VJ

A ne considérer que les 114 faits d'anévrysme de l'aorte thoracique, Tamélioration constatée dans les cas suivis assez longtemps pour êlre confirmât ifs a duré :

Plusieurs mois 4 fois.

Un mois et plus 4 —

Deux mois ô —

Trois mois 5 --

Quatre mois .'» —

Six mois 4 —

Sept mois . :> —

Huit mois ;» —

Neuf mois et plus 2 —

l'n an et plus 4 —

Treize mois I —

Plus do quinze moi'» l —

St'ize mois {'i] 1 - -

Divsopt mois !.3) 2 --

Vingt (;t un mois (4 i —

VinL't-dcux mois (S, 1 -

Vinpt-liuit mois (G) I —

Trois ans (7) I —

Plus de cinq ans >8 i —

« Suit 30 malades qui ont survécu moins d'un an : 1 1 de un à deux ans. Les 15 derniers malades de un ù cinq ans) pourraient être con-

(1) Poin's(»t. Sniircnu iJict. de méd. et de c/iir. pratiffues, an. Sots-cLiViÈRE et I.nndmi.née, t. XXXIII. pp. 'AH*.) ot i::».

(2) Ciniselli, (iaz. nn-d. Uni. lumO.^ 187<;, n" l'A.

(3, Ciniselli, (iaz. med, ital, tomfj.y 1808, n» 44 ; Burri'si, I.n Spentnvîitaie, mars 1880, p. 231).

(4) De Cristoforis, Ann. di Milano^ avril I87Ô.

■:>) I)»' Cristoforis, Ann. univers, di med.^ 187.'>, p. 40.

(G; Oiîiboni et Dozzoli, cités par Verardini, Di un lasto aneurisma delC arco aortico, Bologna, 1878, 11" 3i.

(7) Dr-sclifeld, Revue mensuelle de mrd, et de chir.^ 18 I «s, p. i>G.'>.

•S; Verardini, loc. cit.

sidérés comme guéris, si Ton regarde comme guérison un état de vie très supportable ; miii je ne sais s'il y eut guérison absolue dans m seul cas. Peut-être pourrait-on Tadmettre pour le malade de Verardini, en bonne santé dnq uns après le traitement ; mais, dans qadqoes observations, la récidive eut lieu au bout de plusieurs mois chez les sujets considérés comme guéris. En résumé, 69 malades, sur 114, ont retiré un bénéfice sensible et plus ou moins durable de l'opération de la galvano-poDeture, et quelques-uns même ont pu vivre longtemps comme s'ils étaient en bonne santé. «(Petit.)]

Les anévrysmes auxquels convient le mieux ce mode de traitement sont incontestablement ceux de la partie supérieure de l'aorte» surtout ceux qui, sans être très volumineux, ont déjà perforé ou tout au moins repoussé en avant li paroi thoracique (1). Les anévrysmes fnsiforroes ofiPrent probablement très peu de chances de succès, car le sang doit passer dans Tîntervalle des aiguilles avec trop de vitesse pour pouvoir subir Faction galvanique. Vn anèvrvsme sacci- Forme, avec diverticulum latéral, ou mieui encore un anévrysme placé sur le vaisseau comme un bourgeon sur un arbre, et ifayant avec la cavité artérielle qu'un orifice de communication étroit, de telle façon que la circulation y soit un peu lente, constitueront les formes les mieux appropriées à l'emploi de la galvano-puncture, parce que, dans un sac de ce genre, le ralentissement du courant sanguin laisse au galvanisme quelques chances de produire un caillot qui puisse s'étendre consécotivcment, sans qu'il y ait à craindre de lavoir emporté au loin parle sang.

Les dangers de la galvano-puncture sont rhémorrhagie par les piqûres des aiguilles, —

(1) Cette assertion se trouve en désaccord avec les résultats numériques auxquels M. L. H. Petit a été conduit par Tétudo de ses observations. Sur ie< 114 faits d'anévrysmo de Taorte thoracique, 41 foisI> tumeur était absolument inira-pariétalc, et 70 foi< cxtra-parictale sur une plus ou moins grande étendae- Les 4 1 faits de la première catégorie ont donné 10 tocces et 7 insuccès ; les 70 autres, 36 succès et )1 insficces, c'est-à-dire que la proportion des sncoèf a été de 73 p. 100 dans les anévrysmes intra-thondques, et de .'>1 seulement pour les ancvrysmea extra-thoraciques, soit une difTérenco de 22 p. 100 en faveur des premiers. La proportion de ,M p. 100 est d'iiHf"^ fort encourageante et légitime pleinement rintenrention dans ces cas, contrairement à l'opinion généralement admise, que l'existence d*une tumeur secondaire externe ayant perforé la paroi de la poilri"* rendrait l'insuccès presque inévitable. (SoteduT'ti'^'i

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

'daDger fort peu à craindre d'ailleurs, si l*on ne se sert pas d'aiguilles trop grosses; — la formatioii d'une eschare ou d'un abcès entre la peau et le sac ; Finflammation du sac ; Tembolie mrtéridle (1) ; la dépression brusque des for- .ces vitales, mais en réalité ces dangers ne sont auciuiy sauf celui d'embolie, très pressants ni fort ^ redouter.

