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JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

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HÊMORRHAGIES VEINEUSES.

Dans les hémorrhagies veineuses le sang a une coloration rouge foncé ou marron, et il s'écoule ordinairement en bavant et par un jet continu. Mais dans les veines qui avoisincnt les grandes artères, les mouvements pulsatoires de ces vaisseaux peuvent se transmettre au contenu des veines, et, quand ces veines sont blessées, on peut discerner un battement dans le jet sanguin, lequel pourtant se distingue assez facilement du jet saccadé de Thémorrhagie artérielle. D'autre part, dans' certaines affections cardiaques, dans lesquelles la valvule tricuspide ne ferme pas très exactement, le mouvement de régurgitation qui se produit peut déterminer une pulsation particulière dans la jugulaire et dans d'autres veines voisines de la poitrine synchrone à la pulsation artérielle; mais cette particularité est facilement reconnue quand l'attention est portée sur elle. Enfin dans les fractures du cr&ne par armes à feu avec dilacération de la dure-mère, quand le projectile, le trépan, et l'ablation des esquilles ont ouvert largement la cavité cr&nienne, j'ai vu plusieurs fois les mouvements respiratoires produire un mouvement pulsatoire notable dans les veines et sinus cérébraux synchrone aux mouvements respiratoires eux-mêmes, ces vaisseaux se dilatant au moment de Texpiration et s'aiïaissant au moment de rinspiralion ; le sang épanché dans ces conditions s'échappait avec un mouvement intermittent correspondant. Mais le mouvement de succion exercé par le thorax dans l'acte de la respiration sur les grandes veines qui y pénètrent a une action beaucoup plus grande encore sur le contenu des veines contiguës, par exemple celles des régions cervicale, claviculaire et axillaire ; aussi les hémorrhagies veineuses de ces régions peuvent-elles s'accompagner de pulsations violentes correspondant aux mouvements respiratoires. De là vient que dans ces régions également les hémorrhagies veineuses peuvent se compliquer de l'entrée de l'air dans les veines ; l'air est en effet aspiré pour ainsi dire par les bouches ouvertes des veines pendant les mouvements d'inspiration.

Les hémorrhagies veineuses sont en général facilement reconnues et ne donnent que peu de mal au chirurgien. Quelquefois pourtant elles ont pour origine de gros vaisseaux, pur exemple, la jugulaire interne, l'axillaire, la sous-clavière, la veine innominée, Tazygos, les veines caves, les iliaques et la veine fémorale,

et alors elles peuvent amener promplement la mort. Nous en citerons des exemples à propos des plaies veineuses.

Les veines variqueuses de la jambe, de la cuisse, du rectum, etc., saignent, quand elles s'ouvrent, avec une abondance double; car étant dépourvues de valvules, elles sont le siège d'un mouvement de reflux ou de régurgitation du côté de l'ouverture, ainsi que d'un courant direct.

Les hémorrhagies des veines de la tète et da cou presque dépourvues de valvules peuvent être grandement augmentées par les efforts et les cris des malades, surtout quand on est obligé de les maintenir et qu'ils sont dans une position couchée.

Les déchirures superficielles du foie donnent lieu à de fortes hémorrhagies, parce que les veines hépatiques, n'étant pas contractiles et n'élant pas entourées d'un tissu lâche, ne peuvent se fermer, ni môme s'affaisser quand elles sont divisées, et que les orifices sont maintenus béants par les tissus voisins.

Mais la plupart des cas, où les hémorrhagies veineuses sont difficiles à arrêter, sont ceux dans lesquels il existe quelque compression sur la veine au-dessus du siège de l'hémorrhagie, c'est-à-dire entre ce point et le cœur. On arrête l'hémorrhagie veineuse d'un moignon en relâchant le tourniquet appliqué au-dessus.

A la bataille de BaU's Bluff je vis un soldat qui arait reçu un coup de feu dans le bras gaucho, extrêmement afTaibli par une hémorrhagie veineuse due à rapplicaiion d'un tourniquet improvisé au-dettut de la blessure (cette application avait été faite par un camarade); la cause eulovée, rhémorrhagie cessa rapidement.

Neill et Mac Clellan, de Philadelphie, forent appelés une nuit auprès d'un jeune homme qui avait perdu dans son lit un déluge de sang sii heures après une saignée ; cette hémorrhagie secondaire était causée par la compression due à la manche d*un tricot fortement réiraciée, qui n'avait pas été tirée en bas avec la manche de la chemise, une fois la saignée faite.

Une autre fois, Mac Clellan fut appelé pour arrêter une hémorrhagie veineuse épouvantable diex une femme non mariée à laquelle il avait enlevé une énorme tumeur au sein ; il trouva, en enlevant le pansonuMit, que les longues bandelettes de diachjlon appli(]uécs puur maintenir les bords avaient fortement comprimé plusieurs grosses veines variqueuses, an* dessus et au niveau de la plaie, c'est-à-dire entre elle et le cœur; dès que les bandelettes furent enlevéet, rhémorrhagie cessa.

