COMPRESSION PAR FLEXION

Un fait intéressant d'anévrysmepoplitéCI) télé traité de cette façon par Maunoir, de cienèfs, en 1857 ; le chirurgien s'aperçut, en examinaat la tumeur, que, si Ton fléchissait le membie, les battements disparaissaient. Agissant d*apièt cette indication, sans même tenir le maladeaulit, il appliqua le jour une sorte d*écharpe et la Dmt un bandage roulé, disposés de façon à maintenir constamment le membre dans la flexion. Au bout de quelques jours, les battements avûent notablement augmenté ; en dix-huit joon, la tumeur était devenue solide. Un an après, ta moment où l'observation était publiée, il ne restait dans le jarret qu'une petite nodoêité fort dure.

Par une de ces coïncidences singulières, qui se présentent rarement, ce fut dans ce mois de septembre 1858, c'est-à-diie ao moment même où l'observation de Maunoir élalt publiée, que M. Hart observa, sur un malade atlùnt d'anévrysme poplité, cette même diminution des battements sous l'influence de la flexion du membre. Sur cette donnée, il rèsohit d'essayer de maintenir le membre dans oeite position (2), et, au bout de cinq jours, l'anévrysme était oblitéré. Cette pratique heureuse a eu de fréquents imitateurs, dont quelquesuns en ont obtenu un fort bon résultat La flexion convient surtout aux anévrvsmes du pli du coude ou du creux poplité ; elle n'a pas aussi bien réussi dans d'autres régions. Elle a aussi très fréquemment échoué et n'est pas absolument exempte de dangers. La variété d'anévrysme où elle est surtout susceptible de réussir est celle constituée par une tumeur de petit volume, sacciforme, ayant une tendance marquée vers la guérison spontanée, à en juger par l'épaisseur et la dureté de ses parois, et située soit au niveau, soit immédiatement audessous de l'articulation movenne du membre. Un ou deux cas de ce genre ont guéri par la simple flexion volontaire au lit. L.e chirurgien peut reconnaître s'il convient d'essayer ce mode de traitement, en observant si la flexion du membre détermine quelque diminution des battements; sinon, il est, suivant toutes probabilités, inutile de recourir à cette méthode. Il ne faut jamais pousser la flexion à un degré extrême, ni même au delà d'un degré

.1) Maunoir, Echo médical suisse^ septembre 185^ '/; Warlj Med.'Chir, Trans.y vol. XLJI, p. 20ô«

es]

DES ANÉVRYSMES EN GÉNËRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL.

très modéré, ne fût-ce qu'à titre d'expérience, qaand il 8*agit d'anéYrysmes volumineux, à parois minces, car plus d'une fois la rupture du sac a été la suite de cette manœuvre imprudente. L'emploi trop rigoureux ou trop persistant de la flexion peut aussi quelquefois déterminer des accidents du côté de Tarticulation qai y est soumise (1).

Choix tks faits pour l'emploi des différents procédés de compression,

n peut n'être pas sans intérêt de nous arrêter un instant pour considérer les avantages et les désavantages de ces différents procédés de compression, surtout dans le traitement des anévrysmes des membres, comme aussi de déterminer les faits auxquels ils sont respectivement applicables. 11 est bien entendu^que le clûnirgien, lorsqu'il se propose de traiter un anévrysmepar la compression, ne se limite pas à l'emploi exclusif de tel ou tel procédé, mais qu'U doit varier ou alterner les ressources suivant les circonstances.

La /texêm^ qui n'est qu'un mode de compres- Mon, réussit surtout pour les anévrysmes situés au niveau ou au-dessous de l'articulation moyenne du membre ; c'est probablement une combinaison de la compression centrale, de la compression périphérique et de la compression directe. On ne doit jamais l'employer pour un anévrysme volumineux du pli de l'aine, de peur que le sac ne se rompe. Ce n'est pas un mode de traitement fort énergique ; c'est-à-dire qu'il n'améliorera pas, ou du moins n'améliorera que très rarement, un anévrysme à parois minces et en voie d'accroissement ; mais, si rafifection a déjà une tendance notable à la guérison spontanée, en d'autres termes, si la tumeur est dure et n'a que peu augmenté depuis quelque temps, la flexion, même très modérée, peut amener l'oblitération du sac. J'ai vu plus d'un anévrysme poplité dont la tendance à la guérison était si marquée que le simple repos au lit, avec le genou maintenu volontairement dans la flexion par le malade, a suffi pour donner à la nature toute l'aide nécessaire. Quand il s'agit de choisir le traitement à instituer dans un cas donné, la flexion se présente au chirurgien parmi les autres méthodes ; mais je ne la recommanderais que si un degré modéré de flexion du membre arrêtait les battements de l'anévrvsme, com-

{ l) Pour des indications plus complètes, voir le paragrapUo consacré aux anévrysmes poplités.

platement ou en grande partie. On peut aussi recourir à la flexion pour aider d'autres modes de traitement, par exemple en l'employant simultanément, ou mieux alternativement, avec la compression indirecte, ou dans le cas de récidive survenant après la ligature.

La compression indirecte (graduelle) est aussi très susceptible de réussir, quand une certaine accumulation de caillots dans le sac indique une tendance à la guérison spontanée. Plus la coagulation est avancée, c'est-à-dire plus la tumeur est dure et plus les battements paraissent éloignés, plus les chances de succès sont grandes pour la compression. Cela ne veut pas dire que, si l'existence de caillots parait douteuse, la compression doive nécessairement échouer, mais il est probable qu'alors le succès, si succès il y a, se fera longtemps attendre. Avant d'instituer un traitement de ce genre, nous devons considérer sa durée probable et le caractère du malade. Employer la compression chez un sujet irritable, accoutumé à faire de l'exercice et incapable de supporter un repos prolongé ou tout au moins de garder longtemps une position donnée ; ou encore chez un sujet qui est impatient de toute douleur et de toute gêne et qui, d'autre part, tolère mal les calmants, serait courir volontairement à un insuccès. Pour les sujets de ce tempérament, la compression digitale est préférable à la compression instrumen' taie, la présence d'autres personnes, leur conversation, leur renouvellement constant empêchant le malade de s'occuper exclusivement de la gêne qu'il éprouve. Quand la guérison se fait attendre, il convient d'ordinaire d'interrompre souvent la compression pour la durée d'une nuit, afin que le malade puisse dormir et se repose pendant ce temps, sans être dérangé.

La méthode rapide de traitement par la compression convient plus spécialement aux anévrysmes abdominaux, soit de l'aorte, soit des iliaques ; aux anévrysmes de la portion supérieure de la fémorale (inguinaux), et peut-être à quelques cas d'anévrysme de la carotide, c'est-à-dire aux cas dans lesquels la tumeur est située de teUc sorte qu'où bien il faut une force considérable pour effacer le calibre de l'artère ou bien, parle seul fait de cette situation, la compression est insupportable. Elle a été aussi employée de loin en loin avec succès dans des anévrysmes des membres, lorsque le malade, soit irritabilité constitutionnelle, soit impatience, ne pouvait ou ne voulait se soumettre à la douleur et au repos qu'exige la méthode plus lente. Dans un ou deux cas, on s'est servi,

RICHARD RARWELL. — ANËVRYSME.

ree

comme calmant,- d'une combinaison de morphine et de chlorororme, au lieu du chloroforme seul.

La bande d'EsmarchirouYe très bien son indication dans les cas d'anévrysme récent; je ne crois pas que l'existence de caillots antérieurs soit ici d'une importance aussi haute que dans le traitement par la flexion ou par la compression indirecte, bien que cependant elle ne soit pas désavantageuse. D'après ce que j'ai vu, je dirai que les anévrysmes de formation récente, qui présentent un accroissement continu, sans être rapide, qui sont animés de battements énergiques, dont les parois ne sont point notablement épaisses ni particulièrement minces, sont ceux qui se prêtent le mieux à ce procédé de compression . 11 ne faut, au contraire, jamais avoir recours à la bande d'Esmarch pour un anévrysme volumineux, à parois minces, ni chez des sujets dont les artères sont rigides et déformées, ou qui ont une affection du cœur (1), ou encore qui présentent une tendance aux congestions pulmonaires ou cérébrales. D'une façon générale, les anévrysmes fusiformes et allongés sont ceux qui bénéficient le moins de la compression, sous quelque forme qu'on l'emploie.

Désavantages et dangers de la compression,

La raison et le but du traitement par les différents procédés de compression sont d'éviter les opérations sanglantes avec leurs risques et leurs autres côtés fâcheux. Cette méthode a été plus particulièrement étudiée et mise en pratique à une époque de la chirurgie, où ces opérations, en l'absence d'agents anesthésiques, étaient extrêmement douloureuses, et où la marche des plaies, la présence de fils de chanvre ou de soie dans la profondeur des tissus, faisaient de la ligature des artères une opération dangereuse. Mais, il ne faut pas le perdre de vue, les différentes espèces de compression, appliquées au traitement de l'anévrysme, sont loin d'être exemptes de certaines objections fort graves, que doit toujours avoir présentes à l'esprit celui qui se propose d'obtenir ainsi la gué rison d'une maladie de ce genre.

Tous les procédés de compression (y compris la flexion) sont douloureux et quelquefois, alors môme qu'on les emploie avec modération, à un degré insupportable, d'où l'utilité des narcotiques, que certaines personnes tolèrent bien,

(1) L'insuffisance aortique et le réiréclBsement mitral sont des conditions particulièrement défavorables.

jusqu'à un certain point Quand le traitement se prolonge, il est extrêmement désagréable et fatigant, le malade perdant à la fois ses forces et sa santé. La durée de ce traiteoient peut être fort considérable ; et bien qu'un grand nombre d'anévrysmes aient été guéris dans un espace de temps Tariant de dix heurts, ou même moins, à quatre ou six jours et au-dessus, beaucoup ont été traités ainsi sans interruption pendant plusieurs mois, et souvent sans que le malade en ait retiré aucun bénéfice durable (i), résultat fort décourageant de douloureux et persévérants efforts. Il persiste une certaine tendance aux récidives après la guérison apparente par la compression. La récidive est quelquefois rapide, c'est-à-dire qu'elle a lieu dans les Tingt-quatie heures, quelquefois lente, c'est-à-dire seulement après quelques semaines. Elle tient sans doute à ce que l'anévrysme a été oblitéré par un caillot mou, pendant que l'artère demeurait perméable, le courant sanguin fragmentant et entraînant au loin ce caillot imparfait.

11 nous faut maintenant examiner si la compression est absolument exempte de danger^ même lorsqu'elle est employée avec la plus grande précaution et le discernement le plus éclairé. Nous avons vu (page 548) que, dans certains cas, l'effet immédiat de la compression centrale est une augmentation rapide du volume du sac, phénomène qui indique la possibilité d'une rupture reconnaissant la même- cause ; possibilité d'autant moins contestable que la rupture a été observée une ou deux fois. Ce danger est surtout à craifidre dans les cas traités par la flexion et par la bande d'Esmarch. La gangrène du membre, au-dessous de l'anévrysme, est une complication commune à tous les modes de traitement, et même à toutes les formes de la maladie; elle peut être due à ce que la compression a porté sur la veine plus que sur l'artère. La suppuration du sac, surtout quand l'arrêt des battements s'est produit rapidement, ne doit pas être perdue de vue. Vérysipéky avec gangrène au niveau du point comprimé, a, dans quelques circonstances, suivi l'emploi d'une compression modérée (2). Môme on peut observer de la pyohémie, sans qu'il existe aucune plaie extérieure (3); tandis que le fait bien connu de M. Savory prouve qu'il peut

(1) Des statistiques seront fournies plus loin.

(2) Gay, Subclavio-axillary Aneuritm, Lancety feb. 19, 1872.

(3) Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie de Paris, 1870; L«nce/, juriT 15, 1870.

DES ANÉVRYSMES ES GÉNÉRAL. — TRATTEME.VT CHERURGICAL.

e produire une thrombose, avec bépatisa' Imonaire; de son c6të,H. Pemberton (I) é un exemple i'anéorysme artérioao-vei- .éveloppé au niveau du point comprimé, ntention n'est pae de faire croire que ceB ils sont Tréquents; ils sont, au contraire, mais il Faut en tenir compte : car, lorste décide à traiter le malade par la cornta, sous quelqu'une de ses formes, il faut érer la durée possible du traitement, son lude extrême, la tendance aux récidives, 'entualité de complications graves, on mortelles.

utre point qui mérite une considération entive est l'état des vaisseaux après l'in-

de la compression : sont-ils alors dans

plus ou moins favorable & l'application ligature ? Je crois que quelques-uns des ) qui ont exprimé leur avis à cet égard riaagé la question sous un point de vue indu ou d'après des principes trop gêné- In peut d'abord considérer les suites de treuion centrale, digitale ou Inslrumen- >pliquée pendant un temps modéré et de I ne produire aucune lésion apparente, e compression a été faite, par exemple, rtère fémorale, au niveau et un peu au- 1 de l'aine, il n'est pas douteux que les nx collatéraux se seront dilatés; mais ilatation constitue, dans beaucoup de

inconvénient ptutdt qu'un avantage, et oir pour résultat le libre accès du sang

sac par les voies collatérales, le retour des battements après la ligature, et ie d'oblitération de l'anévrjsme. On peut Armer que, chez les sujets qui ont leurs

rigides, en raison soit de leur ftge, soit i autre cause, l'effet de la compression Lgature consécutive sera incontestablevantageux, en diminuant les risques de le ; mais, chez les sujets, jeunes ou ont les vaisseaux ont conservéleur élas-

ne présentent ni athûrome, ni dégénée calcaire, la compression antérieure lur effet de compromettre les résultats gature consécutive, en permettant un rop prompt du sang dans le sac par les aies dilatées (2). lien est de même après

Db«rton, Med.-Chir. Trant., vol.XLIV, p. I8B. tu ipprécUtlon de l'influence exercée par I> sIoQ BntiirieurQ aur les ealles de la ligaturs nmenl d'accord ïvee lea résultats rtumérlriuei

Holme» a été conduit par ses recherches. e qui est de la proportion de succès dans les . IlgatQre > été emplojiie après que la com-

Sncycl. de chirurgie.

les insuccès de la flexion, et il semble, en outre, y avoir, dans ces circonstances, une tendance très marquée & la suppuration ou à ta rupture du sac, quand on recourt ensuite àla ligature. Si, la bande d'Etmarek ne donnant pas de résultai, an se décide h faire la ligature, il semble aussi y avoir quelque tendance à la suppuration du sac, mais le danger le plus à redouter est alors la gangrène. A moins que l'accroissement rapide de l'anévrysme ne rende nécessaire une intervention immédiate, 11 faut laisser s'écouler quelques jours entre l'abandon de la méthode de Reid et l'application de la ligature, aSn de laisser les vaisseaux, dontle calibre a été soumis à un effacement violent, reprendre leur élasticité. L'artère ne doit pas être Uée au point où le tube élastique a été appliqué.

Quand la compression, sous une de ses formes, a produit la gangrène de l'extrémité du membre, la ligature, qui est de nécessité si l'anévrysme continue à s'accroître, augmente l'étendue du sphacèls (1).