[La proportion dans laquelle il faut redouter ces dangers peut être regardée comme établie asseï exactement par M. Petit. Sur les 114 ob-

' rations qu'il a dépouillées, il a constaté les ac-

: cidents immédiats qui suivent :

L'augmentation du volume de la tumeur. 21 fois.

L^nflaounation du trajet des aiguilles... 10 —

Le spbacèle circonscrit 8 —

Des hémorrhagies a8se4 persistantes <* —

Ooaleurs vives indépendantes de ces accidents plusieurs fois.

- Hteorrbagie sous-cutanée considérable. . 1 — Aeddents nerveux I —

. Hémiplégie 1 —

Emphysème sous-cutané au voisinage des

piqûres et persistant 1 -.

Oppression et œdème du bras, probablement par augmentation de Tanévrysme interne l —

* Dans deux cas, on dut renoncer à la galvano- :,^vncture à cause de la tendance aux syncopes. ^ C'est par rupture du sac qu'est arrivée le f^^ios ordinairement la mort dans les cas qui l^Mwient commencé par présenter de Tamélio- T^^faAuTk à la suite de l'application de la galvano- ;.:^fUictiire : M. Petit a trouvé cette cause notée iaos plus de 40 cas sur 73.]

Nous ne saurions abandonner ce sujet sans aooB arrêter à considérer le rôle de chacun des èléinents essentiels dont se compose ce traitement, à savoir le courant galvanique et les étrangers, et la possibilité que la prédes aiguilles prenne autant, sinon plus ' depacrt, à l'amélioration, que ne le fait le galvanisme. Si MM. Heath, Marshall, Macewen et Paul ^. ae se sont pas trompés, nous avons la preuve .; ^oerintroducUon des aiguilles dans Tanévrysme ,-* affre absolument les mêmes avantages, que ces -. tigidUes soient ou non mises en communication < avec nne pile électrique (2) ; M. Paul, dans le mé-

(1) Le Dr Clifford Allbutt a, dans un cas d'ané- ' .Tfysiiie soos-cUvior, trouvé une occlusion de la carotide da cM opposé. British Med, Joum., may 20

.m Le Biiméro de The Lancet, 32 octobre 1881,

- eipteit ane observation d'anévrysme de l'aorte ou de XasHe et de.riaaoïninée, notablement amélioré, et

moire déjà cité, affirme que Tamélioration, dans ces deux formes de traitement, est due non pas à la coagulation, mais à une inflammation de la paroi de Tanévrysme produisant son épaississement.

INJECTION PAREN'CHYMATEUSE D*EllGOTINE.

Après le traitement par les injections, je puis mentionner une autre méthode, qui ne se propose pas d'amener la guérison de Tanévrysme en y produisant directement la coagulation du sang, mais qui est plutôt une application locale de moyens purement médicaux. Vinjection parenchymateuse d'çr^ofine a été préconisée en 1869, par Langenbeck, qui montra à la Société médicale de Berlin deux malades traités de cette façon. 11 faisait précéder son mémoire de ces réflexions :

« On sait qu'en obstétrique le seigle ergoté est un médicament de grande valeur; il agit en stimulant et en provoquant les contractions utérines, et possède aussi une action bémostat ique dans les hémorrbagies après Taccouchement. On peut donc conclure que Tergot agit sur les fibres musculaires organiques en déterminant leur contraction; ce furent ces considérations qui m'engagèrent à employer l'injection d'ergot dans un cas d'anévrysme (1). » La substance mise en usage fut l'extrait aqueux de Bonjean, sous forme de la solution suivante :

Extrait d*ergot 2 parties et demie.

Alcool rectifie i j i -,

Z , . "-^ " • •• ( de chaque: 7 parties.

Glycérine )

Langenbeck commença par O^'^OS, et du 6 janvier au 17 février, il injecta 2 grammes d'ergotine par doses variant de 08^,03 àOK%I8, et à des intervalles de trois jours. Il se servait d'une seringue ordinaire à injections hypodermiques; le liquide était déposé sous la peau recouvrant Fanévrysme. Dans le premier cas, où il s'agissait d'un anévrysme sous-clavier, l'amélioration fut considérable ; le volume de la tumeur, ses battements subirent une re-

peut-ètre guéri par Télectro-puncture. Le chirurgien qui rapporte le fait déclare qu'après avoir employé la pile de Stohrer pendant une heure, il essaya sur son front la force du courant,' et le trouva presque nul : le résultat peut donc être attribué h la seule présence des aiguilles.