Les contractions musculaires, volontaires oo non, favorisent les hémorrhagies veineuses des

HÉMORRHAGIES VEINEUSES. — TRAITEMENT.

membres, à cause de la compression qu'elles exercent sur les veines.

Les hémorrhagies veineuses peuvent également ôtre exagérées par la position déclive de la partie blessée. J*ai souvent noté ce fait dans Tampulation delà cuisse. En élevant le moignon, rhémorrhagîe par la veine fémorale cesse ordinairement. En rabaissant, Thémorrhagie peut se reproduire.

Pronostic.

Souvent, quand Thémorrhagie veineuse se produit dans une des grandes cavités, elle peut déterminer la mort, non seulement à cause de la quantité du sang répandu, mais aussi par suite de son emprisonnement dans la cavité; aussi, quand un sinus de la dure mère se rompt, la mort par compression du cerveau n'est pas rare.

Traitement.

UGATURE DES VEINES.

Quand un fil fort et bien ciré est serré autour d'une grosse veine, ses tuniques forment des replis. Si on fend le vaisseau, on voit que ces plis sont bien marqués, mais que les tuniques ne sont pas divisées ; et en tenant le Tusseau entre Tœil et la lumière, on voit un sillon transverse qui à première vue pourrait être pris pour une lésion des tuniques. On peut faire glisser les tuniques externe et interne sur ce sillon, ce qui indique que le siège de la lésion est la tunique moyenne, qui semble complètement divisée. Un examen altenlif montre que c'est seulement la couche interne de la tunique moyenne consistant en fibres circulaires élastiques, qui a été coupée, et que les fibres longitudinales sont restées indemnes. Ainsi, sauf rimpression faite sur la couche interne de la tunique moyenne, aucune des autres tuniques n'est divisée. La tunique externe paraît résister à la ligature autant que celle d'une artère. La tunique moyenne diffère de celle d'une artère en ce qu'elle a des fibres longitudinales aussi bien que des fibres circulaires, les premières consistant en tissu fibreux blanc et en fibres élastiques, les dernières en fibres élastiques disposées comme celles d'une artère, mélangées à une grande quantité de fibres musculaires lisses. La tunique interne est plus dense et plus serrée, mais beaucoup moins facile à déchirer que celle d'une artère; elle peut être plus facilement détachée de la tunique moyenne. U tanique interne de la veine cave inférieure

a été enlevée sur une longueur de plus de deux pouces sans être déchirée ; une ligature ne la coupe pas. La structure d'une veine diffère donc beaucoup de celle d'une artère; la ligature ne divise complètement aucune des tuniques veineuses (I). Mais pourtant elle trace un sillon assez profond dans la couche profonde de la tunique moyenne, pour tenir quand le vaisseau est divisé.

Les changements ultérieurs produits dans les veines par les ligatures sont analogues à ceux qu'on observe dans les artères. Il se forme un caillot qui s'organise et s'unit à la tunique interne. Si on s'est servi d'un fil d'origine animale, les parois se confondent, et la ligature disparait par absorption ou est remplacée par un nouveau tissu conjonctif. Mais si on a employé un fil de soie, qui ulcère la veine, les tuniques se réunissent, soit par première intention, soit par inflammation adhésive, et la portion oblitérée finit par se convertir en un cordon fibro-ligamenteux solide. Les veines peuvent se séparer et se séparent souvent après la ligature sans inflammation, adhésive ou autre, comme Travers l'a montré le premier.

Trois pièces anatomiques en sont la démonstration.

Une d'elles, au musée de l'hôpital Saint-Thomas, est ainsi décrite : « Veine divisée par une ligature, qui s'est détachée le vingt-cinquième jour. La partie supérieure delà veine est remplie de caillots solides, adhérant fortement à la membrane interne ; ces caillots enlevés, la surface est absolument normale. »

Une seconde pièce, qui se trouve au musée de l'hôpital Saint-Georges, montre l'effet d'une ligature restée en place sur la jugulaire d'un cheval, pendant vingt-quatre heures. La paroi interne, plissée longitudinalement, a son aspect normal : une grande quantité de lymphe est accumulée au bas de la ligature.

La troisième pièce qui se trouve également à Saint-Georges montre les effets de la ligature sur la jugulaire d'un cheval. De la fibrine est déposée sur le trajet du fil, mais il n'y a pas trace d'inflammation, et cela trois jours après l'application de la ligature (2). •

Les résultats de la ligature de la jugulaire, observés par Guthrie et Langenbeck, nous fournissent le môme enseignement. Dans les deux cas la réunion se fit par première intention.

(1) GrosSf Amer. joum. ofihe med, 5c., avril 1867, pp. 820,821.

