ANGIOME. — SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Obs. IV (Daplay). — Il s^agisiait d*an garçon d*une Tinguine d'années, portant à la Jambe gaache, au niveau de la fkce interne da tibia, à l'union du tien mofen et du tien inférieur de cet oa, une cicatrice, qui, d'après les renseignements asses yagues fournis par le malade, résultait d'une fracture avec plaie dalant de quelques années.

En ce même point, recourerte en partie par le tissu cicatriciel, en partie par la peau saine, se trouvait une tumeur, du volume d'une petite pomme d'api, de forme irrégulièrement sphérique, à base large, de couleur légèrement bleuâtre.

Lâchement adhérente aux parties profondes, on pouvait lui imprimer quelques mouvements de latéralité, monrements asses obscun, au niveau du point où avait siégé U fracture. La peau qui ia recouvrait était mobile.

8e consistance était très irrégulière ; mollasse en certaine points, dure en d'autres, dureté qui allait par places Jusqu'à une résistance tout à fait fibreuse; nulle part fluctuante. On ne voyait à la périphérie de U tumeur aucune veine dilatée ; pas de varices d'aiUean sur tonte l'étendue du membre. Cette tumeur, absolument indolente, n'était gênante que par son volume.

n tai impossible d'obtenir aucun renseignement précis nr la date du début. Le malade était italien et ne e'eiprimalt qu'avec peine ; il ne put dire si l'apparition de la tumeur avait suivi ou précédé la fracture ; il paraissait parfois répondre à ce sujet très catégoriquement et affirmait que depuis longtemps déjà il avait à ce niveau une petite bosselure, mais à la même question, posée en d'autres termes, il répondait, à on antre moment, de façon à montrer qu'il n'était pas très certain lui-même du fait qu'il avançait. Il parut du moins évident que la tumeur avait notablement augmenté depuis le traumatisme.

On pona le diagnostic do fibro-lipùme et l'opération fut décidée.

A peine la peau fut-elle incisée que l'on fut frappé delà coloration de plus en plus violacée du tissu qu'elle recouvrait ; il semblait que l'on tombât sur un paquet de varices pleines de sang noirâtre. On n'en poureuivit pas moins la dissection de la peau, qui se laissa facilement séparer de la surface de la tumear; la tumeur elle-même fut aisément détachée des parties environnantes. Au moment où l'on contournait sa face postérieure pour détruire ses connexions profondes un coup de bistouri porta sur la tumeur elle-même; il s'écoula aussitôt une quantité tello de sang, que l'on aurait pu croire qu'une grosse veine avait été ouverte.

Rien de pareil n'avait eu lieu, aucun vaisi>eau Tolumineux ne venait se perdre dans la tumeur, qui n'était environné que d'un tissu cellulaire lâche. L'extirpation fut rapidement dchevée, et récoulement sanguin s'arrêta de lui-même. La plaie, assez profonde, ne pénétrait cependant pas jusqu'à l'os ; la face interne du (ibia n'était pas mise à nu. La tumeur était tout entière contenue dans les couches sous- cutanées.

Dans la pièce, l'épaississement des travées qui cloisonnaient les espaces caverneux, la densité qu'elles avaient acquise en particulier sur certains points de la périphérie, ont expliqué la consistance par places véritablement fibreuse de la tumeur.

Ce caractère, ainsi que le défaut de sensation lobulée de la surface, établissaient seuls, en l'absence de renseignements plus précis sur le début de l'afTection, quelque différence entre ce fait et celui de Monod. On peut se demander s'il n'y avait pas entre ces deux tumeurs, même au point de vue anatomique, une relation plus intime qu'on n'aurait pu le supposer tout d'abord.

On aura plus de peine encore à établir une ligne de démarcation tranchée entre les tumeurs de ce genre et les diverses variétés de fibromes, de lipomes et de fibro-lipômes.

Un seul fait, la coloration bleuâtre de la peaiH acquiert, à défaut des caractères ordinaires des tumeurs érectiles, une grande importance. Ce signe, bien qu'ilfûtpeu accentué, et en dépit d'un ensemble de caractères qui portait à songer à un lipome, avait suffi à M. le professeur Trélat pour émettre quelques doutes sur la nature purement graisseuse de la tumeur observée par Monod. On interrogera d'ailleurs avec soin les antécédents du malade, dans la pensée qu'il serait possible de trouver à une époque antérieure quelques traces d'une variation périodique de volume s'expli quant mal dans l'hypothèse d'une tumeur simplement fibreuse ou adipeuse.

