VvsitioH

En élevant le moignon après une amputalion de cuisse, j*ai souvent remarqué que Théuiorrhagie de la veine fémorale ces«€ ordinairement aussitôt, et qu'en inclinant le membre do nouveau, elle peut reparaître. On peut donc par la position tirer parti de la pesanteur pour diminuer la tendance à l'écoulement du Aang. Les parties blessées doivent en général être élevées; on les place sur un plan incliné, un oreiller ou un coussin de hauteur convenable. Cette artifice a une valeur considérable dans le traitement de Thémorrhagie veineuse, surtout de celle qui a pour siège les extrémités inférieures.

La position du membre en flt'xion extrême est également digne d'être notée. I/angle aigu qu'on fait faire à i'urlcre principale constitue un obstacle mécanique considérable à récoulement du sang. Cet artifice a été employé avec succès dans le traitement des anévrysmes. On peut l'employer également pour arrêter les hémor-

rhagies de la main ou du pied ; on fléchit fortement l'avant-bras sur le bras, ou la jambe sur la cuisse, ou la cuisse sur l'abdomen, et on les maintient dans cette position par quelques tours de bande. Mais cette situation est toujours très gênante, et quelquefois intolérable, pour le ma^ lade ; on ne doit donc y avoir recours que temporairement ou faute de meilleurs moyens.

Dans le cas de convulsions syncopales on de syncope par perte excessive de sang, la tête da malade doit être constamment tenue en position déclive jusqu'à ce qu'il revienne à lui On ne doit pas laisser pendre les membres bon du lit, car la pesanteur, en retenant le sang dans ces parties, augmente d'autant ranémie cérébrale et le danger d'une issue fatale.

IL — Compression.

Ce procédé consiste à appliquer au oifean des vaisseaux un degré de compression snfflsant pour y arrêter la circulation ou empêcher le sang de s'en échapper, quand ils sont oaverts.

La compression est dite lalérale, quand eDe s'exerce sur les côtés des vaisseaux et perpendiculairement à leur longueur.

EUe est dite dintte quand la compression est faite sur les extrémités des vaisseaux divisés on dans leurs ouvertures ou dans le sens de leur longueur.

Elle est dite immédiate, quand elle est exercée sur l'oridce saignant lui-même sans aucun intermédiaire. Beaucoup d'auteurs lui donnent d ms ce cas le nom de compression directe.

Elle est di:e wu-diate quand elle se fait à tn* vers le* partie:* moUes.

La compression latérale peut être faite sar un vaisseau an point où il est blessé, on aoM ce vai««eau et le coeur; elle peut quelc être indiquée an-dessous de la plaie, c'est-i* dire sur le bout périphérique du vaisseau. La compression latérale, appliquée aux artères, lei enfonce dans les parties molles sur lesqueDfli elles reposent Si ces tissus n'ont pas un support solide, ils cèdent à la pression ; la compression manque donc son but ; elle est insull* santé pour arrêter Técoulement du sang^ quelque vigoureuse qu elle puisse être. Ausàli compression latérale ne peut être utilement en* ployée que sur les artères qui ont au-desaM d'elles, et à une distance assex petite, un flS| port solide sur un point du squelette.

La compression des artères peut être bilsj avec les doigtSy avec des coussinets^ des tamf^]

im]

TRAITEMENT DES HÉHOREtHAGIES CHIRURGICALES.

on des comprenet, des tourniquets et au moyen de Vajypartit (ÏEsmarch.

La compression tUgilale trouve un emploi pour arrêter le sang dans les cas de plaies récentes, jusqu'au moment où on peut appliquer des ligatures. Quand le doigt presse sur une artère, il n'y B pas de danger tant que la pression est maintenue. La compression digitale peut fitre appliquée immédiatement sur les orifices des Tsisseaux eux-mêmes. Sans un nombre considérable de cas rapportés dans ce travail la compression employée de celte manière a sauvé la vie à des tndÏTidas qui n'auraient pu être sauvés autrement. DaQB bien dos circonstances ce procédé peut être appliqué par le malade lui-même.

Hais la compression digitale peut être appliquée latétalement aux artères avec succès partout ou elles sont situées assez près des os pour qa'eUes puissent ; trouver un point de résistance fixe. Les principales régions où ce mode de compression peut être employé sont les

La carotide primitive peut être comprimée sur les apophyses traneverses des vertèbres à la partie latérale et antérieure du cou, entre le larynx et le bord interne du sterno-mastoldien. Le pouce de la main opposée à l'artère (c'est-hdire le pouce de la main droite pour la carotide gauche, et vice versa) doit être placé au nireau du bord interne du eterno- mastoïdien, à la hauteur du bord inrérieur du cartilage thyroïde, et enToncé en arrière, en bas et en dedans, de façon & séparer l'artère de la veine et à la rerouler contre les apophyses transverses des vertèbres cervicales ; les doigts croisent le ligne médiane de la nuque, mais sans Taire de contrepression. L'énergie de la compression peut être beaucoup augmentée si on y ajoute celle de l'autre pouce. Beaucoup d'auteurs pansent que l'artère carotide peut être avec grand avantage comprimée contre le tubercule de Ctaassaignac sur l'apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale, de la manière représentée flg. 856 ; la pression doit être appliquée k deux ou trois pou-

ns an-dessus du bord supérieur de la clavicule. Pour Vartire MUi-claviére, c'est dans la fosse fos-claviculaire que le pouce doit être appliqué, de bçonà comprimer l'artère contre lapremière eAte, après sa sortie de derrière le scalène antérieur, et dansle tiers externe de son trajet (lig. 857). En porUut l'épaule du blessé en avant, u arec l'épaule la clavicule, on peut se faire plus