Quand les parties molles, au niveau du point

preiaion eat échoué, nous avoni, dit Holmes, dans noi relevés hospitaliers, H faltt où la ligature Itat faits en de semblablet conditions. Il j eut 8 morts, dont 3 après amputation, et 5 insuccès, dont 4 avec ampntatian suivie de guérlson et 1 avec récidive. Cela Tait que le nombre total de* cas où U ligatura a échoué «prêt emploi infructueux de U compression est de 18 sur A4, proportion d'intaccÈs beaneoap plus élevée qae dans le cas où la ligature a été faite prlmillTement ; on volt, en effet, que, dans lea cas où la ligature fut miss en usage après la compreiiion, Il y eut 1B,51 p. 100 d'inauecès contre 19,48 p. 100, proportioir ronmie par les cas où l'on n'employa pas la compreaiioa. > Holmes se place, pour eipllqner le (ait, k an point de vue un peu différent de celui qui est envisagé par H. Bimel. ■ Il est parfaitement vrai, dit-Il, que la comprestlon développera les vaisseaux collatéraux et pent ainsi lUminuer les risqnes de gangrène. Maie aussi elle aura quelque peu épuisé le malade ; elle aura déterminé i un certain degré l'altératloD des valssDaui au niveau du point comprimé, et ces désavantages contre balancent l'avantage qu'il pEUt y avoir k préparer la circalalion collatérale. ■ {The Lanert, 187S, vol. I, may I, p. 608.)

{Note du trad.).

(1) Dn certalD nombre des malades, qui ont dû leur guérlson à la compression centrale, ont été atteints d'une gangrène, qui a envahi très profondément les llaaus tu niveau du point comprimé. D'autres, chei lesquels les téguments se sont spbaeélés, n'ont pas guéri. Je trouve Ineicusable de pousser le traitement aussi loin; si la guérlson n'a pas tieo, on si, comme cela est arrivé qu<t]quefols, Il se produit une récidive rapide, le malade, avec une escliare au oWean de l'artère, te trouve en grand danger.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

comprimé, sont affectées de gangrène, on ne doit pas lier le vaisseau à cet endroit, mais bien au-dessus et au-dessous, en écartant les deux ligatures autant qu'il est possible sans laisser ontre elles de branche collatérale importante. Si cette dernière indication ne peut être remplie, il faut lier aussi la branche intermédiaire. Alors môme qu'il n'existe pas de gangrène, mais seulement une inflammation intense des parties molles sur lesquelles a porté la compression, il convient de rejeter la ligature du vaisseau en ce point (1). Après que la compression a été longtemps maintenue, l'artère est tellement perdue dans les tissus épaissis avec lesquels se continue sa tunique externe qu'il est difficile de passer une aiguille à anévrysme autour d'elle. Dans quelques cas, la veine adhère très étroitement à l'artère, ce qui rend son isolement et sa ligature extrêmement difficiles et même dangereux.

Comme conclusion, je dirai que, depuis l'introduction de certains perfectionnements dans le manuel opératoire et l'usage des ligatures absorbables, qui ont fait de la ligature artérielle un procédé beaucoup moins hasardeux qu'il ne rétait, il y a quelques années, le traitement par la compression ne doit pas être trop prolongé, ni repris plusieurs fois après avoir échoué. Si importante que soit cette méthode, si désirable qu'il puisse être d'é\iter le bistouri, quand la chose est faisable, les effets qu'entraîne la conipression prolongée au double point de vue de la santé générale et de l'état du membre sont beaucoup plus fâcheux, sans être moins dangereux, que ceux de la ligature, et, en outre, l'emploi de la compression peut compromettre le succès du traitement plus efficace que nous allons étudier (2). L'indication de l'époque où

(1) La gangrène des parois artérielles s'observe très rarement, si môme elle s'observe à la suite de la compression; mais, à ma connaissance, il y a eu des cas dans lesquels une hémorrhagie secondaire, au niveau de la ligature (celle-ci ayant été faite suivant la pratique r|uu je condamne), s'est déclarée beaucoup plus rapidumoni que la chose n'aurait eu lieu, si le vaisseau avait otû sain.

(*i) Jo citerai à l'appui une observation publiée dans le Dublin Médical Journal, vol. LX, p. 39L 11 s'agissait d'un anévrysme poplité ; le malade, intelligent et docile, protesta à diverses reprises contre la continuation du traitement par la compression, sous ses liiflfôronlt's formes, mais on ne l'y soumit pas moins durAiit 720 heures dans l'espace d'un mois; le sac se «phacôla, et il fallut amputer le membre pour sauver Itt malade. Il me semble qu'une telle persévérance •il un lacritlco au droit divin d'une théorie.

l'insuccès de la compression peut être regardé comme définitif est fournie par le laps de temps déjà écoulé et par l'état de la tnineiir. Sî quelques heures ont suffi pour amener une imélîoration appréciable et réeUe, l'espoir duraoeès peut légitimer de persévérants efforts ; mais si, avec une durée plus longue, les modificatîoiu apportées à l'état de la tumeur soQtmoindresiOQ s'il s'est produit une seconde fois une réddin complète, il est sage, le plus souvent, de s'airèter (i). L'étai du vaisseau principal se piété mil à la continuation du traitement, dont le succès est compromis par la dilatation, déjà aases considérable, des branches collatérales.

UGATCBE.

Méthode (TAntyUus (fig. i06i).

La première description de la ligature des vaisseaux pour cause d'anévrysme date du troisième siècle, autant qu'on peut en juger par les écrits des anciens auteurs qui sont parvenus jusqu'à nous. 11 existe un procédé auquel on donne indifféremment les noms « d^opération ancienne » ou de « méthode d'Antyllus », procédé dont on parle beaucoup et auquel on a de temps en temps recours. Mais, en réalité, Ântyllus n'a pas décrit l'opération connue aujourd'hui sous ces deux noms. Ce qui nous reste des écrits de ce chirurgien se trouve dans la collection médicale d'Oribase, dont le vingt-quatrième chapitre du quarante-cinquième livre est intitulé « De ranévrysme, tiré d'Antyllus » (2). Il nous faut, en étudiant celte méthode, rappeler que, jusqu'à la fin du quinzième siècle, les chirurgiens pensaient que le sang coagulé à l'intérieur du sac constituait la condition fâcheuse, celle qui rendait l'affection dangereuse, et que

(1) Les statistiques de Fischer oiontrent, pour l'ensemble des anévrysmes artériels, que, dans S4,7 p. 1(K) des cas où la compression digitale fut employée, U guérison eut lieu dans les vingt-quatre premières heures, tandis que la guérison ne fat aussi rapide que dans 10,1 p. 100 des faits de compression instrumentale. 86 p. 100 des faits de U première catégorie guérirent dans la première quinzaine, tandis qnil n'en éuit ainsi que pour 53 p. 100 des faits de U deuxième série. Ces chiffres semblent permettre de fixer la durée des tentatives de compression à deux ou trois semaines au plus. {Note du Trad,)

(2) Oribase, Œuvres^ texte grec et traduit par fiai* semaker et Daremberg. Paris, 1802, tome IV, p. à!* Collection médicale, livre XLY, 24. Cet ouvrage d'Oribase n'est rien de plus qu'une collection d'un grand nombre d'auteurs ayant vécu antérieurement, Aotyllus, Gaiien, Rufus et autres.

DES ANÉVRYSMES EN GENERAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

le but d'Antyllus était de s'en débarrasser sans fMTOfoqner d'hémorrhagie grave. Voici comment Aot^us, après avoir établi une distinction entx^ les anévrysmes par dilatation, et les anévrysmes per déchirure (probablement les fusiformeset les saedformes), s'exprime à cet égard :

« Quand il s'agit d'un anévrysme par dilatation, nous faisons à la peau une incision dans la direction de l'artère et écartons avec des crochets las lèvres de la plaie ; puis nous incisons SOT les tissus placés entre l'artère et la peau ; BOUS séparons la veine de l'artère avec des crochets mousses et découvrons ainsi toute la partie dilatée de l'artère; nous passons au-dessous une sonde à bout arrondi et soulevons la tumeur. Après cela, nous glissons le long de la sonde une aigmlle armée d'un fil double ; nous coupons le fil près de l'aiguille, de façon à avokdeux fils et quatre chefs. »

Ces chefs sont alors liés l'un au-dessus, l'autre au-dessous de la dilatation.

« Ensuite nous ouvrons Tanévrysme en pratiquant sur son milieu une petite incision, pour que tout le contenu puisse être évacué sans danger dliémorrhagie. Mais cette façon de séparer Fartère et d'isoler l'anévrysme est diffteUCy et souvent la force et la distension du paeoma chasse les fils. Si l'anévrysme a lieu par déchirure de l'artère, il faut saisir avec ki doigts, en même temps que le derme, tout eeqa'Qest possible d'embrasser de l'anévrysme ; emdte passer au-dessous de la partie ainsi leaueune aiguille garnie d'un fil doublede lin ou de tendon (i^Xtvov ^ vtupbv) (i). Après le passage de ce fil, nous le coupons avec des ciseaux près de l'aiguille, de façon à avoir deux fils. »

Ces fils sont liés au-dessus et au-dessous de la tumeur, qui est ensuite incisée et évacuée de son contenu, sa plus grande partie, sauf celle SBabrassée par les fils, étant enlevée avec la pean; « l'opération se fait ainsi sans bémorihagie ».

Le procédé que les auteurs modernes (2) décrivent sous le nom « d'opération ancienne » et attribuent faussement à Antyllus est absolument différent, d'autant que, dans la méthode à laquelle on a encore recours aujourd'hui de temps en temps et que Syme a essayé de remettre

(1> Ce mot peut signifier à la fois nerf, corde simple, eorde ds lath. Je le traduis par tendon. Bassemaker et Daiemberg, les tradacteart d'Oribase en français, le tradoisent par « boyau », songeant probablement à U corde à boyau.

p) A l'exception de Broca, qui rapporte l'opération grave et doulourease qui vient d'être décrite*

en honneur, on ouvre le sac avant de lier l'artère, que l'on cherche ensuite à retrouver par l'intérieur de l'anévrysme. Le procédé est le suivant : L'artère est comprimée au-dessus de la tumeur avec une force suffisante pour supprimer tout battement; le chirurgien incise les parties molles, en les écartant au fur et à mesure. Jusqu'à ce qu'il arrive sur le sac ou sur son voisinage immédiat; il ouvre alors le sac (ou, si la tumeur est superficielle, il peut l'ouvrir d'un seul coup) ; il détache ensuite les caillots et cherche l'orifice du vaisseau, dans lequel il introduit une sonde. Celle-ci lui sert de guide pour agrandir son incision et lier l'artère audessus. Il cherche ensuite la partie inférieure du vaisseau pour laquelle il procède de la même façon. Après cela, il évacue plus complètement les caillots, et bourre lâchement la plaie avec du lint, de la charpie, ou de la jute, pour la laisser suppurer ou se déterger par sphacèle.

Dans quelques cas, et aujourd'hui encore, ainsi qu'on le verra quand nous arriverons à parler des anévrysmes en particulier, une opération rappelant étroitement celle que je viens de décrire constitue la seule ressource qui permette de sauver la vie du malade, et, quand celui-ci échappe à l'épuisement pouvant résulter du processus réparateur, l'anévrysme est guéri pleinement et définitivement. Cette opération est indiquée dans ces cas de plaie ou de rupture artérielle, que l'on désigne à tort sous le nom d' anévrysme traumatique diffus; après certains insuccès de la ligature ; et aussi lorsqu'après la ligature, ou après l'emploi de la flexion ou de la compression, le sac anévrysmal s'est rompu. Toutefois les travaux des chirurgiens plus modernes, inspirés principalement par la découverte de Harvey, qui a fait comprendre que la présence de caillots dans le sac n'était pas une condition dangereuse, mais bien une condition salutaire, ont peu à peu modifié sous beaucoup de rapports les applications de la ligature.

La ligature d'une artère anévrysmatique dans sa continuité peut être pratiquée entre la tumeur et le cœur {ligature c^fra/e) ou au-dessous de la tumeur (ligature périphérique). L'application d'une ligature centrale, près du sac de l'anévrysme, porte le nom de méthode d'Anel ; son application à une distance suffisante pour qu'une ou plusieurs branches prennent naissance entre elle et le sac constitue la méthode de Hunter, Ces deux méthodes diffèrent essentiellement dans leur principe et dans leurs efi'ets physiologiques. C'est la dernière qui est au-

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

jourdliui employée de prérérence quand il y a possibilité; mais, dans certaines régions, par exemple dans certains anévrysmes de la carotide, de la sous-claviërey des iliaques interne ou externe, il peut y avoir une impossibilité anatomique à faire la ligature sur un point éloigné du sac.

Méthode d*Anel (fig. 1062).

Anel (1) pratiqua Topération qui porte son nom en 1710 pour un anévrysme du pli du coude. «Je la liai (rartère), dit-il, aussi près que possible de la tumeur. » Gomme elle ne reposait sur aucune indication, sur aucune base scientifique, cette opération, bien que suivie d*un brillant résultat, attira peu l'attention, et elle ne semble avoir été pratiquée que sur de petits vaisseaux (2) jusqu'en 1785, époque à laquelle Desault, ayant à traiter un anévrysme poplité, lia rartère de ce nom immédiatement au-dessus du sac.

Méthode de Hunier (fig. i063].

Sans doute le succès obtenu dans ce cas (car il ne faut pas oublier qu'à cette date la guérison de l'anévrysme était exceptionnelle (3) aurait engagé à essayer de nouveau la méthode d'Anel, si, en décembre 1785, un malade, atteint d^anévrysmc poplité, n'était entré dans le service de John Hunter, qui, ce môme mois, pratiqua sur lui l'opération nouvelle, qui a depuis été désignée sous le nom de « méthode huntérienne »(4). Lq procédé d'Anel ne paraît pas avoir trouvé place dans le traitement des anévrysmes des gros vaisseaux, et il serait probablement oublié sans le livre de Paul Broca.

Les désavantages de la ligature faite près du

(1) Anel, Sidte de la nouvelle méthode de guérir Us fistules lacrymales, Turin, 1714.

(*2) Heister, dan8 ses Institutes de Chirurgie, décrit le procédé d'Anel et le recommande pour les u. anévrysmes réductibles », d*où l'on peut conclure que, comme Anel, il croyait que u le sang contenu dans le sac se dissiperait, en trouvant un passage vers Texirémité du membre, n

(3) J'ai à peine besoin de rappeler la phrase bien connue de Pott {Chirurgical Works, vol. 111, p. 220) : « Jo l'ai essayée (l'opération d'Antyllus) plus d'une ou doux fois, et je l'ai vue essayer par d'autres, mais l'issue a toujours été fatale. »

(4) Hunter avait longtemps médité la question et s'était convaincu, par des expériences sur les animaux, de la vérité des principes sur lesquels il basait «a méthode.

sac anéTrysmal sont nombreux. D'abord, le vaisseau peut en ce point être situé très profondément; en second lieu, lia subi d'ordinaire on déplacement considérable; en troisième liea (sauf dans les anévrysmes récents, traumatiques), il est presque toujours malade à ce nlTeaa; enfin, la circulation dans le sac est trop complètement annulée, supprimée par l'opéntion.