(1) Langenbeck, Berliner Klinische Wochenschrifty 1869, n" 12.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

marquable diminution (1). La douleur disparut aussi presque absolument, si bien qu'après la première injection, le malade, qui jusque-là avait été privé de sommeil, et qui pensait que le médicament qu'on lui administrait ainsi était un narcotique, se déclara fort heureux d'avoir passé une nuit calme.

Un second fait de Langenbeck se rapporte à un anévrysme de la radiale, du volume d'une noisette : après une seule injection d'ergot, la tumeur disparut !

En I87i, Dutoit, de Berne, publia un fait de guérison obtenu à l'aide de la compression et des injections d'ergotine combinées : l'anévrysme siégeait sur la sous-claviëre; Dutoit fit quinze injections en trente-sept jours, commençant par 3 centigrammes pour arriver à 18 centigrammes (2).

Un autre fait a été rapporté par M. Carlin (3).

Ainsi, bien qu'il soit facile de trouver dans les journaux et les recueils un grand nombre de faits où les injections d*ergotine n'ont produit aucun résultat, nous avons cependant la preuve convaincante qu'elles offrent dans quelques circonstances des avantages sérieux. Certains anévrysmes, par exemple des anévrysmes de la sous-clavière et surtout de la sous-clavière gauche, offrent des conditions telles et sont placés de telle façon que tout autre traitement plus actif, plus direct est inapplicable ou tout au moins entraîne des dangers considérables, tandis que les moyens médicaux et le repos ne produisent aucun effet salutaire. Les injections d'ergotine doivent ainsi prendre place parmi les ressources dont dispose la chirurgie, mais, quand on peut employer d'autres moyens, il ne faut pas perdre trop de temps à un traitement

(1) Je n'ai pu me procurer la suite de Tobservation, et j'igDorc par suite si le malade guérit complètement.

(2) Archiv fur Klinische Chirurgie^ Bd. XII, s. 1070; ce fait est encore cité à propos des anévrysmes sous-claviers. La solution de Dutoit est la suivante : extrait aqueux d'ergot de Bonjean, 4 grammes; alcool, glycérine^ de chaque 12 grammes. Langenbeck attribue l'absence de phénomènes d'empoisonnement à ce que la solution aqueuse ne renferme aucun des principes essentiels contenus dans l'ergot. L'extrait liquide d'ergot, de la pharmacopée américaine, ne renferme pas davantage ces principes, mais on les rencontre dans celui de la pharmacopée anglaise, qui est fait avec l'éther; cependant j'ai employé, après bien d'autres chirurgiens, cet extrait étliéré, sans observer aucun accident, tel que vertige, défaillance, etc.

(3) Lancety lO novembre 1878.

de ce genre (t). Il convient de remarquer que, dans tous les cas heureux, plus particulièremeot dans ceux de Langenbeck, la première injectioo fut suivie d'une amélioration considérable; on peut donc en conclure que, si ce réMtat heareux ne s'annonce pas promptement, on peut, après deux ou trois injections, abandonner cette méthode comme inutile.

La formule qu'on emploie en Angleterre peut être établie de la façon suivante :

Extrait d'ergot l 'partie.

Alcool rectifié.. ^ ^^ ^^ . ^ ^^^^^ ^^^^^ Glycérine \

On peut en injecter de dix à quinze gouttes dans le voisinage immédiat, mais non dans Tintérieur du sac.

Les méthodes thérapeutiques de la troisième classe, c'est-à-dire celles qui agissent en mode' rant ou en supprimant la circulation dans le vaisseau affectéy sont de beaucoup les plos importantes, car ce sont elles qui fournissent les succès les plus nombreux.

MALAXATION.

Cette méthode, imaginée et mise pour la première fois en usage par Sir William Fergusson, qui ^lui donna le nom de « malaxation »», est basée sur les faits de guérison spontanée par déplacement d'un caillot et son engagement dans l'orifice de communication du sac, faits qui, on l'a vu, s'observent de loin en loin. Sir William, dans deux faits bien connus (2) d*anévrysme sous-clavier, déplaça, en pressant surla tumeur avec les pouces, une partie des caillots qui la tapissaient à l'intérieur.

Chez un des malades, les battements disparurent dans [les vaisseaux situés au-dessous de Fané vrysme, mais seulement pendant quelques heures ; deux tentatives nouvelles ne modifièrent en rien la tumeur, et celle-ci se rompit huit mois après.

Dans l'autre cas, Tanévrysme ne subit aucun changement. Un an après, la compression directe se montra également impuissante ; le malade partit pour un voyage sur mer, et, au bout d'une autre année, il revenait avec son anévrysme

(1) On trouve dans les Memorabilia^ n* 20, 1874, un fait d'anévrysme de la fémorale qui avait résisté i l'emploi prolongé des injections d'ergotine : quelques heures do compression digitale amenèrent la guérison.

