COMPRESSION GÉNÉRALE

Un autre mode de compression consiste à agir sur la totalité du membre avec une bande d'Esmarch (3); il convient surtout aux ané-

(1) Pour la statistique, voir le chapitre consarr^ aux anévrysmes abdominaux.

(2) Dublin Journal of Médical Sciences , 1877.

(3) Voyez Brinton, Principes de chirurgie opéri'

DES ANËVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

"▼17811168 sitaés à quelque distance au-dessous de l'articulatioQ la plus voisine du tronc ; mais on peut aussi y avoir recours comme procédé de compression périphérique, dans les anéinrysmea axillaires ou inguinaux.

Le bande d'Esmarch a été employée, pour la piemière fois, dans le traitement d'un ané- ▼rjenie poplité, par le D' Reid, à l'Hôpital Royal de le Marine, de Plymouth, en 1875, après qu*eot échoué la compression centrale avec TepiMieQ de Carte. La bande élastique plate fot enroulée autour du membre depuis les orteils jusqu'au tiers supérieur de la cuisse ; elle ht leissée un peu lâche au niveau de la tumeur. Le tnbe fut placé à l'extrémité supérieure du bendege de façon à comprimer l'artère ; on enle?a alors la bande. Au bout de cinquante ■dmitesy la douleur était devenue insupporta- Ue; on appliqua ensuite le compresseur de Gerlede façon à maintenir pendant quelques keores nne compression légère et intermittente ; il s'agissait là d'une simple mesure de piécantiony car la suppression de la circulation erait amené la guérison de l'anévrysrae et les hattenients ne reparurent pas. Un grand nombre d'anévrysmes, et surtout d'anévrysmes potBlés, ont depuis été traités par ce procédé, fMlqnes^uns avec succès, d'autres sans résuliift(l). Neuf mois après sa guérison, le malade 4b 1^ Reid succomba à une affection du cœur iMnpliquée de bronchite; on trouva l'artère poffelée oblitérée u par du tissu fibreux » sur une ^gneur de onze centimètres ; l'oblitération it surtout sur le segment supérieur du u ; la veine était perméable. Les vaiscollatéraux suivaient leur trajet ordi- ■eire et s'abouchaient avec l'artère au-dessus It au-dessous. Le sac était bien limité et plus êgÊÊB an point où il touchait l'artère que dans le feste de son étendue. Le milieu de sa cawflé, et la portion adjacente au vaisseau étaient eccopès par une substance amorphe, sans auemie apparence de stratification, de la couleur la café et de la consistance du fromage, qui n'offrait ni traces d'organisation ni connexions raecnlaires avec les parties voisines. La portion le la circonférence de la cavité anévrysmale, |m faisait face à son orifice de communication avec le vaisseau était occupée par plusieurs conches de fibrine stratifiée. Quelques-unes de

Uire in Mncycl, de chir., t. II, p. 95. — Defontaine, Anenal de la chirurgie^ in EncycU de chir,^ u If,

(1) Les statiitiqaei seront données plus loin.

ces couches étaient séparées des autres et se rapprochaient du centre du sac ; les lacunes ainsi formées étaient remplies d'une substance amorphe moins consistante que celle décrite plus haut (1).

[Le malade chez lequel fut faite la deuxième application de la méthode par le D' Wagstaffe mourut 5 mois après sa guérison par suite de la rupture d'un petit anévrysme de laorte. L'anévrysme et l'artère se montrèrent dans le même état que chez le malade de Reid : « L'artère poplitée- était complètement remplie d'un caillot ancien, décoloré dans la plus grande partie de son étendue. Quant à l'anévrysme lui-môme, la partie centrale de la cavité renfermait un caillot ancien et altéré, mais non organisé, tandis que la partie périphérique était occupée par un tissu fibroïde (2). » S'agissait-il d'un simple épaississement du sac de l'anévrysme ou de l'organisation de la zone extérieure du caillot, c'est là, dit Pearce Gould qui avait examiné la pièce, une question impossible à résoudre.]

Cet état des parties, montrant évidemment que la guérison avait eu lieu, dans les deux cas, par la formation de caiUots passifs, était fort caractéristique. Chez le malade de Reid, la portion stratifiée du caillot s'était évidemment formée avant l'application du bandage, la compression antérieure ayant favorisé ou déterminé celte coagulation. Les débris de cette masse fibrineuse s'étaient détachés pendant l'application de la bande plate. La masse non organisée était celle qu'avait produite la compression par la bande d'Esmarch ; elle remplissait la portion du sac voisine de l'artère (celle où les caillots actifs apparaissent en dernier lieu) et emprisonnait la portion détachée du caillot stratifié. Donc, le mode suivant lequel la méthode de Reid peut amener la guérison d'un anévrysme, quand la tumeur est comprise dans le bandage, est une combinaison de la compression et de la malaxation ; mais, quand le sac est laissé en dehors, cette méthode agit simplement en déterminant la stagnation du sang, et en le mettant ainsi dans des conditions favorables à sa coagulation. M. Gould (3) pense que la coagulation commence par le vaisseau et que la guérison est due à l'occlusion artérielle, opinion qui, à mon sens, ne saurait être soutenue et qui, à coup

(1) Lancet, vol. II, 1875, et vol. I, 1877.