L'examen de la première, et môme de ladeaxième de ces objections peut être renvoyé àplos tard ; il est seulement besoin de remarquer ici que, sauf le cas d'un anévrysme fusifonne, le vaisseau, immédiatement au-dessus du sac, peutétr 8 recouvert par celui-ci au point que la ligature en ce point soit rendue impossible. Un anévrysme poplité volumineux peut si bien remplir tout le creux du jarret qu'aucune portion de l'artère ne soit accessible entre la tumeur et le grand adducteur ; et il est plus d'une fois arrivé que le chirurgien, après avoir décidé de lier la sous-clavière, a dû abandonner ropération, parce qu'il trouvait le vaisseau recouvert par le sac et absolument hors d'atteinte. Alors même qu'il n'en est pas ainsi, le déplacement latéral de Var^ tère, ou sa situation aune profondeur anormale, non seulement rend l'opération très difficile, mais encore jette sur son manuel une certaine incertitude.

En troisième lieu, comme .l'anévrysme spontané est ordinairement la suite d'une maladie de l'artère, la proposition inverse est également vraie, à savoir qu'au voisinage des anévrysmes les artères sont sujettes à être malades ; et cette probabilité se trouve augmentée par ce fait que les troubles survenus dans la circulation — les lésions des parties qui entourent le vaisseau — ont pour conséquence l'inflammation de ses parois. Une ligature appliquée sur une artère malade entraine très facilement r ulcération et la destruction de ses parois avant que le travail adhésif et les autres phénomènes anatomo-pathologiques, se passant dans Tintérieur du vaisseau, aient amené sonobUtération; par suite, Thémorrhagie secondaire constitue un danger imminent après la ligature d'un vaisseau dans ces conditions. Ce danger existe peut-être encore aujourd'hui, mais il était beaucoup plus à redouter lorsqu'on employait des fils de soie ou autres ligatures non absorbables.

Enfin, il a été dit fréquemment que la formalion d'un caillot résistant et stratifié exigeait la persistance d'un fai ble courant dans le sac anévrysmal ; mais une ligature appliquée immédiatement au-dessus de ce sac doit empêcher même le plus petit afQux de sang par la partie

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

supérieure du vaisseau, tandis que, s*U s'établît dans le sac un courant rétrograde par la partie ioférieure de Tartcre, ce courant doit être très Cedhle et irrégulier; avec ce genre de ligature, il doit donc y avoir tendance à la formation de caillots passifs; ou si, comme cela peut arriver, ranèvrysme demeure vide ou à peu près, il n'y a plus rien pour devenir solide et oblitérer le sac. C'est ce qui semble avoir été observé une ou deux fois, dans des faits d'anévrysme poplitô terminés par la mort. En décembre 1785, Huntcr, qui aTait depuis longtemps médité la question de Tanévrysmepoplité et les fâcheux résultats du traitement alors en faveur, mit en pratique son idée de lier le vaisseau à une grande distance du sac (i), à savoir dans l'espace compris entre les adducteurs, qui a pris depuis cette époque le nom de canal de Hunter. Eu l'état des connaissances à cette époque, les chirurgiens étaient peu disposés à se contenter d'une simple ligature, et Hunter, dans ce cas, qui fut son premier, employa quatre fils placés à différents intervalles et les lia lâchement, espérant qu'en comprimant une portion aussi étendue de l'artère, il pourrait « compenser le défaut de constriction, car il voulait éviter d'exercer sur aucun point du vaisseau une action trop énergique (2) » . L'anévrysme guérit, mais le malade présenta dans la région opérée pluûeurs abcès, dus en partie au siège de l'opération — le vBisseau étant situé profondément an milieu de muscles et de tendons — en partie à la nature et au nombre des ligatures. Peu de temps après, Birch liait à un de ses malades

(1) En 1703, Deschamps publiait ses Observations sur la ligature des principales artères des extriwdtés à la suite de leurs blessures et dans les anévrfsmes, particulièrement dans celui de Vanévrysme popHtéf dont deux ont été opérés suivant la méthode de Jean Huntert chiimrgien anglais. Il est donc on paa nurprenant de voir Broca, en 1856, revendiquer pour DesauU la découverte de cette métliode, par U raison que ce chirurgien avait lié Tartère poplitée dans le creux du même nom, et près du sac ; et il est dilBdle de s'empêcher do sourire à cette réflexion que Broca fait plus loin en parlant d'un autre cas : « Avec one abnégation que ses détracteurs anglais n*ont pas su appréder, ce grand chirurgien (Desault) qui avait aloneoiliuiMance de l'opération pratiquée par Hunter, nliétita pis à adopter les préceptes émis par son illustre rivaL > Cest-à-dire, avant de connaître la méthode dé Hunter, 11 opéra d'après la méthode d'Ânel; quand U la cooont, il adopta la méthode anglaise ou de Hunter.

(2) Home, London Médical' Juw^al, vol. VI, 178C, p. 391.

l'artère fémorale avec une « forte ligature plate», en laissant sur l'artère une autre ligature dite « d'attente ». L'opéré succomba à la suppuration du sac. Chez son second malade, Hunter n'employa qu'une seule ligature. A coup sûr, dans quelques-uns de ces premiers faits, probablement dans tous, la veine fut liée avec l'artère.

Méthode de Brasdor (fig. 1064).

Vers cette époque — la date précise ne saurait être fixée — Brasdor avait proposé de lier l'artère dans son bout périphénque — au-dessous du sac — et, en 1799 (i). Deschamps pratiqua cette opération sur un anévrysme de la partie supérieure de la fémorale; le malade mourut. Brasdor le jeune, fils du chirurgien qui avait proposé la méthode, assistait à l'opération, et Deschamps parle de ce procédé comme « ayant été imaginé longtemps avant » ; il ajoute que Desault le tenait en faveur. 11 est probable que par «longtemps » Deschamps ne veut pas dire plus de dix ou quinze ans. Quelque temps après, Astley Cooper pratiquait une opération analogue : il y eut une amélioration passagère, mais le malade finit par snccomber.

En 1815, Hodgson (2) déclarait que la condition du succès, dans la ligature périphérique, était l'absence de toute « branche naissant de l'anévrysme ou de l'artère au-dessous de l'anévrysme» et au-dessus de la ligature, et ce précepte trouvait un défenseur plus ardent encore dans Wardrop, en 1825.

Méthode de Wardrop (fig. 1065).

Le conseil de Brasdor, la pratique de Deschamps et de Cooper avaient pour objectif de remédier à des difficultés mécaniques; quand un anévrysme était situé assez haut sur une artère pour qu'on ne put faire la ligature au-dessus, il fallait que le chirurgien tentât la ligature audessous ; mais le point essentiel, l'absence de branches entre la ligature et le sac, ne fut pris en considération que lorsque Hodgson, et, après lui,Wardrop en eurent fait une condition nécessaire à la guérison de l'anévrysme.

Nous pouvons ici nous arrêter un instant pour

(1) Deschamps, Observations et Béflexions sur un anévrysme vrai de la partie supérieure de l'artère fémorale, par le citoyen Deschamps {Recueil périodx' que de la Société de médecine de Paris^ t. V, 1799).

(2) Hodgson, Diseases ofArteries and Veins, p. 302, et Traité des maladies des artères et des veinest trad. par Breschet, Paris, 1819.

HICBABD BAftWELL. — AI^VRYSHB.

pi

considérer les différantes méthodes de ligature artérielle daas les aaévrysmes ; elles tout reprè- BCntées danslesOgurea ci-jointes (flg. lOSl-lOSS). n euste une certaine confiuion dans la nomenclature des ligatures périphériques; la raison en est que, si Wardrop, dans son pramier mémoira (I), a suivi Hodgson et inristé sur l'imporlance denepaslaiaser de branche intermédiaire

entre te sac aDéTrrsmal et la ligature, U a, dMs sa demiërepublicalion(t), préconisé son« op^ ration nouTelie*, qui consiste dans l'appUcaHM de la méthode périphérique alors in«me qs'M laisse une branche intermédiaire ; mime la fameuse opération sur Mistre» DenmeA (fûl d'anévr^sme innominé) ta% basée >ar ce |iiBcipe.

Fig. 1061. Fig. IM!.

Fig. lOei. — Héthode d'AntiUn*.

Fig. lOei. — Mdlboae d'Ane).

Fis- 1061. — Méthode de Hunter.

Fig. 1084. — Hdtliode de Brasdor. Artères rdtnorales conmone, laperflcielle et profoDdB: U ligstars est

plicie comme dans les opérstlont *s Deidumpi m de Cooper.

Fig. lOBS. — Uétbode de Wirdmp. Caieddeprindân: la ligature eit placée rie la façon preaBrilS par HodgaonetparWanlrap.dan* ai

il n'y eut parmi les chirurgiens,pour accueillir l'opération de Hunter dans l'anéTrysme poplité, rien moins que de l'enthousiasme ; les partisans IcH plus chiilourcuK de In méthode nouvelle se iroiivéroni en Italie, oCi Scarpa, chirurgien de griitiil mérU<> (S), modifia le procédé en liant le viiis'<eau sur un point encore plus élevé du iiiiiiiibro, au sommet de l'espace qui, d'après la itioiTlptioii qu'il en a donnée, a pris le nom de Iri-ini/lt df Searpa.

I.'t question delà forme de Inligature, cellesde Hiivulrsi le lien constricteur devait être serré l'Iriiitomont ou lâchement, s'il fallait protéger le* parois du vaisseau par l'interposition d'un runieaudelinge ou de toute autre substance, demeuraientouvertesàla discussion et par suite entourées d'incertitude jusqu'à ceque le D' Jones publia son livre bien connu (3). L'apparition de

(1) Wardrop, Mediro-chirurgical Traniacliotu , vol. XIII, p. 317.

(ï) Scarpa, $iUf aneun'ima, rc/leaioni e ooteniationi atuUomieo-chirurgichf. Paria, IBM, in-fel. avec 10 pi. — Riflexioru «i obterBoliont anatomico-ehiniri/icata lur Fanévri/sme, trad. par Delpeeh. Parti, IWU, In-Savec sUm do 10 pi.

{I) Janea,^ Trealite on Ihe proetii employed bynalurt in Mupprtning the hemorrhagt f^mdividtd and

cet ouTrage, souvent cité mais enrtalittroitpen lu, marque une époque importante en chirurgie; j'y reviendrai plus loin, mais des à présent je désire établir que l'auteur prouva, par des expériences sur les animaux, que les idées acceptées au sujet de l'oblitération d'une grande longueur d'artère n'étaient pas fondées et que cette oblitération dépendait de la division des denx tuniques internes du vaisseau, suivie de leur infiammation adhésive. Dans sa confiance en ce travail adhésif, Jones alla jusqu'à vouloir (3) — et cette pratique s'appuyait sur l'expérimentation — qu'immédiatement après avoir lié le vilasean et rompu ses tuniques internes, on enlevU te ligature pour réunir la plaie et la laisser guérhr par première intention ; son but était défaire di^araltre les dangers résultant de U supporalion de la plaie et de l'ulcération lente de la tunique restante. Cette proposition un peu hardie, slefle trouva, comme on le verra plus loin, quelques imitateurs, n'eut pas le don de connbicre le monde chirui^cal ; mais te ligature des «rtèfcs

punclured arleriet; and on ikt tat of the ligaltpr,

(I) Wardrap, Ou ^ttrurùm and il! cure by a im« opération, London, 1818.

[1) Jones, op. cit., p, 1)5.

DES ANÉVRYSIIES EiN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL.

était beaucoup simpli6ée et on ne songea plus à comprendre dans l'anse du fil constricteur, au Toisioage immédiat du vaisseau, aucune autre subetance étrangère ou naturelle. La pratique à peu prés universelle consista dès lors àétreindre fortement le vaisseau et à laisser un des chelii de la ligature pendant hors de la plaie. On comprit l'inconvénient de ce corps étranger, qui doit agir comme un séton. Sir Astley Cooper essaya des ligatures de corde à boyau, dans l'espoir qu'elles se résorberaient ou s'incorporeraient avec les tissus vivants ; il réussit dans un premier cas ; la plaie guérit et on ne vit plus rien de la ligature; mais son second fait fut désastreux, et il revint à l'usage des fils de chanvre ou de soie (I).

Après avoir ainsi conduit l'histoire de la ligature artérielle jusqu'à une époque récente, nous abandonnerons cette étude rétrospective pour considérer les effets de la ligature de Hunter sur l'anévrysme, le vaisseau et ses branches.

Nous avons vu que, si une artère est liée immé^atement au-dessus d'un sac anévrysmal, il n'arrive plus de sang dans la cavité de ce sac, sauf quelquefois un faible courant rétrograde, souvent mbseot, toujours peu marqué; mais, lorsqu'une branche importante ou plusieurs petites branches naissent du vaisseau lié entre la ligature et le saCf la situation est complètement changée. Prenons nn exemple très simple : un anévrysme fopUté pour lequel l'artère fémorale superficielle est liée un peu au-dessous de l'origine de la pro* flMide*An momentoùonserrelefi], l'anévrysme de battre et devient généralement un peu volumineux et plus mou ; le premier effet de cette suppression d'une large voie d'écoulement pour le sang venant du vaisseau principal (aitèie fémorale commune) est d'obliger une grande partie du courant sanguin à passer par les antres canaux vasculaires, surtout par la fénMmle profonde, avec ses branches circonflexes et anlins. Les canaux anastomotiques existant entre ces voies de dérivation et les branches nées de la fémorale superficielle au-dessous de k. Kgatore permettent à une certaine quantité de sang, qui augmente peu à peu, de rentrer dans le vaisseau entre la ligature et la tumeur ; ainsi s'établit dans l'anévrysme une circulation Caifalet ou pour mieux dire, la condition véritable qui (kvorise le plus un dépôt rapide et continu de caillots actifs se trouve ainsi réalisée. A me-

(I) Ainsi qu'on Ta vu (page 563), il est douteux qa'Antyllnt se soit serri de boyau ou de toute antre sobstanco animale.

sure que le sac se remplit de caillots, les anastomoses des branches collatérales se sont développées de façon à pouvoir faire arriver largement le sang dans la partie inférieure du membre, même le courant affaibli qui se fait encore dans l'artère liée n'est plus nécessaire pour assurer la circulation ; et fort souvent Tartère s'oblitère par un caillot depuis la ligature jusqu'à l'anévrysme et au-dessous de lui jusqu'à la première collatérale importante, tandis que dans d'autres cas une certaine portion de cette longueur demeure perméable. Au bout de quelq&e temps, l'anévrysme et le vaisseau oblitéré deviennent le siège d'un travail de rétraction et de résorption, qui les amène à ressembler à un cordon solide présentant un nœud sur sa longueur ; et après une période plus longue, il ne reste plus de trace de la maladie, ou du moins que des traces très légères. Dans l'intervalle, si l'on a employé une ligature de soie ou de chanvre, la tunique externe— la seule qui soit réellement comprise dans le lien constricteur, car les autres ont été rompues par lui et se sont rétractées— doit subir un travail d'ulcération et de division, qui rend libre l'anse de la ligature; le premier phénomène consiste dans une prolifération cellulaire autour du fil, indice de la tentative faite par la nature pour enkyster ce corps étranger. L'épaississement qui en résulte, sous l'influence persistante de l'irritation, se résout vite en pus ; celui-ci se coUlge autour de l'artère et dans sa gaine, et, suivant le trajet de la ligature, s'écoule par la plaie. Au début ce pus est louable, mais d'ordinaire, après une dizaine de jours, il se colore un peu par son mélange avec du sang ; enfin, «du douzième au vingtième jour, la continuité du vaisseau est interrompue et l'anse de la ligature peut, sans qu'il soit besoin d'aucune force, être attirée au dehors par l'orifice demeuré fistuleux après quoi la plaie achève de se cicatriser rapidement.

