IL - PHLÉBITE TRAUMATIQUE

Causes.

La phlébite apparaît quand une veine a subi 1 traumatisme, quand elle a été ouverte ou sclionnée. Tai même vu la phlébite aiguë réilter de la flexion forcée de la jambe sur la lusse, prolongée pendant longtemps. Un thromus avec occlusion de la veine poplitéefut dans e cas le résultat final. La forme la plus simple lela phlébite traumalique, c'est celle qui suit la saignée.

Symptômes.

Quel que soit d'ailleurs le traumatisme, le iTOcessus pathologique est toujours le même. £ mode de terminaison dépend de l'étendue t de la gravité de la lésion et de la vitalité des (sus atteints.

La phlébite traumatique se propage dans les ines depuis le foyer primitif du côté du cœur. Qs les veines profondes, ses débuts sont diffies à reconnaître. La peau prend une teinte icée, rouge cuivré, qui correspond aux pro- ^s de la maladie. La douleur existe toujours, e est exaspérée par la pression. Dans les cas Bves, la tuméfuclion s'étend des vaisseaux aux sus voisins. L'œdème de l'extrémité malade i delà de la zone afl'ectée se développe en proirtion du ralentissement de la circulation veisuse. La fièvre a un type septique : frissons, gers ou intenses, mouvements fébriles se terinant par des transpirations froides et proses, insomnie ; l'expression du malade est ichectique, anxieuse et souvent la respiraon a la forme dite « pyohémique ». La tem- Salure rectale est élevée et variable, le pouls ipideet filiforme, s'élevant quelquefois à 160. a cours de la maladie, des particules détachées a thrombus peuvent être entraînées vers le œar et donner lieu tout à coup aux symptômes ss plus redoutables. Ces embolies se logent orftnairement dans les poumons, occasionnent les infarctus et les complications pulmouires qui en résultent. Dans la phlébite des veines qui relèvent de la circulation porte, le bie est souvent le siège d'abcès emboliques. Atautre danger dans les cas graves de phlébite, '^rbémorrhagie, conséquence de la perforatek paroi veineuse par ulcération ou gan-

Traitement de la phlébite.

Le repos absolu et complet est le point essentiel dans le traitement de la phlébite. Toute manipulation, toute agitation sont dangereuses, car les mouvements exagèrent le processus inflammatoire et peuvent eu outre occasionner le détachement du thrombus et ses funestes conséquences. La région malade sera entourée de ouate, enroulée simplement autour du membre et non point fixée par des bandes. L'extrémité sera légèrement élevée de manière à favoriser la circulation en retour. On peut aussi l'envelopper de compresses humectées d'eau et recouvertes de taffetas ciré ; ces enveloppements seront continués pendant longtemps. On fait auparavant une douce friction sur la peau avec de l'onguent mercuriel. Si l'inflammation est très intense en un point et menace de suppurer, on emploiera la glace.

Si la phlébite prend une forme suppurative, si l'inflammation devient diffuse et l'œdème considérable, je conseillerais de larges incisions parallèles aux veines avec un drainage aussi complet que possible, et je prescrirais l'irrigation permanente jusqu'à disparition des symptômes les plus graves. La quinine est à mon avis clairement indiquée, tout d'abord à cause de ses propriétés toniques et antifébriles bien connues, bien qu'à vrai dire son action ne soit pas absolument antiseptique. Les bactéries des fluides septiques résistent en effet distinctement à l'action de la quinine (Barlholow). Mais en outre, d'après Binz, la quinine ralentit l'émigration des leucocytes, ces facteurs importants de l'inflammation , comme Cohnheim l'a démontré.

Dans la phlébite suppurée, l'emploi des procédés antiseptiques nous permet d'obtenir des résultats inespérés jusqu'à présent. Citons comme exemple une observation de Démons, communiquée à la Société de chirurgie et particulièrement intéressante : il s'agit d'une phlébite traumatique suppurée des veines du bras, après plaie du coude et section des veines souscutanées. Des frissons, une pneumonie étaient survenus, peut-être était-ce le début d'une infection purulente. De grandes incisions furent faites ; les veines enflammées furent également incisées et lavées avec la solution de chlorure

424 JOHN A. WYETH. - AFFECTIONS CHIRURGICALES DU SYSTÈME VASCULAIRE. [10

de zinc au douzième. L'état s'améliora et le malade guérit (1).