(2) Holmes, Syst. of swgery, vol. III, p. 357.

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

Dans le cas de ligature latérale de Guthrie, la guérison était si parfaite le neuvième jour que le fil n'avait pas laissé de traces. Dans le cas de Langenbeck, Tautopsie faite le douzième jour montra la veine complètement guérie, sans traces de caillot, de rougeur ou d'épaississement des parois, c'est-à-dire sans aucune trace d'inflammation.

Toutes les ol>servations prouvent que la ligature peut sans crainte être appliquée aux veines, comme Ta montré le D' Gross dans un article sur les plaies de la jugulaire interne et leur traitement. La crainte de la phlébite et de la pyémie est fondée sur un préjugé et non sur l'expérience; elle est due à l'influence des autorités qui ont rejeté l'opération (Bryant). Cette doctrine a son origine dans les opinions que professaient il y a quelques années les chirurgiens sur la phlébite suppurative et la thrombose, mais qui ont été abandonnées depuis longtemps. La vérité est que les ligatures faites avec des fils antiseptiques d'origine animale diminuent beaucoup les risques de phlébite, de thrombose, de septicémie et de pyémie. Dans les cas d'hémorrhagies veineuses, il faut également employer des fils antiseptiques. ^ La ligature latérale doit être rejetée par crainte des hémorrhagies secondaires (voir le cas de Roux). Quelques auteurs ont conseillé de faire une suture à l'ouverture de la veine ; mais cette pratique est dangereuse et infîdèle. Il faut toujours faire une double ligature, poser un fil de chaque côté de la plaie veineuse. — La ligature doit être faite sans délai, quand la compression a échoué.

LIGATORE SIMULTANÉE DE l'aRTÈRE KT DE LA VEINE DANS LE CAS d'hÉMOHRHAGIE VEINEUSE.

Quand une veine volumineuse est blessée, Langenbeck recommande de lier l'artère en même temps que la veine. Il croit que, c lorsque les deux vaisseaux sont liés, non seulement la gangrène ne se produit pas, mais la circulation capillaire est moins troublée que lorsque la veine ou l'artère seule est liée. » Il pense qu'il s'établit w un équilibre entre la circulation artérielleetia veine, jusqu'à ce que la circulation collatérale soit établie. » Deux observations cidessus mentionnées viennent à l'appui de cette manière de voir. Le professeur Grillo, de Naples, a compris dans la même ligature l'artère et la veine dans quinze cas d'anévrysmes de la partie inférieure de la cuisse ou du creux poplité. Tous ces opérés guérirent; dans quatorze

autres cas, dans lesquels l'artère fut liée seule, ii y eut deux morts par hémorrhagie secondaire (i).

Pendant la dernière guerre civile, dans un cas d'hémorrhagie secondaire (20 onces de sang) déterminé par un coup de feu de l'aisselle, l'artère axillaire fut liée au-dessos et audessous de l'ouverture faite à ses parois; k veine axillaire, également blessée, fat liée aussi. L'hémorrhagie ne reparut pas, mais la mort survint le treizième jour après ropération, probablement par épuisement anémique. Autopsie: ni phlébite ni pyémie (2).

Dans un autre cas d'hémorrhagie secondaîrey la veine basilique ouverte fût liée aioai que l'artère brachiale. L'homme guérit (3).

J'ai vu pourtant dans un cas de plaie par arme à feu de l'artère et de la veine fémorales la gangrène suivre la ligature simultanée de ces Taisseaux :

Soldât de 20 ans, blessé le 30 novembre 1883; nne bille conique trtTerst d'arrière en avant la ciiiate gauche, divisant Tartère et la veine fémorales et aor* unt par le triangle de Scarpa ; le blessé fut admis à rbôpital le 5 décembre ; opéré le 9 par le D' Thomson, à cause de Taugmentation de volume de Tanérrysme. II mita nu la tumeur, et trouva les vaisseaux coupés juste au-dessous de Torigine de la profonde. Il lia chacun des bouts de Tartôre et de la veine. Le raemlire se sphacéla, et la mort survint le 13. Je fus eonsullé. L'amputation n'était pas possible. L'homme était très pâle, son membre était déjà gonflé et oedémateux, assez semblable d'aspect à une phlegmaiia alàa doieru, La tumeur anévrysmale était sur le point de s'ouvrir. L'état général était déplorable. L'opération eta.it le seul expédient. La plaie, rinflltration sanguine et le gonflement inflammatoire de la cuisse rendaient l'établissement d'une circulation collatérale beaucoup plus difficile après l'opération, qui fut faite le neavième Jour, qu'elle n'aurait été si l'opéraTion avait été faite sans délai ; et il est fort possible que si la ligature de l'artère et de la veine avait été faite tout de suite et avant l'apparition de gonflement, la gangrène eût été évitée. En tout cas, il ne faudrait pas penser que la ligature primitive des vaisseaux eût été nécessairement suivie de gangrène.