I FIg. S&1. — Cotnpreiiion digitale de l'trtère si

I clarière (Eioiarch;.

de place. Ce vaisseau est si profondément situé cependant qu'il est souvent sage d'employer autre chose que les doigts pour le comprimer contre la première cAte; le meilleur objet à employer est une clef ordinaire d'une bonne dimension, dont on doit recouvrir la poignée avec quelques tours d'une bande étroite. On doit presser fortement en bas dans le creux sus-

JOHN A. LIDELI PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

claviculairt:, Imniédiatement ■o-deiaus de U clavicule. U lourniquet de Petit renversé peut dire emploie de la mf me manière.

ArlfTa iixillaire. — Le pU antérieur de l'aisaelle marque le point où, quand le bras est élevé, l'arttre peut être bellement comprimée contre la tête de l'humé rus.

Artire bnichiaU. — C'est à la partie moyenne du bras, au niveau du bord interne du biceps, que l'arlére peut être aisément comprimée contre rhuménu(BK. 838 l Les doigts doivent être placés

temps contre le bord ■upérieor de La branche horiEonlale du pubis, juste avant sa aoitîe du basun, au-dessus de la partie mojenDe du ligament de Pouparl.

L'artère fémorale peut être Tacilement comprimée contre l'éminence ilio-pectinée, juste au-dessous du ligament de Poupart On la troDVf au milieu d'une ligne tirée de l'épine iliaqnt antérieure et supérieure fclasymphyse dn pnbit. Quand on veut empêcher le courant du saog doDS cette artère, on peut placer le ponce sur

Fie. Sjï. — Coaipri'iuon dif lute i« Vtntn b.-k'tiUlr Ksmirvb .

t sur l'artère, le long du bord inleriie du biceps, le pouco place au l'ôte oppiùfé du menibre.

Aorte uMi>min<il«. —Quand les parois abdo- , minales sont relâchées et les intestins vid elle peut être comprimée contre la colonne vertébrale au niveau de l'ombilic. Le malade duil i^lre couché, les épaules élevées et les membres fléchis, pour relâcher les parois abdominales; on place trois doigta d'une main audessus de l'artère, un peu à gauche de l'ombilic, le pouce dirigé vers l'autre flanc ; les doigts de l'autre main sont placés surceu\ delà première, de Tavoii à rendre la pression assez forte pour aplatir complètement le vùsseau. Celte compression cependant ne peut être supportée longtemps, t moins que des narcotiques ou des aneslhésiques ne soient administrés.

Les uiiérts iliaque primitive ï( iliaqui ■ j(-;rii.' à la partie supérieure peuvent être comprimées de la mémo manière contre te bord du pelvis. Ttais la compression do l'iUaquc cUerne peut être faite plus facilement et maintenue plus long-

Ti%. <J). — Ccnprnaion digitale de l'attére fjiponll ^Esmarcii' .

le >aisseau eu ce point, en embrassant eveclet autres doigts U partie externe de la cuisN: mais qu.tnd U compression doit être faite plu bas. on peut se servir des deux mains, un do pouces étant placé sur Tautre, en embrassint avec les doigts des deux mains les deux cAléi du membre tig. $39i. Decelte manière, Ytiiin fémorale peut être compriniée contre le fémar jusqu'au tiers inférieur de la cuisse ; mais plu bas U compression digitale est difficile et incfl^ l<iine,à cause de l'èpaisseurdes parties qui TCCiHivrent l'artère, au moins rbei les sujets gn>- Des coitsfin-.ts. des tampons ou des comprfiw sont souvent appliqués avec avantage sur tt* plaies dans le but d'arrêter une hémorrhigift jusqu'au moment où l'on peut poser des liff tures. Dans ces cas la compression est faite »i moven d'un bandage. Hais avant d'qipliqi"'

TRAITEMENT DES HÉMOaRHAGIES CHIRURGICALES.

I compresu de cette manière, la parlie s'a s'agit d'un membre, doit élre aoignenKment bandée (une bande de flanelle est le meilleur pansement) de bus en haut juaqo'eti haut du membre, dans le but de prévenir miB inllllnilion diffuse du sang dans le lissu CSOnjoiicUrou rinflllration sanguine du membre, complication très grave. Un coussinet bien Arme, fait si possible d'un lissu snliseptique, «■t placé au-dessus de la plaie et fortement é contre la ploie par une bande serrée. Les bandes pour cet usage sont les Wndes élastiques, par exemple les bandes de fomme élastique.

Hais si une grosse artère est ouverte, il est fins sûr d'appliquer un tampon conique dans la plaie elle-même. On enfonce avec les doigts aussi prorondément que possible dans la plnie BD carré de gaie antiseptique ou de mousseline trempée dans l'huile phéniquée, puis on . remplit la cavilé, k mesure qu'pn retira le doigt,

d'abord avec de petits, puis avec de plus grands coussinets de ouate préparée, jusqu'à ce que le dernier dépasse les bords de la ploie (flg. 860). Ces bourrelets doivent dire mis en place avec vigueur el rapidité. Le tout est maintenu par une bande serrée, si c'est possible par une bande élastique. A l'arrivée du malade à l'hôpital ou chez lui, il faut enlever le tampon; et si l'hëmorrhagie se reproduit, ou si les tuniques de l'artère sont lésées d'une manière appréciable,il luut <f appliquer une ligature des deux côtés de io ploie, sur des points où rortèra est saine.

