première partie de son trajet fut faite par M. Ayres

Cne sentinellcretnt, le 15 novembre IBet, une balle

qui aiteÎKnlt le liors eilerne de la clavicule, s'enfonça en bas el en arrière, et sortit en arrière près de la . aprts avoir ouvert la cavité pleu-

11 déc

e fit u

' l'artère

•liém.

rliagie

la manière

clavlcre : on lia promplement emière partie de son trajet, de On Bt un lambeau triangulaire en faisant une incision parallèle au bord sopérkor de U clavicule et une autre le long du bord Interne du sterne- mastoïdien, les deni incisione se réunissant au niveau de l'articulation aierno-claviculaire. L'inseriloii

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

stemale et une portion de lUnsertion claTicoUira du Bterno-mastoldion, ainsi que les attaches sternalos des muscles storno-hyoidiens et sterno-thyroidiens, furent ditisées et renversées, et le tissu cellulaire divisé sur la sonde cannelée. Le nerf vague fut reconnu et rejeté en dedans, et la veine Jugulaire interne en dehors. L'artère fut trouvée profondément située andessous de la clavicule; on passa avec quelque difficulté raiguille à anévrysroe autour de Tartère de bas en haut et on posa la ligtture. » L'hémorrhsgie cessa immédiatement; mais le malade mourut au boutd*une demi-heure. Autopsie^ douze heures après la mort: Corps très émacié. La balle avait fracturé le tiers externe de la clavicule et la première côte. Elle avait ouvert la cavité pleurale, fracturé les apophyses épineuses des septième et huitième vertèbres et éuit sortie par le côté gauche do la colonne. L'hémorrhagie de la sous-clavlère était due h une esquille aiguô, qui avait ulcéré les tuniques de Fartère. La cavité pleurale droite contenait une grande quantité de sérum sanguin, qui avait été fourni par la plaie avant la mort; le poumon était complètement hépatlsé. Il est probable qu'une veine avait éié ouverte par la balle.... et que le fluide sanguinolent fourni par la plèvre, avant Thémorrhagie artérielle, était un mélange de sang veineux et de sérum; mais la désorganisation des tissus empêchait de dire quelle branche avait été ouverte. » S'il n*y avait pas eu d'hémorrhagie, ie malade n'aurait pas pu vivre, selon toute probabilité, un grand nombre de jours. La figure 907 représente la portion terminale de Tinnominée, la partie inférieure de la carotide droite, et les artères sousclavières droites, avec une ligature, v» situ, sur la sous-clavière, à trois quarts de pouce de son origine.

Voici encore un autre exemple semblable :

Samuel Steinberger reçut, le h main 186?, une balle qui entra par le côté gaucho du menton, fractura le maxillaire inférieur, enleva plusieurs dents, une partie de la langue, la paroi postérieure du pharynx, et se logea. Le blessé ressentait une difficulté et une douleur extrêmes pour avaler. Le 13, le projectile et plusieurs dents sortirent par un abcès au-dessus de la clavicule. Le 16, il se fit par la bouche unehémorrhagie abondante, qui fut arrêtée par la ligature de l'artère carotide primitive. Le 33, nouvelle hémorrhagio secondaire par l'ouverture par laquelle la balle et les dents avaient été extraites dix jours auparavant. On essaya alors vainement de découvrir le point d'où venait lu sang ; la mort par hémorrhagie survint le même jour. Vavtopsie montra que l'apophyse transverso de la troisième vertèbre cervicale avait été fracturée par le projectile et que l'artère vertébrale avait frotté contre une esquille jusqu'à l'ulcération complète des tuniques artérielles ; d'où la dernière hémorrhagie (1).

(1) Med. and surg. hist. of the war of the Rébellion, First surg. vol., p. ;'55.

La première des deux hémorrhagies secondaires qui se produisirent dans ce cas parait avoir eu pour origine des branches de la carolide externe, particulièrement de la linguale, et fut facilement arrêtée par la ligature de la carotide primitive.

Mais les parois des artères peuvent être le siège d*une Inflammation ulcérative simple spontanée, qui les ouvre, comme il arrive quelquefois quand l'organisme est très affaibli, par exemple dans les élats typhoïdes, Tinfection purulente, le scrofule et les grandes hémorrhagies.

Mac Clellan rapporte le cas suivant:

Un homme eut, à la suite d'une grippe épidé* mique, un abcès critique d'une des glandes sonsmaxillaires, qui, à l'ouverture, laissa échapper une sanie ichoreuse. Le lendemain 11 se produisit une hémorrhagie violente qui continua jusqu'à la syncops complète. L'bémorrhagie reparut; Mac Clellan, appelé en consultation, dilata l'orifice de l'abcès, enleva les caillots et trouva l'artèro faciale ouverte par ulcération. Les tissus étaient tellement ramollit que les fils coupèrent les tuniques. On appliqua alors le cautère actuel sur l'orifice saignant, et l'hémorrhagie fut définitivement arrêtée. Le malade guérit très bien (1).

