LIGATURE DE LA TROISIÈME PORTION OU AU

UEU D'ÉLECTION.

Opération.

On place le sujet sur le dos, les épaules modérément soulevées, la tète étendue, la face tournée légèrenrent du côté opposé et le bras ramené en bas. On fait une incision de deux pouces et demi à trois pouces, parallèle à la clavicule et à un demi-pouce environ de cet os, partant du bord antérieur du trapèze pour aboutir au bord postérieur du sterno-mastoïdien. On divise le peaucier, le fascia superficialis, et Qn met ainsi à nu le bord du sterno-mastoïdien ; il faut éviter la veine jugulaire externe. On tire en haut l'omo-hyoïdien et l'artère sons-scapulaire. On poursuit la dissection au moyen des doigts ou du manche du scalpel jusqu'au scalène antérieur, dont on sent distinctement le bord externe*; c'est derrière et en dehors du bord externe de ce muscle qu'on sent les pulsations de l'artère. Le bord interne du plexus brachial apparaît alors ; il faut l'écarter en haut et en dehors. L'artère se trouve entre le scalène antérieur et le plexus brachial, mais un peu plus profondément située que le plexus. On divise la couche profonde du fascia cervical, et l'artère est ainsi mise à nu. La veine sous-clavière se trouve au devant et au-dessous du tendon du scalène antérieur et au voisinage de la clavicule. On

Lir.ATURE m-: la sols claviKhe. — opération.

ouvre la gaine de Tarière avec l'ongle, el on

ÎDsiQue doucement l'aiguilte d'avant en arrière

et de deduns en dehors. 11 faut guider la jioinie

de l'aiguille avec le bout du doigt e( renipâcIiGr

mprendre dans la ligature nue brunche du

ft^exus brachial. On évitera de blesser lu veine

l jugulaire externe (au niveau du bord exierne du

Vsterno-masloïdien), l'artère sus-scapulaire (nu

J dessus de la clavicule) et le nerf phrénique (qui

(descend sur le scalène urilërieurj.

Quelquefois la portion claviculaire du sterno- ] musloïdicn a une insertion très large, de mena» 1 quo le trapèxe ; dans ce cas il faut diviser cella J attache pour se donner du Jour. Quelquefoii I Égiilement la veine jugulaire externe ne peut I être écartée à cause de sa situation j dans ce cul il Taut la lier.

L'incision cutanée que nous venons d'indiquer % est celle que recommande Hodgson (Sg, SU), I Koux cependant conseillait une incision longf^ J

Fie. M- O a, cordonida pli

tn^nale, dont l'exirémité inférieure devait atteindre la clavicule; Marjolin, une incision enT renversé, et Physick une incision en V. Mais, comme le fait justement observer Sédillol, le procédé de Hodgson est le plus simple et le meOIeur, il doit être adopté. Il a été sanctionné parUsfranc, Sanson, Velpeau, Sédillot, etc., en France ; il est, je crois, préféré par tes chirurgiens L4'Angleterre et d'Amérique. Ma propre expè- 'a appris également que l'artère peut être WQverte très facilement par celte méthode. I Haistaracililède l'opération dépend beaucoup » l'bémorrhagic ; pour ne pas être gêné pur le ne faut pas se servir de la lame du '•Imiouri, une fois qu'on a divisû le peaucier; on ne perdra pas de vue les points de repi^re, qui Bonten haut l'omu-bjoidicn et leplexus brachial, en bas la première c6te, en dedajis le bord externe du scaléne antérieur, ainsi que le lu-

procédô iJb Hodgiou (*).

■Iiyoîdiea ; e, itéra o-miBloldlen.

bercule de la première côte, elles pulsations de l'artère elle-même immédiatement en arrière et en dehors du bord exierne de scalëne antérieur,

La ligature delasous-clavièreendehors des scalènes Bêlé tentée, pour la première fois, en 1808, par sir Astley Cooper. La même année Ramsden lia celle artère pour un anévrysme axillaire;U malade survécut cinq jours. Entre celle année et ISIG cette opération fut répétée par sir William BLïard, par Thomas Blixard et par le D^ Colles, mais les trois malades moururent. La première ligature qui réussit fut faite en 1817 par le D' Wright Post, de New-York, et en IB20 Lislon eut un succès également.

La ligature de la sous-clavière en dedans de* Bcalènes fut faire pour la première fois en 1818 par Colles ; la malade mourut. Elle paraît avoir être pratiquée dix-neuf fois, loujourasanssuccès. Cinq de ces opérations ont été Toiles en Amé-

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

rique : par Kearnay Rodgers en 1S45, par Vatentine HoU en 18S1, par William Parker en i 863, elpar Afrcs et Bullen en 1864. Ces deux dernières opérations datent delà guerre civile. La ligature de la sous-claviëre entre les scalènes a été faite deux fois également pendant la dernière guerre civile, par Grove en 1864 et par Breeden 1865, l'une et l'autre fois sans 8uccè8(]).

LIGATtine DB L'ARTfeBE AXILE^IRE.

Anatomle cUrnrglcale.

L'artère axillaire fait une courbure en dehors

et un peu en bas au milieu du creux auDaire, depuis le bord inférieur de la première côte jusqu'au bord inféTieurdugranddorsaI(fig. 948). Elle est croisée par le petit pectoral, qui dirïse son trajet en trois portions inégales : I* une portion interne située au-dessus du petit pectoral ; 2* une portion recouverte par ce muscle et 3° une portion située au-dessus de ce muscle (flg. 948).