L'âge devra aussi être pris en considération, bien que nous soyons éloignés d'admettre que la tumeur érectile soit toujours une affection de naissance. Si cependant la tumeur que l'on observe semble dater de la première enfance, on se souviendra que, plus souvent que le lipome et le fibrome, l'angiome est congénitaL

Ce diagnostic, toujours difficile, le sera plus encore si l'on considère que les fibromes et les lipomes peuvent devenir le siège d'une vascularisation anormale.

Ces variétés, peu communes au reste, n'ont guère été étudiées jusqu'ici qu'au point de vue de leur structure (i). Lticke cependant dit que le fibrome caverneux se distingue cliniquement du fibrome ordinaire par le changement de volume qu'il éprouve soit par pression, soit spontanément; ce caractère suffirait aussi à le séparer

(1) Neumann, Beitrag zur Lehre von den cavernOsen Geschwulste {Vircfiow's ArchiVy 18G1, t. XXI, p. 280, pi. 1 et II). — A. Lacke, CavernOses Fibroïd {Ibid., 1865, t. XXXllI, p. 330).

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de Tangiôme circonscrit qui est toujours absolument irréductible.

Nous ne connaissons pas mieux les signes que présentent sur le vivant les lipomes érectiles. M. le professeur Nélaton, cependant, décrivant « une variété peu connue de tumeurs érectiles, qui consiste dans la fusion de la tumeur veineuse avec le lipome, variété assez commune cependant et qu il a constatée un certain nombre de fois par la dissection , remarque que ces tumeurs mixtes ont l'apparence des tumeurs érectiles, mais présentent ceci de particulier qu'en les pressant entre les doigts, le réseau bleufttre disparait, et que Ton retrouve au-dessous un substratum de consistance lipomateuse. »

Si telle est, en effet, la physionomie ordinaire des lipomes télangiectasiques, il sera facile également de les distinguer des tumeurs que nous avons décrites.

Le diagnostic n'est pas difficile quand la tumeur est superficielle ; quand elle est profonde, ou se trouve sur une région parcourue par un gros vaisseau, le diagnostic différentiel d'avec l'anévrysme n'est pas facile.

Les tumeurs cutanées artérielles ou capillaires sont presque toujours congénitales ; les tumeurs veineuses le sont rarement L'ostéosarcôme présentant des pulsations peut être distingué de l'angiome par la crépitation que Ton perçoit en palpant les tumeurs malignes des os.

Marche.

l*our Schuh, les tumeurs qu'il a observées se rencontrent sous deux formes distinctes, l'une superficielle, envahissant rapidement la peau ; l'autre plus profonde^ qui resterait limitée à la couche sous-cutanée.

Dans les trois faits que Monod a rapportés, la peau était intacte au moment où l'opération fut pratiquée ; il est impossible, par conséquent, de dire d'une façon certaine si elle aurait été ou non atteinte ultérieurement. Si l'on considère cependant son intégrité absolue malgré le volume relativement considérable de la tumeur, si l'on remarque de plus la délimitation si nette de ces productions, on est porté à croire que celte variété d'angiome peut rester indéfiniment sous-cutanée. Elle offrirait une certaine tendance, sinon à rester stationnaire, du moins à ne se développer pour ainsi dire que sur place, sans s'étendre davantage ni en surface ni en profondeur. M. le profeseur Droca a émis une pensée analogue, lorsqu'il fait remarquer que « ces tumeurs sans cesser de s'accroître, n'ont

plus de tendance à se propager ni à se compliquer de dilatations vasculaires ».

Si cette hypothèse est vraie, on pourrait admettre que la tumeur observée par M. Duplay avait été primitivement tout à fait semblable à celle que Monod a étudiée ; que cet angiome, caverneux au moment de l'opération, exclasivement sous-cutané et manifestement circonicrit (circonstance qui n'est pas ordinaire dans les angiomes sous-cutanés en général), était au début un angiome simple circonscrit également, développé aux dépens du tissu cellule-adipeux.

Ce n'est là, il est vrai, qu'une supposiUou au sujet de laquelle l'étude anatomique delaj^èce n'a pas donné à Monod de renseignements suffisants pour qu'il pût en affirmer la réalité.

Plusieurs angiomes peuvent se montrer sur le même sujet à la suite l'un de l'autre. Hatchinson, de Londres, a publié l'observation d'un enfant qui eut plus de cent naevus, tous superficiels et distincts l'un de l'autre. Les tomenrs vasculaires du cuir chevelu ont une particularité fâcheuse qui les distingue des autres : par leur développement exagéré elles peuvent amener la nécrose des os crâniens.

Pronostic.