Tous ces phénomènes — cessation des battements, affaissement incomplet de la tumeur, établissement de la circulation collatérale, stratification des caillots dans le sac, oblitération d'un certain segment du vaisseau, et, avec quelques ligatures, division de l'artère — sont ceux qui doivent se produire, ceux que nous espérons quand nous pratiquons ces opérations. Les symptômes qui leur correspondent sont les suivants:

Presque aussitôt après que la tumeur a cessé de battre, le membre, au niveau et au-dessous de la ligature, devient un peu plus chaud et se recouvre d'ordinaire d'une légère transpiration;

IIICIIARD BARWCLL. — ANÉVRYSME.

ce que Ton attribue au ralentissement du courant sanguin dans les capillaires, résultant delà suppression de Taction propulsive du cœur. Je ne crois pas beaucoup à cette explication, car, si cette augmentation de chaleur dépendait d*une stase sanguine incomplète, elle serait surtout marquée à Tcxtrémité du membre, ou tout au moins débuterait par là. C'est le contraire qu*on observe ; les doigts ou les orteils d'un membre dont Tartère principale a été liée sont froids presque aussitôt après, tandis que les parties moyenne et supérieure sont chaudes (1). L'augmentation de température peut persister plusieurs jours; môme quelquefois elle se prolonge en s'accompagnant d'une légère coloration bleuâtre des téguments. En général, au bout d'une heure ou deux, la chaleur diminue et le membre devient plus froid que le reste du corps. Ces phénomènes calorifiques et leur irrégularité dépendent du plus ou moins de rapidité avec laquelle le sang traverse les arlérioles et les capillaires.

Après une période dont la durée dépend aussi du plus ou moins de lenteur avec laquelle les courants de dégagement s'établissent, le malade éprouve une sensation de fourmillement qui peut aller jusqu'à la douleur véritable. L'extrémité du membre, et souvent le membre tout entier devient le siège de picotements ; même quelquefois les malades déclarent spontanément qu'ils sentent comme si des insectes couraient dans la profondeur de la partie. Le sujet éprouve une grande sensation de faiblesse dans le membre et a sans doute (comme on le voit dans les expériences sur les animaux) perdu la faculté de le mouvoir. Après un nouvel intervalle, qui dépend encore de l'état des vaisseaux et de la hauteur à laquelle l'artère a été liée, ces sensations s'atFuiblissent d'une façon plus ou moins progressive et unissent par disparaître. La dernière à s'évanouir complètement est d'ordinaire la sensation de faiblesse ; la première, sauf dans le cas de gangrène, l'inégalité de la température.

(1} Je liai à J. S. la sous-clavièrc droite. Les doigts devinrent froids presque aussitôt, tandis qu'à huit centimètres au-dessous du coude le membre offrait une élévation de température anormale. Je fis la môme remarque chez C. M., auquel je liai la fémorale superficielle. Deux heures et demie après l'opération, la cuisse et le quart supérieur de la jambe étaient chauds ; au-dessous de ce point, la chaleur diminuait, le cou-depied était froid, froids aussi le dos du pied et les orteils. J'avais remarqué ce refroidissement des orteils immédiatement après Topération et conseillé de mettre dans le lit une bouillotte d'eau chaude

La tumeur qui, dès le début, au moment où s'arrêtaient ses battements, était devenue moins volumineuse et plus molle, continuée diminuer mais durcit bientôt, et, dans un certain temps (d'une à vingt heures), on peut la sentir absolument dure et rénitente, quelquefois sans mouvements, quelquefois animée d'un léger battement ondulatoire, et dans d'autres cas (entre la vingtième et la soixantième heure), présentant des battements distincts, mais sans presque d'expansion (1), qui disparaissent de nouveau après un autre intervalle de quelques heures. Si, antérieurement à l'opération, l'anévrysme déterminait des douleurs par compression, le soulagement est dans quelques cas immédiat et presque soudain, mais dans d'autres il vient plus graduellement. La diminution de volume de la tumeur est continue jusqu'à ce que sa saillie disparaisse entièrement, et l'époque de cette disparition, qui résulte de la résorption des caillots stratifiés, doit évidemment varier avec le volume antérieur de l'anévrysme.

Tels sont les phénomènes qui s'observent, si les conditions sont absolument favorables; mais certaines circonstances peuvent immédiatement, ou d'une façon plus ou moins éloignée, contrarier leur succession habituelle et compromettre le résultat définitif; à savoir :

Une anomalie artérielle; un développement exagéré de la circulation collatérale ; une rigidité vasculaire empêchant la dilatation des branches supplémentaires.

i*> Une anomalie artérielle, telle que l'existence de deux vaisseaux ou la bifurcation du tronc primitif sur un point plus élevé que d'ordinaire, peut compromettre immédiatement le résultat de l'opération, en permettant aux battements de continuer dans la tumeur après que la ligature a été serrée; ou bien, comme cela est arrivé quelquefois, alors que les battements avaient cessé et que tout semblait aller bien, la tumeur recommence à présenter des pulsations au bout de quelques minutes ou d'une heure; l'anévrysme ne se solidifie pas, et, à moins d'un traitement nouveau, continue à s'accroître.

2^ Ce même retour des battements, — retour il est vrai, moins rapide — et un insuccès analogue résultent quelquefois de la dUaiaiion trop prompte des voies collatérales, qui peuvent,en effet, s'être déjà développées à l'excès, soit par un processus naturel, en raison de l'obstacle apporté à la circulation normale par la pression de la tu-

(1) Nous parlons ici de ces pulsations consécotires dont l'existence n'est pas incompatiJ>lo avec le succès.

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

meur, soil à la suite de l'emploi infructueux de la compression indirecte. On peut donc formuler sur ce qui se passe après la ligature les conclusions suitantes : Si la réapparition des battements a lieu dès la première heure, et pas plus tard, ou guère plus tard que la vingtième heure, si ces battements demeurent légers et sans presque d'expansion, et si la tumeur conserve sa dureté, on peut les regarder comme un signe favorable, ou tout au moins comme un signe qui n'est pas défavorable, car il annonce qu'il arrive assez de saog dans le sac pour former un caillot solide et résistant, et aussi que la circulation s'est asseï bien rétablie pour écarter toutes chances de gangrène. Mais si, au lieu de demeurer légers, les battements augmentent et offrent une certaine expansion, et surtout si leur réapparition a été plus tardive — qu'elle ait eu lieu de cinq à dix jours, ou même plus, après l'opération, — n la tumeur redevient molle, cesse de diminuer de volume, ou peut-être môme augmente, IÛt*ce légèrement, la ligature a probablement échoué, et il sera nécessaire de recourir à quelque autre moyen. Le retour des battements quelques mois après la ligature, alors que la tumeur est dure depuis un certain temps et a sensiblement diminué de volume, indique, en règle générale, le développement d'un nouvel anévrysme sur la portion malade de l'artère qui tooche le sac anévrysmal.

3* Quand les branches de l'artère liée, au lieu d'être élastiques et dilatables, sont devenues rigideê par le fait de quelque altération pathologique, ou qu'elles sont comprimées à un degré extrême par la tumeur anévrysmale, par le sang épanché d'un anévrysme rompu, ou par une compression circulaire mal comprise, il peuts'ensuivre une gangrène du membre au-dessous de la Ugaiure. Le même accident peut résulter d'une exposition intempestive de la partie au froid, ou de Tapplication trop énergique de la chaleur sur une extrémité que l'opération a rendue froide. Par suite, on l'observe plus fréquemment chez les sujets âgés que chez les sujets jeunes, aux membres inférieurs qu'aux membres supérieurs. Plus l'opération est faite sur un point élevé, plus le danger est imminent ; par exemple, à moins qu'il ne s'agisse d'un sujet avancé en âge, ou dont les artères superficielles, infiltrées de dépôts calcaires ou athéromateux, sont dures et rocailleuses, on peut lier la fémorale superficielle sans courir grande chance de gangrène; mais, si on lie la fémorale commune, l'iliaque externe, ou à fortiori^ l'iliaque commune, on peut avec plus de raison s'attendre au sphacèle. Ce n'est

pas là un danger appartenant exclusivement à la ligature : je l'ai vu se montrer après la compression indirecte (i), et plus particulièrement après la compression directe (2). Dans quelques cas, où la gangrène est extraordinairement humide, cette mortification est due, moins à des causes d'origine artérielle, qu'à l'obstruction veineuse produite soit par la pression de la tumeur, soit par la lésion directe ou l'inflammation de la veine au lieu même de l'opération (3) .

L'époque où apparaît d'ordinaire la gangrène varie du troisième au cinquième, ou même au dixième jour. Le sphacèle tardif, car il peut, mais exceptionnellement, ne débuter que dans la troisième et même la quatrième semaine (4), est dû probablement à une phlébite siégeant au niveau de la ligature.

Les prodromes de la gangrène consistent dans l'augmentation de l'engourdissement, et une sensation de pesanteur, d'inquiétude dans le membre, bientôt suivie de l'anesthésie de certains points — comme le dos du pied ou la fece dorsale des orteils, — tandis que ses progressent marqués par l'apparition d'une tache d'un rouge livide ou violacé, d'ordinaire sur le dos du pied ou à la face dorsale de la main, tandis que les orteils ou lés doigts deviennent blancs ; puis il se forme des vésicules, avec un certain œdème qui est surtout prononcé quand la gangrène est d'origine veineuse. Plus tard, la portion de la peau affectée, qui était primitivement rouge, noircit, se fend, et donne issue à de la sérosité sanguinolente.

L'inflammation^ la suppuration, ou le sphacèle du sac peuvent s'observer après la ligature par la méthode de H un ter, quelquefois même longtemps après. Leur pathogénie et leurs symptômes ont déjà été étudiés (p. 53i); leur fréquence relative pour les différents vaisseaux sera indiquée plus loin.

(1) Par exemple, dans un fait d'anévrysme ilio-fémoral appartenant à M. Holmes, fait mentionné à la page 13 de ma monographie sur les anévrysmes (1880), mais que Je ne crois pas avoir été publié ailleurs.

(3) La gangrène peut résulter, dans des cas où il n*a été pratiqué aucune opération, de la simple pression d*un anévrysme volumineux; par suite, si une compression artificielle au niveau de la tumeur vient s*y ajouter, les chances d'un semblable accident sont singulièrement augmentées.

(8) Le fait de M. Pomberton cité plus haut (p. SS7) en est un exemple. {Note du Trad.).

(4) Le D' Hargrave a publié {Dublin médical Jour* nal, marcli 18G5) un, fait de gangrène débutant le trente-cinquième jour. *

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

La chute d'une ligature inabsorbable est toujours un sujet de préoccupation. La question de savoir si les bouts de Tartère divisée seront suffisamment oblitérés pour résister à la force du courant sanguin doit toujours être présente à l'esprit. Cette oblitération du vaisseau est produite en partie par la rétraction et le plissement des tuniques interne et moyenne divisées par la ligature; en partie par l'adhérence du caillot aux parois du vaisseau, au-dessus et au-dessous du point lié. Evidemment un caillot court et ne mesurant que quelques millimétrés offre moins de sécurité qu'un caillot étendu; d'où l'axiome, sur lequel on insistait beaucoup quand les ligatures étaient toujours faites d'une matière inabsorbable, de ne jamais/à moins d'absolue nécessité, lier un vaisseau dans le voisi* liage immédiat d'une collatérale importante. Placer une ligature de soie ou toute autre ligature inabsorbable sur la fémorale superficielle, immédiatement au-dessous de l'origine de la profonde, c'est courir au devant d'une hémorrhagie secondaire, en laissant entre cette branche profonde et la ligature trop peu d'espace pour que le caillot supérieur adhère solidement (i). Le chirurgien doit connaître, pour chaque vaisseau l'époque à laquelle' la ligature tombe habituellement. Pour la carotide commune, la sous-clavière (trobième portion), et riliaque externe, cette époque peut être fixée du vingtième au trentième jour; pour la fémorale superficielle, du onzième au vingtièmejour ; pour rhumérale, du huitième au quatorzième, suivant le point lié. Comme les fils, sortant de la plaie, y entretiennent de la suppuration et l'empêchent de se cicatriser, il est désirable de s'en débarrasser aussitôt qu'on peut le faire sans compromettre la sécurité de l'opéré ; mais il ne faut jamais tirer dessus pour sectionner le vaisseau de force. La règle de pratique consiste, lorsque l'époque que je viens d'indiquer est passée, à faire de douces tractions et, si le fil ne suit point, à s'arrêter. Si, après un intervalle

(1) Cet exemple est choisi comme le plus simple. On pourait citer bien d*aatres réglons, comme Textrémité supérieure de Tiliaque externe (à 12 millimètres do son origine), Textrémité supérieure de la fémorale commune (Juste au-dessous de répigastriqae et de la circonflexe iliaque profonde), l'extrémité inférieure de la carotide primitive droite, la première partie de ia sous-clavière, etc. Il faut noter que certains expérimentateurs modernes ont mis en doute la valeur du caillot obturateur, mais, comme on le verra, en s'appnyant sur des données insuffisantes ou mal interprélées«

notablement plus long, la ligature demeure encore en place, on peut tirer un peu plus fort, car il arrive quelquefois que, même après l'ulcération complète du vaisseau, le fil demeure retenu dans la gaine ou dans quelque aponévrose voisine. Dans quelques cas, les fils sont, pour cette raison ou pour quelque autre inexpliquée, restés en place pendant des moia.

LIGATURB RHPOEAIRB.