(2) W. Fergusson, Med, Chir, Trans.^ vol. XL.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

obtenu des succès, surtout dans les anévrysmes du pli du coude, qui, à cette époque, s'observaient fréquemment à la suite de la saignée. La méthode de Guattani consistait plus particulièrement dans l'emploi d'un bandage roulé et de compresses; Heister, dont le goût pour la mécanique est bien connu, inventa diverses formes de tourniquet, une entre autres qui annonce le tourniquet annulaire (ring tourniquet) en usage aujourd'hui. Sans doute, dans un certain nombre des faits rapportés par ces chirurgiens, leurs efforts persévérants auraient eu plus de chances de succès, s'ils avaient été plus modérés. En voulant vider complètement le sac et le maintenir vide, ou supprimer d'une manière totale les battements, on déterminait des accidents divers, tels que la rupture, la gangrène de l'anévrysme ; ou encore le malade se refusait à se soumettre plus longtemps au traitement.

Quatre faits de guérison obtenue à l'aide de la compression directe ont été rapportés par Ciniselli (i), Brunker (2), Holmes (3), et Buckminstcr Brown (4).

Obs. XII. — Dans le fait de Ciniselli, il s'agissait plutôt d*uae plaie de la carotide que dun anéTrysme; on appliqua une éponge maintenue par une bande en flanelle roulée autour du cou; la compression dut par suite ôtro très légère ; elle fut maintenue d'abord de sept h huit heures et plus tard quinze heures par jour. Au bout de quatre-vingt-dix-sept jours, tout battement avait cessé dans la tumeur.

Obs. XIII. — Le malade du D^ Brunker, homme âgé de 32 ans, avait été soumis à des fatigues corporelles extrêmes ; il entra à l'infirmerie, le 20 août 1829, pour un anévrysmo poplité assez volumineux ; il fut mis au repos absolu et à un régime restreint. « Deux jours après son entrée, on appliqua sur l'anévrysme une éponge sèche, que maintint en place un bandage roulé médiocrement serré. » Le 27 du môme mois (il ne semble pas que Ton eût défait ou renouvelé le bandage dans cet intervalle de cinq jours), u je fus grandement surpris de voir que la tumeur avait beaucoup diminué de volume et qu'on ne pouvait y retrouver de battements. » Les effets d'une simple éponge appliquée lâchement sur une tumeur anévrysmaie auraient sans doute été nuls, alors môme que le bandage fût resté h son degré primitif de constriction faible; la guérison, qui fut spontanée ou due au repos et au régime, coïncida, en même temps, avec l'application locale.

(1) Ciniselli, Annaii Universali di Medicina^ 1867.

(2) Brunker, BvitUh and Foreign Med.-Chirurg, Heviewy ann. 1840.

(3) Uohnes.Lancet, feb. 12, 1876.

(4) Brown, Boston Médical anUSurgicalJowmal.lSlb,

Ob8. XIV. — En 1875, M. Holmes traiU à l'Hôpital Saint-Georgei un petit anéTryime lous-cUner, ao fixant dans le creux sos-cUTicolaire, à Taide d*«B bandage, un coussin à air en caoutchouc. L*oblitérs* lion progressiYO de la tumeur se fit dans Tetpace d'en- Tiron huit semaines.

Obs. XV. — Le D' Buckminster Brown, de Bottoo, appliqua la compression directe à un anéTrjsme fémoral ; la compression fut pratiquée* pendant que le malade était couché, à l'aide de poids de 10 à 34 livres, et ensuite, quand il se leYa et Tiqua à mi affaires, à Taide d'une pelote et d*une large bande de cuir. L'anévrysme était guéri au bout de sis ans; le malade vécut six ans encore et succomba à une affection absolument indépendante.

Il est nécessaire d'user de grandes précautions dans le choix des faits où l'on se propose d'employer ce mode de traitement ; on ne le recommanderait certainement pas pour les anévrysmes des membres, se prêtant à remploi de la compression centrale ou de tout antre moyen. Dans les anévrysmes sous-claTien, on choisirait de préférence les cas où le sac fait saillie en avant et en haut, en rejetant ceux où il gagne vers le poumon. La compression directe ne doit être faite que très rarement, ou même jamais, sur la saillie extérieure d'un anéTrysme intrathoracique, parce qu'elle ne peut aToir dlnfluence heureuse sur la guérison, mais surtout parce que cette portion du sac, en cédant à chaque battement, agit comme une sorte de ressort et empoche ainsi les parties intérieures de supporter reirort entier du courant sanguin.