(2) Path. Soc, Transnctions^ vol. XXIX.

(3) Gould, Lancet, vol. I, 1877.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

sûr, n'a jamais reçu de démonstration directe (1).

La bande d'Esmarch doit être appliquée de façon à ce que Tané^rysme et le vaisseau, à une certaine distance au-dessus et au-dessous, soient remplis de sang. Prenons par exemple un anévrysme poplité : on applique la bande plate depuis les orteils jusqu'à la limite inférieure du sac: on fait alors lever le malade, et on applique une autre bande semblable, en la serrant fortement depuis la limite supérieure de la tumeur jusqu'à la racine de la cuisse ; puis, le malade s'étant recouché, on met le tube et on enlève les bandes plates. D'autres chirurgiens se contentent d'enrouler la bande plate autour du membre, le malade étant couché, en ayant soin de laisser plus lâches les circulaires qui sont en rapport avec le sac. Pendant les premières minutes, l'application de la bande est très supportable, mais ensuite le membre commence à devenir le siège d'un malaise très prononcé, et bientôt d'une douleur

(1) M. Gould {On the rapid method of cure of externat aneurisms hy means of the Elastic Bandage^ London, 1882} a dernièrement modifiô son opinion à cet égard : c'est bien dans l*artère que se passe toujours, d'après lui, le processus le plus important, celui qui donne à la guérison son caractère définitif, mais le début de la coagulation a lieu dans le sac ancvrysmal. u Le processus curatif, dit M. Gould (p. V2), dans les ancvrysmcs traités par la méthode de Reid, dépend d'abord de la coagulation du sang, qui corn}nC7ice d(i7is /'onévnjsme et se continue dans CartèrCy et ensuite de l'organisation du caillot dans l'artère. La coagulation du sang, qui est un acte de mort, commence dans Tanévrysmc parce que ses parois sont dépourvues d'un pouvoir vital encore mal compris; mais Torganisation du caillot dans Tanévrysme fait souvent défaut, précisément pour la môme raison, tandis qu'elle s'observe dans l'artôre parce que les parois de cette dernière sont vascuiaires et que leur vitalité n'est pas sérieusemciJt compromise... D'autre part, la guérison permanente de l'anévrysme est assurée par l'organisatiou du thrombus dans l'artère plutôt que par aucun changement dans ranévrj-sme lui-même; le caillot existant à l'intérieur du sac n'est utile que comme moyen d'assurer la coagulation dans le vaisseau. » A l'appui de cette opinion, Pearce Gould rappelle que, dans toutes les observations d'anévrysme poplité où l'état des vaisseaux au niveau du genou est mentionné, les vaisseaux anastomotiques étaient développés et suppléaient évidemment au défaut de circulation dans le tronc poplité oblitéré. Il Invoque aussi en faveur de sa théorie le résultat observé dans les deux autopsies citées plus haut et où la guérison avait incontestablement été assurée par l'oblitération définitive de l'artère, (f^ote du Trad.)

croissante . Peu de malades peuvent supporter cette compression au delà d'une demi-heme, mais on peut pallier cet inconvénient en commençant par l'administration d'un narcotique, ou même le faire disparaître complètement en terminant par un anesthésiqué (f). 11 faut, à moins de circonstances particulières, que toute pulsation artérielle soit supprimée dans le membre pendant une heure (2) ; mais, durant cet

(1) M. Croft a prétendu (The Lancet^ 18M, vol. I, p. 389) que l'emploi prolongé des aneithésiquei peut retarder la coagulation. M. Pearce Gould, cherdunt à résoudre la question à l'aide de cbiffres» a trouvé que, dans huit cas, on avait administré de la morphine ; sur ce nombre il y eut sept gnériions. Le chloroforme fut administré huit fois, et fl n'y eut que trois guérisons. L'éther fut employé cinq fols, et, dans tous les cas, la guérison fut obtenue. Le bichlonire d'éthyle fut employé dans un cas suivi de succès; un succès fut aussi obtenu après remploi simalttné du chloroforme et de la morphine. Dans doue faits, il est nettement spécifié qu'on n'eut pas reeonn à Tanesthésie, et il y eut neuf guérisoni. Ce chiffres sont trop restreints et les résultats trop contradictoires pour qu'il soit possible d'en tirer une conclasion. Toutefois, après avoir employé la bande d*Etmarch dans un cas d'anévrysme dont il sera question pins loin, ]e crois qu'il sera toujours bien difBcUe de se passer absolument de l'anesthésie. {Note du Trad.)