Les dangers et les ennuis d'une plaie sont aggravés par la présence d'un corps étranger serré autour du vaisseau. La complication fréquente d'une hémorrhagie secondaire et la crainte constante de ce redoutable accident, aussi longtemps que la ligature demeure en place, constituaient des désavantages qui ne devinrent que trop évidents, lorsque les succès de Hunter firent de la ligature une opération habituelle. Le D' Jones, en poursoifant ses observations critiques sur l'action de la ligature, crut voir un moyen de faire disparaître absolument ces ennuis. C'est à lui qu'apparûent la première conception de la ligature temporaire, et toutes les inventions consécotlTes ne sont que des procédés mécaniques destinés à réaliser le même but. Le D' Jones constata que lorsqu'on a serré autour d'une artère une ligature, ou trois ou quatre ligatures, en les enlevant immédiatement, la circulation ne se rétablit pas dans le vaisseau. Dans cette série d'expériences (i), l'animal fut tué du troisième au cinquième jour (dans un cas, au dix-neu» vième), et tous les vaisseaux sur lesquels on avait agi de cette façon se montrèrent oblitérés par une masse solide de « lymphe coagnlable » qui soudait ensemble les tuniques interne et moyenne déchirées ; tandis qu'à rextérteur do vaisseau un anneau de même substance renforçait sa paroi et concourait sans doute à Tocclusion . Le D' Jones ne semble pas avoir eu Voocasion de vérifier ces résultats sur l'homme, mais il conclut par analogie que les choses se passeraient de même et que cette méthode de la ligature temporaire pourrait trouver son emploi dans certaines maladiesy notamment dans l'anévrysme.

Depuis cette époque (1805) on a essayé, à différentes reprises et comme par caprice, la ligature temporaire et imaginé différents modes d'application. Travers (2) faisait ses nœuds

(1) Op, cit.t eh. m. *

(2) Travers, àied.-Chir. Traruaet, voL IV, p. C31.

DES ANÉVRYSMES EiN GÉiNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL.

de fkçon à pouvoir les dénouer aisément, mais laissait ses ligatures plus longtemps que ne Ta- Tait ooDseilléleD' Jones (1). Quelques cas traités de cette façon se terminèrent heureusement, mais les insuccès étaient beaucoup trop fréquenta. Plus tard, Scarpa (2) reprit la question et démontra expérimentalement que la ligature devait rester en place de trois à quatre jours. Après Scarpa, la méthode parait oubliée pour un temps, puis nous arrivons aux ligatures temporaires, serrées et relâchées par un instrument', qui consiste généralement en un tube soit simple, soit divisé par une doiaon comme un fusil double, Tanse de la Ugature .'sortant par une extrémité et ses deux eheDs par l'autre. D'autres instruments offrent Fa^ect d'une pince, que maintient fermée un letiort ou une vis. Les noms de Lestrange (3), Wolfo (4), Porter (5), Bruns (6), Nunneley (7), INz (8)» BUlroth (9), Bickersteth (10), et de bien d'autreSy sont attachés à cette méthode de la figatnre temporaire ou à sa modification : « la eompteailon filiforme (filo-pressure). » Beaucoup des instruments proposés sont à la fois simplea et ingénieux ; pour les employer, on met l'artèxe à nu, on passe autour d'elle un fil de eole ou un fil métallique, on fait glisser le Inbe aur ce fil et on le fixe de façon à exercer me compression suffisante, mais aussi à pouvoir renleTer aisément. Les noms de certains autres iaatvuments (compresseur artériel, pince à ca- ■■le) indiquent suffisamment leur nature.

La méthode du 0' Fleet Speir (1 1) et son ins- Imment dit u compresseur! artériel » sont un

(1) Four ane Ugitare de l'humënle, il obtint an aaeaèa coaiplet (50 heures) ; pour une ligature de U ffaMwale tuperfideUe, insuccès (27 heures) (Jfe</.- CMr. Tran$,9 vol. IX, p. 405). Roberts guérit un anépoplité en laissant la ligature 24 heures teu-

{Q Scarpa, Memoria e Uttere sulta ligatura tem^ WfWia délie principali arterie degli arti, 1S2&. (Q Laftiange, Dublin médical Preu^ 1865.

(4) WoUiB, CanuU forceps (Britiih médical Journal^ n, 1867).

(5) FanÊittArtery compresser (Dtiblin médical Jourmai, nov. 2» 1867).

(6) Bmns, ZeiUchrifi der Chirurgie, Bd V» S. 817.

(7) Nanneley, British médical Journal^ vol. 1, 1868. (8!) lUd.f vol. n, 1875.

(9) BfUroth, Chirurgische Briefe ans dem Kriegslaxareihemf 1871.

(10) Bickersteth, Medico-^hirurg. Trans.^ vol. LVI,

(11) Fleet Speir, New York médical Record^ april /871 ; march 1872 ; february 187^

peu différents, car ici c*est k torsion, plutôt que la ligature, que Ton a en vue ; c*est l'application aux vaisseaux, dans leur continuité, de cette manœuvre brusque, de cette rupture des tuniques internes, qui donne à la torsion des vaisseaux sectionnés ses propriétés hémostatiques. L'instrument est un tube, de calibre approprié aux vaisseaux en traitement, et contenant une tige mobile ; une extrémité de cette tige, qui joue le rôle de piston, porte un crochet, l'autre une vis avec écrou. Quand l'artère est mise à nu, on passe le crochet au-dessous d'elle, et ensuite on tourne la vis jusqu'à ce que le crochet et le vaisseau soient rentrés dans le tube; la compression à laquelle l'artère se trouve ainsi soumise amène une rupture assez complète des tuniques internes pour que ces dernières puissent se recroqueviller et se rétracter en dedans de la tunique externe.

La ligature temporaire, qui détermine la division des tuniques internes, suivie de la formation d'adhérences inflammatoires, possède certainement le pouvoir de produire l'oblitération des artères chez les animaux ; c'est ce qui a été observé dans toutes les expériences, alors même qu'on a vu le courant sanguin persister immédiatement après l'opération. La théorie, mise en avant par le D' Jones et défendue plus tard par Porta (1), Bruns (2) et autres, serait inattaquable, si les artères de l'homme et celles des animaux se comportaient de la même manière; mais, ainsi que l'ont démontré Hunter et Home (3), il est loin d'en être ainsi, et il faut se montrer très réservé dans les conclusions à tirer d'expériences dont la valeur est d'ailleurs incontestable. La ligature temporaire a réussi dans un certain nombre de cas, mais plus souvent elle a échoué soit en permettant au sang de reprendre son libre cours, soit en déterminant la formation d'un anévrysme au niveau du point lié, soit en donnant lieu à une hémorrhagie secondaire (4). Les insuccès sont dans une pro-

(1) Porta, Délie aiierassione paiologiche délie arte^ rie per la ligatura e la torsione, MUano, 1845.

(2) Bruns, loc. ait

(8) Ces chirurgiens éminents disséquèrent ohes des chiens toutes les tuniques des artères, en ne laissant qu*une membrane très fine, à travers laqueUe on pouvait voir le sang suivre son cours. Au bout de trois ou six Bemalnes, le travail de réparation était complet, et le vaisseau ne présentait ni dilatation ni resserrement {Transactions of a Society for the im* provement of médical and chirurgical knowledge^ 1798).

(4) U existe un grand nombre de faits de ce genre ôpars dans les recueils médicaux. Sands (Philadel-

RICHARD BARWCLL. — ANÉVRYSME.

portion trop considérable, la méthode n*est pas sûre. L'instrunnent de Fleel Speir est le meilleur ; la différence existant entre la plaie intrayasculaire qu'il produit et ceUe que détermine un fil de chanvre ou un fil métallique est la même que celle existant entre les plaies artérielles par arrachement et les plaies par section nette. Ce procédé a pu être employé avec succès même pour la carotide (1), mais on ne saurait lui reconnaître une suffisante sécurité ; et il semble évident que tel ou tel des modes d>! ligature qui vont être indiqués doit remplir toutes les indications, d'une part, en écartant les dangers résultant de la présence d'un corps étranger, c'est-à-dire en permettant la réunion de la plaie par première intention, et d'autre part, en mettant mieux à l'abri d'un retour de la perméabilité du canal artériel, puisque, pendant un laps de temps considérable, le vaisseau est soumis à une constriction circulaire.

LIGATURES ABSORBABLES.

Sir Astley Cooper essaya les ligatures de corde à boyau dans l'espoir qu'elles seraient absorbées ou s'incorporeraient dans les tissus ; cet espoir ne se réalisa pas, et la question fut abandonnée avec trop de précipitation ; mais, bien des années après, Porta (2) fit un grand nombre d'expériences avec diverses substances — corde à boyau, soie, chanvre, crin de cheval, etc. Chez tous ses sujets, il coupait les ligatures au ras et réunissait la plaie ; l'animal était tué ensuite à une époque variable, du quatrième jour au quarantième mois. Sur 290 ligatures diverses, 64 se résorbèrent entièrement, dans la proportion suivante :

120 de soie

80 de catgut. . .

50 de chanvre .

40 de crin

19 résorbées

Ce tableau démontre la grande tendance qu'ont les tissus animaux desséchés à se résorber ou à s'incorporer dans les tissus.

Le professeur Lister, en poursuivant ses recherches sur les moyens d'empêcher l'action de la putridité sur les plaies, constata qu'en traitant la corde à boyau, ou catgut, de la même fa-

phia médical Times ^ nov. 1874) a publié quatre observations de ce dernier accident.

(1) Il existe un fait de Bell [Médical Record^ aug. 1, 1871) et un fait de Flect Speir, relatif à une double ligature périphérique.

^2) Porta, op. cit.

çon dont U traitait les surfaces vives, c'est-àdire par Tacide phénique, il augmentait d'une façon certaine sa tendance à rabsorption. Il préconisa donc l'emploi de la ligature de catgut phénique (1). Le catgut, que Lister recommanda tout d'abord sur la foi d'expériences pratiquées chez un vean, était préparé de la façon suivante : prendre une partie d'acide phénique cristallisé pur, avec juste assez d'eau pour le maintenir à l'état liquide. Le mêler, en Fagitant, à cinq parties d'huile d'olive. Quand le mélange est complet, y plonger les fils de catgut Ceuxci doivent y demeurer deux mois, et il vaut mieux les y laisser huit. L'effet de cette préparation sur le catgut est de le rendre beaucoup plus soluble dans les tissus ; le catgut ainsi préparé a été employé d'une façon très large pour les sutures et pour la ligature des vaisseaux, soit après leur division, soit dans leur continuité.

La génération prochaine, ou les plus jeunes membres de la génération chirurgicale actuelle seront probablement mieux en état que nous d'apprécier exactement la valeur de la chirurgie antiseptique, de juger ses prétentions élevées et ses évidentes exagérations (2j. Pour ma part, je crois que, grâce à elle, on peut pratiquer certaines opérations, entre autres la ligature des artères volumineuses et profondes, avec plus de chances d'obtenir la réunion, sinon par première intention, au moins sans suppuration, et c'est incontestablement un avantage très important. Il est probable que certains détails encombrants et ennuyeux, comme le spray, seront prochainement abandonnés.

Parmi les différents cléments de la méthode antiseptique, celui qui nous intéresse surtout ici est l'emploi d*une ligature qui, soit qu'elle se résorbe, soit qu'elle s'organise, n'agit pas sur

(1)11 ne faut cependant jamais perdre de vue qu'immédiatement avant l'apparition de la méthode antiseptique, un grand nombre d*hdpitaux anglais, tant à Londres qu'en province, étaient infestés par la pyoémie et les autres maladies infectieuses, ai bien qu'il y a huit ans, un chirurgien biea connu écrivait que la meilleure façon d'en agir avec quelques-uns de ces établissements serait d'y mettre la pioche (Erichsen, British médical Journal, januaiy and february, 1874). La pratique de certains hôpitaux du continent s*est transformée grâce à la chirurgie antiseptique, et, de meurtrière, elle est devenae très favorable. Voir à ce sujet l'article de Poinsot sur les Résultats fournis par la méthode antiseptique dans la pratique des amputations^ in Encyclopédie de chirurgie, tome IL

(2) Notes on the ligature of artenes in the ontiseptic System, 18C9. •

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

les tissus comme un corps étranger, mais laisse la plaie se cicatriser, et que Ton ne voit plus, si, comme cela arrive sans doute dans un grand nombre de faits, les choses vont comme elles doÎTent aller.

Mais les résultats, observés dans bien des faits, ont mis cette ligature un peu en suspicion — suspicion que professent la majorité des cliniciens, mais qui a probablement été exprimée en pnUic pour la première fois par feu M. Callender (1), et qui a été renforcée par les obser- %'aUoos, publiées de temps en temps, d'hémorrhagie secondaire (2), de formation d'un nouvel atiévrysme au niveau du point lié (3), de réapparition rapide ou de persistance des battements dans la tumeur anévrysmale. (4) ; tandis que mon manque personnel de confiance a été porté à son comble par le fait d'une hémorrhagie remarquablement hâtive survenue après la ligature de la carotide commune près de son origine, et par la découverte que je fis d'une section transversale presque complète du vdsseau. Il ne faut naturellement pas croire que le catgut phéniqué expose toujours, ou d'une façon générale, à de semblables accidents; même pour la ligature des vaisseaux sectionnés, le catgut, qui donne un lien tout prêt et fort commode, continuera probablement à être em- |»loyé, car il ferme l'orifice de section du vaisseMi et le maintient dans cet état assez longtemps pour remplir le but auquel on le destine; mais, quand on s'en sert pour la ligature des ^misseaux dans leur continuité, ses insuccès ne •ont que trop fréquents, ce qui semble tenir à ce que son action sur les tissus n'est pas bien connue. Voici les résultats qu'a donnés à M. Arnaud (3) une série d'expériences bien conduites :

Ariéreê carotides ou fémorales de chiens liées fmaiarze fois.

Catgut disparu, une fois au bout de 4 jours.

Catgut disparu, deux fois au bout de 7 jours.

Catgut disparu, une fois au bout de 9 jours.

Catgut parfaitement visible, une fois au bout de 4 jours.

(1) Calleoder, Transactions of the Clinical Society, voLXI,p. 108.

(1) T. Bryant, Trans. Clin. Soc.^ vol. XI, p. 1; Humphry, British Médical Journal, sept. H, 1874; Woods, Lancet, aog. 28, 1875.

(3) T. Smith, Trans. Clin. Soc., vol. XI, p. 51 ; Heatli, Ibid,^ vol. XI, p. 40, et autres.

(4)Barwell, Lancet,

{o) Arnaud, Contributions à t étude de la ligature dans le traitement des anévrysmes. Paris, 1880.

Catgut parfaitement visible, une fois au bout de .9 jours.

Catgut parfaitement visible, une fois au bout de il Jours.

Catgut visible, mais ramolli et infiltré, une fois au bout de 16 jours.

On le voit, l'époque à laquelle le catgut peut être retrouvé ou avoir disparu est extrêmement variable, et le chirurgien qui emploie une ligature de ce genre doit se sentir fort incertain sur ce qui pourra arriver (1).

