JOHN A

-^ PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

n'est divisée que partiellement, l'orifice est ordinairement élargi au lieu d'être amoindri par la contractililé artérielle, et l'écoulement du sang est plutôt facilité qu'empêché. De plus la partie atteinte de l'arlére ne peut se rétracter dans la gaine, et ainsi le caillot externe, une fois formé, manque du point d'appui qui lui permettrait de résister ii l'impulsion du sang, quand le pouls se relève après la dépression syncopale. Enfin, la formation spontanée d'un caillot interne est impossible. La continuité du vaisseau étant conservée plus ou moins, à un degré inverse à l'étendue de la plaie artérielle, le courant sanguin dans le canal n'est pas suffisamment ralenti pour que la coagulation se produise. Le sang continue & s'écouler & travers l'ouverture ou à la passer, et tous les petits caillots qui pourraient se former sont balayés par le courant. 11 en résulte quelquefois que la division partielle de petites artères, telles que la radiale, la cubitale et la temporale, peut amener la mort, quand Tart n'intervient pas.

Les parties qui entourent une artère blessée concourent quelquefois puissamment aussi & l'hémorrhagie. Quand, par exemple, l'ouverture a une forme valvulaire, elles peuvent fournir un excellent point d'appui au caillot externe. Si la plaie est étroite et déchiquetée, ou bien oblique, elles en peuvent fournir une meilleure encore.

Quand les artères blessées sont bouchées par des corps étrangers, tels que balles, pièces de vêtement, etc., l'hémorrhagie primitive est quelquefois entièrement supprimée; en voici un exemple :

J'eus occasion, le 15 avril 1861, grâce à la courtoisie du D^ Gouley, d'examiner à l'hôpital Washington une préparation très instructive de la carotide primitive gauche et des parties voisines faite la veille sur un soldat mort d'hémorrhagie secondaire après un coup de feu ayant atteint le côte gauche de la face et du cou et reçu quinze jours avant l'hémorrhagie.

Le projectile était Tancienne balle ronde d*aatrefois ; il avait atteint la mâchoire inférieure presque à la partie moyenne et avait dévié en bas, en arrière et légèrement on dehors ; la balle avait ainsi traversé obliquement la carotide primitive, et s*élait logée dans les tuniques et la gaine du vaisseau au-dessous du muscle omoplato-hyoîdion, exerçant une certaine pression sur le nerf vague et obturant complètement le bout supérieur de l'artère. L'hémorrhagie se produisit subitement sans phénomènes prémonitoires, deux ou trois jours après l'entrée du blessé à l'hôpital, et quinze Jours après la blessure. L'hé-

morrhagie était très abondante ; le miUde perdit plus d*un litre do sang, qui 8*échappait à flou de sa boocbe. On tenta de lier la carotide primitiTe an-desias du muscle omoplato-hyoldien, mais la tentative dut être abandonnée à cause de l'abondance de rhémov» rhagie dans la plaie, qui rendit impoaeible la redierche de l'artère. Tous les chirurgiens présants pestèrent que le blessé était trop épuisé pour qu'il fût utile d'essayer de lier Tartère au-dessous du muscle omohyoidien : le blessé mourut le lendemain malin. Le point de départ de l'hémorrhagie n*avait pat été soupçonné avant l'autopsie. L'autopsie montra, entre autres choses, que la carotide primitive blessée était encore bouchée au niveau de son bout cardiaque |Mr la balle ; qu'un anévrysme faux de la dimension et de la forme d'une aveline s'était formé au niveau éi bout périphérique et à la partie interne de Fartèn, juste au-dessus du muscle omoplato-hyoldiea ; que l'hémorrhagie était due à la rupture ou à rouvertan spontanée du sac de cet anévrysme traumatique; que l'hémorrhagie n'éuit pas directe, mais qu'elle s'éoit faite par régurgitation, le sang s'échappani par le boM périphérique de l'artère, et qu'elle n*auralt pu ètn arrêtée qu'en liant ce bout périphérique. La ligaturt de l'artère primitive au-dessous du muscle omoplatohyoldien n'aurait donc servi à rien, à moins qi*oi n'eût lié en même temps le bout périphérique. Li formation d'un anévrysme sur le bout périphériqn constituait elle-même un phénomène très remarquable et, je crois, unique : on ne peut l'eipliquer qa'ss supposant que la communication entre les earoiidei et les vertébrales était anormalement libre par k cercle de WilHs.