Quand la veine fémorale est blessée, surtout à sa partie supérieure, il peut être difficile oa même impossible d'arrêter l'hémorrhagie à moins de lier l'artère fémorale. C'est ce que montre bien l'observation d'GEttingen :

(1) Amer, joum, o/ the med. sciences, avril 1367, p. 334.

(2) Med, and surg. hist., etc., flrst surg. vol., p. SSî*

(3) Ibid., p. 446.

HÉMORRHAGIES CAPILLAIRES.

Ea enlevant une tumeur située dans la fosse ovale, il blessa la veine fémorale et en lia les deux bouts. Malgré cette double ligature Thémorrhagie continua et la jambe se cjanosa. Pour arrêter lliémorrhagie veineuse et rétablir l'équilibre entre l'afflux et le reflux du sang, il lia l'artère fémorale. L'bémorrhagie cessa et la cyanose disfMrut. La gangrène n'apparut pas.

Dans uo cas rapporté par Rose, un boucher, âgé de 25 ans, eut Tartère et la veine fémorales percées. Les deux vaisseaux furent liés in loco par leurs deux bouts : la veine avait été fendue par le couteau immédiatement au-dessous du ligament de Poupart, Tartère un peu plus bas. Le blessé guérit, sans œdème consécutif du membre.

TiUmanns lia Tartère fémorale au-dessous du ligament de Poupart pour une bémorrhagie abondante provenant de nombreuses veines volumineuses, après Textirpation d'un sarcome vaaculaire de la cuisse de la dimension d*une tête d'homme. L'hémorrhagie fut promptement arrêtée et le malade guérit (1). Ou pourrait dter d'autres exemples. 11 est donc souvent et peut-être toujours avantageux de lier simultanément l'artère et la veine fémorales (2).

U n*en est pas ainsi dans les plaies de la veine jugulaire interne. La libre communication entre les jugulaires par les sinus latéraoi» etc., rend tout à fait inutile la ligature de la carotide primitive. Pour la même raison, k ligature de cette artère n'empêchera pas le sang de s'écouler de la veine jugulaire interne; elle doit donc être rejetée.

HÉMORRHAGIES CAPILLAIRES,

Dans l'hémorrhagie capillaire, le sang n'est pas d'un rouge aussi vif que le sang artériel, oi aussi foncé que le sang veineux; il a une coloratton spéciale. De plus, il ne forme pas un

(1) Internat, Journ, of med, and surg,, toi. I, pp. SM, 327.

(2) Qatnd l'bémorrhagie de U veine fémorale rend ■éceMiire la ligature de ce vaisseau, il faut lier Tar- %kn dans la plupart des cas pour équilibrer la circulation dans le membre, comme l*a recommandé Laogenbeck. « Dans ces circonstances, on peut espérer que d'antres cas heureux de ligature de la veine fémorale blessée viendront s'ajouter à ceux déjà connus, d'autant pins que la méthode antiseptique prévient les infiltrations inflammatoires diffuses des parties molles et la phlébite, qui sont probablement la cause pnndpale de la gangrène après la ligature des artères eomme après celle des veines, i^ (Tillmanns.)

jet distinct, mais parait sourdre à la surface. Les hémorrhagies capillaires sont ordinairement peu abondantes, quelquefois pourtant elles sont assez profuses pour mettre la vie en danger et même causer la mort.

Les hémorrhagies capillaires se produisent souvent à la surface libre des muqueuses, par exemple à la limite des fosses nasales* des gencives, de l'urèthre, etc.

Les capillaires, quand ils sont blessés, ne saignent pas beaucoup en général. Les ouvertures se referment aussitôt gr&ce à la contraction de leurs fibres musculaires, et l'hémorrhagie cesse.

Quelquefois pourtant les capillaires blessés ne se contractent pas immédiatement, ni même rapidement, et ils peuvent laisser échapper beaucoup de sang avant que le flot ne puisse être arrêté. J'ai vu ce fait se produire dans les amputations et dans d'autres opérations pratiquées dans des régions enflammées; nous en citerons des exemples à propos des hémorrhagies parenchymateuses. Dans les opérations pratiquées par la méthode d'Esmarch les capillaires peuvent tarder à se contracter, et des hémorrhagies secondaires abondantes sont à craindre.

Des hémorrhagies capillaires peuvent se produire dans les plaies granuleuses chez les alcooliques ou chez ceux qui abusent des plaisirs vénériens; j'ai vu deS| exemples de ces accidents.

Des hémorrhagies capillaires dans les plaies en voie de granulation sont dues souvent aussi à la formation de thrombus dans les veines; nous donnerons également des exemples de ces faits au chapitre des hémorrhagies parenchymateuses.