Si ces tumeurs peuvent envahir la peau, s'étendre môme aux parties profondes (Virchow), elles ont la gravité des angiomes cutanés et sous-cutanés diffus, et peuvent, en particulier, devenir le siège d'ulcérations et d'hémorrhagies qui ne sont pas toujours sans danger. Si au contraire on admet qu'elles demeurent, longtemps du moins, limitées au tissu cellulaire sous-cutané, qu'elles peuvent, à la vérité, augmenter de volume mais en restant toujours bien circonscrites et sans offrir jamais aucune tendance à se propager au loin, leur pronostic est relativement bénin, d'autant plus quelles ne s'accompagnent pas de dilatation des vaisseaux avoisinants, et qu'à toutes leurs périodes elles peuvent être extirpées sans crainte d'hémorrhagie.

Traitement.

On a vu des angiomes guérir sans intervention chirurgicale, par inflammation spontanée.

La ligature avec un fil passé plusieurs fois à travers la tumeur, constitue l'une des méthodes de traitement les plus radicales et les plus heureuses. On a essayé la compression prolongée sur la tumeur sans en retirer des résultats bien encourageants. L'introduction dans la tumeur

VARICES

d'aiguOles rougies par la chaleur ou le courant galyaDique» llnjection de liquides coagulants, surtout de solution de Monsel (solution aqueuse de tannin et d'alun), d'ergot deseigle, les applications locales d'acide nitrique ou d'autres caustiques, l'extirpation ayec le bistouri, voilà des méthodes bien diverses qui ont toutes eu leurs adhérents. La vaccination de la tumeur a parfois réussi à la faire disparaître.

Pour le traitement des angiomes superficiels « pas trop larges et situés en un endroit où la cicatrice ne sera pas difforme, Billroth préfère l'acide nitrique. Pour les angiomes très étendusy simples ou caverneux, il se sert du bis touri oa des ciseaux.

On se rendra maître de l'hémorrhagie par la compression, l'emploi rapide des pinces à ligature, ou par une ligature provisoire.

Le meilleur mode de traitement de l'angiome de la bce, c'est l'excision au bistouri. Les incisions franches qu'il fait donnent des cicatrices moins apparentes que celles des autres méthodes. Récemment, j'ai opéré un angiome du front cihei une jeune femme. L'incision fut faite jusqu'à l'os et le lambeau enlevé mesurait 25 millimètres de longueur sur i 8 de largeur. L'hé morrhagie fut insignifiante, et les lèvres de la plaie se réunirent par première intention en domMnt une cicatrice imperceptible. L'opératkm n'est pas justifiéee, on le comprend, si la tomenr occupe plus de place qu'on n'en peu t recouvrir par extension ou glissement du tégument sain. Quand les couches profondes de la peau ne sont pas comprises dans le néoplasm e, cm peut faire une incision cruciale ; on dissèqu e la pean, on enlève la tumeur par écrasemeu t ou excision, puis on réunit les lambeaux par uie sature.

Dans toutes les observations que Monod a rapportées, l'ablation a pu être faite au bistouri et a donné les meilleurs résultats. 11 semble donc naturel de se borner à cette thérapeutique à la fois simple, efficace et sans péril. Ce point de pratique acquiert une importance capitale, lorsque ces tumeurs occupent une région d'un accès plus difficile telle que la cavité orbitaire, par exemple.

Quand la tumeur caverneuse est grande, on emploiera la méthode cTErichsen, Une longue aiguille, droite ou légèrement recourbée, est armée d'un fil double, dont une moitié est teinte en noir. On passe profondément l'aiguille à travers la base de la tumeur, d'un côté à l'autre. On la repasse de même plusieurs fois à un intervalle de 18 millimètres, jusqu'à Jce que tout l'angiome soit traversé par des fils parallèles entre eux. On coupe alors toutes les anses noires d'un côté, et toutes les blanches de l'autre, et on lie fortement jusqu'à ce que l'étranglement des tissus soit complet. On doit noircir une moitié du fil de manière à ne pas se tromper en prenant les différents chefs : les fils blancs et les fils noirs se nouent avec des fils de même couleur.

Pour ma part, je préfère l'excision complète et radicalede tous les angiomes de la face et des parties du corps ordinairement à nu, pourvu que leur enlèvement ne cause pas une cicatrice difforme. La suture de la plaie doit être faite avec le plus grand soin.

Pour les grands angiomes caverneux, la méthode d'Erichsen est la meilleure. S'il n*est pas possible d'employer ces méthodes, il faut avoir recours ou bien à la compression directe sur la tumeur, ou à la ligature de l'artère principale (i).