Quand, dans un cas approprié, on emploie la compression directe, il faut surveiller attentivement son action sur la peau, et, au moindre signe d'inflammation, à l'apparition de la moindre quantité de sang, y renoncer aussitôt. Il pourrait se former un abcès entre la peau et le sac, une ulcération des téguments, une eschare sur l'anévrysme, toutes complications susceptibles, surtout la dernière, d'entraîner une terminaison fatale et qui, dans tous les cas, mettraient en danger le malade et embarrasseraient le chirurgien.

Quand la flexion, la compression indirecte ou la ligature, après avoir paru tout d'abord faire disparaître les battements dans l'anénysme, semblent menacées d'un échec par le retour de ces battements, la compression directe ou générale constitue une ressource fort utile, et, grâce à elle, bien des récidives ont été emp^ chées. Il faut appliquer alors un bandage roulé, suffisamment serré, sans l'être trop, depuis l'extrémité du membre jusqu'à une certaine distance au-dessus de la tumeur, en interpo*

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

suit entre celle-ci et le bandage un morceau d*éponge, un coussinet de crin, un coussin de caoutchouc à demi yide, ou toute autre pelote âastique ; les doigts ou les orteils, suivant le cas, doivent être examinés de temps en temps, afin de reconnaître immédiatement les premières menaces de gangrène.

Compression indù'ecte,

La compression indirecte est d'invention relativement moderne, car si, dans les temps anciens, la compression directe, telle que nous venons de la décrire, était souvent aidée par rapplication d'une pelote résistante au-dessous du Imndage, sur le trajet de Tartère, il est évident qu'aucune tentative sérieuse n'avait jamais été faite pour guérir un anévrysme par la compression exercée non plus sur la tumeur même, mais sur le vaisseau à une certaine distance au-dessus, avant que John Hunter(l) eftt montré que l'arrêt de la circulation en ce dernier point amène Toblitération du sac (2).

La compression commença alors à être employée d*une façon systématique, et d'abord comme une auxiliaire de la ligature. Dans les ilngt-cinq premières années de notre siècle, de ■ombreux essais ont été tentés en vue de guérir dès anévrysmes à l'aide de cette seule méthode ; mais ils échouèrent le plus souvent, non pas tânl parce que l'instrumentation était défectBOOse, mais parce que la compression était portée à un point où elle devenait intolérable on produisait des eschares. Les premiers succès appartiennent à Dupuytren, Boycr et Dubois. Les années 1820 ou 1824 (nous sommes décidés à nepoint entrer dans la discussion de priorité) marquent l'époque où la compression indirecte commença, grâce aux travaux des chirurgiens le Dublin, à prendre droit de cité dans la thérapeutique chirurgicale; les noms de Todd, le. Coy, Cusack, Crampton et Bellingham, sont étroitement liés aux divers instruments, aux procédés opératoires et aux formules générales, qui ont fait de cette méthode autre chose qu'une

(t) John Hanter, Œuvres complètes, trad. Richelot. Paru, tS43,t.I, p. 605.

(2) Broca s'efforce de prouver que la'compreBsion indirecte est une métliode d'origine française. Boyer et Dobois obtinrent les premiers succès en 1810. Les tentatives de Ford et de Blizzard, demeurées sans réiultat, datent de 1788 et de 1803. Les expériences de Freer, qui ont été le point do départ de travaux importants, ont été publiées en 1807.

simple ressource pour des cas où l'on ne saurait employer de moyens différents,

La compression indirecte est applicable à la plupart des anéyrysmés externes et à certains anévrysmes internes; elle peut être pratiquée soit à l'aide d'appareils, soit par les doigts d'aides expérimentés. Ces deux modes sont désignés sous les noms de comp:^ession instrumentale et de compression digitale ; dans les deux cas, la compression peut être centrale ou périphérique ; mais cette dernière ne doit être mise en usage que si la première est anatomiquement impossible ; les résultats encourageants qu'elle a fournis sont très peu nombreux.

La compression centrale, tant instrumentale que digitale, peut être employée de deux façons : la première, qui porte le nom de compression « graduelle», est destinée à produire une occlusion incomplète du vaisseau, en laissant un mince filet de sang traverser le sac, et, par un procédé un peu analogue à celui du « battage », à provoquer la formation, couche par couche, d'un caillot actif ou stratifié. Ce caillot, si tout se passe de la façon la plus heureuse, remplit peu à peu la cavité de Tanévrysme et ensuite le vaisseau lui-même, jusqu'à la première collatérale importante. Quelquefois, cependant, la coagulation ne s'étend pas dans l'artère au delà du sac; et il est probable que certaines récidives plus ou moins rapides ont été dues au défaut d'oblitération des vaisseaux afférents et efférents. La compression graduelle peut être continue ou interrompue. Dans les premiers temps où l'on eut recours à ce mode de traitement, la compression fut presque toujours maintenue sans intervalle de repos, jour et nuit, jusqu'à la guérlson ou la certitude d'un insuccès. Mais aujourd'hui on emploie généralement le procédé plus doux de la compression intermittente, en proportionnant la durée des applications et les intervalles de repos aux forces et à la résistance du malade. H est toujours sage de laisser, chaque nuit, au sujet quatre ou six heures où il puisse jouir d'un sommeil tranquille.