Dans le cas suivant rapporté par E. Schwarts(2) Tartère carotide interne fut ouverte par ulcération spontanée, et il se produisit une hémorrhagie chirurgicale:

Un homme, de 61 ans, avait de la nécrose de l'angle du maxillaire inférieur accompagnée d'une suppuration profuse et très fétide. Un jour 11 se fit une hémorrhagie abondante par la cavité de l'abcès; elle fut arrêtée par le tamponnement par la bouche. Le lendemain elle se reproduisit et détermina la mort. Autopsie: L'artère carotide interne était à nu et infiltrée de pus ichoreux; elle présentait en avant une ouverture ovale, longue d'un quart de pouce, située à environ un pouce et demi de la bifurcation de la carotide primitive.

Quelquefois Vartèrc carotide interne ou une branche de la carotide externe s*ouvre spontanément par ulcération dans les cas d*abcès aigu des amygdales.

Ëhrmann (:{) rapporte le cas d'un jeune Italien, qui entra à l'hôpital avec une angine tontillaire.

(1) Mac Clellan, op, cit., p. 200.

(2) Ed. Schwartz, Gaz. des hôpitaux, 7 mai 18T4.

(3) Ehrmann, Contralttatt f. Chirurgie, noSI, 1879.

I43J Le trolalima Joui

HÉHORRHAGIES SECONDAIRES. — CAUSES.

r l'abcto a'ouTTit, et un dami-lltre s'écbippa immddlateaiaDt par la loiicha. Troii beurei plus urd l'hâmorrhigis repirut, Rail an molndra qnaatité. On n« poaralt lenlir aaune pDliatlon it-M le gooDement lonaillalrs. Une roisième bâmorrbigie, plat grave qae Ui deoi aare» enaemble, fort* le chirurgien k lier la cirotlde primitiTa. L'bémorrhagia Tut alon déBniiii amant arrèlia. La malade ent de l'aphonla, qui diipirat en qnatrajoura; pa* da traublat cdrëbraui. Au bout de MI miimIqm, U panait guéri.

Le Iraitement rationnel àe ces bémorrhagies coDsisle & lier la carolide; et comme on ne peut déterminer pendant la vie si la sang vient de la carotide externe, il faut donner la préférence à la ligature de ta carotide primilive.

1° Les hémorrhagies secondalrea sont quelqoefob la conséquence de l'extension d'un pro- (uius ulcéralir des tissus voisins aux tuniques fone artère non primitivement lésée. Voici tau exemples 4e ce processus:

Un Midat coorédérd, da 17 au [!), refut aoa billa et rut fait priionnier, le 16 Juin lgS4. Le projectUa pénétra k troii pouce* au-dattoui de la clavicule gaucba et aorlit au niveau du bord postârieur de l'aja-

Fig. WS. — Hémorrbagie due ï la deatrucllon de l'artère aoui-icipnlaire gauche ftson origine. Spec. SS3S, lecl. 1, A. H. H. (l'artAre ett vue par sa partie poster le ure).

aelle gauebe. Il ne la paua rien d'Imporlant juiqu'ia 10 Juillet; h ce marnent il se fit une liémorrhagie ■rtiïridle profuae par l'orïSco de lorlla; ori l'arrêta e-i bourrant le trajet do la Ikalle de bonrdonnel* da

Rr. 909. —Ligatura de l'artère aous-davière droite ponr nne bémorrliagla leeondaire; Tarière lousacapalalraaëié eaverte par ulcération. Spcc. 4331, tect. [,A. H. H. (l'artère eat vue par tterrière).

Aarpie trempés dans une solution de penulfate de far, et an appliqaant des compreasea fortement aerliM sur raisaelle. L'bémorrhagia sa renouvela, et te ■•lada mourut le lï. A Vaulopiie on IroDva du phagUénlame de 1* partie postérieure do la plaie; r*rtèra loua-seipnliîre, h son origine, avait complilement disparu (flg, SOS).

Dans le cas suivant également Tarière sous- Kspnlaire tut envahie par l'extension d'un professas ulcëralif, qui détermina une hémorrha- |i< secondaire mortelle, malgré la ligature de Tirtère sous-clavlëre dans son tiers externe :

Vn loldst da 31 «0* (t) reçut, la 9 mal 186), nne kle coulqua ijui pénétra dans l'aliaelle droite h deni

(1) Mtd. md nrg. Au/.