Des compresses graduées de lorme pjramidale, conique ou allongée, sont assez souvent appliquées également au mojen de bandas serrées pour arrêter le sang provisoirement (() ; mais quand elles ne sont pas placées exactement sur l'orifice du vaisseau, elles sont souvent très nuisibles. C'est surtout le cas, quand, à couse de l'application déleclueuse de ces compresses,

Fig. 860. — AppltcatloB d'nn tampon conique TiIt de boarreleu BoUseptiquet (Eamarch)

/ le membre s'inflitre ou loin de sang extravosé.

Quand, au bout de quelques heures, dans les

I Cu où tes compresses et les bandes ont été

Te: appliquées, on enlève le pansement pour lier

Vvtère, on trouve quelquefois que l'ouverture

~i vaisseau s'est fermée nous l'inDuence de la

r'.^MIraction et de la rétraction de ses parois,

) de ta formation de caîllols, el que l'hè-

nhagie est définitivement orrëtée. La srn-

e modérément prolongée aida souvent aussi

I ce résuItaL On peut quelquefois garder le

.. Ueué on repos en continuant le même panse-

^--'ÏMot, après l'avoir soigneuaement examiné ;

~ M n combattant toute evcitotion vosculaire par

■f êm boissons lïoides accidulées et un régime

i-- MfipUogistiqne, on obtient quelquefois l'arrél

■4 ' Unilit de l'hémorrhagie.

j^ TnmtqueU. — La compression digitale ne

nant éiro prolongée avec succès, excepté

' nne main habile et vigoureuse, les chirur-

H oat iarentè des tourniquets pour rem-

tm la ntsiD. On emploie des tourniquets de

ÂésÉ^ fMpèeés. Un des meilleurs el des

plus connus est celui de J.-L. Petit (2). Il consiste an deux plaques de laiton, placées chacune dans un cadre de laiton dans lequel tournent des bandes ; une forte vis est destinée à écarter les plaques, une forte bretelle et une forte boucle. Pour appliquer ce tourniquet convenablement, le membre doit d'abord Atre enveloppé avec quelques tours de bonde, pour proléger la peau contre la compression. Un coussinet carré, fait en pliant une bande de trois pouces de large et de deux mètres de long, doit être placé au-dessus do l'artère pour servir de compresse. C'est sur cette base que l'instrumenl doit être plocé, ses deux plaques étant déjà rapprochées ; la bretelle doit alors être passée autour du membre et twuclée. On peut alors en tournant la vis comprimer l'ortère à volonté.

Le tourniquet de campagne est composé

(I) Voyei Petite chirurgie in Encycl-ipidie de chir., t. Il, p. 37.

(!) Voir Amputation) in Enq/elopéilie de chiraigie, t. II, p. 3IG, Bg. 431 et p. 3H, tlg. 43}.

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

d'une forte ungle, d'une boucle Golide et d'un coussinet ; c'esl en réalité la sangle el la boucle d'un tourniquet de Petit sens la vis ni tout l'ensemble de cet instrument.

Le tourniquet de Charriëre est pourvu d'un coussinet destiné h la contre -pression ; mais, BOUS le rapport de l'efScacité, l'instrument ne vaut pas celui de Petit (<).

Fig. SOI. — Tourniqnet de Tiemann.

Les fabricants d'inslraments, Tiemann el C, ont imaginé un tourniquet qui porte leur nom

Fig. 867. — Compreaaion de l'irtire bnchltla par un

tourniquet k vis [Eimarch). La plaque eat déplacée

trajet de l'arLârc; on ajuate la plaque immédiatement au-desBUl de II compreaio avant de serrer la ■angle.

(flg. 861). La pression est exercée sur l'artère par un coussinet qui est niA pnr une vis (flg. 862 et 863). Ce tourniquet ne se renverse pas facilement, il n'empêche pas la circulation du sang veineux.

(1) Voyeï Ampulalioiia t. Il, p. 3!4, flg. ISS-

n Encyctopédie de eliir.

La constrictioD du membre détenr^èe par tous les tourniquets qui aglMent par une Hngic passée autour du membre délerminfl beaucoup de douleur ; aussi a-t-on inventé beaucoup d'instruments qui agissent seulement sur la côtés opposés du membre. KentioDOOnt eatn autres le tourniquet ou compresaenr arlériri du prof. Gross (ij.

A défaut des tourniquets d-desaus dterits, oo peut improTÎaer de la manière satTante un ijut ru ment excellent pour comprimer l'arlèn

Fig. 863. — (^mpreaalon de l'artère rémarale pirU

tourniquet k vis (Eamarch). La plaque de rUtf*' ment eit ajustée au-dessus <le la compreaai a"sl

principale de la cuisse, du bras, etc. Os attache sans le serrer, autour du membre, db mouchoir de poche, une pièce de mousteUna pliée en forme de cravate et nouée au miliH ou contenant un caillou en ce point; on tuii alors celui-ci au moyen d'un bftton, d'oH baguette de fusil ou d'une bafonnette qn'te passe en dessous (Qg. 864). J'ai souvent vn de vieux soldats arrêter de cette façon l'héIDO^ rhagie de leurs camarades.