Les principaux facteurs des hémorrhagies capillaires qui requièrent une intervention chirurgicale sont :

i* L'excès de la pression sanguine dans les artères, laquelle fait éclater les capillaires ; il en est ainsi des hémorrhagies nasales fréquentes dans le mal de Bright, de celles des plaies dues à l'alcoolisme ou aux excès vénériens ;

2* L'impuissance des capillaires eux-mêmes à se contracter et par suite à fermer les orifices ouverts, par suite de la paralysie plus ou moins complète de leurs parois ;

3* Enfin l'obstacle apporté assez souvent au cours du sang veineux par les caillots thrombiques des veines qui partent des plaies ou des surfaces granuleuses : il en est ainsi dans les hémorrhagies parenchymateuses de la pyémie

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

et d'autres maladies qui s'accompagnent de thromboses.

hèmorrhagies primitives.

Par hémorrhagie primitive on désigne l'effusion de sang qui accompagne immédiatement les plaies des vaisseaux, qui se produit au moment même où la plaie est faite. Elle présente des phénomènes très variables selon qu'elle procède des veines, des artères ou des capillaires ; et quand elle a pour origine une artère, les phénomènes varient avec l'étendue de la plaie des parois, c'est-à-dire selon que le vaisseau est complètement ou n'est que partiellement divisé ; ils varient également avec la nature de la plaie elle-même, c'est-à-dire selon qu'elle a été produite par un instrument tranchant produisant une incision^ par un instrument piquant, comme un poignard ou une baïonnette, ce qui produit une ponction ; soit encore que le vaisseau ait été déchiré par dilacération^ quand un membre par exemple a été saisi par une machine, soit que les parois du vaisseau aient été écrasées, comme dans les plaies contusei; ou enfin quand l'artère a été ouverte par un projectile, ce qui produit une plaie à la fois contuse et dilacérée, iilaies par armes à feu.

Les hémorrhagies primitives doivent donc être étudiées dans chaque espèce de traumatisme auquel les vaisseaux sont exposés, et dans notre description de ces traumalismes nous avons discuté ce sujet à fond.

IIÈMORRHAGÎES INTERMÉDIAIRES.

Par hémorrhagie intermédiaire^ on désigne l'effusion de sang qui se produit durant la période dite intermédiaire des plaies, c'est-à-dire entre le moment du shock traumatique et celui qui est marqué par la suppuration. Les ]n\morrhagies intermédiaires accompagnent la réaction qui suit le shock avant l'occlusion des orifices des vaisseaux, et avant l'apparition du pus; la suppuration commence vers le cinquième ou le sixième jour et constitue la véritable période secondaire. C'est dans cet intervalle que les phénomènes de réaction, normaux ou inflammatoires, apparaissent ; soit que la pression sanguine s'élève par le fait de celte réaction, soit que la compression périphérique ait cessé d'être appliquée convenablement; les caillots oblitérants sont déplacés et le sang s'écoule de nouveau.

Cette période intermédiaire est donc très caractérisée.

Les hémorrhagies intermédiaires en géoértl sont liées sans aucun doute à raccroissement de la force d'impulsion du sang pendant la période de réaction qui suit le choc des blessures graves et la dépression des hémorrhagies primitives abondantes. Pendant trois ou quatre joiuv au moins une hémorrhagie peut se produire par le fait de la réaction violente du système vascalaire qui détache les caillots et force les orifices contractés des artères. Voici un bon exemple d'bémorrhagie intermédiaire, ainsi que d'hémorrhagie primitive et secondaire.

Un jeune homme bien portant, &gé de 21 ans, reçut la décharge d*an fusil de chaase dans raîsseile droite; le contre de raiaaelle préaentait une plaie à bords noirs et brûlés, s'enfonçant le long des vaisseaux dans la direction de Tapophyso coracoïde. La pondre, la bourre et le plomb avaient pénétré dans la plaie, et les médecins pensèrent que la contusion des surfaces, aidée de la coagulation, préviendrait un retour de rhémorrhagie, qu*on combattit par un iMDdage compressif. Nous devons dire que la blessure avait été suivie immédiatement d'une hémorrhagie énorme, que le blessé était tombé en syncope, et que le sang s'était alors arrêté.

Trente heures aprè?, il se produisit une nouvelle hémorrhagie abondante par suite de la réaction fasculaire. Le blessé perdit de nouveau connaissance et resta plusieurs heures dans un état d'extrême prostration. Le Dr Mac Clellan fut appelé en cogsultatioD. La plaio ayant été tamponnée à Taido de compresses imbibées de styptiques, le D' Mac Clellan nMnterviot pas.

Pendant dix jours tout alla bien; au bout de ce temps il se produisit une hémorrhagie formidable au moment où le malade se retournait dans son lit. Il perdit connaissance; on put arrêter Thémorrhagie jusqu'à l'arrivée du D' Mac Clellan, qui lia Tartère sous-clavière juste au-dessus du foyer inflammatoire. Le tissu cellulaire mortifié, la charge ot la bourre sortiront do raissclle avec la suppuration, et le blessé guérit (I^.