Le D' Dewitt Peters (i) a publié un antre cas dans lequel l'hémorrhagie d*une artère blessée par un coup de feu avait été empochée par le projectile. L'artère vertébrale droite était dilscérée sur une grande étendue au point où elle passe à travers Tapophyse trans verse de l'atlas; la balle avait probablement fait Toffice de bouchon.

Traitement des hémorrhagies chimr-

gicales.

Quand le vaisseau blessé est superficiel, c'eslà-dire voisin de la surface du corps, il est généralement facile de déterminer si le sang provient d'une artère ou d'une veine ; Tanatomie de la région, l'inspection des orifices qui donnent du sang, la coloration rouge vif et Tissue saccidée du sang fourniront les renseignements nécessaires. Mais quand le sang provient de vaiS" seaux profonds dont la situation correspond i

(1) Dewitt Peters, American Journal of thewiiiif^ sciences, avril 1865, pp. 373, 374.

TRAITEMENT DES HÉMORHHÂGIES CHIRURGICALES

celle d'artères et de veines considérables, il n*est pas toujours si facile en pratique de déterminer de quels vaisseaux il provient. Le mélange de sang artériel qui peut toujours s'écouler en plus ou moins grande abondance peut suffire à donner au sang une coloration plus vive que ceUe qui appartient au sang veineux ; d'autre part le sang provenant d'artères blessées peut monter à la surface de la plaie mélangé & beaucoup de sang veineux et rendu plus foncé par ce mélange. De plus il y a un certain nombre d'obstacles qui empochent souvent, dans les plaies profondes, l'issue du sang des artères en jets synchrones & leurs pulsations; et quand on administre largement les anesthésiques, surtout quand l'anesthésie est continuée pendant longtemps, la coloration du sang change beaucoup, au point que bien souvent le sang artériel ne peut être distingué du sang veineux à sa couleur. De plus le sang qui sort du bout périphérique d'une artère est beaucoup plus foncé que celui qui vient du bout central, et il s'échappe souvent sous forme d'un jet continu comme celui qui sort d'une veine. Dans quelques cas pourtant on peut, au premier coup d'œil, déterminer la source de l'hémorrhagie. On peut s'aider de la compression de l'artère principale pratiquée entre la plaie et le cœur; si l'hémorrhagie s'arrête, il est certiin qu'elle est artérielle; si elle augmente, il est également certain que c'est une veine qui est la source principale de l'hémorrhagie. Quelquefois pourtant la présence d'un foyer inflammatoire, le manque d'espace, ou quelque autre caase peuvent rendre impossible la compression de l'artère principale entre la plaie et le cœur. Dans ce cas l'exploration de la plaie avec le doigt peut fournir des renseignements utiles ou même décisifs; le chirurgien peut sentir le jet de sang s'échappant d'une artère ouverte.

Comme je l'ai déjà dit, je suis convaincu, daprès ma propre expérience, qu'un très grand nombre des individus tués dans une bataille Posent à cause de la perte de sang.

U 25 mirt 1865, j'ai eximiné le corps de quarante- ^ift soldaU confédérés, tués à l'assaut du fort Stead- >un, à Tendroit même où ils étaient tombés, dans ^ lignes de Petersburg. Vingt-trois avaient été ^ints à la tète, quinze dans la poitrine, et cinq dans l'ibdoffien. L'aspect exsangue et pâle de tous ceux qui ^vûeot été atteints à Tabdomen indiquait clairement qie U mort était due à l'hémorrhagie, et la rapidité ^^trème avec laquelle la mort était survenue montrait ^« quelque gros vaisseau avait été ouvert. Chez tous ^Qi qui avaient été atteinu à la poitrine, sauf deux

ou trois, le corps présentait Tapparence exsangue particulière à la mort par hémorrhagie. Les vêtements et le sol étaient couverts de sang dans la plupart des blessures du tronc et dans plusieurs de celles de U tête, fait qui prouve que Thémorrhagie avait été externe autant qu'interne. Il est assez probable que dans quelques-uns des cas où le cadavre n'était pas pâle, la mort avait été causée indirectement par Textravasation du sang dans la cavité do la poitrine ou du cr&ae^ déterminant une compression mortelle du cerveau et des poumons.

Le 8 Juin 18C?, W. Fairchild fut blessé dans une escarmouche, près de Fair Oaks, d'un coup de sabrebaionnette à la cuisse gauche ; l'artère fémorale avait été divisée ; il s'ensuivit une hémorrhagie mortelle, avant l'arrivée du chirurgien.