Une compression ussbz faible, faite au nu;» d'un bâlon contre la partie interne ila bnii suffit pour empêcher la circulation dans l'ulM brachiale ; les muscles peuvent de cette dm-

(I) Voyea Bncycl. de chir., t. Il, p. 3ÎS, B|. »I.

TRAITEMENT DES H1ÎH0RRBACIE5 CHIRURGICALES.

écartés de force, les uns poussés en autres en arrière, et l'artère êtreaplal'humérus. Le tourniquet de Vôlker improvisé au moyen de deux bran- )re et de deux mouchoirs (flg. 865).

latioo de l'aorte abdominale peut être ■s sftrement, quand les intestins ont au préalable, en comprimant l'aorlc

- Toralon improvisée, ou tooroiqnet dn Tieoi soldat (Esourch).

contre les rerlèbres, dans la région . On doit employer dans ce but le tourlominal de Lister ou de Pancoaat (1).

let est mis en mouvement par une 1, de façon k ce qu'il puisse agir sur contre-pression est faite par le cous- <. On peut encore employer les comartériels de Skey et Erichsen pour circulation de l'aorte abdominale.

' d'Esmarch. — L'appareil d'Esmarch rendre les opérations non sanglantes lit un moyen très simple, très erflcace

d'arrêter la circulation (S). Si on enàeurs fois, en serrant fortement, un 'une bande élastique ronde ou plate, n arrête les extrémités au moyen d'un d'une épingle, les parties molles et les vaisseaux peuvent être assez forteiprimés pour qu'ils ne puissent plus ssage k une goutte de sang. Il est évi- Eneyci. de ckir., i, II, p. 3Ï.'. et 3!6,

Amputation* in Encychpédit de chir..

dent que les effets d'une bande élastique, bien appliquée, doivent é^e continus et durables,

ng.SBâ. — Tourniquet Improvisé de Vôlker(Esmtrch).

tandis que la sangle du tourniquet de Petit se relâche UenlAt et devient inefficace. La bande

élastique peut être appliquée avec succès dans toutes les positions, et son emploi n'exige pas

- Qamp de Lkngenbeek ponr Hier la bande dltiliqne d'Biinarcb.

L'appareil d'Esmarch consiste essentiellement en une bande de gomme élastique et en un tube

Plg. KGB, — Tuba élaallqao «erré amour de ta culiu et Hié au moyen d'an iiineiu de lallon, comprimant l'Rrtire Témorale (Esmarch).

OU ligature élastique de gomme également, avec une chaîne à crochet, ou une bague, ou un

Anneau da laiton o tube dlùiiqna.

clamp, ou une épingle de stlreté pour arréttt les cvlrémités de la bande. Les Bgures SGC, H68 < l 860 montrent la manière de fixer l'apptreil à l'aide d'un anneau, et la figure SG7 à l'ùda d'un clamp. LesflguresBTI et 812 montre at l'ipplication de l'appareil de Fonlis.

Pour placer l'appareQ d'Esmarch, apria aTttr recouvert le membre avec de la soie huilée n du papier verni pour empêcher que la tundt

Tig. S70. -~ Membre inférieur gauche avec et la ligalnre élastique en place.

ne se salisse, on applique avec force la btaià élastique à partir de l'extrémité des orteils des doigts en remontant jusqu'au-dessus lo point où l'opération doit être faite; le sang ni uinsi complètement chassé des va point où la bande s'arrête, on entoure arec tua force modérée plusieurs fois le membre d' ligature élastique ou d'un tube élastique, qoi

comprime les arlttres de façon à les rendre imperméables au sang; les evtrémilés de ce lube sont fixées ensemble pur une chaîne à crochet ou par un autre procédé.

La figure 870 représente le membre inférieur

la ligature élastique [EgmarcbJ.

droit avec la bande et lo tube élastique en plKt- I I.B bande élastique, ainsi que la soie huilée, e>l| enlevée alors, mais le tube élutiqoe est lÙN'i en place comme un loumiqueL Sï l'appueilil été bien appliqué, le membre «o-dMHU de

TRAITËHENT DES HËHORRHAGIES CBIRURGICALES. 31»

opération queloonque uns

qael préieDte un aspect complëtemcDl gne comme celui d'un cadavre. On peut

~ Compretiion de l'utèra Hroonle «u moyen de 1» ligature élutique d'Eimarel) et tppUcation du rernoir ou anneau de FoalU.

pirtiei qui contiennent un pus

utore ne doivent pas être comprimées

Mnt par la bande élaElii(ue, parce que ce lurtit £lre reroulé dans le tissu conjonc- Im If mphatiques. Dans ces cas on doit se

contenter de tenir le membre dans une position élefée pendant quelques minutes, de façon à en chasser le sang, comme le pratiquaient depuis des années, à l'hApital de New-York, Molt et

Fig. 81t. — Ligawrc dlistique appliquée au et le icTOtum, dans le but d'irréler rhémorrliagic

do ces paniet (Eimarch).

SteTens, avant d'appliquer la ligature élastique pour arrêter la circulation.

La modiflcation apportée par Nicaise h la bande et & la ligature est recommandée par la haute autorité d'Eamarcb. Elle consiste en une

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

forte ceinture de gomme, à une extrémité de' laquelle est attaché un crochet et un certain nombre d'anneaux placés les uns à la suite des aulres (1).