(2) M. P. Gould pense que la durée de Tapplicatioa de la bande élastique doit être portée en moyenne à une heure et demie. 11 base son opinion sur les chiffres suivants : Dans vingt-neuf cas où cette application a été suivie de succès, sa durée est indiquée; elle a varié d'une demi-heure à trois heures et demie ; la moyenne a été de quelques minutes audessous d'une heure et demie. Le détail des faits s'établit ainsi :

Application suivie de succès, ayant doré moins de 1 heure, dans 5 cas.

Application suivie de succès, ayant duré au moins

1 heure, sans dépasser 2 heures, dans 18 cas. Application suivie de succès, ayant duré plus de

2 heures, dans 2 cas.

Application suivie de succès, ayant duré plus de

3 heures, dans 4 cas.

La bande élastique a été appliquée soixante-neuf fois sans succès, pendant des périodes qui varient de vingt-cinq minutes à cinq heures, la durée moyenne étant de 1^)3 minutes :

Application sans succès, ayant duré moins de 1 heure, 30 fois.

Application sans succès, ayant duré au moins 1 heure, sans dépasser 2 heures, 34 fois.

Application sans succès, ayant duré 2 heures, 3 fois.

Application sans succès, ayant duré plus de 3 heures, 2 fois.

<< Il est donc évident, conclut M. Gould, que la durée moyenne qu'il faut donner à Tapplication du

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intervalle, il faut surveiller les extrémités des doigts ou des orteils, de peur de voir survenir bmsqnement la gangrène : l'état de la circulation générale doit aussi être noté avec soin. Avant d'enlever le tube, il faut placer un tourniquet sur rartère, au-dessus de la tumeur, et le serrer assez, pour se rendre maître du courant aanguin et empêcher qu'un afflux trop rapide dn sang dans le sac n'entraîne le caillot encore récent et mou ; on pourrait obtenir le même résultat avec la compression digitale. Après avoir enlevé le tube, le chirurgien peut, tout en maintenant sa main sur la tumeur, faire relâcher lentement le compresseur par un aide, pendant que lui-même recherche l'existence de iMittements dans le sac ; mais, alors même qu'il n'existe pas de battements, et à plus forte raison s'iljexiste une impulsion légère, la compression doit être continuée au moins deux heures. % au bout de ce temps, on constate encore quelque frémissement, il faut maintenir la compression de l'artère ; on peut alors considérer le malade comme traité par la compression centrale, après que la bande d'Esmarch a fait faire le premier pas vers la solidification ; ou bien on peut juger utile une seconde application de la bande et du tube. I«e choix peut être déterminé par le résultat de l'application précédente et par les effets de la compression centrale. Si la première application de la bande élastique a produit une certaine quantité de caillots, qui ne soient pas dissous, il est probable qu'en continuant un peu la compression, la guérison sera obtenue. Si, au contraire, la compression élastique n'a pas produit de caillot ou n'a produit qu'un caillot très peu durable, deux partis s'offrent au chirurgien : ou bien recommencer tout le procédé, ab initiOy ou abandonner absolument la méthode pour recourir à quelque autre moyen. Le chirurgien peut ici être guidé par la façon dont la compression a été supportée la première fois, et par les résultats ordinaires de la seconde tentative que nous indiquerons plus loin.

Si l'on se décide encore à employer la bande d'Esmarch, je recommande formellement, à moins que les symptômes ne soient ^rop pressants, de laisser un intervalle de cinq à huit jours, pour instituer dans cet intervalle un traitement susceptible d'augmenter la coagulabi-

bandage est 1 heure et demie, une application plus longue n*ofrrant que de très faibles chances de succès. » J'ajouterai que cette application très prolongée ne saurait être sans danger. {Note du Trad.)

lité du sang (1), comme par exemple la diète sèche ou le régime restreint (p. 534).

[Une seconde application de la bande d'Esmarch demeurant sans résultat, le chirurgien doit-il recourir à une ou plusieurs autres applications ? En 1880, le traducteur, s'appuyant sur les faits alors connus, avait cm pouvoir répondre à cette question par la négative. « Je ferai remarquer, disait-il (2), que tous les cas où la deuxième séance n'a pas suffi ont été des insuccès. C'est sans doute là une indication de la considérer comme le terme des tentatives de compression. »