Dans la discussion qui s'engagea devant la Société de chirurgie sur ce cas, M. A. Desprès émit Tavis que Ton ne devrait jamais faire la ligature des veines et que les plaies du pli du coude en particulier ne réclameraient pas d'autre moyen hémostatique que la flexion forcée : pour lui, dans le cas de M. Démons, tous les accidents doivent être attribués à la ligature des veines, car il n'y a jamais de phlébite consécutivement aux plaies des veines, à la saignée par exemple, si Ton prend les précautions de propreté nécessaires. En outre, M. Desprès met en doute l'existence dans ce cas de l'infection purulente ; le phlegmon diffus et la phlébite suffisent à expliquer les frissons, et un simple débridement aurait tout aussi bien conjuré les accidents.

D'après M. Terrier, on peut faire sans danger la ligature des veines ; mon expérience personnelle, dit-il, et les travaux de M. Nicalse à ce sujet, me font admettre cette opinion et m'empêchent de croire que leur ligature conduise au phlegmon diffus. Du reste, il ne s'agit pas dans l'espèce du phlegmon diffus, mais de phlébite. Quant à l'existence de l'infection purulente, on peut en douter: en tout cas, il y avait des acci-

dents de septicémie. Le procédé qu'a suivi M. Démons se rapproche de ce que l'on a fait en médecine vétérinaire, où l'ouverture et la ligature de la veine sont souvent employées avec succès contre la phlébite suppurée qui succède quelquefois à la saignée de la jugulaire chez le cheval.

M. Léon Lefort pense aussi que l'on n'aurait pas dû faire la ligature des veines ; il doute également de la guérison possible de Tinfection purulente vraie. Un de ses signes les plus importants au point de vue du diagnostic est l'arrêt de suppuration avec sécheresse de la plaie, qui n'est pas signalée ici.

M. Terrier ne défend pas la ligature des veines, qui a été faite par l'interne du service. M. Desmons s'est trouvé en face d'accidents dus à l'endophlébite et a en somme, par son interreotion, sauvé son malade d'accidents généraux graves ; le diagnostic de l'infection purulente et de la septicémie est évidemment très difficile au début, mais ici on pourrait peut-être penser davantage à la pyohémie, à cause de la pneumonie survenue pendant la convalescence.

Outre le traitement général, on prescrira des reconstituants, du fer, un bon régime. On aura soin de donner beaucoup d'air et surtout de l'air pur.

ARTÉRITE

Définition.

On désigne sous le nom d'artérite l'inflammation de la paroi artérielle dans toute son épaisseur. Quand elle est limitée à la tunique interne, on l'appelle endartériie; limitée à la tunique externe ou adventice, périartérite ; limitée à la tunique moyenne, mésartérite,

L'artérite n'est pas une maladie rare, cependant il n'est pas fréquent de rencontrer une de ces trois formes seule. Si l'endartérite ne disparaît pas peu de temps après son début, elle occasionne très facilement des lésions des tuniques moyenne et externe. De même une affection de la tunique externe s'étend presque nécessairement aux autres tuniques.

Cependant il existe certains états patholo-

(1) Demoos, Phlébite suppurée des veines du bras, septicémie, guérison (Revue de chirurgie, 1882, t. II, p. -4).

giques bien localisés dans une seule tunique. On peut constater des cas d'endartérite limitée à la tunique interne. Nous verrons qu'on rencontre assez souvent une inflammation superficielle de l'endothélium se terminant par la dégénérescence graisseuse. De même la mésartérite existe en tant qu'inOammation isolée et primitive, car la calcification primaire (niée par quelques pathologistes), qui est strictement une affection de la tunique moyenne, amène avec elle l'inflammation de celle-ci. L'athérôme, et d'autres lésions encore, sont dues à des modifications dans

la quantité de sang fournie par les vasa vasoru^* Ces lésions résultent aussi de la qualité défectueuse du sang qui nourrit la tunique externe, où ces vaisseaux viennent se ramifier. De tonte manière, la périartérite précède les lésions plus profondes.

L'inflammation peut se fixer dans une p&f^^ quelconque du système artériel ou le frajpc' dans sa totalité. Tantôt l'artérite s'établit dans les gros troncs artériels, tantôt elle les laisse de

ARTÉRIÎE. — ANATOMIE ET HrSTOLOGlE NORMALES.

cOlé et se localise dans les arlériolesterminalet^. L'artérite simple se voil le plus souvent Hatx l'aorte et dans les artères de deuxième ordre. tandis que t'artérile syphiliCique, qui est avarM tout une endartérite, s'attaque rarement ans grosses artères; elle exerce son action redoutable en obturant plus ou moins les petites artères et leurs capillaires.