W.t«r(. vot.,p.U9.

of the war of Iht rtbtUion,

ponces et demi aa-desini du bord inférieur du grand pectoral, et, aonit k deiii pouces au-dessui du pli postérieur de l'aliselle. Le 31, fartera aous clavîère droite fut liée dsns ion tiers eitarne pour nne hémorrhagle secondaire. Le blessé éialt épuisé par la perte de aang ; pouls, 130 ; peau chaude. L'hémorrhigle ne s'arrêta pourtant paa; elle ae reproduiait trois fols dans les quaranle-hult heures : le ! Juin, on lia une branche du plaios aiillaire veineux, après s'être onvert un chemin k travers le mascle grand pectoral. Hais la mort turiint trois heures après la dernière, et cinquante heure* après la première opération. Autopsie; L'arière loui-icapulalre avait disparu i trois quant do pouce de son origine; la veine ailllaire ot une veine vuialue avalent disparu également. (Vuir Bg. 909.)

(1) Med. aadiurg. kitt. of the taar of Iht rebtllion, Brst anrg. vol., p. &50.

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

Cette forme d*bémorrhagie consécutive est également assez fréquente dans les parties qui sont le siège de la pourriture d'hâpital; c*est pendant le cours de cette affection qu'on en a observé les exemples les plus frappants:

tJn caporal de 87 ans reçat, le 18 juin 1804, un coup de feu dans le tiers supérieur de Tavant-bras droit. Le 28, il fut transporté à Thôpital. La plaie avait mauvais aspect, le blessé étaitanôintque et déprimé. On fit sur la plaie des applications diacide nitrique suivies do caiaolasmes de farine de lin : bonne alimen-

tation. Le 20 juin, la gangrène ayant cessé, ées granulations de bonne nature s'étaient développées, mais la prostration du blessé continuait. Le 33, il te fit par Tartère radiale une bémorrhagie abondants; Is vaisseau fut lié. Les tissus voisins éunt très déssrginisés et rbémorrbagie continuant, une ligature (ii posée autour de Tartère bracbiale, juste aa-dessai de sa bifurcation. Le lendemain, il se produisit plosiean hémorrhagies de moindre importance, et le 3&, le blesié mourut, probablement d'épuisement anémique. Li pièce (flg. 910) montre Tartère radiale liée Juste tudessous et la brachiale juste au-dessus de la biforo* tion (1).

Fig. 910. — Ligature des artères radiale et brachiale pour une bémorrhagie secondaire due à la gangrène.

Spec. 8645, sect« I, A. M. M.

Dans tous les cas de cette catégorie rbémorrbagie provient d'un point de l'artère qui n'a pas été primitivement toucbé par le projectile. La solution de continuité est due entièrement à un processus morbide d'un caractère particulièrement destructeur. Ce processus est beaucoup plus rapide dans ses progrès que l'ulcération simple. Le terme d'ulcération est quelquefois employé pour représenter les cas les

moins graves et celui de phagédénisme la pires.

Les hémorrhagies secondaires qui dépendent d'un travail ulcératif sont souvent suivies de pyémie :

Un caporal (2) de 30 ans reçut, le 19 septenbn 1864, un coup de feu à la partie moyenne etextem du bras gauche, et au côté gauche du dos. Il entnà

Fig. 911.

Artère «Aillaire gauche quinze jours après sa ligature pour une bémorrhagie secondaire de la brachiale. Mort par pyémie. Spec. 8679. A. M. M.

Thôpital le 27. La plaie avait mauvaise mine. Il y eut des hémorrhagies les 4, 5, 6 et 7 octobre. Les trois premières furent arrêtées au moyen d*une solution saturée d*alnn et do persulfatc de fer et avec des compresses. La dernière exigea Tapplication d'un tourniquet; pendant la journée, la main et le bras entiers devinrent excessivement congestionnes et enflammés ; Tartère axillaire (gauche) fut liée dans son tiers externe. L'état général du malade était mauvais ; il était très faible, avait perdu en tout environ trente-six onces de sang, et avait des accès de fièvre intermittente. Il alla mieux pendant une semaine, et la plaie éommençait à avoir bonne mine, quand la pyémie se

déclara. Le 22, il mourut, quinze jours après Topért tion. La néctvp$'e montra que la pyémie avait été It i cause de la mort. Le poumon droit contenait des aboès secondaires, et la cavité pleurale droite était pletal de pus. Dans la figure 91 1 on voit Tartère axillalrsos- J verte transversalement pour montrer le caillot périphérique.

4° Des hémorrhagies secondaires sont asseï

(1) Med. and surg. hist, of the war of the rtbd» lion, sec. surg. vol., p. 450.

{i) Ibid,, p. 44t.

HÉMORRHAGIES SECONDAIRES. — CAUSES.

nt dues à l'ulcération des porois des ar« au niveau des points d'application des res:

ergentde 52 [ans (1) reçut, le 4 juin 1864, une tns le tiers supérieur da bras droit ; la balle traie bras d*avant en arrière ; la plaie se sphacéla, ! fit le 35 une hémorrhagie secondaire; Tarière « fut liée. Le !•' juillet, il se fit une hémorrhagie dllaire, qui s*éuit ulcérée au niveau de la llga-

5. — Ligature de Taxillaire droite dans la pree partie^de son trajet pour une hémorrhagie idaire due à l'ulcération de l'artère au niveau ) première ligature. Spec. 35é5, A. M. M. (Tarest Yue par derrière).