Depuis 1880, un certain nombre de succès, obtenus après plusieurs applicationf, ont été publiés, mais leur proportion demeure insuffisante pour infirmer la règle précédemment énoncée. Sur les 72 faits rapportés par M. Pearce Gould, 58 fois la méthode de Reid a été appliquée dans son intégrité : je trouve sur ce nombre 36 succès, et 22 insuccès. Or, dans 66.6 p. 100 des succès, une seule application a suffi ; dans 22.2 p. 100, il a fallu recourir à une seconde application; dans ll.i p. 100, plus de deux applications ont été nécessaires. Pour les insuccès, dans 36.3 p. 100 des faits, une seule application a été faite; dans 45.4 p. 100, on a eu recours à une deuxième application; enfin, dans 18.2, les tentatives furent poussées plus loin encore (3). On peut voir d'après ces chiffres que la multiplicité des applications est loin de constituer un élément favorable : dans les deux tiers des cas heureux, une seule application suffit, et les deux tiers des insuccès s'observent dans des cas où l'on a fait au moins deux applications. Enfin, quand la deuxième application n'a pu réussir, la proportion de succès s'abaisse dans des proportions considérables. 11 est donc évident que, si l'insuccès d'une première tentative ne doit pas engager le chirurgien à abandonner la compression élastique, un deuxième insuccès peut être regardé comme une contre-indication à l'emploi de ce moyen.

Une considération qu'il ne faut pas négliger, c'est l'état du cœur, de ses valvules et de la

(1) M. Gould recommande ce traitement adjuvant pour tous les cas.

(2) Poinsot, Considérations sur les procédés nouveaux mis en usage dans le traitement des anévrysmes artériels f Bordeaux, 1881, p. 53.

(3) J*ai éliminé 7 faits dans lesquels le mode d'application n*est pas indiqué, et 7 faits où la compression élastique a été faite, non point d'après le procédé de Reid, mais d*après le procédé de Gersuny, dont il sera parlé plus loin. {Xote du Trad.)

RICHARD RARWELL. — ANÉVRTSME.

portion correspondante de l*aorte. On a supposé, plutôt que prouvé, que l'application de la bande d'Esmarch, qu'elle fût faite pour un anévrysme ou pour toute autre cause, pourrait être dangereuse chez un sujet atteint d'insuffisance valvulaire ou ayant une aorte affaiblie et dilatée (1). M. Gould pense que l'on pourrait éviter tout danger en plaçant une corde élastique autour du membre opposé, de façon à maintenir dans ses vaisseaux le sang qu'il contient Mais il est difficile de comprendre comment cet expédient pourrait donner le résultat désiré, car le membre doit contenir la même quantité de sang, que ce sang circule ou non,

(1) Sans vouloir en rien conelare contre la méthode de Reid, Je rapporterai ici, sealement à titre de document intéressant, une observation qui m*eit personnelle. Un homme de 36 ans, en faisant un violent effort, éprouva une vive douleur à la partie supérieure et interne de la cuisse droite. Quatre Jours après, apparaissait, au sommet du triangle de Scarpa, une petite tumeur du volume d'une noix, qui augmenta rapidement de volume et fut reconnue par le médedn ordinaire du malade, le D' Castaigna, pour un anévrysme de la fémorale. Appelé en qualité de chirurgien, Je résolus de traiter ce malade par la compression élastique. Deux applications successives de la bande et du tube d*Esmarch, faites à quatorze Jours d'intervalle et ayant duré la première 55 minutes, la seconde une heure un quart, demeurèrent sans résultat. Je liai la fémorale avec le catgut et pus ainsi obtenir la guérison sans accidents. Deux mois plus tard, le malade venait me consulter dans mon cabinet pour des douleurs très vives dans le testicule gaucbe qui était un peu tuméfié. En même temps il appelait mon attention sur des battements quMl disait exister dans la fosse iliaque gauche. Je n'eus pas de peine à reconnaître une tumeur pulsatile, présentant tous les symptémes d*un anévrysme. Le malade se refusa à tout traitement et continua son travail ; un mois et demi après, il mourait subitement en soulevant un fardeau. L'autopsie, faite très incomplètement, permit de rattaclier la mort à la rupture d*un anévrysme do Tiliaque primitive gauche. Faut-il donc regarder le développement de cette nouvelle tumeur comme le résultat de la compression élastique ? Peutêtre serait- on tenté de le faire, ou tout au moins serait-il difficile d'affirmer le contraire, s'il n*exisuit dans la science des faits nombreux montrant qu'après la guérison d'un anévrysme, et quelle que soit la méthode employée, l'apparition d'une tumeur nouvelle n'est pas chose rare. Le fait déjà cité de M. Humphry (obs. III, p. 501) peut être donné en exemple. Sans doutOf chez mon malade, comme chez celui de M. Humphry, il s'est agi d'une prédisposition morbide du système artériel, favorisée par une condition locale, telle que le voisinage plus ou moins immédiat d'une surface osseuse résistante. [Soie du Tvad,)

et par suite il ne se fait aucune soustraction de liquide susceptible de soulager le reste de ^o^ ganisme, tandis que le système vasculaire n'a plus à compter sur Félasticité des vaisseaux de ce membre — qui peut, dans une certaine mesure, constituer une sauvegarde contre l'accident redouté.