Dans ce cas Vhémorrhagie primitive cessa quand se produisit la syncope; et on appliqua un bandage compressif. Néanmoins le caillot ne suffit pas à occlure l'ouverture de l'artère d'une manière erficace, et quand la réaction survint, trente heures après, le sang repartit; cette hémorrhagie intermédiaire cessa de nouveau avec une nouvelle syncope et fut de nouveau arrêtée au moyen d'une compression énergique. Finalement, quand la suppuration fut établie et que

(1) Mac Clellan, op, cit.^ p. 191.

HÉMORRHAGIES INTERMÉDIAIRES.

les (issus mortifiés se délachèrent, il se fil une hémorrha^e secondaire^ qui Fut arrêtée par la ligature de Vartère sous-clavière, aidée probablement de la compression ; le blessé eut la chance de guérir et de conserver l'usage de son bras.

Les grosses artères du tronc sont quelquefois le siège d'une hémorrhagie intermédiaire, comme dans le cas suivant observé pendant la dernière guerre.

Un soldat de 93 ans 'reçut, le 18 Juin 1864, un coup de fea dans la fesse droite; la balle entra dans le bassin au niveau de la sympiiyse sacro-iliaque ; le lendemain il fut admis à riiùpital. Le 20, il se fit une bémorrhagie par Tarte re iliaque primitive, et le 21, le blessé mourut. Autopsie: On trouva la balle contre la symphyse sacro- iliaque; l'artère iliaque primitive était ouverte (I).

J*ai observé le cas suivant :

Un soldat de 37 ans reçut, le 18 mai 186i, un coup de fea qui lui fractura Thumérus gauche : le bras fut amputé au tiers supérieur par la méthode à double lamtieau. Le 21, il entra à Thépital Stanton. Le 22, bémorrhagie intermédiaire profuse par le moignon. Le moignon fut ouvert immédiatement ; le sang venait de l'artère brachiale ; la ligature avait glissé. L*artère fut liée de nouveau. Malheureusement le blessé fut atteint de pneumonie pyémique, et il mourut le 4 Juin.

Dans ce cas la ligature n'avait pas été suffisamment serrée, et le fil avait été repoussé par les pulsations au moment de la réaction.

Dans les amputations secondaires faites dans des tissus enflammés, des hémorrhagies intermédiaires parenchymatewes se produisent assez souvent.

Le lieutenant-colonel Maiwell, &gé de 32 ans, reçut, le 1*' avril 1865, une balle conique qui lui ouvrit le genou gauche. On essaya do sauver le membre, mais il se produisit une inflammation suppurative, les espaces inter-musculaires s'infiltrèrent de pus Jusqu'au sommet du triangle de Scarpa. Le i7 avril, on fit l'amputation par la méthode circulaire au milieu de la cuisse, et on pansa le moignon à l'eau froide. Le 18, rhémorrhagie continuait malgré huit ligatures et la perte de huit onces de sang. On ouvrit le moignon et on appliqua sur toute la surface du persulfato de fer. L'hémorrhagie s*arrôta ; le blessé guérit (2).

Malgré la Ugature de toutes les artères de di-

(1) Med, andsurg, hist. ofthe voar. Sec. surg. vol.,

(2) U. S. tanitary commission^ surg, memoirs, p. no. New-York, 1870.

mension appréciable, les capillaires du moignon se mirent à saigner, quand vint la réaction ; elles avaient perdu la faculté de se contracter spontanément. Cette paralysie des tuniques musculaires parait être due à l'infiammation, qui s'était étendue de Tarticulalion à la cuisse. Quand les artères ne sont qu'incomplètement ouvertes, qu'elles no sont pas divisées entièrement, les hémorrhagies intermédiaires sont très communes. Quelquefois la coagulation du sang, la contraction des artères, la syncope ou la compression peut arrêter l'hémorrhagie temporairement, mais à chaque retour de l'excitation vasculaire, le sang recommence à couler. Voici deux exemples de ce fait :

Le D' Robert Battey lia l'artère carotide primitive sur un homme pour combattre des hémorrhagies répé' iéei après une plaie profonde de l'espace sous-paroti dien près de l'angle de la mâchoire. Pendant plusieurs Jours on observa une tendance à la syncope, et de la psralysie fociale, qui disparut. L'homme guérit (1).

Dans ce cas l'hémorrhagie paraît avoir reparu chaque fois que la réaction était assez forte pour chasser les caillots.