/artère fut alors liée en haut de Taisselle. Le était exsangue, il avait perdu environ trente le sang ; il mourut une heure après Topera- I figure 912 ne représente que les portions ter- I de la sous-clavière et les portions supérieures llaire avec leurs branches.

es hémorrhagies secondaires sont sou- 3 résultat de la liquéfaction et de la désin-

tégration des caillots et des adhérences formées au niveau des orifices des vaisseaux. Quand cette métamorphose régressive de la fibrine se produit, elle décèle un état plus ou moins mauvais de la santé générale ; elle dépend de causes constitutionnelles plutôt que de causes locales .

J*aî observé personnellement le cas suivant :

Un soldat de 37 ans, entra le 4 juin 1R6I, à Thépital Stanton, pour un coup de feu dans la jambe droite compliqué d'une fi*aciure comminutive du péroné. On essaya de conserverie membre. Le 14 juin, hémorrhagie secondaire (artérielle) par la plaie d'environ dix onces. La jambe était alors très gonflée et enflammée jusqu'au genou. Le pouls était petit et fréquent ; il y avait des signes précurseurs de fièvre irritative. Le membre fut amputé sans délai au tiers inférieur de la cuisse par la méthode circulaire.

L*examen de la jambe amputée montra que les muscles étaient infiltrés sur une grande étendue de matière purulente, que Tartère péronière était divisée et que Thémorrhagie provenait de Textrémité cardiaque, qui avait été rouverte par la liquéfaction du caillot et de Texsudat de l'orifice du vaisseau.

Le blessé alla bien pendant quelques jours ; mais malheureusement la pyémie Temporta onze jours après Topéraiion.

Voici une autre observation :

Un soldat (1) reçut, le 20 septembre 1863« une balle conique qui pénétra au-dessous de i*arcade zygoma-

'ig. 913. — Ligature de la carotide droite et section rugueuse, ulcérée de la carotide exttTue.

Spec. 2133, sect. I, A. M. M.

aoche et sortit par le côté gauche du cou aude Tangle du maxillaire inférieur. Le 2 octo- Dorrhagie secondaire par la bouche et la plaie ie. Le 4, on lia Tartère carotide externe. Le alla bien jusqu'au 12; Thémorrhagie reparut lai^ fut de nouveau arrêtée par la compression, ies étaient presque guéries, mais le malade ss affaibli par les pertes de sang répétées. Le orrhagie profuse par la plaie de sortie ; on lia ide primitive droite à un pouce et demi aule son origine ; mais le malade mourut le 35. s fut envoyée au musée militaire et est repré-

?d. andsurg, hUt, ofthe war oftht rébellion^ lurg. vol., p. 441.

sentée figure 913, qui motitre une ligature de la carotide primitive, posée deux jours avant la mort, un gros caillot à la bifurcation, origine des artères occipitale et faciale, et l'extrémité rugueuse, ulcérée de la carotide externe.

6^ Des hémorrhagies «secondaires se produisent dans les moignons à cause de la non-oblitération des artères principales, même quand elles sont liées convenablement. Dans ces cas, quand la ligature tombe, le sang coule à flots.

(1) Med, and sur g, hist. of the war of iht rcheUion^ first surg. vol., p. 393.

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

J'ai observé un cas très frappant de cetle espèce :

Un soldat confédéré, âgé de 27 ans, reçut un coup de feu dans le genou gaucho, le 7 novembre 1863, et fut fait prisonnier. Le 9, il fut reçu à Thôpital Stanton où on tenta de conserver le membre. Le 18 cependant Tamputation devint nécessaire et fut faite au tiers inférieur de la cuisse par la méthode à double lambeau. Le blessé alla bien Jusqu*au 1*' décembre; il commença alors à ressentir une douleur vive dans le moignon, et à présenter de l'agitation. Le 2, U douleur et l'agitation avaient augmenté, et la figure du blessé trahissait de grandes souflTrances. Il rapportait la douleur à Tes du moignon, en particulier à son extrémité; mais il n'avait pas de fièvre, et le moignon lui-même n'était ni tuméfié ni chaud. Le matin du 3, de bonne heure, la ligature de la fémorale tomba et il se fit immédiatement un écoulement do sang considérable. Celte hémorrhagie fut arrêtée par la compression digitale et ne revint pas ; mais le malade avait perdu tant de sang qu'il mourut huit heures après cette hémorrhagie.

Autopsie: Tous les points du moignon s'étaient réunis, excepté une petite partie au niveau de l'extrémité de l'os. Le bout de la fémorale n'était pas contracté, et ne présentait aucune trace d*occluslon. Elle était entourée par l'extrémité fourchue d'un ostéophyte, qui, partant de la ligne âpre, s'étendait horizontalement en dedans le long de l'angle de jonction des lambeaux. La veine fémorale était bien fermée. Le tissu médullaire de l'os était enflammé; il était d'un rouge sombre, de consistance ferme, hépatique, et renfermait un grand nombre d'abcès qui variaient de la dimension d'une tète d'épingle à celle d'un pois.