n est évident que la bande d*Esmarc]i agil uniquement en déterminant la stagnation da sang. Le sang contenu dans l'anévrysme et It portion immédiatement adjacente du vaisseatt est condamné à un repos absolu ; et, d sa nature lui permet de se coaguler aisémeDl, il le fera sans doute jusqu'à un certain degré. Le caillot qui se forme ainsi dans l'espace d'une heure, ou peut-être de deux, est extrêmement mou et sa cohésion est presque nMt. 11 faut donc qu'une compresdon sérieuse vienne empêcher tout afQux du sang dans ^a^ tëre et qu'un repos absolu prévienne le détachement du caillot. 11 est arrivé asseï fréquemment, alors que toutes les précautions avaient été prises et que la tumeur anévijsmale, dépourvue de battements, semblait devenue complètement solide, que l'état des choses se modifiait absolument en vingt-quatre heures; les battements reparaissaient, on ne trouvait plus trace de caillots, et l'anévrysme, plus volumineux en apparence, semblait s'être ra^roché de la peau et présenter des parois plus minces qu'avant. Dans quelques cas, le malade a succombé ; dans d'autres, il est survenu de la gangrène.

[Le retentissement qu'ont eu, en France et en Angleterre, les accidents survenus après remploi de la bande d'Esmarch dans le traitement des anévrysmes, rend nécessaire d'en établir la fréquence réelle et aussi de rechercher la part de responsabilité que la méthode peut avoir dans leur production.

M. P. Gould, sur les 65 faits (1) réunis par lui et dans lesquels le procédé de Reid fut employé avec plus ou moins de rigueur, compte 34 succès et 31 insuccès. Les suites de ces cas défavorables s'établissent ainsi :

Résultat douteux ?

Guérisdhs par ligature de Tartère 16

Guérison par compression l

Guérison spontanée i

Guérison par introduction de catgut dans

le sac I

Suites non indiquées 3

(1) M. Gould a réuni en réalité 72 faits, mais j'élimine les 7 faits traités par le procédé de Gersany.

ei]

DES ANËYRYSMES EN GËNËRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL.

Artère liée lani raccès 8

Morts pendant le traitement 8

Amputation saisie de mort 1

Soit lï

Les i9 faits où la guérison fut obtenue ne Huraîent nous intéresser, mais il n*en est pas de BèBie des sept faits constituant les trois dernières catégories du tableau ci-dessus.

Prenons d'abord les trois cas où l'artère fut liée sans succès.

Le premieren importance estceluidcM.Bryant, qaï a fourni aux adversaires de la compression élastique leur argument favori. Voici ce fait tel qoH est rapporté par M. Bryant lui-même (1) : « n s'agissait d'un homme de 45 ans, qui entra dans mon service de Guy en mars 1877, pour un anévrysme poplité qui augmentait avec une telle nudité qu'il fallait intervenir activement. Cet honmie ne pouvait supporter ni compression digital^ ni compression instrumentale sur Tartère afférente. J'appliquai donc le bandage élastique sur le membre, au-dessous de Tanévrysme, en le serrant modérément, puis je laissai Tanévrysme se rempBr de sang, et enfin Je comprimai la cuisse au-dessus du sac de façon à supprimer

lool battement dans ce dernier La compres-

sioAi fat maintenue pendant trois heures consécativement.... ; mais quand la bande élastique ftrt enlevée, l'anévrysme était manifestement pins dur, bien qu'il existât encore des battements. Quatre jours après, tous les caillots semblaient avoir disparu, et, comme Tanévrjsme était aussi gros qu'avant, la bande élastique fut de nouveau appliquée.... et laissée en plaee trois heures : au bout de ce temps, le lésoltat obtenu était fort mince. Je laissai passer une quinzaine pour permettre aux parties de se remettre dans leur état normal, et alors je liai l'artère avec le catgut phéniqué ; en une semaine, la plaie de la ligature se cicatrisa par première intention... Toutefois le pied devint bientôt le siège d'une gangrène anémique, et il fdQut l'amputer quinze jours après l'application delà ligature.. .. Dans ce cas, dit M. Bryant, je suis disposé à attribuer la gangrène à l'emploi delà bande élastique, et je crains qu'en raison de ses deux applications, beaucoup de petites branches artérielles, qui auraient assuré la circulation du pied, après la ligature, n'aient été oblitérées et que cette oblitération n'ait rendu la gangrène inévitable. » Cette opinion de Bryant est fort sujette à discussion. D'abord,

(1) Bryant, Practice ofsurgery^ 3rded., vol. I, p. 447.