(1) La rapidité et la variabilité de la résorption du catgut me paraissent avoir été fort exagérées. Tel est du moins ce qui est ressorti pour moi d*expériences faites en 1880, dans le laboratoire de M. le professeur Pitres, avec mon collègue et ami le D' SoUes. Nous avons pratiqué sur des chiens avec le catgut 42 ligatures d'artères (carotide, aiillaire, fémorale, iliaque externe). Une seule fois, il nous a été impossible de retrouver traces du catgut, et voici dans quelles conditions : Le 30 avril, Je liai la fémorale à un chien noir de haute taille, mais fort âgé; Je serrai le catgut lentement, afin d'éviter, sll éuit possible, la rupture des tuniques internes. Pendant l'opération , je constatai que les parois du vaisseau étalent dures, rigides et présentaient tous les signes de la dégénérescence calcaire. Le 35 avril, je fus informé que le chien, s*étant échappé et n*ayant été repris qu*après une course folle dans la cour de la Faculté, avait eu une hémorrhagie considérable par la plaie de la cuisse. Eu arrivant. Je trouvai l'animal fort affaibli : Thémorrhagie continuait faiblement. Je liai aussitôt Tiliaque externe avec le catgut. Le 1*' mai, Je sacrifiai la bète : la ligature de Tiliaque fut retrouvée aisément et sans presque d'altérations; mais la fémorale était complètement divisée et la ligature avait disparu. Dans tous les autres cas. J'ai retrouvé le catgut, ou du moins des traces, alors même que Tanimal était sacrifié à une période tardive (^1^ et 35* jour). Mais, à ce point de vue, il convient de distinguer entre les résuluts de l'examen macroscopique et ceux de l'examen au microscope. Quand on enlève une artère qui a été liée avec le catgut, on voit, au niveau de la ligature, une sorte de manchon inflammatoire qui unit les deux segments du vaisseau et recouvre le lien constricteur. Ce lien (je parle ici de l'anse) peut être reconnu par lo toucher, sous forme d'un cordon arrondi, jusqu'au 9« ou 10« jour; mais, passé ce temps-là, \\ se confond avec les tissus avolsinants. Quant au nœud, il persiste beaucoup plus longtemps : je l'ai trouvé encore au Xo* jour^ et sur une pièce anatomique (ligature de la sous-davière par M. le professeur Denucé) il existait parfaitement distinct au bout de 3 mois {Bulletins de la Société d^anatomie et de physiologie de Bordeaux, 1881, t. I. p. 137).

C'est au microscope que nous nous sommes adressés pour reconnaître la présence du catgut, alors qu'il n'était plus sensible au toucher. Nous avons pu ainsi constater sa dissociation progressive en fibrilles, —

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

M. Lister lui-même comprend que le catgut préparé de la façon qu*il a indiquée tout d'abord

dissociation allant de rextériear à rintérieur par rapport ao Taisseau — et sa pénétration, son infiltration par les leucocytes. Mais, Jusqu'au 35* Jour, U nous a été donné de retrouver, encore reconnaissable, la partie la plus interne du catgut, et, quand la limite do transformation a été atteinte (sur une pièce datant do 63 Jours), nous avons trouvé à la place du catgut une sorte d*anneau fibreux, offrant l'aspect d*un tissu de cicatrice. Je transcris ici une note rédigée par SoUes d'après l'examen microscopique d'une de nos pièces fait au 20< Jour de la ligature.

c 7* expérience. — Chien marron, de forte taille. Artère axiUaire gauche liée fortement «toc le catgut le 3 mai 1880; plaie pansée antiseptiquement et réunie sans suppuration. L'animal est lacrifié le 23 mai, c'est-à-dire au 20* jour.

a En pratiquant successivement, de haut en bas, des coupes transversales du cylindre artériel et du manchon inflammatoire qui marque le lieu de la ligature, on arrive sur le point de Tartère étranglé par le catgut. Ces coupes sont fixées, durcies et colorées avec le picro-carminate d'ammoniaque. Celle qui est prise pour type comprend toute la sertissure de l'artère par le catgut et intéresse le nœud de ce dernier.

c Sur cette coupe, on voit au centre l'artère complètement oblitérée ; la surface de section du vaisseau a tout à fait la forme d'un haricot allongé ; elle présente, à sa partie médiane et suivant son grand axe, une ligne plus foncée, formée par du tissu conjonctif adulte, fibrillairc, dense, muni de ses noyaux, agent oblitérateur de la lumière du vaisseau. Cette ligne médiane, qui est légèrement courbée dans le même sens que l'ensemble du vaisseau et dont les extrémités sont un peu renflées, est environnée de toutes parts par du tissu conjonctif dense servant de gangue à la tunique élastique festonnée, d'un Jaune brillant, très réfringente et très distincte.

'( Les limites de l'artère se distinguent nettement^ par un contour jaunâtre, de l'atmosphère ambiante, entièrement constituée par le catgut.

c Le catgut, qui tient h lui seul plus d'un tiers de la préparation, est reconnaissable h sa coloration uniformément rose, à sa structure fibrillaire sur les coupes faites suivant sa longueur, irrégulièrement stellaire sur les coupes transversales. En certains points, plus particulièrement homogènes, le catgut rappelle l'aspect des substances colloïdes.

u Dans la partie directement en rapport avec lo vaisseau, le catgut est très net ; il n'est pas infiltré de corps figurés. A sa limite externe, au contraire, il est ramolli et dissocié en grosses fibrillations dont les intervalles sont remplis de leucocytes.

« On ne constate pas précisément la pénétration et la migration active des leucocytes à travers le catgut, mais bien plutôt une fonte et une dissociation consécutive allant de dehors en dedans, c'est-à-dire des points les moins comprimés aux plus comprimés.

tt Tout le reste de la coupe est formé de tissu con-

ne saurait fournir un lien convenable pour It ligature des artères dans leur continuité, car il a récemment entrepris une série d'expériences dans le but de rendre l'action du catgut sur les tissus plus égale çt plus sûre, en le trempant dans l'acide chromique (1); mode de préparttion qu'avait du reste employé déjà le D* Macewen, de Glasgow. Mais, dans un fait de ligature de l'artère iliaque externe, pour lequel l'opérateur (M. Pemberton) avait reçu de M. Lister un morceau de catgut à l'acide • chromique, la ligature sortit quatre mois après l'opération par l'ouverture d'un abcès. Un morceau que M. lister donna à M. Bellamy servit à lier la fémorale superficielle : la plaie guérit, sauf dans une étendue d'un centimètre et demi : il y avait là une fissure, plutôt qu'un trajet fistuleux, conduisant, dans l'épaisseur des tissus, directement sur l'artère liée. L'opéré quitta l'hôpital au bouc de trois mois avec cette fissure encore ouverte.

Dans l'intervalle, le discrédit général, qui s'attachait au catgut considéré au point de vue de la ligature dans la continuité, engageait beaucoup de chirurgiens, moi-même entre autres, à faire des expériences, des essais avec quelques

Jonctif enflammé, à divers âges de développement et arrivé sur certains points à l'état adulte. On y voit des coupes transversales, obliques, longitudinales de petits vaisseaux, et des amas de leucocytes. Cest seulement à la périphérie de la coupe que serpentent les vaisseaux, d'autant plus rares qu'on se rapproche davantage du centre.

< On peut donc affirmer qu'au bout de vingt jours, Tartère, serrée fortement par le catgut, était âéjï complètement et solidement oblitérée, alors que lo catgut n'avait fait presque aucun progrès vers sa disparition. »

Le catgut dont nous nous sommes servis dans nos expériences était du catgut de Desnoix, n** 0 et i , que J'avais depuis plusieurs mois en ma possession.

Plusieurs fois nous avons, pour réunir la plaie, employé le même catgut que pour la ligature du vaisseau : toujours les sutures ont disparu du 4® au 6* jour, alors que le lien placé sur l'artère était retrouvé intact à une époque plus tardive. Il est donif permis d'admettre que la constriction du catgut autour de l'artère, son contact immédiat avec elle ne sont pas étrangers à cette conservation. Peut^tre devraiton expliquer ainsi certains insuccès observés en clinique, les chirurgiens, désireux de ne point sectionner les tuniques internes, ayant très modérément serré le catgut et l'ayant ainsi placé, sans le voulsir, dans les conditions les plus favorables à sa disparition rapide. {Note du Trad,)

(I) Lister, Adresse du Président lue à la Société clinique.

DES ANÉYRYSMES EiN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL.

autres substances animales ; le résultat de ces recherches a été d'établir qu'il est trois tissus qu'on peut aujourd'hui regarder comme convenant probablement le mieux à la ligature des Taisseaux dans ranévrysme. Le tendon suspenseur de la queue du kanguroo a été proposé et mis en usage par le D' Girdlestone, de Melbourne, en 1878 (1). Un chirurgien japonais, le D' lahigouro, a préconisé les tendons de la baleine, qu'ont aussi fortement recommandés Benhenna et Baely (2); tandis que j'ai préféré entourer le vaisseau qui est à lier avec un morceau de son propre tissu, c'est-à-dire de tissu artériel. Il importe probablement fort peu que le tissu animal employé provienne de tel ou tel point de l'organisme, pourvu qu'il soit de nature fibreuse, assez fort pour supporter une traction énergique, assez résistant pour conserver un nœud léger, et surtout pourvu qu'il soit lirais (3). Il m'a semblé, en étudiant les différents modes d'insuccès du catgut et en expérimentant les divers échantillons que j'avais moimême préparés, que l'extrême variabilité des résultats dépendait non pas des différentes méthodes employées 'pour phéniquer le catgut, ni de l'époque à laquelle remontait sa préparation, mais de certaines conditions relatives à la première main-d'œuvre et qui rendaient inévitable un certain degré, ou plutôt un degré incertain de putridité, si bien qu'il était possible d'enlever la partie la plus externe (le péritoine) par le radage avec le dos d'un couteau, tandis que la pression faisait sortir du tube la tunique muqueuse sous forme de détritus.

Une autre considération était pour moi d'un très grand poids. Je désirais plus particulièrement une ligature avec laquelle on pût sans danger lier les gros vaisseaux au voisinage du cœoTi surtout l'innominée et la sous-clavière, dont la ligature, quand les sujets ont eu une survie suffisante, a toujours été suivie d'une hémorrhagie secondaire. Il me semblait que, si on pouvait maintenir le vaisseau fermé, pendant un laps de temps suffisant, avec une ligature qui n'eût pas besoin d'ulcérer l'artère pour se dé-

(IJ Introduit pour la première fols en Europe par M. Gallender. Clmical Society's Transactions ^ vol. XI« p. 703.

(3) Berchenna et Baely, Weekblatt an het Nederldn' dùehttidschrjftvoor Geneesk, n» 37, 1878.

(8) Je ne veux pas dire que le tissu doit être employé immédiatement après avoir été enlevé au corps de ranimai, mais préparé et conservé de façon qu'il ne présente aucune trace de putridité, ni le moindre signe de décomposition.

gager, on pourrait (les résultats de la compression centrale montrent que la chose est possible) obtenir la guérison de l'anévrysme sans division des deux tuniques artérielles internes. En d'autres termes, il me semblait que la doctrine du D' Jones demandait à être revue. Je constatai bientôt expérimentalement qu'on ne pouvait, en employant des ligatures rondes, espérer laisser ces tuniques intactes, mais qu'il n'en était pas ainsi avec les ligatures plates. En effet, avec une ligature de ce genre, il est difficile, même en la serrant brusquement, de sectionner les deux tuniques internes, quoique la chose soit quelquefois possible en faisant effort. Après bien des essais et des expériences, je fus donc amené à employer la tunique moyenne, résistante, de l'aorte du bœuf, et à conseiller le mode suivant de préparation.

Procurez-vous chez un boucher une aorte de bœuf (qui ne soit pas fendue, comme d'ordinaire, mais bien entière); ayez soin qu'elle vienne directement de l'abattoir et qu'elle ne soit pas conservée ; si on peut en faire immédiatement des ligatures, cela vaut mieux ; sinon, on la met jusqu'au moment de s'en servir dans une solution d'acide phénique à 3 p. 100. Enlevez la tunique externe (i). Découpez ensuite avec des ciseaux les tuniques moyenne et interne en décrivant une spire, de façon à avoir une sorte de ruban étroit (2).

Mais, dans cet état, le cordon en question est trop élastique pour que le nœud offre une sécurité suffisante, et il disparaît trop rapidement, du moins chez les quadrupèdes. Pour supprimer ces deux conditions, on le suspend et on y attache un poids d'une demi-livre à deux livres, qui le distende jusqu'à moitié de sa longueur: deux pieds de cordon, mesurés avant la distension, en mesurent trois après. Cette préparation doit se faire dans une atmosphère assez chaude et assez sèche pour dessé-

(1) A la partie supérieure, cette tunique a six à huit millimètres d*épaisseur ; elle est lâche, peu résistante ; plus bas, elle est plus épaisse et plus solide. U faut prendre soin, aux points où naissent les intercostales, de ne pas déchhrer la tunique moyenne.

(2) Avec un peu d*habitude, il est facile de donner au cordon la môme épaisseur dans toute son étendue, ou encore de le faire aller en diminuant de la partie supérieure, la plus épaisse, à la partie inférieure, la plus mince; comme aussi de se servir des petites ouvertures, servant d*oriflces aux branches collatérales, de façon à n*en être point gêné. J*ai montré au Congrès international {Parke's Muséum) un cordon à ligature long de 36 pieds.

RICHARD RARW£LL. - ANËYRYSME.

cher le cordon en cinq ou s\jl heures ; après quoi, si les bords présentent quelques irrégularités, on les retaille avec un canif bien tranchant. A mesure qu*il sèche, le tissu devient transparent et corné; comme le vélin, on peut le conserver quelque temps en rouleau, mais il ne faut pas lui faire faire de pli brusque; quand il est ainsi sec, je le tiens dans la gaze antiseptique sous un globe de verre (1). Vingt minutes environ avant de l'employer, on doit le plonger dans une solution d'acide phénique à 3 p. 100, où il prend une flexibilité parfaite. Il recouvre aussi un peu de son élasticité, mais à un deg^é qui n'est pas gênant ; même le nœud en devient probablement plus solide, parce que, en le serrant, le tissu distendu devient plus mince, et, lorsqu'il revient sur lui-môme, il s'élargit de nouveau, la partie ainsi élargie, qui se trouve en dehors du nœud, soutenant ce dernier et l'empêchant de glisser. Pour passer cette ligature, il faut avoir une aiguille à anévrysme dont l'œil soit fendu un peu plus que d'habitude.

Les cas dans lesquels on a fait usage de cette ligature ne sont point encore nombreux, mais ils sont de nature à montrer les avantages du tissu artériel et l'exactitude des vues exposées plus haut. Les vaisseaux liés ont été :

La carotide gauche, une foia. La carotide droite ) double opération j . - .

La 8ou8-clavière droite S périphérique ) La sous-clavière droite seule, une fois. L'iliaque externe, deux fois (dans un de ces cas, il s'est peut-être agi de de Tiliaque primitive). La fémorale superficielle, huit fois.

La poplitée, une fois.

L'humérale, une fois.