Ce cas est rapporté tout au long par l'auteur (1).

1^ Des hémorrhagies secondaires se produisent très souvent par le bout périphérique des artères divisées ou liées: elles dépendent de l'occlusion imparfaite de Torifice, le bout central étant en même temps bien fermé. Pendant la guerre civile américaine on a pu observer un grand nombre de ces hémorrhagies secondaires. Il y avait dans ces cas un caillot obturateur du côté cardiaque, un caillot non obturateur et souvent même pas de caillot du tout du côlé périphérique. Nous avons déjà cité plusieurs cas d'hémorrhagie secondaire par le bout périphérique. Dans l'exemple suivant il n'y avait pas de caillot du tout sur le bout périphérique, tandis que le bout cardiaque était parfaitement obturé :

H. Hutchins, soldat, âgé de 35 ans, reçut, le 9 décembre 1864, une balle conique qui pénétra par le menton, fractura le maxillaire inférieur et sortit derrière

(\) V, S. sanUnry commission iurgical memoirs, p. 358, 359.

Le lieutenant-colonel Dawson, âgé de 38 ans, reçut, le 17 juin 1864, un coup de feu dans Tépaule gauche. La balle fut extraite, et le 19 il fut envoyé à rbépiul général de Washington. Le 27, hémorrhagie secondaire de trente onces. On lia raxiUalre. mais riiémorrbagie continua. On lia alors la brachiale pour empêcher le sang do s'échapper par le bout périphérique. Qael-

(1) Med, and swg, hisl, of the war of (he rebtl- /ton, flrst surg. vol., p. 420.

(2) lOid.j soc. surg. vol., p. 443.

le cou. Le 18 hémorrhagie violente par U boudie, qai laissa le blessé presque sans pouls ; on supposa- qa'elle provenait de l'artère linguale. La carotide primitive fut liée juste au-dessus du muscle omo-hyoidien. Li blessé alla très bien jusqu'au 27 ; une hémorrhagie nouvelle se fit par la plaie de ropératioo par le beat , périphérique de l'artère et la veine jugalaire profonde, | et le sujet mourut le jour même. A l'autopsie, ea | trouva un caillot organisé au-dessoas de la ligatore; il ne s'était pas formé de caillot au-dessus, et la veiu \ jugulaire interne s'était ouverte par ulcération deitructive de ses tuniques (1).

Le caillot qui se forme du côté cardiaqoe d'une ligature est ordinairement beaucoup plm volumineux que celui qui se forme du côté périphérique» et quelquefois ce caillot périphérique manque entièrement, comme dans le eu pré* cèdent.

Dans les plaies d*artères assez grosses, quand le bout périphérique n'est pas lié, il se fait très facilement une hémorrhagie par régurgilatioa :

Un soldat reçut, le 31 mai 1862, une balle coniqoe à travers la partie postérieure du bras ; pas de Iciioa osseuse, mais ecchymose étendue. Le 4 juin, ileotn à riiêpital. Le 10, il se produisit une hémorrhagie arté* rielle ; en enlevant les caillots on trouva les partiel très désorganisées et l'artère brachiale non aecesiibli. On lia alors l'axillaire très haut, ainsi que la aooiscapulaire. Le 21, deux ligatures tombèrent; on nou de faibles pulsations dans la radiale. Le ?3, nooTelle hémorrhagie très profuse par la brachiale; la cobpression avec un tampon dans l'aisselle l'arrêta. Ui 12 et 13 juillet, de nouvelles hémorrhagies se prodiisirent, et le 14 le blessé mourut (2).

La réapparition du pouls au poignet roontn combien le rétablissement de la circulation aTiit été complet : deux jours après, c'est-à-dire dèi que la tension dans l'artère brachiale fut asseï forte pour chasser les caillots, ceux-ci furent expulsés, et le sang s'échappa librement par te bout périphérique.

Le fait suivant montre bien les difficultés da traitement des hémorrhagies des plaies de Té* paule :

HÊMORRHAGIES SECONDAIRES. — TRAITEMENT.

qoes hwirM plus tard non? elle liémorrhagie qui emporu le mlade (!)•

Dans ce cas la ligature de la brachiale arrêta l'hémorrhagie pendant un certain temps, en empêchant la régurgitation du sang dans l'artère. De quels vaisseaux provenait l'hémorrhagie qui finit par tuerie sujet? Évidemment pas de Taxillaire au-dessus, ni de la brachiale au-dessous de la ligature. Mais entre ces deux points l'artère émettait cinq ou six branches importantes, plusieurs des branches thoraciques, la sousscapulaire, les deux circonflexes et la profonde supérieure, et l'hémorrhagie ultime se produisit sans aucun doute par régurgitation du sang de ces branches dans le tronc principal. On aurait pu obvier à cet accident en liant l'artère principale au point où elle avait été blessée, et en comprenant ce pointentre deux ligatures. L'axillaire, quelle que soit la source de l'hémorrhagie secondairoi doit donc toujours recevoir deux

ligatures, une de chaque côté de louverlure de ses parois, et très près de cette ouverture. Quand ces hémorrhagies sont promptement traitées de cette manière, elles ne se reproduisent plus.

