IV. — Torsion

La torsion des bouts d'une artère divisée était déjà connue de Galien comme un moyen d'arrêter rhémorrhagie. Aëtius, Paul d'Egine et Rhazès connaissaient l'importance de ce moyen. Plus tard on l'abandonna. C'est en 1829 qu'Amussat (1) reprit cette méthode, en montrant, par des expériences sur des animaux, que c'était un moven innocent et efficace d'arrêter les hémorrhagies.Peu après, Thierry (2) obtint les mêmes résultats. Velpeau (3) est cependant le premier qui employa la torsion sur l'homme. La même année. Liber, Fricke, DiefTenbach et d'autres firent de nombreux essais eu Allemagne, en apparence avec un entier succès. Louis et Delpech, en France, échouèrent plusieurs fois. Le sujet parut à l'Institut de France assez important pour mériter un examen approfondi, et on en chargea Dupuytren. Son rapport ne fut pas favorable à cette méthode, sauf dans son application aux petites artères. La torsion fut encore abandonnée, pour être reprise de nouveau par Syme. Pendant ces dernières années, elle a trouvé une grande faveur auprès de M. Bryant et d'autres chirurgiens; mais en Amérique elle n'a pas rencontré beaucoup de partisans, bien que Hewson l'ait employée avec succès à l'hôpital de Pennsylvanie, Philadelphie.

La torsion des artères peut se faire de différentes manières. Amussat recommandait de tirer l'artère d'un demi-pouce avec une pince, de la saisir alors avec une seconde pince et de

(1) Amussat, Recherches expérimentales sur les blessures des artères et des veines. Paris, 1843.

(2) Alex. Thierry, De la torsion des artères. Paris,

(3) Velpeau, Le fait d'une ligature de V artère fémorale (Gaz. des hôpit., 1830, t. IV, p. 247). — Mémoire sur les ligatures d'artères du système aortique inférieur (Trans. med., 1832, t. IX, p. 17). <— Mém. sur les moyens hémostatiques à la suite des amputations (Rev. méd.y 1832, 1. 1, p. 379). — Sur la ligature de l'artère iliaque externe [Gaz , méd.t 1832, p. 61;.

lui faire faire une demi-douzaine de tours. Fricke ne voulait pas qu'on tirftt sur l'artère, mais qu'on la tordit simplement six ouhuit fois, selon la dimension du vaisseau. Thierry saisissait simplement le bout de l'artère et le tordait Il n'est pas douteux que la torsion suffise à arrêter l'hémorrhagie de très gros vaisseaux, l'artère étant ainsi dilacérée. Les tuniques interne et moyenne se rétractent, et l'externe tordue forme une espèce de couvercle qui les recouvre. Il se forme aussitôt un caillot qui bouche l'extrémité du vaisseau ; puis il survient un travail-inflammatoire qui agglutine les tuniques déchirées ; le bout tordu disparaît et le vaisseau s'oblitère d'une manière permanente jusqu'à la branche la plus proche.

Deux procédés pour tordre les bouts d'une artère divisée sont actuellement en vogue. Le premier est celui de Thierry. Deux pinces solides, dont les mors ne soient pas trop coupants, sont nécessaires. Le bout de Tartère une fois saisi, on l'attire à soi, et on tourne la pince sur elle-même, jusqu'à ce que toute résistance cesse (1). Cette opération a été désignée sous le nom de torsion libre.

Le second procédé est celui d'Amussat (fig. 889). L'artère doit être attirée sur une lon-

Fig. 889. — Procédé d'Amussat.

gueur de cinq à six lignes par une pince à glissière, qui tient les branches rapprochées ; on isole alors cntièroment le vaisseau avec une autre pince ou un petit bistouri ; puis on saisit l'artère avec la seconde pince ou avec les doigts de la main gauche à son point d'émergence des parties molles et on la tient solidement. L'artère est alors tordue sur son axe à l'aide de la première pince jusqu'à ce que le bout soit arraché. Au-dessus de la partie fixée on ne trouve pas de sang dans le vaisseau. Si on n'a pas de pince, l'artère, en cas d'urgence, peut être transûxée, d'après le conseil de Galien, avec

(1) Voyez Amputations^ in Encycl. de chir., t. II. p. 331.

iSS]

TRAITEMENT DES HÉMORRHAGIES CHIRURGICALES

une aiguille ou un clou, et tordue. La torsion

ainsi faite prend la désignation de torsion limitée.