Dans aucun de ces dix-neuf faits, la ligature n'a dclerniiné le moindre accident et n'a été revue ; la terminaison a toujours été favorable en ce qui regarde la ligature. Deux de ces faits méritent une menlioii spéciale. Dans une opération de ligature de la fémorale (par M. Bellaniy), au moment où la ligature fut serrée, il se produisit une légère hémorrhagie un peu au-dessus ; une petite branche musculaire avait prubablement été déchirée. Sur ma demande, l'opérateur passe deux autres ligatures de même nature au-dessus et au-dessous; il y avait donc trois liens sur une distance de 2 centimètres et demi ou 3 centimètres ; c'était une épreuve grave ; cependant la plaie guérit par première

(1) Pour plus de détails, voir la monographie déjà citée dt; l'auteur, et aussi divers mémoires dans Med.- Chir, Tians.y 1878, 187U, 1880, 1881.

intention, et on n'entendit plus parler des ligatures. Mon chirurgien interne, M. Taylor, lia, le 19 juin 1881, à nn enfant de neuf ans l'artère humérale, pour un anévrfsme traumatique consécutif de la cubitale près du poignet. La ligature dont il se servit était le plus fort catgot phénique. Juste une semaine après, il se fit une hémorrhagie à la fois par la plaie de l'opération et par l'anévrysme. Texaminai la plaie et brouvai sur le vaisseau le nœud de la ligature, mais tout à fait libre, l'anse ayant complètement disparu. Le vaisseau était divisé sur un tiers de sa circonférence. Je fis deux nouvelles ligatures, au-dessus et au-dessous, avec un morceau d'aorte de bœuf. Il n'y eut pas d'hémorrhagie consécutive, et, bien que les plaies dussent guérir par suppuration et bourgeonnement, et que l'opération n'eût pas été antiseptique, les ligatures disparurent et l'enfant alla absolument bien (i).

A présent, il n'est pas possible de dire ce que finissent par devenir ces ligatures faites avec des fibres animales. La première idée de M. Lister (2) a été qu'elles s'organisaient, mais il a depuis répudié énergiquement cette opinion ; fl a eu, en cela, probablement raison pour le catgut, parce que ce dernier présente une certaine putridité, mais les tissus frais, — le tendon de icanguroo ou de baleine et les tuniques vascalaires, doivent, je crois, s'organiser et faire partie intégrante de l'organisme où ils sont introduits, car il se forme des vaisseaux dans leur épaisseur (3).

(1) Barwoll, Lancet,l\i\y 30. 1881.

(2) Lister, Ligature of arteries on ihe antisepfic System.

(3) La place me manque pour énumérer lea différentes opinions ayant cours au sujet de cette organisation de tissus pris sur un animal mort et transporté dans un organisme vivant. M. Dent {Med.-Chir. Trans., vol. LXIV, p. 231, et Lancet, march 36, 18S1) a montré très nettement que le tendon de kanguroo se rascularise, et par suite on peut supposer qu'il se nourrit ; j'ai eu aussi l'occasion de montrer quelques débris d'aorte de bœuf employée pour ligature, et dont le plus ancien avait quinze mois de date : ils étaient unis d'une façon inséparable aux tissus environnants {Med.- Chir. Truns., vol. LXIV, p. 225, et Lancet^ march 12, 1881). La question de savoir si les éléments du tissu persistent ou sont remplacés par des éléments nouveaux me parait sans importance. La seconde alternative est li; sort ordinaire que subissent dans Tcconomie les tissus usés, et cependant l'organe dans son entier, malgré ses changements interstitiels, demeure le môme. Par exem|)le un muscle, qui a beaucoup servi, alors môme qu'une grande partie de ses cléments 8:.rcoidcs sont devenus caducs et ont été remplacés»

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

L'accident qa*on redoute le plus après une ligature artériellei c'est rhémorrhagie par le point lié. Un lien qui n'est pas absorbable et qui doit diviser Tarière pour se dégager expose éridemment le sujet à ce risque. Une substance susceptible de s'organiser ou de se résorber, si elle remplit convenablement sou rôle, doit mettre à Tabri d'un tel danger, mais certains faits que je vais rappeler montrent qu'il n'en est pas ainsi pour le catgut, et je ne crois pas qu'aucune des variétés de ligature entraînant la division de la tunique moyenne du vaisseau offre une entière sécurité.

Le traitement de Vhémorrhagie secondaire par le point lié est loin de toujours être efficace ; quelquefois un simple tampon et un bandage suffisent pour arrêter le sang, mais souvent le choix d'un mode de traitement approprié présente de grandes difficultés. Ces différences tiennent à la distance qui sépare le vaisseau du cœur, au calibre de l'artère, à l'étendue de l'ulcération qu'elle présente, au nombre et au volume des branches qu'elle fournit immédiatement au-dessus et au-dessous de la ligature, et à l'abondance des anastomoses, dont dépendent en grande partie la longueur et la rapidité de formation du caillot. L'abondance des anastomoses est un facteur important, car le sang Tient assez fréquemment de la portion du ▼aisseau située au-delà de la ligature.

Le traitement doit varier avec la situation du vabseaa lié, et aussi avec l'abondance et la nature de rhémorrhagie. Il est évident que si l'hémorrhagie provient d'une artère située à l'intérieur du tronc ou à son voisinage immédiat, nos ressources sont plus limitées que si le vaisseau qui saigne est situé sur un membre à quelque distance du tronc. Dans le dernier cas, à moins qu'il ne s'agisse d'une hémorrhagie formidable, on peut déterminer approximativement l'étendue de la plaie artérielle d'après la nature et l'abondance de la perte sanguine. Quand cette perte est rapide, sans être violente, on peut choisir entre la compression à l'aide d'un tampon et d'un bandage, ou la mise à nu du vaisseau et sa ligature au-dessus et audessous. Si l'on adopte le premier parti, on

est etMntiellement le môme muscle, et non un muscle nouveciL Je ne doute pas que beaucoup des fibrescellolei des ligatures organiques ne soient remplacées par d'autres, mais Tensemble du tissu doit être considéré comme persistant. Toutefois, ainsi que le démontrent mes observations^ ces ligatures diminuent pour ne former qu'un noyau fibreux, comme toute autre partie du corps qui a terminé sa fonction.

Encycl. de chirurgie.

doit avec le pouce comprimer fortement audessus, et ensuite au-dessous de la plaie ; suivant que la compression exercée sur l'un ou l'autre de ces deux points arrête le plus efficacement rhémorrhagie, c'est dans ce point que le tampon doit être le plus épais. Après avoir préparé dans ce but une compresse graduée, on la fait maintenir exactement par un aide sur le lieu de l'hémorrhagie, tandis qu'on applique un bandage serré, en remontant à partir de l'extrémité du membre. Quelques minutes d'attention permettent de voir si l'hémorrhagie est arrêtée. Mais, dans ce cas, il faut prendre encore des précautions. On applique sur la partie supérieure de l'artère un tourniquet, ou, ce qui vaut mieux, quand il s'agit du membre inférieur, un des compresseurs employés pour le traitement de l'anévrysme, en le serrant assez pour diminuer la force du courant circulatoire, mais aussi de façon à ce que la compression puisse être supportée quelques heures. On laisse auprès du malade une personne de confiance, qui est chargée d'examiner fréquem-* ment le pansement, et doit, dès que le sang parait, serrer plus fort l'instrument et envoyer chercher le chirurgien.

A moins que celle hémorrhagie nouvelle ne soit très faible, il vaut mieux abandonner la compression; mais si on la continue, il faut avoir recours à une autre méthode d'application. On peut désunir la plaie, la débarrasser complètement de tous les caillots, et bien l'absterger, pendant qu'un aide comprime le vaisseau au-dessus; puis on peut bourrer cette cavité à l'aide de morceaux d'épongé ou de bourdonnets de charpie parfaitement secs, et pas plus gros qu'une féverole, qu'on dispose les uns sur les autres jusqu'à ce que la plaie soit absolument remplie (1) : en appliquant alors sur tout le membre un bandage suffisamment serré, on obtient une compression très forte. Un autre procédé consiste à remplir la plaie avec de très petit plomb de chasse, que Ton j fait entrer de force de façon à distendre les parties voisines. Les désavantages de ces méthodes sont d'exposer à des accidents infectieux, quand on laisse les corps étrangers longtemps en place, ou à un retour de l'hémorrhagie, quand on enlève ces corps promptement. Les corps étrangers agissent par leur pression directe et en obligeant le sang à se

(1) Dans un cas, je crois m'ètre bien trouvé d'avoir tout d'abord fait tomber dans la plaie trois gouttes d'ergotine avec sept gouttes de glycérine.

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

coaguler dans leurs interstices et tout autour de la plaie dans le vaisseau. Je n*ai jamais eu l'occasion d'employer le plomb de cette façon, et, si cette occasion se présentait, je préférerais une poudre Une et inerte, telle que l'oxyde de zinc ou de bismuth, à travers laquelle le sang ne pourrait guère flllrer et qui pourrait être additionnée de quelque substance antiputride.

Ces diverses méthodes peuvent échouer, ou dès le début on peut juger préférable de lier le vaisseau au-dessus et au-dessous. Cette décision est surtout commandée par la nature et la rapidité de l'hémorrhagie; avec la compression seule, on se rend rarement maître d'une hémorrhagie grave. Le laps de temps écoulé depuis l'opération doit avoir une influence sur notre choix : si l'opération ne date que de dix jours, je crois qu'il vaut mieux avoir immédiaicmcnt recours à la ligature, car, H moins d'être très profond, le vaisseau est en général très facilement découvert, surtout si une grande partie de la plaie est demeurée sans se réunir. L'artère, au-dessus du point ulcéré, doit être comprimée par le pouce d'un aide, un tourniquet ou le tube d'Esmarch (i).

Si une ligature, qui n'a pas été absorbée, pend en dehors de la plaie, elle fournit un guide sûr pour arriver jusqu'au vaisseau; mais en réalité il n'est guère besoin d'un guide, car la plaie primitive n'allait que jusqu'à l'artère, et, si avec le doigt on détruit les caillots et les tissus mous de nouvelle formation, on peut trouver le vaisseau au fond (2); mais il n'est pas très aisé de reconnaître le point qui saigne au milieu de tissus macérés et tuméfiés. L'issue de quelques gouttes de sang qu'on laissera s'écouler peut aider cette recherche; ou encore on peut disséquer le vaisseau à quelque distance au-dessus et au-dessous du point où il a été lié primitivement, et placer de nouvelles ligatures assez loin, au-dessus et au-dessous. Après cela, il convient de passer sous l'artère un crochet mousse et de le faire cheminer d'une ligature à l'autre, pour s'assurer qu'aucune branche importante ne naît entre ces deux points, car, si on en laissait une, l'hémorrhagie pourrait se reproduire par voie collatérale; s'il existait une branche de ce genre, il faudrait aussi la lier.

(1 Si on a le temps d'appliquer lu bande plate et Ig lube, on obtient un avantage sérieux, car les parties •-^o présentent plus nettement à l'opérateur.

('2) Du moins il en a toujours été ainsi quand j*ai c i à pratiquer cette opération.

Quelques chirurgiens préfèrent lier le yaisseau avec un fil de chanvre ou peut-être de catgut et sectionner le vaisseau entre les deux nœuds (i).

La ligature de l'artère, au-dessus et au-dessous du siège de Vhémorrhagie^ réussit quelquefois (2), mais échoue souvent, ce qui est dû surtout aux altérations pathologiques du vaisseau. En général, la condition quia donné lieu à la première hémorrhagie entraine l'insuccès de la seconde opération; mais quelquefois, je crois, la suppuration de la plaie, en ramollissant les tuniques artérielles, les rend impropres à supporter une nouvelle ligature, surtout une ligature qui divise les tuniques du vaisseau.

On peut employer une autre méthode quand le sang provient du bout périphérique d'une arlère divisée, complètement ou en partie, par l'ulcération résultant d'une ligature non abso^ bable. Dans ce cas, il est évident que quelque branche collatérale volumineuse amène le sang d'un vaisseau, né du bout central, dans une branche qui s'abouche avec le Yaisseau principal au-delà de la plaie. Cette branche peut être assez accessible pour être liée. C'est de cette façon que Smith, de la Nouvelle-Orléans, sauvaun malade auquel il avait lié l'innominée et qui avait eu à diverses reprises des hémorrhagies secondaires par le bout périphérique du vaisseau. Le cinquante-quatrième jour, il lia la vertébrale, qui ramenait le sang du cerveau; l'hémorrhagie fut arrêtée et le malade guérit. Cette méthode convient surtout aux branches de la sous-clavière, mais on peut, en cas d'urgence, l'essayer ailleurs, bien qu'avec moins de chances de succès.

La ligature du vaisseau sur un point plus élevé, celle du tronc principal d'où il émerge, sont rarement suivies de succès : elles réussissent toutefois mieux au membre supérieur qu'au membre inférieur, car, en ce dernier point, une semblable opération est fort susceptible de déterminer de la gangrène, ce qui rend fort dou-

(1) Je ne recommande pas cette pratique, quand on emploie la ligature plate, car je ne suis pas assuré que cette ligature, qui ne s'enfonce pas dans les tissus artériels, conserverait sa prise sur an vaisseau divisé ; elle pourrait — je n'ai jamais observé semblable accident — mais elle pourrait être entraînée par la force du courant sanguin, ou le vaisseau en se rétractant pourrait se dégager lui-même du nœnd.

(2) Voir une observation do Humphry {BritishUtd. Journ., 1870, vol. X, p. 591) et une observation personnelle {Lancety august 3, 1881} que Je cite plo^ haut.

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

teux le résultat de Vultima ratio. Par suite, une hémorrhagie consécutive, par exemple, à la ligature de la fémorale superficielle, ne devait être traitée par la ligature de la fémorale commune que chez un sujet jeune, ayant de bonnes artères etdoDtle membre n'aurait pas souffert par le fait de la première opération (i). Au membre supérieur, on n'a guère à redouter la gangrène, mais, quand la partie supérieure du vaisseau a été mise à nu, il faut rechercher attentivement s'il n'existe pas quelque anomalie, si le vaisseau ne se bifurque pas plus haut que d'habitude. La ligature primitive peut très bien oblitérer le vaisseau qui porte l'anévrysme, et cependant, quand les collatérales se sont dilatées, une branche née de l'autre portion de l'artère peut amener le sang dans la portion anévrysmatique, près du point où elle a été liée. Dans certains cas, tous ces moyens échouent l'un après l'autre, soit qu'il existe quelque altération originelle du tissu vasculaire, analogue à celle qui produit l'hémophilie, soit que les artères de la région aient été lésées par le traitement antérieur.

Comme exemple de ces redoutables insuccès, je puis citer un fait observé dans la pratique du professeur Agnew :

Obs. XVI. — Un anévrysme popUté fut traité sucêetslvement par la bande d^Esmarch, la compression, la flexion, et enfin par la ligature de la fémorale suporfleielle; au neutième jour, il y eut une hémoriliigie par la plaie, et le vaisseau fut lié au-dessus et ra-detsou8 ; au bout d'une semaine, Thémorrhagie se rsprodnisit et on s'aperçut qu'elle se faisait par la l6mortle profonde ; ce vaisseau fut lié avec le môme vésaltat; la fémorale commune, Tillaque externe et riliaqae commune furent alors liées, l'une après l'autre» chaque fois pour un retour de l'hémorrliagie. Puis on lia une branche Innominée, volumineuse, qui passait ia-deisas de l'iliaque commune, et plus tard l'obturatrice et répigastrique. Le malade succomba aux hémorrhagies répétées (2).