Traitement des hémorrhagies secondaires.

La prophylaxie exige que toutes les plaies, surtout celles des vaisseaux, soient mises à l'abri du pus par le drainage et le pansement antiseptique. Autrement il se produit facilement de l'ulcération des vaisseaux et du ramollissement des caillots. L'observalioa suivante montre les conséquences désastreuses de la rétention du pus dans les plaies faites par la ligature de la carotide primitive :

Un sergent, âgé de 31 ans (1), reçut, le 35 août 1S64, une balle qui entra au-dessas de lapophyse mastolde droite, lésa Toreille externe, et s'arrêta sous la peaa un peu en avant du trou auditif. Le 28 il entra à Thê-

Fig. 914. — Ulcération de la carotide primitive au moment de la cliutc d'une ligature le 10* Jour;

mort par hémorrhagie le lendemain. Spec. 3252, sect. I, A. M. M.

pilai Lincoln, de Washington. La balle n'avait pas été extraite, mais aucun symptôme n'appela l'attention Jusqu'au 7 septembre ; la parotide droite parut alors très enflammée ; le malade ne pouvait ouvrir la bouche. Pendant la journée il se produisit une hémorrhagie alarmaRte, qu'on supposa provenir de l'auriculaire postérieure ; on l'arrêta au moyen de la compression et do persuifate de fer. Le 9^ nouvelle liémorrhagie grave, qui fut arrêtée provisoirement, avec difâculté, au moyen de la compression et des styptiques, jusqu'au moment où le sujet put être transporté dans la salle d'opération, où on fit la ligature de la carotide primitive. Les caillots furent enlevés, et le projectile fut extrait du voisinage de l'angle de la mâchoire. L'hémorrhagie se reproduisit le 11 et le 12, mais cessa spontanément. Le 18, il y eut plusieurs hémorrhagies nouvelles. Le 19, la ligature fut enlevée; la face et le cou étaient très tuméfiés. Le 20, le blessé mourut d'hémorrhagie. Autopsif : Suppuration de la glande sous- maxillaire ; un abcès entourait la ligalare; les bouts de l'artère étaient couverts par le pus. On ne trouva pas Tartère, source de l'hémorrhagie. La pièce fut envoyée au musée médical militaire; elle est représentée fig. 914 ; on voit la terminaison de l'inno-

(l) Med. anJ swg, hist, of the war of the rebelUoTif wciurg, voL, p. 4i2.

minée, le commencement de la sou^clavlère droite, le tronc de la carotide primitive droite ulcéré au niveau de la ligature, et la bifurcation de ce tronc en carotide externe et carotide interne. La ligature de la carotide interne fut faite sur le cadavre.

Il est asses probable que le blessé pourrait assez souvent être sauvé dans des cas analogues par l'emploi dès le début du drainage et du pansement antiseptique.

Le catgut ou toute autre ligature antiseptique d'origine animale a l'avantage de ne pas déterminer d'ulcération en général, et d'être résorbé plus ou moins rapidement; aussi doit-il être d'un emploi général. Quand on n'a pas à sa disposition ce genre de fils, il faut employer des fils de soie phéniquéc.

Beaucoup des observations présentées dans les pages précédentes nous indiquent clairement un certain nombre de choses qu'il ne faut pas faire. Ainsi :

P La plaie ne doit pas élrc tamponnée avec de la charpie imbibée de sels de fer ou avec

(1) Ibid., first Burg. vol., p. 393.

JOHN A. LIDCLL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

aucun auln> »!) plique ; car ces moyens n'arrêtent jainaU les h^morrhagies d'une manière permanente i|uancl des vaisseaux un peu gros sont oaverU, et souvent ils font beaucoup de mal en permettant à Thémorrhagie de se reproduire plusieurs fois dans des cas où U plus grande promptitude d'action serait nécessaire de la part du chirurgien.

V L*artère principale ne doit pas être liée loin de la source de Thémorrhagie, à moins qu^oo ne puisse faire autrement, car dans beaucoup de cas où les artères ont été liées d'après la méthode d*Anel et de Hnnter, lliémorriiasie se reproduit tôt ou tard et détermine la mort.