La seconde méthode, dite « brusque • ou « rapide », essaye de faire en un certain nombre de minutes, ou peut-être d'heures, ce qui, avec la méthode graduelle, demande des jours ou des semaines ; dans certaines régions, notamment à l'abdomen, c'est la seule manière profitable de pratiquer la compression ; mais on peut aussi remployer pour les anévrysmes externes. On s'assure d'ordinaire le secours d'un anesthésique (sans toutefois qu'une anesthésie complète

RICHARD RARWELL. — ANËVRYSME.

soit nécessaire) et ensuite, avec les doigts ou avec un compresseur approprié, on efface complètement la lumière du vaisseau, jusqu'à ce que, si Ton doit obtenir un succès, on puisse sentir que la tumeur devient solide. On diminue alors un peu la compression, mais sans la cesser entièrement avant cinq heures au moins. En effet le caillot qui se forme brusquement, par suite de la stagnation complète du sang, est mou et sans consistance; c'est un composé de fibrine et de globules, renfermant dans son épaisseur une certaine quantité de sérum. Au bout de quelque temps, cette masse demi-solide subit une rétraction centripète, et le liquide s'exprime à sa circonférence, c'est-à-dire entre le caillot et le sac. Il faut supposer que, si le courant sanguin ne se rétablit pas dans l'anévrysme, ce sérum se résorbe et que le sac se rétracte sur le caillot déjà en voie de diminution; ou, s'il ne passe dans la tumeur qu'un léger filet de sang, il peut se former un caillot actif, lamelleux, autour du premier caillot passif. Mais il peut aussi arriver, et il arrive souvent, qu'une récidive ait lieu ; le sang revenant dans l'anévrysme dissout ou entraine le caillot encore récent, et le sac se retrouve avec un contenu liquide (1).

Mais, si le chirurgien constate que, sous l'influence d'une compression centrale, rapide, l'anévrysme est en train de se solidifier, il peut légitimement entretenirl'espérance d'obtenir, avec des précautions convenables, la guérison définitive. Quelques dangers sont cependant à craindre. Broca a, sans doute, exagéré beaucoup les dangers consécutifs à l'accumulation de caillots passifs dans l'intérieur du sac, comme le montre le grand nombre de guérisons rapides obtenues avecla co mpression brusque et avec labande d'Esmarch ; mais il existe incontestablement, dans ces cas, une certaine tendance à l'inflammation, à la suppuration du sac. Quelquefois l'effet de la compression centrale, qu'elle soit graduelle ou brusque, est absolument contraire à celui que l'on cherche, c'est-à-dire qu il se produit une augmentation notable et rapide du volume du sac. Il est difficile d'expliquer ce phénomène,

(1) Cette question des récidives, après une oblitération apparente, présente une difficulté qui, jusqu'à présent, n'a pas été résolue. Je ne connais aucun fait établissant qu'un caillot sanguin peut se redissoudre dans le sang en mouvement; et cependant on sait que les caillots formés dans les anévrysmes, de la façon qui vient d'être indiquée, disparaissent sans produire d'embolie dans les vaisseaux situés au-dessous.

mais il n'est pas très rare et doit être regardé par le chirurgien comme un motif de cesser le traitement sous peine d'une rupture de l'anévrysme. Ce dernier accident a même été obsené dans quelques circonstances.

La compression indirecte, instrumeniaUf ontdessus de la tumeur, a donné les succès les plus nombreux dans le traitement des anévrysmes de la poplitée et de la fémorale, mais elle s'est aussi montrée efficace dans les anévrysmes des artères humérale, sous-clavière et iliaques primitive ou externe, comme aussi de l'aorte abdominale. Elle peut être pratiquée suivant l'une des deux méthodes, graduelle ou rapide. Dans le premier cas, l'instrument, qui est généralement une modification ingénieuse du toa^ niquet, appropriée au vaisseau qui doit être comprimé et à la forme des parties, est appliqué avec une force suffisante pour diminuer grandement le cours du sang dans la tomeor, sans le supprimer d'une façon absolue. Il est d'ordinaire convenable d'envelopper le membre audessous du point comprimé, ou tout au moins au-dessous de la tumeur, avec une bande de tissu mou, par exemple, de flanelle fine, que l'on applique sous forme de bandage roulé ou que l'on taille à la dimension convenable pour en faire un bandage à chefs multiples. Gomme le traitement n'est point destiné à produire dans l'anévrysme de modifications brusques, ni même très rapides, et comme aucun point de la peau ne saurait supporter une pression continue au delà d'un court espace de temps, on choisit pour l'application de la force compressive deux places distinctes, en se servant de deux instruments ou d'un instrument à double pelote, de façon à pouvoir varier alternativement le siège de la compression. Beaucoup de chirurgiens préfèrent au second tourniquet certaines variétés de poids. Dans l'emploi de la compression instrumentale trois précautions doivent surtout être observées, car ce sont elles qui tiennent le succès sous leur dépendance; ces précautions sont les suivantes : !• régler la compression, de façon à ce que le sac soit traversé par un filet de sang, mince mais continu ; 2^ éviter (dans certaines régions) de comprimer la veine principale; 3<» prendre grand soin de conserver la peau intacte au niveau des points comprimés.