Le lendemain, 9 Juin, Ch. Riley eut le cou traversé d'une balle près de Fair Oaks, et succomba à l'hémorrhagie en quelques minutes. Les deux cas furent rapportés sous la rubrique tués^ la mort étant survenue sur le champ de bataille et très rapidement, avant qu'on pût relever les blessés.

Ma propre expérience ne dilTère pas beaucoup de celle des autres chirurgiens.

Le major Richard Lanning reçut, à Corinthe, le 3 octobre 1862, un coup de feu. Le projectile traversa le cou. Juste au-devant de Tarière carotide. 11 mourut sur-le-champ d'hémorrhagio (I).

Le D' Otis a réuni soixante-seize observations de cas de mort sur le champ de bataille. Dans vingt- sept de ces cas la tète avait été atteinte, le cou quatre fois, la poitrine trente-deux fois, l'abdomen neuf fois, et la cuisse quatre fois. Dans la guerre de la Nouvelle-Zélande de 1874-75, sur cent dix-huit soldats tués sur le champ de bataille, quarante avaient été atteints à la tôte, quatre au cou, cinquante-neuf dans la poitrine, onze dans l'abdomen, et quatre à la cuisse (2). Gulhrie rapporte le cas suivant :

Le général sir Edward Packenharo eut l'artère iliaque primitive traversée à la Nouvelle-Orléans, et mourut sur-le-champ, et le colonel Duckworth, à Albuhera, reçut une balle qui divisa la carotide, et qui le tua presque instantanément.

Je suis donc amené par les observations des autres chirurgiens autant que par les miennes à croire qu'un très grand nombre, probablement la moitié des cas de mort sur le champ de bataille sont dus directement ou indirectement à l'hémorrhagie.

(1) Médical and surgical hisiory of the war of liebeilion, First surgical vol., p. 411.

(2) Otis, Ibid.^ p. 603.

JOHN A. LIDELL. ~ PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

Une question d'un grand intérêt pratique s'impose donc d'elle-même : Que doit-on tenter pour arrêter rhémorrhagie dans les cas désespérés, tels que ceux qui viennent d'être cités? Les observations suiyantes jetteront sur ce point quelque lumière :

A San Antonio, Texas, au mois d*août 1865 (d*après ce qui iii*eat rapporté par le D' Sanford Hunt, ex-chinirglen des Tolontaires), le lieutenant Van Giesen, du 18* régiment de caTalerie de New-York, Ait blessé accidentellement d*nn coup de pistolet par un camarade, à une distance de trois pieds. La balle pénétra par le côté droit du cou, au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde et au-dessus de Torigine de l*artère carotide externe. La balle sortit à la partie postérieure du cou. L'hémorrhagie fut abondante, suffisante pour déterminer de la défaillance et de la pâleur, mais fut promptement arrêtée par un assistant intelligent qui comprima la plaie ayec son pouce. Le premier chirurgien appelé fut le D' Settle, ex- directeur médical de Tarmée confédérée du Texas. Au moment où on cessa la compression, d'après le dire du D' Settle au D' Hunt, rhémorrhagie recommença, un Jet do sang saccadé de la grosseur d'une plume de corbeau Jaillit à travers le centre d*un caillot en partie formé à une distance de plus de deux pieds. « C'est plus d'une heure après que la blessure eut été produite que Je vis le blessé (dit le D' Hunt). En cessant de nouveau la compression, l'hémorrhagie ne se renouvela pas. Il était alors dix heures du soir ; le blessé était couché par terre dehors ; on ne put se procurer un bon éclairage, et on décida de différer l'opération. Un aide chirurgien fut laissé avec le blessé, on prépara les instruments, etc., et Je m'attendais à lier la carotide primitive le lendemain matin ou peut-être pendant la nuit.