Un soldat de 35 ans reçut, le 25 novembre 1863, une balle qui pénétra en avant do l'angle gaucho du maxillaire inférieur; elle fractura Tos, passa en bas et à droite au-dessous de la langue, sectionna le plancher de la bouche et sortit par le côté droit du cou derrière et un peu au-dessous de la grande corne de l'os hyoïde. Le soir du 29, il se produisit soudainement une hémorrhagie intermédiaire par la bouche et l'orifice de sortie, et le blessé perdit de trois à quatre pintes de sang avant qu'on pût lier l'artère carotide droite primitive au-dessus du muscle omohyoîdien. On pensa que le sang venait do quelque branche de l'artôro linguale. Le 2 décembre, l'hémorrhagie 80 produisit le matin et le soir; vers minuit elle reparut avec une violence considérable, et nécessita la ligature de la carotide externe gauche. Ensuite l'hémorrhagie no reparut pas et le malade alla bien (2).

Dans ce cas également l'hémorrhagie intermédiaire parait due à la réaction qui a chassé les caillots obturateurs. L'hémorrhagie se reproduisit un certain nombre de fois et continua à se reproduire jusqu'à ce qu'on eût arrêté la circulation dans les deux linguales au moyen de la ligature.

(1) Battey, Americ, joum, of the med, sciences ^ avril 1871, p. 505.

(2) iàid., Juillet 1861, p. 276.

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

Traitemeiit.

J'ai vu à plusieurs reprises une hémorrhagie intermédiaire produite par le séjour dans la plaie d'un caillot, qui agit comme une éponge chaude et provoque l'issue du sang pendant la période réaction nelle. Dans ces cas les caillots doivent toujours être enlevés et le contact de l'air frais arrêtera souvent l'écoulement du sang. A tout événement le chirurgien doit découvrir l'orifice qui donne le sang et le fermer par une ligature ou par une compresse. 11 faut toujours faire des lavages et un pansement antiseptique. Le drainage rendra aussi de grands services.

La production d'une hémorrhagie intermédiaire dans un moignon rend nécessaire de lever le pansement, d'ouvrir les lambeaux et d'enlever les caillots sans délai. Si Thémorrha^le dépend d'une ligature mal faite, il faut la refaire : il faut lier en même temps toute artère qui aurait été oubliée. S'il s'agit d'une hémorrhagie parenchymateuse et qu'elle ne s'arrête pas quand on enlève les caillots, il faut faire des lavages à l'alcool, surtout à la surface du moignon ; en cas d'échec, on passe sur la plaie une brosse ou un bourdonnet de charpie imbibée de perchlorure ou de persulfate de fer ; ce procédé a eu un succès admirable dans un des cas rapportés plus haut. Les hémorrhagies intermédiaires des moignons nécessitent toujours l'emploi du drainage et des pansements antiseptiques.

Quand le vaisseau ne peut être lié dans la plaie, on est assez souvent obligé de lier Tarière principale le plus près possible. Cette opération réussit dans deux cas rapportés plus hauL

Le professeur Hamilton dit :

t< Ces hémorrhagies intermédiaires sont assez fréquentes dans la chirurgie militaire, et ne reçoivent pas toute l'attention qu'elles méritent. S'il était possible aux chirurgiens, quand le nombre des blessés est très grand, d'aller à la recherche des vaisseaux qui ne saignent pas tout d'abord, nous dirions que ces hémorrhagies sont dues à une négligence coupable de leur part. Quelques-uns de ces blessés meurent d'hémorrhagie; mais il arrive plus souvent que dans l'espoir d'arrêter l'hémorrhagie par la compression seule ou par des applications froides, le chirurgien confie le blessé à un aide, jusqu'^ ce que la plaie et les parties voisines se remplissent de caillots, ce qui augmente grandement les difficultés de la ligature; de plus ces caillots, au moment de la suppuration, relardent beaucoup la guérison. Les mêmes observations s'appli-

quent aux amputations faites sur le champ de bataille. Les hémorrhagies intermédiaires déterminent le soulèvement des lambeaux et empêchent toute réunion immédiate. Il vaut beaucoup mieux, dans ces cas, rouvrir la plaie, enlever les caillots et lier les vaisseaux; bien que cela soit assez mortifiant pour le chirurgien et que cela puisse faire douter de son habileté (i). •

HÉMORRHAGIES SECONDA fHES.

Par hémorrhagie secondaire on désigne l'effusion de sang qui ne se produit qu'après l'établissement de la suppuration et l'élimination consécutive des eschares. Elle n'apparatt pas avant le cinquième, ou sixième jour et peut pa^ faitement ne se produire que vers le douzième ou le quatorzième. Elle peut être due aussi à la rupture ou à l'ouverture du sac dans les cas d'anévrysmes traumatiques. Cet accident appartient en général à la période secondaire des plaies et est en relation directe avec la suppuration, l'ulcération et le sphacèle, mais surtout avec la suppuration de mauvaise nature. 11 peut se produire pendant toute la période secondaire ; mais, selon les auteurs, il se produit plus volontiers entre le stptiéme et le vingtième jour, et surtout vers le quatorzième. 11 est rare avant le septième et après le vingtième. J'ai vu cependant plusieurs cas d'hémorrhagie secondaire le cinquième et le sixième jour, d'une part, et d'autre part le vingt-septième, le vingt-huitième, le trente et unième, le quarante et unième, le quarante-deuxième, le soixanteneuvième et le quatre-vingt-cinquième.