L'application du tube d'Esmarcb sur Tarière axîllaire est représentée Sgure 873.

Pour arrêter la circulation dans un doigt, un tube de la dimension d'une plume d'oie est sur- Bsant; on doit Taire deux ou un plus grand nombre de tours autour du doigt, les extrémités sont croisées sur le dos de la main, puis attachées sur le dos du poignet, après l'avoir entouré.

Une ligature élastique semblable, serrée autour de la racine du pénis et du scrotum, arrête le sang dans ces parties (Dg. 874).

Pour comprimer l'artère Témorale on enroule la bande élastique autour de la cuisse juste audessous de l'aine, on croise ses extrémités au-

Fig. 87.Î. — CompreBiion élulique de 1 artère fémorale [Etmarch)

dessus de l'aine, on les porte derrière le bassin et finalement on les attache ensemble au-dessus de la région hypogostrique (flg. 873).

Un coussinet fait d'une bande de toile roulée et (resserrée peut dite placé au-dessus de l'artère iliaque externe, immédiatement au-dessus du ligament de Pouparl, puis élre énergique-

ment pressé contre le vaisseau par dei lotin de bande élastique en 8 de chiffre [Bg. 876].

Quand on n'a pas sous )a main de touraiqwt abdominal, on peut improviser un cousuDeldt la manière suivante ; une forte bande de toile de buit mètres de long environ sur quatre ponces de large est enroulée autour de la pulit moyenne d'un bftton d'un pied de long à pej près et de l'épaisseur du pouce. Ce coussiut est placé juste au-dessous de l'ombilic, elesl maintenu en place par un aide. Il est alors ip-

(I) Voyei Aritaal a Kneydopédie dt chir.

' la chirurgie conttmponi

Fig. S'G. — Compreuion étasUqae de l'iliiqne (Eaaureb).

pliqué avec une force considérable contre ii colonne spinale par un grand nombre de tovn d'une bande élastique de quatre pouces d* large, dont chaque tour est enroulé autour di tronc (Ûg. 877).

Mais si la compression circulaire de l'abdomen est contre-indiquée, la bande de loile dût ' être enroulée autour de la partie mojenne d'oa bAton assez long pour que ses extrémités sMSflt embrassées par les tours d'une bande clasliqH passée au-dessous de la table d'opération (Htthode de Brandis, Bg. 878).

En cas de nécessité, l'un des membres ioKrieurs ou tous les deux peuvent être maiateonf j exsangues pendant plusieurs heures sansprqo- J dice. I

A la fln d'une opération dans laquelle li liji

tara ël&atique a été employée, la ligature eil>

* qe doit pas être relftchéa laUmatt, m

éixe MleTée rt^idtmtnL L'Umoat

TRAITEMENT DES HÊHORRHAGIES CHIRUR61CAL£S.

raiécutive est généralement considérable, que les parois des vaisseaux sont temponent par&ljsées. Il Tant donc parer à Iliélagie avant d'enlever la ligature élastique,

soit en liant les raisgeaui dirisés (dans les amputallons, les excisions et la plupart des plaies ouvertes), soit en appliquant un tampon sur la plaie (dans les nécroses, etc.). LTiémorrhagie

- ComprestiOD improvisée de 1

bande élutique (Esn

ichymateuse qui se produit en dépit de ces ulions est aisément arrélée par l'aspersion plaie avec de l'eau phéniquée glacée ou appliquant le courant induit, ou en cornml Tarière principale avec les doigts au* us de la plaie (voir également vol. 1, p. S6d).

Si de petites artères donnent, elles doivent être liées ou lordues.

Le tourniquet élastique d'Esmarch, avec les diverses manières doat on peut l'appliquer, est sous certains rapports supérieur à tous les autres tourniquets, parce qu'il peut s'adapter par-

Flg. a'ê. — Compression de l'sorta abdnmlnale par It métliode de Bnndii (l^smurcb).

sans qu'on ait à se préoccuper de la situa- 3t de la direction des artères.

moyen vraiment efficace d'arrêter grosses artères est la com-

pression et la ligature, comme le remarque jus* tement Boyer. L'application directe et immédiate d'une ligature est de beaucoupla meilleure manière d'arrêter l'hémorrhagie, La ligature donne une sécurité que ne procure aucun autre procédé, et permet au ctiirurgien de quitter le blessé. La pratique de la ligature des artères

JOHN A. LIDELL. ~ PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

nous vient de Tantiquité la plus reculée ; mais on ignore acUielIement quand et où elle a pris naissance. Elle était bien connue de Celse au premier siècle de notre ère ; de Gulien vers la fin du deuxième siècle ; d*Aétius au cinquième, de Paul d'Égine au septième et de Rhazès au dixième siècle. Rhazès recommandait môme de faire deux ligatures, une sur chaque bout de Tarière, parce que le sang pouvait faire issue par le bout périphérique, s*il n'était pas lié. Rhazès recommandait la section complète du vaisseau, de fa^'on à ce que ses bouts pussent se rétracter. Avicenne au onzième siècle, Albucasis au douzième et Averrhoès au treizième connaissaient bien la ligature. Les auteurs de chirurgie moderne font mention de toutes les anciennes méthodes d'hémostase. Guy de Chauliac recommandait la ligature sur Tautorité de Galien et d'Avicenne. Elle était également recommandée par Brunus, Theodoricus, Rolandus et Lanfrancus. On voit donc que la ligature hémostatique était bien connue des anciens chirurgiens, et n'avait jamais été oubliée, même dans les siècles les plus ignorants.