il est permis de se demander comment, pendant les quinze jours qui s'écoulèrent entre la deuxième application de la bande d'Esmarch et la ligature, les lésions des petits vaisseaux ne se sont pas réparées. Mais, en admettant qu'elles persistassent au moment de l'opération, il est difficile de ne pas croire que M. Bryant a singulièrement exagéré leur importance au point de vue de la gangrène. On a vu plus haut que la guérison a lieu dans la grande majorité des cas par oblitération simultanée de l'anévrysme et de la portion d'artère voisine ; la circulation doit donc se faire alors par les voies collatérales ; si ces voies collatérales étaient supprimées, comme le croit M. Bryant, la gangrène serait un accident très fréquent à la suite de l'application de la bande d'Esmarch et surtout dans les cas où le résultat cherché aurait été obtenu. Or il n'existe, en dehors du cas de Bryant, qu'un seul fait de gangrène sur lequel j'aurai à revenir, mais je puis dire ici môme que la mortification était due à l'oblitération simultanée de la veine. Que, d'autre part, l'on réfléchisse à la fréquence relative de la gangrène après la ligature du vaisseau principal d'un membre, et l'on n'aura pas de peine à rattacher à sa véritable cause, c'est-à-dire à l'opération, l'accident observé.

Le second insuccès de ligature (1) n'a pas à voir davantage avec le traitement, mis en usage antérieurement : Un homme, âgé de 48 ans, vient demander les soins de M. Th. Smith pour un anévrysme poplité spontané. 11 a déjà subi deux applications de la bande d'Esmarch, mais sans résultat. Th. Smith revient à ce même traitement et fait trois applications successives. Après chaque séance, la tumeur parait solide, mais les battements ne tardent pas à reparaître. La ligature de la fémorale est pratiquée, mais au moment où la plaie semble cicatrisée, il se déclare une hémorrhagie secondaire. Smith lie le vaisseau au-dessus et au-dessous de la première ligature, sans pouvoir empêcher le malade de succomber.

Le troisième insuccès de ligature appartient à M. S.-M. Bradley (2) : le malade, homme de 37 ans, entre à l'infirmerie de Manchester pour un anévrysme siégeant très haut sur la cuisse, à la partie interne du triangle de Scarpa. Après quelques jours de repos, on applique la bande d'Esmarch qu'on laisse en

(1) Smith, The Lancet, 1879, vol. If, p. Hl.

(2) Bradloy, British médical Journal, 1877, vol. II, p. 810.

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place pendant une heure ; u la tumeur occupait un point si élevé que les derniers tours de bande appuyaient sur elle. En enlevant la bande» on trouva que les battements avaient cessé et que la tumeur était devenue plus dure ; mais le lendemain les battements étaient revenus et la tumeur avait augmenté de volume. Le jour suivant, l'augmentation était si marquée et la peau si tendue que M. Bradley lia la fémorale commune immédiatement au-dessous du ligament de Poupart, en se servant de catgut. Les battements étant revenus dans la tumeur, on supposa que le catgut avait cédé et on lia le vaisseau au-dessus et au-dessous avec delà soie. « Le caractère diffus de Tanévrysme devenant évident », M. Bradley amputa le membre audessus de l'origine de la fémorale profonde : on vit alors que l'anévrysme siégeait sur une branche de ce vaisseau, l'artère circonflexe externe, et que la fémorale superficielle était saine. Le malade mourut de pyoémie. M. Bradley attribuait la rupture de l'anévrysme à la compression élastique, mais il faut bien remarquer que cette rupture ne devint évidente (de l'aveu même de l'auteur) qu'après la ligature, et il est fort admissible que l'augmentation de tension que cette opération avait dû déterminer dans la circulation collatérale, et par suite dans la branche affectée, pût bien prendre une certaine part à cet accident. Mais, sans tenir compte de ce fait, comment la compression élastique seraitelle rendue responsable de la rupture du sac, alors que M. Bradley a dénaturé absolument le procédé recommandé par Reid et adopté depuis d'une façon générale : les derniers tours de la bande pressent sur la tumeur : l'artère n'est pas comprimée au-dessus pendant la durée de l'application ; il n'est pas fait décompression consécutive. M. Bradley a choisi un mauvais cas, car, dans ces anévrysmes voisins du tronc, la compression élastique est fort difficile à appliquer, et en outre il a négligé les précautions obligatoires qui assurent le succès ou tout au moins rendent le traitement inoffensif.