Peu de conditions en chirurgie sont sujettes à des variations aussi marquées et aussi inexplicables que la tolérance des malades pour le séjour au lit et le maintien d'une position donnée. Il ne faut pas croire que toutes les ordonnances

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

argien seront suivies à la lettre, ou que déplacements de Tinstrunient seront it accidentels. Dans tous les cas, alors ue le malade est animé des meilleures is, il faut exercer une surveillance excar souvent un irrésistible besoin de tent, l'acuité des douleurs, l'épuisement t du défaut de sommeil viennent à bout lence la plus résignée. Il est donc utile leux garde-malades sûrs, assez intelli- •ur s'occuper des instruments et qui ne jamais le malade seul; ou mieux en- IX ou trois aides empressés et attentifs, doit toujours être auprès du malade, iger le traitement (1). L'usage des caldes narcotiques est souvent nécessaire.

3 de chloral, le bromure de potassium rphine sont également utiles. L'aconit rtout vanté par quelques chirurgiens, diminuant l'action du cœur, tout en l'irritation nerveuse. La belladone, ou itropine, agit très bien quand elle est En dépit de tous ces adjuvants, le du malade faiblit assez fréquemment ; :cès reconnaît pour causes principales ir qui devient quelquefois une torture , l'irritabilité nerveuse et Tépuise-

pression digitale est souvent préférable pression instrumentale pour les anéde rhumérale, de la fémorale, de la et surtout de la partie supérieure de ,8 ; elle est moins pénible à supporter susceptible d'entraîner des accidents toires au niveau du point comprimé, ce traitement présente de nombreuses ;, surtout s'il est mis en usage loin nde ville, où l'existence d'une école de

permet toujours de se procurer un Liffisant d'aides exercés, sûrs et patients. s, au moins, devront demeurer consauprès du malade pour être relevés par lade fraîche, toutes les trois ou quatre )e ces aides, deux doivent s'occuper

du malade; l'un maintient la main rj^sme, et, en observant constamment et le caractère des battements, dirige ui comprime l'artère. Pour que celui :e la compression ne se fatigue pas il faut avoir un poids, par exemple un }mb de chasse ou un lingot de forme e, et enfermé dans une poche de cuir

odications plus complètes sont fournies à .'anévrysme poplité.

souple, qui, étant suspendu par une corde audessus du lit et placé sur les doigts de cet aide, supplée et économise sa force musculaire. Môme avec ce secours, la main devient, dans l'espace de quelques minutes, trop fatiguée et trop engourdie pour comprimer efficacement le vaisseau : les aides changent alors de place, et le second se charge de surveiller Tanévrysme pendant que le premier s'occupe delà compression, et ainsi de suite, alternativement, jusqu'à ce qu'il soit nécessaire de réclamer le secours du troisième aide ou d'appeler des aides nouveaux. Naturellement, il faut varier de temps en temps le siège de la compression, si l'anatomie de la région rend un tel changement possible. Dans tous les Cas, il faut surveiller très exactement l'état de la peau pendant toute la durée du traitement et rechercher s'il n'existe pas, du côté des tissus profonds, quelque menace d'une complication inflammatoire, car un tel état s'opposerait absolument à la continuation du traitement.

Ni la compression instrumentale, ni la compression digitale n'ont besoin d'être continuées sans interruption, jusqu'à ce que la guérison soit complète ou l'insuccès avéré. Cette méthode, qui porte le nom de compression continue, ne saurait être tolérée par la plupart des malades ; elle est tout au moins fort pénible, et, quand son emploi se prolonge, elle épuise sérieusement les forces du sujet. La compression interrompue est beaucoup plus facile à supporter, et, à en juger par les observations publiées, elle réussit tout aussi bien, mais naturellement moins vite que la compression continue dans ses faits les plus heureux. Comme l'indique sa dénomination, ce traitement n'est suivi que pendant un certain nombre d'heures dans la journée, la nuit étant d'ordinaire laissée au malade pour se reposer. Dans les intervalles, où soit l'instrument, soit les doigts des aides, cessent de faire leur office, le membre, si la situation delà tumeur s'y prête, peut être maintenu dans la flexion ou enveloppé d'un bandage roulé avec un coussin sur le sac, de façon à ce que ce dernier soit soumis à une légère compression directe. Quelquefois le traitement peut être suspendu complètement pendant plusieurs jours, ou même plus longtemps, pour être ensuite repris. Si l'anévrysme ne grossit pas, et que la santé générale du sujet ne permette pas l'emploi de moyens plus actifs, ce traitement peut être suivi, par intervalles, fort longtemps, et, même dans ces conditions, un succès finit par être obtenu. Dans un cas d'anévrysme fémoral, dont j'ai déjà parlé, et qui