Causes.

En examinant l'histoire clinique des hémorrhagies secondaires, on trouve qu'elles peuvent être dues à un nombre très considérable d'agents physiques variés.

\^ Les hémorrhagies secondaires s'observent souvent dans les plaies contuses et dépendent de la contusion des tuniques artérielles. Nous en avons déjà mentionné un grand nombre d'exemples. Dans ces cas l'hémorrhagie s'arrête jusqu'à l'élimination de la partie oontuse qui se sphacèle. L'observation suivante et la figure 900 qui l'accompagne fournit un exemple excellent de ces faits :

(1) Hamilton, Military surgcry, pp. )I3> 21i.NeT- York, 1860.

BÉHORRHAGIES SECO^JDAIRES. — CAUSES.

Vu MldU(l), de a uii, ncnt, le S Juin 1861, ddb balle caoiqaa qui pénétra àtnt l'iitsellB giuclie et le logea an niTian da bord poitdrisur de l'omoplals; elle fut eiiraita et on fit un pantemerK limple. Le là, liémorrbagie ■econdaïre de vingt onces. La plaie Tut remplie de charpie imbibde de poriutfate do fer et recouverte d'une compreaie. Le IG, nouvelle Iiécnor' rhagie, qui céda à une compreMlon énergique. Le 17, le bleiaé était tria plie et reaaentall une douleur vive daaa le bna et l'àpaulo. La camprease et le tampon

furent enlevé* : le ung aécliippa on abondance. La plaie fut élargie ce l'artère «liUalre liée. L'hémorrbagie l'arrAu, et en même moment le cœur eeaaa de battre. Sécroptie: L'arlère aiillaim fut trouvée largement ouverte Ku milieu de aan trajet, par suite de la chute d'une eicliare, du cûié du paaiage de la balle. La figure 906 montre une perfuratJon large et profonde k borda déctilquelés, embraaiant presiiue la mollié du cylindre de l'arlère, Il un pouce environ audeaaus de l'originn do la aoua-scapulaire.

— ConUiaion de t'anàro ailllaire gancbe par une balle; liémorrliagle secondaire profaae le dooiieme Jour ; le vaisseau lié sans succès. Spee. îilC, sect. 1, A. H. M.

Le projectile avait frappé l'artère axillaire et fortement coolntionné ses innlquei; quand l'eschare is dét«elia le canal du vaisseau fat largement ouvert.

S* Cette variélé d'hëmorrhagie est asaei Bougent U conséquence d'une înljammation nlcëntive simple, qui perfore les luniqucs de l'urttre et l'ouvre. Des esquilles dôlcrminent dssce fOUTenU'ulcération des parois artérielles. Nous nons déjà dté plusieurs exemples de ce fuit. J'ai observé personnellement le suivant:

Ua soldat de 3i ana reçut, le 3 Juin IBfil, une balle esolque qui pénétra dans l'articulation libio-tari>i«nne par la malléole eilerne et sortit au-dessous de la matléote interne, après avoir fracturé l'eitràmlté Infiirienre du tibia et l'astragale. On essaya de sauver le membre; le It, le bleaséfut admis i l'héplul Stanton ; OQ «uiirit la même Ugno de conduite. Il alla aaaei bien Joaqu'an 11 aottt; fc celte époque il es fli tout d'un c«ap parla plaie une hémon-liagle artérielle, qui l'affaiblit beaucoup. J'amputai la Jambe sans délai au lieu d'élection. En diiséquantie membre amputé on vit que le aang proveuait de l'artère tiblile poatérieure, que la pression d'une esquille en avait dÛLerminé l'ulcéntion et que cette esquille avait été poussée contre l'artère par le projectile lui-même. Les sarfaces ariinlairea du tibia et de l'astragale étaient lu siège d'une

On admlniitr* au tnalaile force atrmulants et force lanlqafs; on le soumit à une alimentalian réparatrice,mais rien neptil combattre les effits de la perte ée aang, et 11 mourut vingt Jours après l'LémortUp*.

L'observation sutvanle, et la figure 907 qui l'ac-

ll)l(n(. and *urg. hiit.,firit lurg. vol., p. h'A.

compagne,fournit on exemple des mêmes faits. La ligature de l'artère sous-clavière dans la

Fig. 907, — Ligature de l'artère souB-claviëre droite en dedans dea scalènes pour une hémorrhaKÎe de la aous-clavière, duo à l'ulcération 01 il la perforation des parola de cette artère par une esquille alguO. Spec. 47Z9, sect. I, A. H. M.