Je passe aux trois faits de mort survenue pendant le traitement. C'est d'abord un fait observé par le D^ Weir, de New-York (1), que je résumerai brièvement : Nègre âgé de 38 ans, phthisique, portant un volumineux anévrysme poplité. La bande élastique et le tube furent appliqués de la manière habituelle; au bout de deux heures et demie, le tube fut enlevé et remplacé par un tourniquet de Signoroni ; ce der-

(1) Wcir, Archives of Medicine^ april 1880.

nier et la bande furent enlevés 1 h. 50 minutes après. Deux jours plus tard, comme l'aaévrysme n'était pas solidifié, le traitement fut repris : le tube fut laissé en place 2 h. 50 minutes ; la bande seule demeura en place 4 heures de plus ; un tourniquet de Signoroni fut appliqué à l'aine encore une demi-heure. Le lendemain, le pouls était presque imperceptible dans U radiale, très faible et irrégulier dans la fémorale, quoiqu'il n'y eût aucun autre signe de shock. En dépit d'un traitement stimulant, la malade s'affaiblit et mourut vingt-quatre heures après que la compression eut été cessée. A l'autopsie on trouva une phthisie « fibroîde » des deux poumons et un cœur gras. Naturellement, c'est par cet état particulier du moteur cardiaque que la mort fut expliquée, mais on alla plus loin et on accusa la compression élastique d avoir, par l'augmentation de la tension circulatoire, amené une sorte de surmenage de ce cœur altéré. Je ne veux pas discuter cette accusation; je l'admettrais même comme fondée; mais que prouve encore ce fait contre la compression élastique bien et dûment appUquée? La durée de chaque séance est fixée ordinairement à une heure, une heure et demie au plus : Weir prolonge sa première application pendant près de 4 heures et sa seconde pendant 6 heures 50 minutes. Joignons à cela Tétat de faiblesse organique du sujet, l'absence d'anesthésie (on injecte au malade un centigramme et demi de morphine), et le résultat n'aura plus rien qui nous surprenne. Que l'observation de Weir demeure donc comme un enseignement ; qu'elle serve à prouver que la compression élastique, comme toute méthode thérapeutique, demande à être employée arec discernement et prudence; mais elle oe saurait servir d'argument contre l'application mesurée et éclairée de la méthode. Dans un fait de Heath (i), la mort survint à la fin d'une deuxième application de la bande élastique par rupture d'un anévrysme contigu. 11 s'agissait d'un anévrvsme de la fémorale commune, et un tourniquet de Lister était demeuré appliqué, dix heures et demie de suite, sur l'aorte, immédiatement au-dessous de V anévrysme de ce vaisseau. Ce fait montre combien il est important, suivant la recommandation faite plus haut, de s'assurer de l'état d'intégrité de l'aorte; il témoigne en faveur des dangers de la compression périphérique, mais il ne saurait être invoqué contre la méthode qui nous occupe. Le

(1) p. Gould, loc. cit.f p. 41.

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

oisiëme fait, qui appartient à Rivington {\), est score moins concluant que les deux autres : n anéyrysme de la tibiale antérieure, chez un :Mnine de 58 ans, est méconnu et pris tantôt >iir un abcès, tantôt pour une tumeur malile. Une première fois, on l'ouvre avec le bis- »iiri; une deuxième fois, c'est une ponction q^loratrice qui est pratiquée. La tumeur, au loment où on l'examine, est manifestement allaiiunée ; la rougeur et la chaleur de la peau, existence de veines à sa surface, l'engorgelent des ganglions inguinaux^ l'œdème du pied I témoignent. La nature réelle de la tumeur unenrant encore obscure, l'amputation parait rgente à la plupart des chirurgiens consultés : est seulement sur le refus du malade qu on » décide à traiter la tumeur comme un anérysme, par la compression. On applique un raraîquet ; mais les douleurs sont bientôt telles ue le malade ne peut les supporter. Alors, lais alors seulement, on songe à la compresion élastique, qui est ici mise, en usage non omme une méthode de choix, mais comme me ressource dernière et unique. Une preaiére application demeure inefficace. L'anérysme se comporte comme un anévrysme enammé et incisé par mégarde : il s'ouvre et hémorrhagie menace la vie du blessé. On a Wfisoirement recours au tourniquet, puis, oaime le malade demeure inébranlable dans nieftis de l'amputation, on applique la bande lÉtique « pour parer au danger immédiat de kèmorrhagie et voir comment se comporteraU mivrysme. » La coagulation est obtenue dans le Cy mais la gangrène se déclare, le sac s'ou- ) à l'extérieur, et la mort arrive au milieu de énomènes d'adynamie. Et c'est un tel fait qui «dt Invoqué contre la compression élastique I BC toat autre traitement la gangrène n'at-éUe pas été jugée inévitable ? Il n'y a eu cane discussion de procédés : la compres- »n élastique a été employée, parce qu'il n'y lit pas d'autre méthode possible. On ne saut, t:int le monde en conviendra, mettre en ne de compte un fait où le procédé à juger a I adopté par pure nécessité. Si, dans les faits Welr et de Heath, il y a eu erreur d'applica- «&, le lait de Rivington peut être considéré kinmenne erreur d'indication.