L'ioflammatioa des vaisseaux en général, l'artérite en particulier, ont une importance qui ne le cède en rien aux autres chapitres de l;i chirui^e et réclament à ce titre toute notriï attention. Les saites de l'artérite sont très diverses, les dangers qui en résultent sont considérables. Il est donc essentiel de la reconnaître et de l'arrdter de bonne heure.

Anatomie et bittologie normales.

Avant de décrire ces processus, il faut quitter pour un instant le domaine de la chirurgie et résumer en quelques mots les travaux les plus rkentssurrhislologie des artères.

Dans les grosses artères (Bg. 986], on distin-

Fig. 98S. — Suructurs d'une grosse artère (*).

t*] Aorte Inciiéo longttudinileineDt, de Eninière ï poBvoIr raontrer «es trais mambrines : l' li pins eiiérieure, Yexternr ou ctUuleust, est étalée «l tenue ivec deni petits crocliels ; i' U tunique moyenne en ■Mini disséquée; on voit k» coupe qu'elle eai épaisse, ssi lignes boriiODlalei indiquent ta direction des prindpalei fibres ; 3* la membrine 11 plus concentriqtie, U mtmbrane inlet-ne qui n'a pas été diTiiée longitudtDalement at qui repréiants leale en avant te tube artériel.

gue ta tunique interne, la tunique moyenne et la tunique externe.

La tunigve intente [Bg. 9S7 el 988] des grosses •Itères se compose de deui parties :

l' Va revêtement interne endothélial composé d'âne seule couche de cellules k noiaux aphtis,

polygonales, légèrement allongées dans le sens de l'axe du vaisseau. Vues de ccMé. ces cellules

Kig. 987. — Coupe boriioiiiale de la tunique interne ds l'aorie (grossis). 500 diamètres).

ont un aspect rusiforme, à cause de l'épaisseur de leur noyau (HeiUmann) ;

Fig JSS — Coupe transversale de la tuniqna uterne

de l'aorte (grossiss. 500 diamètres).

2" Sous l'endothÉlium, une couche de cellules (fig. 989) aplaties, nucléées, anastomosées entre elles, reposant sur une membrane Tondamentale Bbrillaire, la direction des fibrilles étant en général parallèle à l'axe longitudinal de l'artère (Cornil et Ranvier). Dans les artères

Fig. 0B8. — Ifpiibélium de l'srtére crurale ('). (*) a, division nucléaire (grossiss. 330 diamètres].

très petites, cetti; couche est extrêmement fine ; dans l'aorte, au contraire, elle est relativement épaisse et se composede deux feuillets distincts, les fibres du feuillet interne ont une direction longitudinale, celles de l'externe coupent les premières à angle droit.

La tunique moyenne est composée dans les artères de premierordre.lellesqucl'aorle et la caro-

426 JOHN A. WYETH. — AKt'ECTlONS CHIRUHCICALES DU SYSTËUE VASCtlUURE. [I!

tide, de lames élasliques et de âbres formant par

Fjg, 990. — Vasa vasomm da l'anère cubitale f). (*) a, riroeiu afTérent et eCTéranl (grossi». 200 diam Aire*) (Gimbert).

leurs anastomoses (flg. 990 à 992) un réseau

unique, et coateaant dans leurs alvéoles deiflbies musculaires perpendiculaires à la directkiu de l'artère, et relativement fort peu de lissa cellulairt

, Coupe truiareraale doigt avec sea i

aoe collaténlg du

(*} A, tnniqne eitema ; B, tonique moyaonsi C, tunique Interne. — La flgare montre où s'arrttent IM vaisseaux noiuriciera et les nerfs; dans la tuniqot moyenne on a desainé la section des flbras iddkdlaires telle qu'on UfOit dans les coapesloDgitndiDtlci (Gimbert),

(Cornil et Ranvier). D'après a Toldl, les abrei musculaires de la tunique moyenne rontdéraatà

(*)C, capillaires arlériols; GG, ganËlions et leurs terminaisons; N, grand eympatbique ; R, fibre de Bemak isolée (Gimbert).

l'origine de l'aorte, dans l'urlêre pulmonaire, ■ descendante, l'iliaque primilive, la poplitëe, de et dans les artèrioles de la rèline. Dans l'aorte | petits faisceaux obliques ou loagitudinaui sont