Mais comment faut-il arrêter les bémorrfaagies secondaires? En premier lieu, il faut oavrir la plaie et mettre à découvert le vaisseau lésé. Souvent celte recherche peut être facilitée par la compression digitale de Tartère principale, surtout aux membres et quelquefois oralement au cou. « 11 faut regarder son ennemi eu face » est une devise qui est encore plus de mise dans le traitement des hèmorrhagîes citernes que sur lo champ de bataille. Le vaisseau lèse misa nu, il faut |H>ser une ligature de chaque cAté ée k plaie des partùs, au sur chacun des bouts, si 1 artère est complètement divisée; le chirurgien doit toujours di>iser lartère au milieu des deux ligatures, de manière à ce que les deui bouts puiHseot ne reir<ïcter.

l.o \ai»eau qui donne du s^^nsi: dvv: eculement ^^lre docouxorl sans dotai, de fa^jv^n à éditer Tin- . tlllralion du mui^; dans le xvùsinage et i arrêter riuMnorrliuKic, a\anl que la pi*rie de sane ne |iro<lui:^o ropuiMMuent au tK»ut de plusieurs \o\\\'* t»! ijuelquefois de plusieurs semaines. |/oc(uilenient de sang par les petits vaiss^ati vtM%M^ m^hMalement quand on les expose au tonluci do l'air en enlevant les caillots et en fai- • hftnl deri applications d'eau froide et une corn- , |irt*»<iioii nuidcrêc. Mais il faut faire les deux H- ^ittun^H Hur tous les vaisseaux qui continuent a ilnnntM' du sanç. i

(JiNind le «^ang provient d'une artère inacc^»- = bililn, nunnie la niaiiîlaire int^rme. le Ironc prini i|)iil doit ôlre lié hu^^i r»n*»î de la plaie du \aib4t)iiu ijne pos*'ible. U '"'d l'hémorrhagie iinivJHMl «le branches deli carotide externe qui | \\w |iHti\eiil ^Ire lices d.ii.s la plaie, la carolide j u\titi;M() tdln iii^nic doit être liée plutôt que la cauillilu piiniilive. Mais la thyroïdienne supélicui'o, la finlale, la temporale et Toccipilale diûNohl liiiijnnrrt, hi cela est possible, être liées au point bltiMiK^. Les hèmorrhagîes dans les plaio;i du lu laiiKUti avec lésion de l'artère lin-

guale doivent être corn battues par la figatare de cette artère au-dessus de la grande corne de l'os hyoïde ; et à cause des communications faciles sur la ligne médiane il est souvent nécessaire de lier les deni linguales ou les deux carotides externes.

Quand c*est la vertébrale qui est la source de Hiémorrhagie, elle doit recevoir deux ligatures, quand elle est blessée au-dessous du trou de rapophvse transverse des vertèbres cervicales; mais quand rartère est blessée au-dessus de ce point, elle doit être tamponnée avec un morceau d'agaric on un bourdonnet de charfde qoi doit remplir complètement la lumière de Tarière, et cela sur le bout périphérique comme sur le bout centraL

Quand c'est une artère de l'aisselle qui saigne. Ilmportance de la double ligature est plus grande que part*»ut ailleurs. Si Tartère axillaira elle-même est blessée, si on comprime la sousdavière sur la première côte, il faut lier d'abord le bout périphérique : autrement Tabondance de rhémorrhagie par ce bout rendra l'opération plas longue et pourra mettre en danger la vie du blessé. An extrémités il ne faut jamais oublier qae les deux ligatures ont la même importance à cause de llnoscnlation des branches terminales, comme Dupuytren le premier Ta montré.

Les hemorrhagies secondaires provenant des pet!te< artères dans les cavités profondes, où Ie< 1 gatures ne sont pas d'une application facile, peuvent aisément être arrêtées par le 0Jiu;eiv ictueL Noos avons déjà insisté avec une enerf^e suffisante sur l'emploi des ligatures au catgut, des pansements antiseptiques et du draina £e.

HEMOftfiHJatS FAKESCHrMATEUSES,

Par hjrm:Trkv;fif parfnckymateuse on désigne celle qui ne se fait pas par la surface blessée, granuleuse ou ulcérée par jets distincts, mais dans laquelle le sang parait sourdre d'ouvertures très petites, c'est-à-dire du parenchyme même ou de la substance des tissus.

Nous en inférons qu'il vient des capillaires. l>e sang coule d'une façon continue, il n'a pas généralement la teinte pourpre du sang veineux ni la coloration rouge vif du sang artériel ; il est moins foncé que l'un et moins clair que l'autre. Cette coloration intermédiaire et la façon ininterrompue dont il s'écoule m'ont permis quelquefois d'affirmer que Thémorrhagie était parenchymateuse. avant que l'intérieur de la plaie ne fût ouvert.

HÉMORRHAGIES PARENGHYMATEUSES. — PATHQGÉNIE.

Cette forme d*héinorrhagie n'avait pas été si- ^alée jusqu'à ces derniers temps. Guthrie, ienoen et leurs prédécesseurs n'en font auune mention. Stromeyer parait avoir le premier ippelé Tattention sur elle.