« Le lendemain matin, le caillot était ferme, il ne se produisit aucune hémorrhagie et on attendit. Vers le dix-huitième Jour le caillot se ramollit et se détacha sans hémorrhagie ; la plaie guérit rapidement presque sans suppuration (la balle était sortie par derrière), et une guérison complète suivit sans intervention chirurgicale. Après la guérison il n'y avait pas do pulsations dans l'artère temporale de ce côté ; pendant quelque temps il resta un certain degré de refroidissement et d'insensibilité de la face. »

Pendant Tété de 18G4, devant Pétcrsbourg, un officier de l'armée du Potoroac fut blessé par une balle qui divisa l'artère fémorale à sa partie supérieure ; l'hémorrhagie fut très abondante ; mais il eut la présence d'esprit de comprimer l'artère blessée avec ses propres doigts, et d'arrêter ainsi l'hémorrhagie. Jusqu'à l'arrivée d'un chirurgien, qui appliqua une ligature. Cet ofScier guérit bien.

Le Dr Azpcll, de Tarmée des Éuts-Unis, me raconta un cas qu'il avait observé pendant la guerre de la sécession ; un soldat eut l'artère axillaire blessée près de son origine par une balle ; l'hémorrhagie, qui était très abondante, fut arrêtée immédiatement par la pression

digitale, et fut ainsi arrêtée Jasqa*à ce qii*iine llgstare pût être appliquée sur Tartère soas-dmTière ; es Messe guérit également.

A ces cas peuvent être ajoutés celui que rapporte Larrey du général Arrlghi, duc de Pidoae, qui ht atteint à Saint-Jean d'Acre d'une balle sa eim. L'artère carotide droite fut blessée, rhémorrhagie fat très abondante, et il en serait mort sur-le-champ, si on soldat n*aTait eu la présence d*esprit d'arrêter iliémorrbagie en introduisant ses deux index dans Is plaie et en les y laissant Jusqu'à l'arriTée de Larroj, qui lia l'artère avec succès.

Ainsi la compression digitale, pratiquée en introduisant les doigts ou le pouce dans la plaie et en les appliquant directement sur les orifioes saignants de l'artère ou de la veine, peut asseï fréquemment réussir & arrêter une hémorrhagis jusqu'au moment de l'application d'une ligature, dans les plaies du cou, de l'aisselle, de l'aine, des extrémités, etc., qui autrement amèneraieni bientôt la mort par hémorrhagie. La compression digitale peut quelquefois être appliquée de cette manière par le malade lui-même ou ineii par un camarade ou un spectateur; carledegté de compression nécessaire à arrêter ^hénlO^ rhagie, même d'une grosse artère, est extrêmement faible, quand elle est appliquée directement et maintenue fortement surroriBoe roêoM du vaisseau. La connaissance de ces faits d^ vrait être largement répandue parmi les gens du monde aussi bien que parmi les gens do métier, car il n*en peut résulter que des conséquences heureuses. Dans tous les cas, on doit s'appliquer immédiatement et avec persévérance, partout où la chose est praticable, à •^ rêter l'hémorrhagie dans tous les cas désespérés en comprimant l'artère ou la veine avec tes doigts dans la plaie, selon la méthode donnée plus haut, jusqu'à ce qu'une intervention chirurgicale soit possible et que des ligatures puissent être appliquées. Si ces moyens avaient été mis en œuvre dans les cas de Fairchild et de Riley, ci-dessus mentionnés, et dans plusieurs autres dont j'ai personnellement connaissance, on peut dire que la vie de ces hommes sursit pu être sauvée.

Les plaies par armes à feu ne saignent pis en général autant que les plaies par instruments tranchants de même profondeur et de même étendue. La différence tient à ce que les premières sont la plupart contuses et dilacérées. On sait que lorsque des vaisseaux sanguins sont déchirés par contusion ou par arrachement, la disposition à l'hémorrhagie est considérablement diminuée par la forme de la plaie. Qoaoi

TRAITEMENT DES HEMORRHAGIËS CHIRURGICALES

sont arrachés par des machines ir des wagons ou emportés par 1 perte de sang n'est pas toujours is ces cas Thémorrhagie, d'abord cesse souvent au moment de la s se renouvelle pas avec grande aand on examine le moignon d*un )rté par un boulet, on voit que les 3 ne donnent issue qu'à peu de

laissent môme pas échapper du outs sont en effet plus ou moins ; enfouis dans la masse écrasée isculaire et connectif, et de plus s par la contraction naturelle de s musculaires et élastiques. Les pales font quelquefois saillie hors i déchiquetés ; on voit les pulsauire jusqu'à leurs extrémités, qui

closes plus ou moins complète- 1 traction, et généralement aussi ce de caillots à l'intérieur du vaisndent l'occlusion parfaite. Cette

d'autant plus parfaite qu'il s'est 3 temps depuis la blessure. Aussi s contuses ou par arrachement ou feu des artères le traitement chi-