Néanmoins la gloire d'avoir introduit la ligature dans la pratique des amputations est incontestablement due à Ambroise Paré, En i564 il publia sa découverte, qu'il fit, dit-il en propres termes, grAce à une faveur spéciale de la Providence (1). Mais la ligature fit si lentement sou chemin, que Sharpe, un des chirurgiens de Guy'8 hospital, qui écrivait en 1761, deux siècles après son introduction dans les grandes opérations chirurgicales par A. Paré, jugea nécessaire i'2) d'en recommander formellement l'emploi dans le but d'arrêter les hémorrhagics urtcrielles, de préférence aux styptiques ou à la cautérisation, disant que « elle n'était pas encore on usage parmi les chirurgiens résidant dans les comtés éloignés o de l'Angleterre. Mais pourquoi fallut-il deux siècles pour répandre partout l'usage du plus simple et du meilleur moyen que nous possédions d'arrêter les hémorrhagics chirurgicales? La raison en est simplement que les chirurgiens en général étaient tout à fait ignorants du processus de l'hémostase naturelle, et par conséquent ne savaient pas comment poser une ligature, ni quelle forme il fallait lui donner, ni de quelle matière il fallait la faire. Ce ne fut que lorsque le D' Jones, en en

(1) A. Pir<^, Apologie in (Euvres complètes^ Édil. Malgaigne. Paris, 1841, t. 111, p. 076.

(2) Sliarpe, A critkal Enquiry i/Uo the présent state of tyuryery.

appelant à l'expérimentation et par une série d'investigations admirablement conduites, eut montré que la division des tuniques interne et moyenne de l'artère, obtenue en serrant le nœud, ce que justement les chirurgiens étaient le plus anxieux d'éviter, était précisément la garantie de la réussite, et indiqua la forme et la dimension des meilleures ligatures, le degré de traction nécessaire, et le processus employé par la nature pour rendre définitive rocclusioo des vaisseaux ; ce ne fut que lorsque le D** Jones eut fait tout cela, que les chirurgiens en général acquirent une confiance entière dans It ligature des vaisseaux comme dans le mcjea hémostatique par excellence.

Avicenne recommandait l'emploi d'un fil de lin. De nos jours on emploie surtout la soie, le chanvre, le lin, l'argent, le plomb, le fer et les tissus animaux. Les fils de soie blanche, trempés pendant une demi-heure dans de la cire phéniquée fondue, sont préférés par beaucoup de chirurgiens. Il y a deux espèces de fils de soie qui conviennent surtout, celle du sellier et celle du dentiste. Mais de quelque matière qoe le fil soit fait, il doit être rond et doit avoir une dimension en rapport avec celle de l'artère à lier. Pour les petits vaisseaux il n'a pas besoin d'être plus fort que le fil de soie à coudre ordinaire; cette dimension suffit pour la radiale, la cubitale, la temporale antérieure, la faciale, etc. Pour la fémorale, l'iliaque, l'axillaire, la soosclavicre ou les carotides, la soie de selher est assez forte ; pour les artères les plus grosses la soie de sellier doublée fait une ligature de di« mension et de force suffisantes. Les fils à ligature doivent avoir de neuf à douze pouces de long. Ils doivent être bien cirés, car ainsi ils tiennent mieux et sont moins irritants; les meilleurs fils sont faits de substance tendineuse d'origine animale phéniquée, comme le catgut, les tendons de kangouroo, de baleine, etc.

Les artères blessées doivent toujours, si la chose est possible, être liées à la place même où elles ont été lésées. On doit, pour se donner du jour, élargir suffisamment la plaie extérieure, eo se guidant avec le doigt, et enlever complètement les caillots avec les doigts ou une éponge phéniquée. On écarte les parties extérieures à l'aide de rétracteurs, et le chirurgien va à la recherche de l'artère. 11 doit alors l'isoler de sa gaine, la lier au-dessus et au-dessous de la plaie avec du catgut phcniqué et la diviser entre les deux ligatures, de façon que les deux extrémités du vaisseau puissent se rétracter.

Si, malgré celle double ligature, le saog con-

TRAITEMENT DES HÉMORRHAGIES CHIRURGICALES

tÎDue à couler, c'est que quelque autre vaisseau a été atteint. Ces hémorrhagies résultent souvent de la plaie d'une branche venant de la paroi postérieure de l'artère au niveau de la plaie. Pour s'en rendre compte, il faut enlever tout le segment de l'artère placé entre les deux ligatures. L'hémorrhagie peut provenir de quelque autre branche. Dans Tun et l'autre cas, il faut aller à la recherche du vaisseau et essayer de le lier.

Si, outre l'artère, une grosse veine est atteinte, on s'en aperçoit à ce que, en dépit de la ligature de l'artère, il s'écoule de la plaie une masse de sang noir, surtout si on fait plus haut une compression. Ces hémorrhagies veineuses peuvent généralement élre arrêtées par 4ine compression légère ou à l'aide d'un tampoQ, sinon la veine hlessée doit aussi élre lie.