Pathogénie.

Les hémorrhagies parenchymateuses peuvent ^tre primitives^ intermédiaires ou secondaires ; nais la pathogénie en est très différente à chaîne de ces périodes, surtout à la période prinitive et secondaire.

HiMOBRHAGIE PABKNCHYMATEUSB PRIMITIVE.

LHiémorrhagie parenchymateuse a été obserrèe pendant la période primitive dans les moi- ^DODs nouvellement amputés, quand l'opération ivait été faite dans des tissus enflammés dans lesquels l'inflammation n'était pas encore complètement tombée. Cette hémorrhagie tient & ce que les capillaires dilatés et paralysés ne peutent faire contracter leurs tuniques musculaires ; eDe continue jusqu'à ce que l'art intervienne, jusqu'à ce qu'il se produise une syncope ou jusqu'à la morU

■taOREHAGIB PARBNCHTMATBUSB INTBRM^.DIAIRE.

Lliémorrhagie parenchymateuse a été observée pendant la période intermédiaire dans les am* pntations, quand l'orifice des capillaires n'a été dos qu'imparfaitement dans la période primitive; quand la réaction se produit, les orifices capfllaires se rouvrent. Dans ces cas il se fait une hémorrhagie parenchymateuse pendant l'opération elle-même et cette hémorrhagie continue ^ un moindre degré jusqu'à la période intermédiure, où elle derient plus abondante.

HÉMORRHAGIE PARElfCHTMATBUSB SECONDAIRE.

L'hémorrhagie parenchymateuse secondaire est ordinairement associée à des symptômes pyémiques ou du moins pyémoïdes, et elle est due à l'obstruction des veines par des thrombus, comme Stromeyer l'a montré. Le sang qui pénètre dans les membres par les artères, n'étant pu repris par les veines, stagne et s'échappe des capillaires dans les points où ceux-ci ne sont pas soutenus par les tissus voisins* Aussi obserre-t-on l'hémorrhagie parenchymateuse au nWeaa des surfaces granuleuses et ulcérées. Voici un exemple d'hémorrhagie parenchyma-

Enqrd. de chirurgie.

teuse primitive, que j'ai observé personnellement :

Le lieutenant Doerflinger, igé de tO ans, et d*nne constitution excellente, reçut, le 2 mai ise3, une balle conique qui lui fractura la Jambe gauche, etc. Le 15 juin, il fut apporté à Thôpital Stanton : on essaya de conserver le membre, malgré l'état général qui était mauvais. Le 27, l'amputation ne pouvant pas être différée davantage fut faite au tiers inférieur de la cuisse par la méthode circulahre. JLes tissus étaient considérablement tuméfiés et enflammés. On fit un grand nombre de ligatures. Le sang s'échappait en nappe de toute la surface da moignon. On attendit on peu, puis on fit le pansement, mais le blessé resta sur la table d'opération. Je fus bientôt rappelé pour un écoulement abondant de sang à travers le bandage. Le moignon fut rouvert, et on vit que Thémorrhagie se faisait en nappe et était très abondante. L'eau froide, la glace ne l'arrêtèrent pas et la restreignirent à peine. Je finis par recouvrir toute la surface du moignon de charpie imbibée de persulfate de fer, ce qui supprima rapidement l'écoulement. Le moignon fut laissé ouvert, de façon à prévenir toute accumulation de pus. Le blessé guérit lentement.

Un autre exemple d'hémorrhagie parenchymateuse a été publié par la commission sanitaire des États-Unis (l).

Le D' Glendenin a rapporté un cas d'hémorrhagie parenchymateuse primitive dans un moignon de cuisse, qui se termina par la mort :

Black, âgé de 23 ans, reçut, le 19 septembre 1863« une balle qui lui traversa obliquement l'articulation du genou droit. Le 80 octobre, amputation. On n'employa pas le tourniquet, et cependant, après la ligature des artères, il se fit une hémorrhagie parenchymateuse profuse. Elle persista et ne Ait arrêtée que par le persulfate de fer, mais le malade avait perdu tant de sang qu'il mourut dans la soirée.

Autopsie, Le moignon renfermait un abcès qui s'étendait Jusqu'au grand trochanter ; les espaces intermusculaires étaient remplis d'un liquide très purulent. On trouva dans la veine fémorale. Juste audessous du ligament de Poupart, un caillot flbrineux, qui remplissait complètement en ce point le canal veineux. Il n'y avait pas de pus dans cette veine, pas plus qu'en aucune autre. Le cœur droit était entièrement rempli d'un caillot flbrineux. Le foie, les poumons et tous les autres organes étaient normaux (2).

Dans ce cas la veine fémorale était bouchée par un thrombus, dû à l'existence d'un abcès de

(1) United States sanitary commission surgicai memoirs, pages 241, 413, 414.

(2) Ihid,, pages 241, 242.