Rapporta. — Après avoir émergé au-dessus de la membrane costo-coracoïdienne, l'artère est 6D relation immédiate avec la veine axillaire qtùest d'abord située à son c6té interne, puis lui est antérieure. Yersle milieu de l'aisselle l'arlore

Fig, OIS. — Anatomie clilrurgicile de U région aitUaira (Sodillot) (').

(') a, niQSctfl biceps; b, aponévrose anlibracbiale ; c, nerf médian; d, nerf cubital; f, «rtère; f, ti g, muscle triceps ; A, gangllona lymphatiques ; t, grand pectoral ; j, p«liL pecloral ; k, grand dorsal.

est embrassée par les deux chefs du nerf médian, et est croisée en avant par le petit pectoral. En dedans elle est en rapport en haut avec le premier muscle intercostal, elle repose sur la première dentelure du grand dentelé, et en bas elle est séparée du thorax par le plexus brachiiil. En dehors elle est d'abord séparée du plexus brachial par un espace cellulaire triangulaire; elle repose ensuite sur le tendon du sous-scapulaire, et finalement est en contact avec le coraco -brachial. Elle donne naissance à sept branches importanles.

(11 Med. onrf turg, hUlOry, etc., fini surglcal vol. pp. SU, &41.

pKOcÉDË DE noDGSon.

Le sujet étant placé sur le dos (fig. 949), l'opérateur fait une incision semi-lunaîre à tnien les téguments, juste au-dessous de la clavicule, longue de trois k quatre pouces, commençant à un pouce environ de l'extrémité stemale de la clavicule et se terminant près du bord antérieur de l'insertion clsvicul&ire do deltoïde ; il faut faire attention à ne pas eouper Ii veine céphalique. Les fibres du grand pectoral sont alors divisées suivant la même dlrscdon et dans la même étendue. On soulève alon

LIGATIIIE DE L'AHTÉRE AXILLAIRE.

^4l lambeau se mi- lunaire ninai obtenu et on il le petit pectoral qui traverse la partie infé-

rieure de la plaie. Les pulsations de l'artëro I

peuvent Être senties distinctement entre le bord 1

n do la clavlculo. Procédé d'Hodgson

Fig. 949. — Ligilure de l'aiillaire immâiliatoiiinuL n

'} a, artère ; b, veine aiillaira ; c, plexus brachial.

lérieuF dece muscleet la clavicule. La veine ■ destconcsdu plexusbrachialse trouve au-dessus se trouve au-dessus de l'artère, mais de l'arlËre et en conlact avec elle, mais les délie est gonllée, elle peut la déborder. Un ' autres troncs se trouvent derrière. On isole l'ar-

Fig. 950. — Ligature de l'attire asillaire. Procédé de ChaniberlaineiC). veine aiillairo ; b, gttai pectoral ; c, petit pectoral ; il, deltoïde ; e, nerfs ; f, anèra ; g, ^rand |<

mne l'aiguille au-dessous d'avant en , ^ dedans en detiors, en ayant soin ne. On guide ia pointe de l'aiguille |

avec le bout du doigt de façon k ne pas prendre une des branches du plexus nervetu.

JOHN A. LIDELL. — PLAIES DES VAISSEAUX SANGUINS

PROCÈDE DB CaiHBEdLAmS

On fait une incision transtersale longue de trois ponces à travers la peau et le peaucier, le long et au-dessus du bord inférieur de la clavicule, commençant à trois travers de doigts de rextrémité sternale de cel os, et se terminant à un pouce environ de l'acromion. On Tait une seconde Incision, longue de trois pouces, obliquement h travers les ligaments, au-dessus du deltoïde et des pectoraux, et rencontrant la première presque en son milieu. On enlève la graisse. On détache la portion claviculaire du grand pectoral et on enlève le lissu cellulaire qui enloure les vnissc.iux. l/arlère est alors diV-

couverte, et on la reconnaît facilement à ses pulsations. On aperçoit également le petit pectoral et le bord du deltoïde (flg. 9S0). On sépare l'artère de la veine qui se trouve derrière. On pose un fil avec l'aiguille de Mott ou l'aiguille américaine perfectionnée, La veine céphalique doit être respectée par les incisions.

On fait une incision légèrement oblique en bas de la jonction du tiers externe avec le tiers interne de la clavicule, le long de l'interstice qui se trouve entre le grand pectoral et le deltoïde (fig. 9!l<). On sépare et on rétracte les

(*) a, grand pecloral ;

-igature (te l'arlèro tiillairo. Procédé de Delpecli [' ', deltoïde ; d, artère j e, pletus bracbitl ; f, aort mi

muscles, et on divise le pelil pectoral sur la sonde cannelée. On introduitalors l'index gauche au fond de la plaie et on attire au dehors la masse des vaisseaux et des nerfs. On lie l'artère entre les deux branches originelles du nerf médian, en évitant la veine et les troncs

Appréciation.

Le procédé de Delpech a le grand inconvénient de faire exercer une violence plus ou moins grande sur les nerfs et les vaisseaux, et de les isoler du (issu cellulaire qui les entoure.

Les procédés de Hodgson et de Chamberlaine sont donc préférables.

Dans tous ces procédés, et en particulier dans

le dernier, il ne faut pas blesser la v lique .

c cépha-

LIUATURE DANS LE CREUX AXILLAIIIE.

Anatomle cbipnrglcale.

Au-dessous du pelil pectoral, Tarière n'est recouverte que par les téguments et le fascia profond.

On place le bras dans l'exlension et la ro" talion en dehors (fig. 952). L'opérateur se lien^' au cdté externe, s'il s'agit du bras droil, et di^V