H ma finit maintenant parler du fait d'ampution soM de mort, publié par M. Pembern (2) : Le malade, homme de 45 ans, por-

(1) RMngton, The Lancet, 18S0, vol. II, oct. 16, p. 608. {ti Pemberton, Transactions of the International Congress^ 1881, vol. n, p. 222.

tant un anévrysme poplité depuis un an, fut traité à l'hôpital de Birmingham au début de i 878. Le bandage fut appliqué, le malade étant debout, de façon à distendre le sac, et par-dessus tout, on plaça le tube élastique. Au bout d'un an, quand on enleva la bande et le tube, les battements avaient presque cessé, mais l'aspect de l'anévrysme était alarmant : la peau était livide et parsemée de nombreuses ecchymoses. La compression consécutive fut maintenue pendant vingt heures et les battements cessèrent complètement. La gangrène avait alors fait son apparition sur les orteils et gagnait rapidement vers le haut du membre. L'amputation de la cuisse fut faite, mais sans réussir à sauver le membre. A l'autopsie, on constata l'intégrité du sac anévrysmal, mais il y avait dans le tissu cellulaire des extravasations sanguines étendues. « La veine poplitée avait été oblitérée par le développement de l'anévrysme.!» Il est évident que c'est l'oblitération de la veine, la suppression de la circulation de retour qui a déterminé l'apparition de la gangrène. Tout autre mode de traitement, supprimant la circulation dans l'artère n'eût pas manqué de produire le môme résultat. Ce fait ne saurait donc fournir d'enseignement au siyet des dangers possibles de la compression élastique.

En somme, après examen soigneux des sept faits à propos desquels le procédé de Reid pouvait être incriminé, la conclusion légitime est que, dans aucun d'eux, il ne saurait être rendu responsable des accidents observés.

J'indiquerai, en terminant ce chapitre, une modification apportée au procédé de Reid, ou plutôt un mode spécial d'application de la compression élastique, que j'appellerai, du nom de son auteur, procédé de Gersuny .

Chez un homme de 55 ans, porteur d'un anévrysme poplité extrêmement volumineux, qui avait résisté à la flexion, à la compression instrumentale et digitale de la fémorale, à la ligature de ce vaisseau (1), Gersuny se décida à essayer de la compression élastique; mais, « craignant que la thrombose rapide du sac n'amenât le sphacèle du membre », il ne voulut faire que des applications courtes mais répétées. Depuis le 25 janvier 1877, il enveloppa, tous les deux jours, le membre avec une bande élastique fortement serrée et laissée une demiheure en place; dès qu'on l'enlevait, la peau présentait une hypérémie veineuse considéra-

(1) Gersuny, Archiv fur klin, cAir., 18*7, Bd. XXI, Uft 4, s. 845.

lUCUARD BARWELL. — AiNÉVRYSME.

ble et môme des sugillations. Dans Fintenralle, le membre restait enveloppé d'ane bande uniformément serrée, et tous les jours on appliquait, pendant six ou huit heures, un compresseur de Signoroni. A partir du 4 février, la bande élastique fut appliquée tous les jours, et le i 1 février les pulsations avaient presque entièrement cessé, sauf en un point situé près de la cicatrice de la ligature, à la face interne de la cuisse, et de la grandeur de la paume de la main. La guérison se maintint.

On voit que, dans ce procédé, il s'agit non plus d'interrompre le cours du sang dans le membre en laissant Tanévrysme rempli assez longtemps pour obtenir d'un coup la solidification totale, mais bien de suspendre la circulation dans des séances relativement courtes, mais fréquemment répétées, afin de favoriser la formation, sur la paroi du sac, de caillots superposés, les intervalles de compression élastique étant remplis par la compression indirecte ordinaire. A vrai dire, cette théorie n*a été exposée ni par Gersuny, ni par aucun des chirurgiens qui Vont suivi ; mais il ne me parait pas possible d'envisager autrement le but poursuivi ni d*expliquer d'autre manière le résultat atteint. Même la compression élastique me semble jouer ici un rôle secondaire : elle ne fait, en réalité, que consolider le résultat déjà préparé par la compression indirecte. Celle-ci a pour effet de ralentir la circulation dans l'anévrysme, surtout à la partie périphérique, et de prédisposer à la formation de caillots successifs : qu*à un moment donné on suspende la circulation, les couches internes du caillot provoqué par la compression indirecte, et qui sont encore peu solides, auront le temps de prendre plus de consistance ; peut-être même l'épaisseur du caillot s'augmentera-t-elle, et quand la circulation reprendra dans le membre, toujours ralentie par la compression de l'artôre au-dessus de l'anévrysme, il sera plus en état de résister à l'action destructive, quoique afl'aiblie, du courant sanguin.

Le procédé de Gersuny se rapporte donc beaucoup plus à la compression indirecte qu'à la compression générale, et c'est avec la première qu'il devrait être étudié. Mais jusqu'ici la clinique ne lui a fait reconnaître d'avantage sur les procédés ordinaires, ni au point de vue de la rapidité de la cure, ni au point de vue de l'efiicacité.]