RICHARD RARWELL. -- ANÉVRYSME.

fut traité par la compression directe (i), le chirurgien commença par se servir de poids, pour y substituer ensuite la compression arec un coussin et une large bande, en permettant au malade de se promener. Au bout de six années, la tumeur était oblitérée ; le malade survécut plusieurs années.

La compression, soit instrumentale soit digitale, peut être pratiquée au-dessous de la tumeur^ comme un adjuvant de la compression centrale ; ou quelquefois encore, par exemple dans les anéTrysmes de la portion inférieure de la carotide, comme la seule méthode possiUe de traitement. Certains anévrysmes abdominaux peuvent être traités de la même façon, mais avec moins de chances de succès, la compression périphérique étant ici moins applicable au point de vue scientifique que dans le cas d'un ané- Trysme du tronc artériel principal du cou.Tou* tefois cette méthode ne doit jamais être employée sur une autre artère, si ce n'est à titre d'a^uvant, lorsque la compression centrale est possible.

Compression rapide. — Quel que soit le procédé mis en usage, la compression indirecte graduelle prend un temps considérable (2) et se trouve par suite contre-indiquée dans un grand nombre de cas, tandis que certains autres malades refusent de se soumettre à un traitement long et fatigant, dont le résultat demeure fort incertain. En outre, quelques anévrysmes, surtout de Taorte abdominale, ne peuvent être traités d'après cette méthode. La compression brusque ou rapide fut introduite dans la pratique chirurgicale par le D' Murray, de Newcastle-on- Tyne (3). Le malade, homme de vingt-six ans, de constitution sèche, fut soumis à la compres- >ion de l'aorte, avec un tourniquet en fer à cheval, qui avait été appliqué immédiatement au-dessous du rebord des côtes gauches; la compression fut faite d'abord pendant deux heures, sans résultat, puis trois jours après pendant cinq heures. Pendant ces deux périodes, on eut recours à l'anesthésie. La compression était poussée au point d'arrêter complètement les battements dans la tumeur, dans la portion inférieure de l'aorte et dans les fémorales au pli de l'aine. Â la fin de la seconde tentative, on

(1) Brown, Boston Médical and Surgicai Journal^ 187S.

(2) Le traitement le plus long a été de dix-neuT mois, mais il n'est pas rare de noter une durée de sept, cinq, quatre mois.

(3) Murray, Med, Chir, Tvans,, vol. XLVn, p. 187,

trouva que l'anévrysme battait beaucoup plot faiblement, et, au bout d'un jour ou deux, il était devenu absolument solide . Ce mode de corn» pression rapide a été encore mis en usage dam d'autres cas d'anévrysme abdominal, et quelquefois avec succès (1). Si brillant que puisM être le succès, quand on l'obtient, la méthode n'est pas sans danger non seulement pour Fanévrysme, mais encore pour le péritoine et les organes voisins du point comprimé.

Le même mode de traitement est encore employé pour les anévrysmes des membres; en e£fet, depuis les succès qu'a fournis cette méthode dans les anévrysmes abdominaux et les guérisons rapides obtenues arec la bande d'Esmarch et la flexion, il s'est fait dans les opinions des chirurgiens un changement considérable ; même l'école irlandaise n'insiste plus aussi fortement sur l'obligation de laisser persister dans la tumeur un faible courant sanguin — de légers battements —, qu'elle jugeait autrefois essentielle. Beaucoup de chirurgiens préfèrent actuellement elEioer d'une façon complète le calibre de l'artère et supprimer absolument le passage du sang. S'il fiaut pour cela pousser la compression à un point où elle ne puisse être supportée, même avec le secours de la morphine, on donne un anesthésique dont on continue l'action pendant plusieurs heures consécutives, même jusqu'à dix-huit heures, en laissant seulement un court intervalle juste suffisant pour faire prendre quelque aliment; on peut aussi nourrir le malade par le rectum. Un certain nombre de personnes sont capables de supporter la compression nécessaire pour faire disparaître complètement les battements, sans avoir besoin de cette aide, quoique la compression soit reprise à des intervalles rapprochés et continuée huit ou dix heures chaque fois ; et, même après six mois, la méthode peut réussir ou échouer (2). Je ne saurais toutefois reconnaître que celte observation persévérante — je puis dire entêtée — de la méthode mérite de servir d'exemple.