Hewson (fig. 890) a inventé, pour la torsion

des artères, un instrument très ingénieux qui

réunit en une seule les deux pinces employées par Amussat et d'autres chirurgiens.

Les avantages attribués à la torsion sont les suivants: i<» la facilité de son exécution. Je puis

Fig. 890. — Pince à torsion de^Hewson.

affirmer pourtant que j'ai vu mettre autant de temps pour tordre une branche articulaire du bras, avant que Thémorrhagie pût être arrêtée (et cela par un chirurgien très familier avec cette opération), qu'il en aurait suffi pour une amputation et le pansement par la méthode ancienne ; de plus j'ai vu la torsion échouer complètement dans plus d'un cas, où on fut forcé de recourir à la ligature. De plus l'usage des anesthésiques a supprimé dans une grande mesure la nécessité de se hâter. 2<> On attribue à la torsion plus de sécurité. Je ne sais si on possède les moyens de comparer cette méthode aux autres, mais j'ai vu personnellement des cas d'hémorrhagie secondaire après la torsion même des vaisseaux sains, ce qui, je crois, est rare après la ligature. 3° On dit que la guérison est facilitée, par suite de l'absence de tout corps étranger ou irritant. Pourtant le bout tordu d'une artère, dilacéré et écrasé, s'élimine fréquemment sous forme d'eschare et constitue un corps tout aussi étranger qu'une ligature. Les expériences de Velpeau et de Manec (i), non seulement le démontrent, mais elles montrent aussi

que la guérison après la torsion des artères est tout aussi lente que la guérison après la ligature ; elle est même plus lente, d'après Manec (Agnew). Il est certain que de grosses artères, comme la fémorale, la brachiale, etc., ont pu être oblitérées par la torsion ; mais il est égalementcertain que la torsion a été suivie d'hémorrhagies secondaires et de la mort ; et je ne suis * pas tenté d'admettre la supériorité delà torsion sur la ligature avec le catgut phéniqué ; je ne crois même pas que la torsion vaille la liga* ture (1).

V. — Constriction ou écrasement des artères comme moyen hémostatique.

Le D' Fleet Speir, chirurgien à l'hôpital de Brooklyn, a imaginé un instrument pour l'occlusion hermétique instantanée des artères, sans qu'il soit besoin de laisser dans la plaie une ligature ou autre corps étranger quelconque ; il a donné à cet instrument le nom de constricteur artériel (fig. 891). Le professeur Hamilton et d'autres le recommandent.

Fig. 891. — Constricteur aptériol de Speir.

Cet instrument consiste en un tube métallique aplati, de six pouces environ de longueur, ouvert à ses deux bouts, dans lequel glisse une lame d'acier mue à son extrémité supérieure par une vis qui permet de pousser ou de ramener la lame dans la gaine. L'extrémité inférieure de

(1) Manéc^ Traité théorique et pratique de la ligatwt du artères, Paris, 1832, in-fol.

celte lame est pourvue d'un crochet, qui doit l'adapter à l'artère. 11 est construit de façon que, une fois l'artère saisie, on peut le faire contrac-

(1) A propos de la torsion comme moyen hémostatique, Esmarch (C/iirurgie de guerre^ manuel de pansements et d'opérations. Paris, 1879). dit : « Si on n'a pas de ligatures antiseptiques, on peut recourir à la torsion » ; et je suis pleinement convaincu que c*est le seul cas, où la torsion soit applicable.

ter sur elle au moyen de la vis qui tire la lame dans la gaine.

Le crochet est fait de manière à former seulement une surface comprimante, au moyen de

laquelle Tartère, quand on agît sur elleaa moyen de la vis, est forcée de prendre la forme de la courbure delà lame ; l'artère est aussi étranglée, les tuniques interne et moyenne se rétractent,

Fig. 892. — Position de Tarière dans le crocUet du constricteur.

s*enroulent sur elles-mêmes et forment un bouchon. L'artère peut alors être lâchée, et on trouve que la tunique externe a été comprimée au point où elle était en contact avec l'instru-

ment, et que les tuniques interne et moyenne sont divisées et invaginées des deux côtés de la constriction (fig. 895, 896). L'invagination des tuniques interne et moyenne est suffisante par

Fig. 893.