être différé, ce qui serait tout à e dans les plaies des mêmes artèiment tranchant.

plaie a été convenablement paume plaie intéressant de gros vais- .'une plaie de l'aisselle intéressant

veine axillaires, une plaie du cou nt les carotides ou la jugulaire inûe de l'aine ayant atteint la veine norale, etc., il faut bien veiller à ce lent ne soit pas dérangé, à moins B l'hémorrhagie ; et même dans ce t préparer d'avance pour arrêter le le bandage et les compresses sont

ne peut être plus repréhensible ^ev, par pure curiosité, le panselaie dans laquelle une hémorrhait d'être arrêtée. Tant que lesparches, il faut les laisser tranquilles, e la sérosité commence à détacher L Pendant ce temps l'occlusion ie la veine ou de l'artère peut s'êlute hémorrhagie secondaire peut îvenue.

imeutes de Southwark, dit Mac Clellan, une affrense plaie de l'aine droite prooup de canon sur un jeune soldât de 1 avait été frappé en ce point par un

el. de chirurgie;

éclat de fonte, avec lequel la populace avait chargé un dea canons. Toute la partie charnue antérieure do raine, en contact avec le ligament de Poupart, avait été enlevée, une déchirure énorme avait été faite à Tartère et un trou à la veine. Il baignait dans son sang et était à demi mort quand J'arrivai. Il était tard et les émeutiers nous entouraient. Je pus cependant appliquer des compresses graduées que Je maintins à l'aide d*un spica. Mais pendant deux heures Je dus rester à son chevet et lui administrer des cordiaux et de Teau-de-vie pour le faire revenir. Pendant la période de réaction, le pauvre diable était délirant, il voulait s'en aller chez lui. L'hémorrhagie ne se reproduisit pas pourtant, et le matin il était assez fort pour être transporté en voiture dans un hôpital. Mais là on enleva le bandage et les compresses pour voir comme le pansement avait été fait. Le sang Jaillit comme un torrent et le malade succomba dans une seconde syncope (1).

Bien que le premier pansement ne doive ja* mais être dérangé par des motifs de pure curiosité, surtout quand le blessé est déjà très affaibli par l'hémorrhagie, il arrive assez souvent pourtant qu'il soit du devoir du chirurgien de rouvrir la plaie aussitôt que possible, pour faire des ligatures ou mettre en œuvre d'autres moyens efflcaces : ainsi, quand l'artère fémorale a été ponctionnée par un instrument piquant, et qu'il y a du sang en plus ou moins grande quantité extravasé dans le tissu connectif lâche entre les muscles de la cuisse; ou lorsque l'épigastrique interne a été ouverte par une plaie pénétrante de l'abdomen, et que le sang s'épanche dans la cavité abdominale ; ou bien quand les artères intercostale ou mammaire interne sont blessées et versent du sang dans la cavité de la plèvre, le pansement doit être enlevé sans délai, et des tentatives bien dirigées ne doivent cesser d'être faites pour arrêter l'hémorrhagie interne. Dans les plaies des artères fémorale et épigastrique interne on doit appliquer des ligatures de chaque côté de Forifice saignant. Les artères intercostale et mammaire interne doivent également être liées, si c*est possible ; mais, quand on ne peut les lier, l'hémorrhagie doit être arrêtée au moyen du tampon de Desault, dont nous décrirons bientôt le mode de préparation et d'application.

TRAITEMENT CHIltICO-PliYSIOLOGIQUE DES HÉklORRHA-

GIES CHIRUaGICÂLES.

Les agents chimico-physiologiques qui peu^ (I) Mac Clellan, Op, ctY., p. 185.

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JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

vent être employés pour la suppression des hémorrhagies sont très nombreux ; ils prennent le nom d'hémostatiques chimico-physiologiques. Mais le chirurgien ne doit choisir que ceux qui imitent, hfttent ou aident Thémostase naturelle, en donnant naissance à un processus analogue, c'est-à-dire ceux qui agissent en excitant la contractilité des tuniques des artères, des yeines et des capillaires, rétrécissant ainsi les orifices ; ou qui déterminent artificiellement la formation de caillots faisant Toffice de bouchon ; ou qui excilent une inflammation adhésive & l'intérieur et autour des ouTertures, rendant ainsi Tocclusion définitive. Nous énumérerons les plus importants de ces hémostatiques.