DANS LE SANG

Les agents coagularits introduits directement dans le sany peuvent appartenir àl'ordre chimique ou à l'ordre mécanique (3\

(1) La méthode d'Antyllus sera étudiée à propos du traitement par la ligature.

(2) Voy. Pliilipcaux, Traité pratique de la cautérisation, d'après l'enseignement clinique du professeur Bonnet (de Lyon). Paris, 1856, p. 201.

(3) La place me manque pour rénumération ci l'étude d'un certain nombre d'agents coagulants, tels que la chaleur, employée par sir Everard Home; de

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

Je me bornerai à étudier les injections coagulantes, Fintroduction de corps étrangers, et la galYano-puncture ou électrolyse.

INJECTIONS COAGULANTES.

La -méthode des injections coagulantes dans l'intérieur d'un sac anévrysmal prit naissance avec Monleggia (1) au commencement de ce siècle, et fut, peu de temps après, préconisée par Wardrop. On a recommandé différents liquides, mais tous n'ont pas tardé à être abandonnés pour le perchlorure de fer, en raison de ses propriétés coagulantes supérieures : le nom de PraTaz est intimement lié à l'usage de ce liquide et de la petite seringue qui sert à l'injecter (2). Les injections coagulantes peuvent être utiles dans quelques cas de naevus et d'anévrysme par anastomoses, mais leur emploi dans le véritable anévrysme artériel n'est acceptable que dans certaines conditions. Comme chaque portion d'une goutte de la solution coagule immédiatement, sous forme de caillot mou, le sang avec lequel elle se trouve en contact, il faut prendre bien soin de retenir dans le sac les petits grumeaux ainsi formés, car autrement ils seraient entraînés, en totalité ou en partie, dans Tartëre au-dessous, pour y produire des embolies ; par suite la méthode n'est applicable que si le vaisseau peut être comprimé au-dessous et au-dessus, de façon que l'action chimique puisse s'exercer sur du sang en état de stagnatioo (3).

Le manuel opératoire est le suivant : tout d'abord, il faut comprimer totalement l'artère au-dessus et au-dessous de la tumeur ; puis on fait pénétrer dans cette dernière l'aiguille fine et tubulée d'une seringue à injections hypodermiques, convenablement graduée, par un mouvement prompt mais prudemment retenu :

Tapparilion d'une goutte ou deux de sang arté-

poadres diverses et d'autres moyens quo l'on peut qualifier d'excentriques.

(1) Monteggia, Institutions de chirurgie^ 1815.

(3j Joanny Pravaz, Ensai sur le traitement des anévrystnes par les injections de perchlorure de fer, Parii, 1857. — Voyez Hunier, Petite chirurgie in Encyclopédie de chirurgie. Paris, 1883, t. III, p. 77, flg. 3&S, 359, 260.

(8) Quelques chirurgiens ont traité de cette façon des anénysmes de Taorte, de rinnominée et de la Roos-clafière ; c'est là évidemment, d'après ce qui vient d'être dit, une application impropre de la métijode^ qui, dans ce cas, no peut qu'être suivie de dangers.

riel montre que l'aiguille est bien dans le sac ; l'aiguille doit être remuée de droite à gauche doucement, mais suffisamment pour qu'il soit certain que son extrémité est dans une cavité; puis on adapte la seringue, remplie du liquide de l'injection, à la douille de l'aiguille, et on injecte très lentement la quantité voulue, en déplaçant la pointe de l'instrument à l'intérieur du sac, pour distribuer le liquide dans les différents points. Quand la quantité déterminée a été injectée, ou môme avant, si l'on juge qu'il s'est produit une coagulation suffisante, le piston doit être légèrement retiré, de crainte qu'un peu de liquide resté au bout de l'aiguille n'irrite le sac ; l'instrument peut alors s'enlever.

D'après M. Marcacci, le dernier auteur qui ait écrit sur la question, et M. Dieulafoy, dont le travail est un peu plus ancien, la solution employée doit être faible, 1 partie de sel pour 15 ou 20 d'eau distillée; la quantité de liquide injecté doit être dans la proportion de cinq gouttes par 30 grammes de sang contenu dans î'anévrysme. Après que l'aiguille a été retirée, on peut protéger la piqûre avec du collodion ; la compression du vaisseau au-dessus de I'anévrysme doit être continuée pendant une heure, et la compression au-dessous le double de ce temps, si le malade peut la supporter.

* Comme, pour employer les injections coagulantes sans trop de dangers d'embolie, il faut que l'artère ait une longueur qui permette la compression au-dessus et au-dessous du sac, il s'ensuit que tout anévrysme dans lequel ce traitement peut-être mis en usage se prête également bien à l'emploi de presque tous les autres procédés, et que le devoir du chirurgien est de choisir le plus sûr. Le danger d'embolie peut être évité à force de soins et, comme je ne puis m'empêcher de le croire, grâce à une chance heureuse; mais le danger de suppuration, et même de gangrène du sac, par suite de l'irritation d'un caillot friable baignant dans le liquide coagulant, existe toujours, et contre ce péril, le chirurgien, une fois qu'il a fait l'injection, se trouve absolument désarmé. Il y a, d'après moi, bien peud'anévrysmes, pouvant être traités avec sécurité par les injections coagulantes, qui ne puissent avec moins de dangers être traités par d'autres méthodes.

Tout récemment M. Southam, de Liverpool,a employé comme agent coagulant, sur les conseils du D^ Arthur Gamgee, une nouvelle substance, le i< fibrin- ferment ». L'homme choisi pour sujet de cette tentative était âgé de 38 ans. fort, bien portant, sans antécédents syphili-

RICHARD BARWELL. ^ AiNËVRYSME.

tiques, mais dans les derniers temps il s'était adonné à la boisson . L'anévrysme, du volum e d*une orange, était situé à la partie supérieure du triangle de Scarpa. La compression intermittente, au moyen des poids et du tourniquet, n'avait, au bout d'une quinzaine, amené aucun résultat.

Le 18 novembre 188*2, )f. Southam injecta dans le sac quatre grammes d'une solution de « fibrin-ferment > ; la circulation était arrêtée par la compression digitale au-dessus de la tumeur et par le tube d'Esmarch au-dessous. Au bout de trente minutes, la compression fut ces sée progressivement. Aucun changement ne s'était produit dans l'anévrysme ; mais on ne pouvait sentir aucun battement dans la partie inférieure du vaisseau.

Le 26 novembre, la tumeur avait augmen té de volume et était devenue très douloureuse. Le 28, elle se rompit. On fit immédiatement la compression de l'artère au-dessus de l'anévrysme, et, dès que la chose fut possible, M. Southam lia l'artère iliaque externe à près de 4 centimètres au-dessus du ligament de Poupart. Le malade guérit sans aucun symptôme fâcheux (1).

M. Southam conclut de ce fait que cette méthode de traitement mérite d*ôtre essayée de nouveau. Tout en regrettant de n'être point d'accord avec ce chirurgien, je ferai remarquer que l'enseignement à tirer d'un tel insuccès est absolument opposé. Tous les dangers dont il a été question plus haut, à savoir : l'embolie, l'oblilé ration du vaisseau au-dessous de la tumeur, l'inflammation et la rupture du sac, se sont produits à un moment et d'une façon qui montrent clairement que ces dangers étaient bien le résultat immédiat de l'injection. 11 est vrai que le malade guérit grâce à la ligature (2), mais seulement après avoir été exposé, par le fait de l'injection coagulante, à des risques efiFroyables qui auraient été évités si, dès le début, on avait lié l'iliaque.