Fig. 894.

Fig. 895.

Fig. 896.

Fig. 897.

Fig. 898.

Fig. 893. — Constricteur appliqué et formé.

Fig. 894. — Constricteur ouvert.

Fig. 895. — Diagramme montrant les premiers effets

de la constriction.

Fig. 89G. — Le caillot.

elle-mdme pour arrêter le sang. Dès que le courant est arrêté, il se forme un caillot sur les tuniques interne et moyenne invaginées, ce qui complète rocclusion (fig. ^96, 897, 898).

L'application du constricteur est très simple. L'artère est saisie à l'aide d'un lenaculum (fig. 892) ou d'une pince (ce qui vaut mieux) et de la lame du constricteur placée autour du vaisseau; on tire alors fortement la lame sur l'artère au moyen de la vis. Dès qu'on sent une grande résistance, ou qu'on voit les tuniques interne et moyenne suffisamment invaginées, en les observant par le bout ouvert de l'artère, on lâche l'artère, et l'opération est achevée. Le te^ps nécessaire à cette opération est d'environ

Fig. 897. — Artère vue extérieurement après la constriction.

Fig. 898. — Effets do la constriction appliquée dans

la continuité d'une artère.

une minute ou deux, selon la dimension de l'artère.

Le professeur Hamilton dit que dans les expériences sur le cadavre qu'il a faites avec Tinstrumcnt de Speir, il a toujours trouvé les tuniques interne et moyenne assez invaginées ou recourbées pour fermer complètement l'artère et pour résister à une colonne d'eau injectée avec force par une seringue de Davidson. Quand on opère sur de grosses artères, la tige du constricteur peut être retirée dans la gaine plus loin que pour les petites artères. La seule chose nécessaire, dans la constriction des grosses artères, c'est une invagination parfaite des tuniques intome et moyenne. Cette invagination peut être

TRAITEMENT DES HÊHORRHAGIES CHIRURGICALES

« aussi complète que possible, en tirant l'are dans la gaine aussi loin qu'il est nécessaire, iistrument peut être pourvu d'un arrCt pour lîquer qu'on a atleint un degré d'invaginalion ïîsaiil; mais l'expérience a montré que le cher est le meilleur guide. En continuant la ction sur la tunique externe, une fois l'invalatioa commencée, les tuniques interne cl ijenne peuvent être pelées et poussées hors

la tunique externe, et cette tunique externe ut être tirée dans la gaine de l'instrument ut à fait isolée des autres tuniques; l'opéraur peut donc faire l'invagination aussi éteule qu'il le désire ; et s'il prend toujours soin de ire l'invagination parfaite, tout insuccès sera opossible. Dans les amputations, etc., il est mjours bon de lâcher le tourniquet et de laiser le sang couler dans l'artère principale avant l'ealever le constricteur', il se formera ainsi sur es tuniques invaginées un caillot parrail, qui usuJIe ne pourra guère se déplacer.

Gïmillon dit que les expériences, faites sous u direction avec le constricteur de Speir, le porteiil k croire qu'il est au moins supérieur à l'icupressure et à la torsion, et qu'il réussit Fvraitement à oblitérer hermétiquement l'ar- Hh fémorale et d'autres vaisseaux de la même disse, après les amputations, etc. Mais il n'y a «s assez longtemps que l'instrument est inealé (1871), pour que nous puissions décider e ses mérites. Il faut donc réserver notre juge- ■ent jusqu'à plus ample informé.

Pour la commodité, le con strideur peut être lorvu de liges de trois dimensions différentes, >ur qu'il puisse mieux s'adapter aux difTérenles nères. Le professeur Uamilton conseille au\ lairurgiens qui font usage du constricteur de petr, de le commander chez son fabricant ou e le copier avec le plus grand soin, et de ne u essajer de le construire d'après une desriplion, car la valeur de l'instrument dépend n grande partie de la manière dont sont faits s crochets .