troisième et qnuritM vertèbres cervicalea, et pénétré dana la poitrine.

Dans ce cas le projectile avait dévié en rrapputk. maxillalro inférieur. La veine Jugulaire avait éii Nk. sée. Dix ou onze Jours après, quand l'eschara U»Iq| la juguliire tntame fat onverle et il *e prodaiotMi liémorrbagie profuse. Elle futarrâiée, mal* slIsnM rui, et ta blessé mourut de convulsions dues i U perte de sang. Nous pourrions citer encore d'MrW cas semblables. I

Traitement.

Les principales indications à remplir àtm traitement des plaies contuses des veines m !<■ de prévenir la phlébite ulcérative et H morrhagie secondaire; S° de prévenir l'abio tion des matières septiques et la septicémie lapyémie. Ces deux indications sont suit remplies par le pansement antiseptique et 1 drainage ; de cette fagon on évite la réteadi et la putréfaction du pus. S'il se produit c^ dant une hémorrhagie secondaire, eQe i Être arrêtée sans délai par la compression (dî taie ou autre), jusqu'à ce que la veine pu être liée. Dans le cas où de gros troncs veiM tels que la jugulaire interne, l'axillaîre oa fémorale commune, sont ouverts, la promf tude à arrêter l'hémorrhagie est chose de f mière importance; il ne faut donc pas péri son temps à essayer des stjptiquea.

OÉCHIItDKES ET SUPTOBES DES TEGIBS.

Les parois des veines sont beaucoup |k minces et moins fortes que celles des artèni aussi les veines sous-cutanées se déchirent- ~ beaucoup plus facilement que les artères respondantea. Les contusions des parties ni sont très souvent accompagnées de la dèchinn des veines sous-jacenles, donnant lieu à éM; ecchymoses et quelquefois k des collectitH