Ces opérations sont souvent difficiles; elles peuvent être rendues plus faciles par l'emfhi de l'appareil d'Esmarch. Mais il ne faut pas refouler tout le sang du membre, car OQ ne pourrait plus reconnaître les veines villes de sang ni éviter de les blesser. Il suffit ionc d'appliquer la bande élastique au-dessus U au-dessous de la plaie. La circulation est par à. totalement arrêtée, mais les veines restent ileioes et peuvent toujours être rapidement ïMoplies de nouveau en relâchant momentanément la bande périphérique.

Dans cette opération, dont dépend la vie ou tt mort du blessé, il ne faut pas craindre d'ébigir beaucoup la plaie, pour mettre à découiM et lier le vaisseau.

Si cette opération de lier l'artère blessée dans b plaie (ligature directe) est impraticable à nise de la profondeur et des rapports de Taritae, ou parce que la plaie est fermée et qu'il 'B*est pas désirable de la rouvrir, par exemple i^rès une amputation ou une excision, il faut 1er le tronc de l'artère le plus près possible, i'après la méthode d'Anel.

L'hémorrhagie arrêtée, il faut appliquer un piQsement antiseptique et drainer toutes les peities qui doivent suppurer.

httnimenU nécessaires à la ligature des artères. -* Les inventeurs d'instruments destinés à 4érer sur les vaisseaux blessés ont fait preuve A beaucoup d'ingéniosité. Le chirurgien est ^Men pourvu d'instruments pour lier les ^Kèm saperflcieUes et profondes, dans leur ^Ontmiiité aiusi bien que dans les plaies ou-

Oonid oo aàtiipliquer des ligatures dans des

plaies ouvertes, par exemple après les amputalions, Touverture de chaque artère doit être saisie et tirée des tissus où elle est enfouie. On emploie. beaucoup en Amérique à cet usage le tenaculum de Bromfeild, chirurgien de l'hôpital Saint-Georges {fig. 134, vol. 1); dans bien des cas il rend de grands services. Quelques précautions sont cependant nécessaires quand on s'en sert; car il peut percer d'autres tissus en même temps que l'artère, accident qui doit être évité en général ; il peut perforer les parois de l'artère, et il est arrivé plusieurs fois après son emploi qu'une hémorrhagie abondante et, dans un cas au moins d'Erichsen, fatale s'est produite par suite de l'ulcération de l'artère au point piqué par l'instrument audessus de la ligature .

La pince ordinaire doit en somme être préférée pour saisir et tirer les bouts des artères divisées. Il existe plusieurs variétés de pinces à artères, les unes étroites, les autres larges, d'autres encore fenêtrécs; chacune de ces dispositions présente des avantages spéciaux. Pour les vaisseaux ordinaires, on emploie de préférence une pince longue et fine, pourvue d'un cran d'arrêt ; ses extrémités sont fines et en dents derat(().

Un des instruments les meilleurs et les plus simples est la pince à artère de Langenbeck. Les extrémités sont dentelées, et ses branches peuvent être fixées par une glissière à bouton. La convexité de l'instrument une fois fermé facilite l'application du fil.

Une autre pince très utile est la pince à artère de Liston modifiée par Hamilton. Derrière les mors de la pince se trouve une surface striée, qui permet de mieux tenir l'artère. Avec cet instrument, le chirurgien peut se passer d'aide, car une fois appliquée, la pince ne lâche pas et tire le vaisseau par son poids pendant qu'on applique la ligature.

Un des meilleurs instruments fenêtres est la pince tenaculum de Prince (fig. 879). Comme son nom l'indique, l'extrémité de l'une de ses branches est armée d'une dent longue et mince capable de percer les parois d'une artère comme un tenaculum. Les branches sont solidement fixées l'une à l'autre, quand l'instrument est fermé, par un tube qui les recouvre. Avec cet instrument le chirurgien peut aussi se passer d'aide.

Pour isoler l'artère de sa gaine, et pour bien

(1) Voy. Amputations in Encycl. de chir.^x. Il, p. 331.

JOHN A. LIDELL. - PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

[lie

d'autres usages encore, la pince ordinaire peut être avantageusement employée (1).

Pour lier les artères profondes, Bigelow a inventé un instrument bon et ingénieux. Quand

Tartère a été saisie, Topérateur ferme la pince, et en poussant légèrement le bouton, il ferme les mors. Le fil est alors passé autour des branches et noué en partie. En poussant le bontoa,

Fig. 879. — Pince teoacalum de David Prince.

le petit crochet fait glisser le fil des branches

Fig. 880. — Pince pour les artères méningées du

professeur Wight.

sur Fartère, sur laquelle on fait un second nœud, et la pince est enlevée.

Pour saisir les artères des méninges pendant la résection des os du crâne, etc., Wight a inventé une pince excellente (fig. 880). L'instmment a quatre pouces trois quarts de long. Les mors sont courbes, longs d'environ un pouce et demi, et perforés près de leurs extrémités de façon à introduire un fil à ligature pour les artères ou les tumeurs. Les deax branches sont fixées ensemble par un ressort quand rinstrument est fermé.

Le compresseur artériel de Gross doit étrs mentionné ici (fig. 884). Il est destiné à arrêter les hémorrhagies des vaisseaux trop profondé*

Fig. 881. — Compresseur artériel du professeur Gross.

ment situés pour être atteints par la ligature.

La pince à artère et à aiguille du professeur

Wight (fig. 882) a été également employée avec

succès pour produire l'hémostase dans les eu de plaies des vaisseaux profonds.