VARICES

La varice est constituée par une dilatation avec allongement des veines superficielles ou profondes ; elle peut exister dans toutes les parties du corps, même dans les os (Cornil et Ranvier). La varice peut se présenter sur une courtesection veineuse, mais le plus souvent elle se voit dans un ensemble de veines. Les veines superficielles sont les plus exposées à devenir variqueuses. Cependant Verneuil pense qu'en réalité les varices sont aussi fréquentes dans les veines profondes que dans celles de la surface (Bryant). On les rencontre très souvent dans les veines saphènes. Les hémorrhoïdes et la varico- Encycl. de chirurgie.

cèle (fig. 1041) sont des formes de varices très fréquentes. On voit plus rarement la dilatation des jugulaires, suite de rétrécissement de la veine cave supérieure, ou celle des veines superficielles de l'abdomen, par rétrécissement de la veine cave inférieure. Quelques auteurs considèrent des varices de ce genre comme une simple hypertrophie avec dilatation. Quoi qu'il en soit, la varice est définitivement constituée,

(1) Voir, pour plus de détails sur le traitement des angiomes, le chflpitro relatif aux tumeurs cirsoidcF, et les remarques qui accompagnent le tableau d'observations.

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quaod celle-ci a duré quelque temps. L'hyperpluie des tissus normaux des parois Teineuses est la conséquence naturelle de l'augmentation de pression qui se fait dans la veine. L'épaississèment de la paroi n'est pas toujours équiralenl h cette augmentation : elle se dilate alors en

sacs ou direrlicules ; en ces points k paroi est beaucoup plus mince qu'A l'étal normal et se rompt parfois.

Ëtlologie.

Les varices surviennent souvent chez les Temmes qui ont eu de fréquentes grossesses (Billroth). Les sujets qui ont une alimentation insuffisante, qui travDillent beaucoup et debout, sont spécialement exposés aux varices. Il est certain que la pesanteur est la cause prochaine et esaentieUe de celle maladie. Ordinairement les veines qui deviennent variqueuses sont celles qui supportent le poids d'une colonne sanguine considérable, et qui ont peu de soutien dans la peau. Les varices peuvent résulter delà paralysie des couches musculaires, soit par atrophie des fibres-cellules, soit par lésion des uerfs qui les animent. Celle proposition me semble démontrée par le fait qu'une veine peut devenir

variqueuse sur une faible étendue de eon trajet et cela dans la moitié supérieure da corps, et dans un endroit où la circulation collaténle peut facilement se développer. La peaantear n'a ici rien à faire avec la dilatation.

D'après Gay, « les varices superficidles sont accompagnées d'autres lésions artériellet ou veineuses, profondes ou superfidellas. n but admettre que toute la circulation en général se trouve BOUS le coup d'une gêne coaiîdénbte et datant de loin, résultant d'une insullHoce artérielle ou d'obstacles au retour du sang veineux, ou bien de ces deux facteurs combiDéi. < (Bryanl.)

Pathologie.

Dans les varices bien développées, les vnnes présentent une forte augmentation de diamètre et de longueur; elles semblent enroulées, entortillées sur elles-mêmes en masses aouenies. A de fréquents intervalles la veine est rélricie, puis elle s'élargit de nouveau en poches airoodies,et présente ainsi une certaine ressemblance avec l'aspect bosselé du cAlon. Les vslvnles sont absolument insuffisantes ; elles sont aoureot aplaties contre la paroi, ou mftme partiellement détruites. Au niveau des valvules, les paioii sont exceptionnellement épaisses. Cette augmentation de diamètre est due à U multiplication des éléments musculaires et à Ilqrperplasie du tissu conjonctif, Le tissu cellulaire de nouvelle formation est abondamment diatribué dani les mailles du réseau élastique, et disposé en faisceaux en général parallèles à l'ase longitudinal du vaisseau. Cet arrangement explique les plis que l'on découvre sur la face interne des veines variqueuses (Cornil et Ranvîer). Les vaisseaux nulrilifs de la paroi, les vota vamvm, ont aussi subi une hypertrophie et sont variqueux ; ils forment quelquefois dans les parois des cavernules qui communiquent avec la veine. Li tunique interne n'est pas épaissie, à vrai dire, sauf au point d'insertion des valvules, et dons le cas où un thrombus s'est formé dans la veine.

Immédiatement en dehors de la couche élastique moyenne, le plan musculaire est hypertrophié; il est divisé en lames perpendiculaire et transversale, séparées par d'épais bisceaui de tissu connectir. Ce dernier est assa souvent coloré par des granulations pigmentaires. Dei dépôts calcaires primaires se font dans ces faisceaux ou entra eux (Cornil et Ranrier) (f).

(I) Dans les irtèret, le dépét commence à'ibmt dam le noj'tu des libres -cellules lisses on antonr df