Des instruments tels que la petite pince à

Fig. 882. — Pince à artère et aiguille du professeur Wight.

ressort et des serres-fines sont souvent utiles au chirurgien, quand il veut achever une opération avant d'appliquer des ligatures (2).

Manière de lier une orière divisée. — Après

(1) Voyez Amputation in Encycl. de chir. t. Il, p. .33*2.

(2) Voyez Amputatious in Encyclopédie de chir. t. II, p. 33e, flg. 470.

avoir découvert l'orifice qui donne du saagi l'artère doit être saisie avec une pince ou no ténaculum et un peu tirée; de l'autre mvn armée de la pi nce à artères ordinaire, on isole ^a^ tcre de tous les tissus voisins, mais surtout des nerfs qui raccompagnent. Le fil doit alors être pusse autour du bout supérieur de l'artère. Oa ne doit pas prendre de nerf dans la ligature, 1*

TRAITEMENT DES HEMORRHAGJËS CHIRURGICALES

ligature d'un nerf déterminant toujours des douleurs intenses, souvent des spasmes dans le membre blessé, quelquefois même un tétanos mortel. On connaft plusieurs exemples de ces faits, celui de lord Nelson entre autres, qui souffrit beaucoup pendant quatre mois après Tamputation de son bras; un nerf avait été compris dans la ligature faite à rartère brachiale. Les ligatures doivent être serrées avec juste assez de force pour diviser les tuniques interne et moyenne de l'artère ; on sent souvent cette rupture se faire sous le doigt. Ensuite on applique une seconde ligature sur le bout périphérique de Fartère. 11 faut avoir soin de ne pas trop tirer Fartère de sa gaine: la destruction des vasa vasorum pourrait amener la mortiOcation des parois artérielles et une bèmorrhagie secondaire.

La ligature, suffisamment serrée, doit être filée par un nœud, sans tirer sur l'artère. Le nœud chirurgical ne doit pas être fait, car il peut ne pas occlure la lumière du vaisseau (1).

Boyer fait remarquer que le nœud chirurgical a rmconTénient d*ètre difficile à serrer ; en même temps il ne ferme pas complètement la lumière de l'artère, qveUe que soit la force employée. L'observation suivute est un exemple de ces inconvénients : Chopart •pénit un anévrysme poplité parla méthode ancienne 6B présence des professeurs les plus distingués de Tanci«oneécole de chirurgie. Les ligatures une fois posées, h première faite avec le nœud du chirurgien, lacomprettion fut levée, mais le sang s'échappa en abondance. Oq pou une seconde et une troisième ligature fixée de la même manière avecaussi peu de succès. L'échec, iprèsnne courte délibération, fut attribué à Tossificition de Tartère ou à quelque cause inconnue et on le décida à faire Vamputation. A Texamen du membre l'artère fut trouvée saine; elle portait trois ligatures; mais bien que ces ligatures aient été très solidemeot serrées, aucune n'avait complètement fermé le Taisseau, si bien qu'on pouvait y faire pénétrer un fort stylet. Cette observation suffit pour faire proscrire le ooeud du chirurgien. J'ai souvent vu moi-môme que les ligatures faites avec le nœud du chirurgien ne ferment pat complètement les artères sur le cadavre.

On doit serrer le nœud avec l'extrémité de rnidex on du pouce placé près du nœud luimême, comme l'indique la figure 883; on a *QÎn que le fil se trouve au-dessus du point ^ par la pince ou perforé par le téna- Qûam.

(l)Toyet ÀmjnUatUms In Encyclopédie de chir., tIL

Quand le nœud est serré, on coupe près du nœud un des bouts du fil et on amène au dehors Taulre bout. On doit faire ainsi pour toutes les ligatures, sauf dans les amputations où on a l'habitude de tirer au dehors les deux bouts du fil qui lie Tartère principale, et de les nouer ensemble pour distinguer cette ligature des autres. On lave alors la plaie avec de Teau phé-

Bncjcl. de cbinirgie.

Fig. 883. — Manière de serrer le nœud.

niquée ou avec un autre liquide antiseptique, on rapproche les bords et on applique des sutures ; on recouvre le tout d'un pansement antiseptique. C'est le complément de toute ligature immédiate d'artère.

Autrefois la ligature médiate était en vogue. On comprenait dans la ligature les tissus voisins, par l'intermédiaire desquels l'artère était comprimée. Aujourd'hui encore de bons chirurgiens pensent que les vaisseaux malades, les vaisseaux calcifiés par exemple et à parois très fragiles, doivent être protégés dans une ligature par un coussin de parties molles, pour que la ligature ne tombe pas trop tôt avant l'occlusion définitive du vaisseau par inflammation adhésivc. Agnew dit avoir souvent adopté celte manière de faire avec succès. Mais dans la ligature médiate, comme dans la ligature immédiate, il faut écarter les nerfs. Manec introduisait un fragment de bougie dans l'artère avant de la lier; Cline interposait un morceau de liège, Scarpa un morceau de toile entre le fil et l'artère. Tous ces procédés ont une valeur très douteuse; les avantages de tous les procédés similaires sont aussi excessivement douteux, et Agnew déclare n'avoir jamais eu d'hémorrhagie secondaire après la ligature d'une artère malade d'après le procédé ordinaire, et il pense qu'on a exagéré le danger dans ces cas. Ma propre expérience est pleinement d'accord avec celle d'Agnew.

Après une ligature avec un fil de soie phéniqué, les tuniques interne et moyenne de Far-