Il est donc prudent, quand, après avoir vu échouer la ligature dans la plaie, on se décide iher le vaisseau au-dessus, de ne point remonter assez haut pour enlever au malade sa dernière chance de salut, l'amputation. Quand la troisième ligature, au-dessus du point lésé, n'a pas réussi, il semble inutile de remonter plus haut, jusqu'au tronc par exemple. Si l'on adopte

(1) Ceite observation ne s'applique pas aux artères iliaques externe et commune, car, dans le cas d'hé- Borrhagie provenant de ces vaisseaux, on ne peut ampater, et la ligature constitue Tunique ressource.

(2) Agnew, Philadelphia Médical Times, nov. 10, 1877, p. 56.

ce dernier parti, la vie du malade tient littéralement à un fil.

En somme, Vamputatiorif quand le siège de la lésion le permet, est quelquefois le parti le plus sage et le plus sûr, surtout quand il s'agit du membre inférieur; certaines circonstances rendent cette indication encore plus nette, comme lorsque, après la première ligature, la circulation s'est rétablie lentement ou même s'est à peine rétablie dans les parties situées au-dessous; lorsque, dans le cours de cette opération, le vaisseau a été jugé malade ; lorsque la ligature, bien que déterminant une hémorrhagie, n'a pas guéri l'anévrysme ; ou lorsque, après une guérison apparente, les signes d*une inflammation ou d'une suppuration du sac se sont manifestés.

Quand la ligature dans la plaie s'est montrée insuffisante et que le malade a perdu beaucoup de sang, il est rarement utile de lier lé vaisseau plus haut. 11 convient encore moins, quand une ligature pratiquée plus haut sur le vaisseau a échoué, de recourir à une ligature nouvelle ; et cette troisième ligature doit être absolument rejetée, si elle devait être faite en un point où elle ne laisserait plus de place pour l'amputation.

L'amputation pour hémorrhagie secondaire est rarement nécessaire au membre supérieur, car on peut lier le vaisseau — ou môme, s'il est besoin, plusieurs vaisseaux — sans trop de risques de gangrène. Au membre inférieur, la ligature faite sur la partie supérieure du vaisseau est fréquemment suivie de gangrène.

Comme cette complication exigerait le sacrifice du membre, le chirurgien peut, avec moins de regret, recourir d'emblée à l'amputation après que tous les moyens raisonnables, c'est-à-dire tous ceux qui ne font pas redouter de plus dangereuses complications, ont été essayés.

Suppuration du sac anévrijsmal.

La suppuration du sac anévrysmal, survenant après un intervalle assez long — deux mois ou plus après le traitement par la compression ou la ligature — ne s'accompagne pas et n'est pas suivie ordinairement d'hémorrhagie. Cette complication est très rare si les battements ne comptent pas au nombre des symptômes locaux. Quand au contraire les phénomènes qui ont été décrits se montrent dans les deux mois qui suivent le traitement, lequel peut d'ailleurs avoir en apparence pleinement réussi, Thémorrhagie est fréquente, surtout si on observe le retour des battements.

RlCHAllD BARWELL. — ANÉVRYSME.

Les symptômes rappellent absolument ceux d*un abcès chaud ordinaire. Le malade, qui jusqu'à ce moment allait bien, éprouve du malaise et souvent un ou plusieurs frisso ns ; il est inquiet, présente de la fièvre, et sa température s'élève à 38» ou 39« (iOO* ou i02« Fahr.) ou même plus haut. La tumeur, qui aval t d*abord diminué, s'arrête dans son mouvement de retrait, et, au bout de quelque temps, devient sensiblement plus volumineuse. Elle est douloureuse, souvent à un point extrême, et d'ordinaire chaude ; bientôt elle présente de la fluctuation, ou, tout au moins, on en rencontre dans les tissus avoisinants, et la peau prend une teinte rouge sombre. L'existence de battements constitue une complication grave. Si la tumeur s'ouvre naturellement ou si elle est incisée, il en sort un pus de mauvais aspect, souvent fétide, qui prend, après un certain temps, la couleur du café ou du raisiné ; des détritus grisâtres et d'un rouge terne y sont mêlés. Dans certains cas, immédiatement après l'ouverture de la tumeur, quelques gouttes, ou même un jet de sang artériel rutilant, sortent par la plaie; d'autres fois, l'hémorrhagie n'apparaSt qu'au bout de quelques heures ou de quelques jours ; dans d'autres cas, surtout dans ceux où la suppuration s'est fait longtemps attendre, il peut ne point y avoir d'hémorrhagie, mais on doit la redouter aussi longtemps que la plaie fournil un écoulement grumeleux ou n'est pas comblée par des bourgeons de bonne nature. L'hémorrhagie bc fait presque toujours immédiatement, si, tout en grossissant, la tumeur présente des battements très prononcés.

Quand un sac anévrysmal entre en suppuration après la ligature, le traitement consiste donc à saisir le moment favorable pour l'inciser, moment qui doit toujours être rapproché du début des accidents. 11 ne faut jamais laisser le sac s'ouvrir de lui-même, de peur qu'en rabsciice de secours éclairés, le malade ne soit emporté par l'hémorrhagie. L'ouverture de la tumeur ne doit d'ailleurs pas être faite avec précipitation et sans les préparatifs convenables : il faut que le chirurgien ait sous la main tout ce qui peut lui être nécessaire pour parer aux accidents. Un tourniquet doit être appliqué, sans être serré, sur l'artère, audessus du sac, avant que l'incision ne soit faite; pour aucun motif, l'abcès ne doit être pressé, malaxé, après avoir été ouvert; il faut simplement le recouvrir d'un linge mouillé froid; si quinze ou vingt minutes se passent sans hémorrhagie, ou peut laisser le malade

aux soins d'un infirmier ou d^un aide bien dressé, auquel on donne pour instruction de serrer le tourniquet à la première apparence d'hémorrhagie. Après les vingt-quatre heures, le danger d'hémorrhagie diminue notablement, bien qu'aussi longtemps qu'il sort des débris de caillots, des grumeaux rougeâtres, couleur de chair, on ne puisse avoir une sécQrité absolue. S'il s'écoule un peu de sang immédiatement ou peu après Tincision, il faut introduire doucement le doigt et enlever les détritus mous et pulpeux qui se détachent aisément. On peut ensuite verser dans la plaie un mélange de solution phéniquée (5 p. 100) et de perchlorure de fer en parties égales, et, au bout de quelques minutes, bourrer la cavité laissée par les matières évacuées à l'aide de lint ou de coton; par-dessus est appliqué un bandage compressif.

Si, dès le début, ou dans la suite, l'hémorrhagie prend un caractère plus grave, la. meilleure pratique consiste à vider le sac de la façon qui a été décrite à propos de la « méthode ancienne »; cela fait, le chirurgien, en examinant la paroi du sac mise à nu, doit reconnaître le point de départ de l'hémorrhagie. Ce peut être le segment supérieur ou le segment inférieur du vaisseau, ou quelque branche collatérale souvrant sur les parties latérales du sac, ou encore le sang peut venir d'innombrables orifices, comme dans les hémorrhagies en nappe ordinaires.

Dans le dernier cas, certains styptiques, comme la glace, le perchlorure de fer, le chlorure de zinc, combinés avec la compression directe et l'emploi de l'ergotine à l'intérieur —peut-être aussi le cautère actuel — peuvent se montrer efficaces. La compression digitale de Tarière audessus du sac doit être essayée pendant que la plaie est en surveillance ; si elle arrête ou diminue notablement l'écoulement du sang, on peut l'employer seule ou en la combinant avec la compression directe.

S'il est possible de découvrir l'orifice vasculaire qui fournit le sang, le vaisseau qui y aboutit doit être lié avec une ligature qui ne sectionne pas les parois vasculaires. Quand l'orifice appartient au vaisseau principal, c'est exactement la même opération que celle décrite sous le nom de «méthode ancienne» (p. 563) ; mais quand le sang est fourni par une branche collatérale dilatée, s'ouvrant dans le sac et venant de la profondeur du membre, le manuel opératoire est plus difficile. Je suppose que l'ouverture faite au sac est assez grande pour permettre de le

DES ANÉVRYSMES EN GÉNÉRAL. — TRAITEMENT CHIRURGICAL

bien examiner et par suite pour donner au chirurgien un champ suffisant. Une sonde doit être introduite dans Torifice qui saigne ; puis, tout autour, à quelques millimètres de distance, on (ait avec le bistouri une incision assez profonde pour donner une prise solide à une paire de pinces, qui peut alors saisir les tissus tout autour de roriûce d'où vient le sang et permettre d'y jeter une ligature. Mais, quand le vaisseau est situé très profondément, ce procédé est impossible ; on peut dans ce cas se servir d'un fil de soie ou de chanvre muni à chacune de ses extrémités d'une aiguille demi-circulaire; chacune de ces aiguilles peut, à l'aide de la pince spéciale, être passée dans une direction différente autour de la demi-circonférence de l'orifice, à une profondeur suffisante pour qu'on soit sûr que le fil l'enserre complètement.

On peut essayer d'une seconde ligature plus près du sac, surtout si l'on voit l'hémorrhagie s'arrêter sous l'influence d'une compression trop forte ou exercée sur un point trop mal disposé pour que le malade puisse la supporter un laps de temps assez long. Si tout échoue, l'amputation devient la ressource unique, et on ne doit pas attendre, pour y avoir recours, que le malade soit épuisé par la perte de sang. Dans l'hémorrhagie consécutive à la suppuration du aac, comme dans l'hémorrhagie secondaire se faisant au niveau d'une ligature artérielle, la gangrène, surtout s'il s'agit du membre inférieur, suit très fréquemment Tapplication répétée de ligatures (1).

La mortalité résultant de la suppuration du sac après la ligature est due en grande partie à ll^éroorrhagie. Il y a toutefois d'autres dangers qoi menacent le malade, et celui-ci peut suc* comber à l'épuisement, à la fièvre hectique, à des accidents septicémiques ; ces complications doivent être combattues d'après les principes exposés dans d'autres parties de cet ouvrage.

Gangrène du membre,

La gangrène du membre après la ligature ne diffère pas essentiellement de certaines formes de gangrène par autres causes, comme, par exemple, de celles consécutives à une embolie on à une maladie des artères, de sorte qu'il n'est

(1) Quelques aotears ont parlé de la ligature des vaiMeanx aboutissant à un sac en suppuration et devenu le siège dliémorrhagies, comme d'une ressource désespérée. Je crois que l'emploi des nouvelles espèces de ligatures place la question sur un terrain tout différent de celui où on Ta considérée Jusqu^ici.

besoin d'en établir ici ni la symptomatologie ni les indications thérapeutiques.

On a vu (page 569) que quelquefois, après la ligature, les battements, qui s'étaient supprimés pendant un temps, peuvent revenir et que ce retour est immédiat, h&tif ou tardif. Le retour immédiat ou la continuation des battements tient souvent à une anomalie artérielle (1), qu'il faut toujours rechercher avec soin ; mais quand ces battements sont légers, ce peut être la conséquence d'un traitement antérieur par la compression, qui a amené une dilatation trop considérable des vaisseaux collatéraux. Le retour h&tif — c'est-à-dire celui qui se produit entre vingt-quatre et quarante-huit heures — est dû ordinairement à l'existence de collatérales volumineuses : aussi l'observe-t-on plus ordinairement dans les points où existent à l'état normal de larges anastomoses. A moins que les battements ne soient très marqués, le pronostic est favorable, mais il n'est plus ainsi lorsque l'anévrysme bat aussi fort, ou presque aussi fort, qu'avant l'opération, et qu'il continue à s'accroitre (2). Quand les battements reparaissent au bout d'une quinzaine de jours environ, la situation est moins bonne. La formation d'un anévrysme secondaire, c'est-à-dire d'un nouveau sac au voisinage de la tumeur primitive, s'annonce peu après que le malade commence à se promener, ou quelques n>ois après. Dans toutes ces circonstances, sauf lorsqu'il s'agit de battements très légers, apparaissant dans les quarante-huit premières heures, il faut placer sur Tanévrysme un tampon compresseur, maintenu par un bandage modérément serré ; il faut en même temps surveiller l'extrémité du membre dans la crainte de la gangrène. On peuttenirle membre élevé, et, si c'est le membre inférieur, surtout si l'anévrysme siège sur la poplitée, recourir à la flexion. La compression (de préférence la compression digitale) peut être pratiquée au-dessus du point lié. On a recommandé le froid sous forme d'applications de glace, mais on ne doit user de ce moyen qu'avec les plus grandes précautions. Si la ligature a cédé, il faut lier de nouveau le vaisseau avec une ligature d'aorte de bœuf, au-dessus et au-dessous de la première ligature ; ou encore on peut faire cette double ligature avec un fil de chanvre et sectionner le vaisseau au niveau du point d'application du premier fil.

(1) C'est-à-dire quand la ligature est faite au-dessus et non pas, naturellement, au-dessous du sac.

(2) Quelques faits où les battements ont reparu après échec de la ligature sont cités page 573.

lUCUÂRD BAUWELL. — ANÉVRYSME.

Indications et contre-indications de la ligature.

Elles se tirent en partie de ce que nous avons déjà dit des insuccès et des dangers de cette opération. Les circonstances qui doivent nous faire renoncer à la ligature sont de nature à affecter d*une façon générale l'économie ou tout au moins le système circulatoire, ou bien appartiennent en propre au vaisseau intéressé et à Tanévrysme (1).

Une affection du cœur, par exemple, une insuffisance mitrale ou aortique, si elle était très prononcée, ferait repousser la ligature, surtout pour un vaisseau volumineux; il n'en serait plus ainsi dans le ^cas oùTafTection serait peu avancée. Un cœur très affaibli, que Ton soupçonnerait d'avoir des parois minces et d'être gras, comme aussi une congestion pulmonaire résultant d'une affection valvulairc, fourniraient de très sérieuses objections contre l'emploi de la ligature, la congestion plus particulièrement, quand il s'agit d'un vaisseau volumineux du cou. Vathérome généralisé, ou même l'athérome bien conBrmé, limité à l'aorte, constituerait une contre-indication, surtout pour les vaisseaux du cou, ou quand c'est une opération aussi importante que la ligature de l'aorte abdominale ou de l'iliaque primitive qui est en question. Un anévrysme de l'aorte ferait repousser la ligature pour des anévrvsmes externes.

Une altération locale de V artère qu'il s'agit de lier arrêterait à coup sûr le chirurgien aussi longtemps qu'il pourrait espérer que l'existence n'est pas immédiatement menacée par les progrès de la maladie. Je dois en même temps déclarer ma conviction — et ici je m'appuie sur mon expérience — qu'un vaisseau, affecté d'athérome même à un degré considérable, peut être lié avec succès, si l'on emploie une ligature qui n'ait pas besoin de diviser les tuniques artérielles et si l'on a bien soin de ne les point rompre. 11 est toutefois probable qu'avec une dégénérescence calcaire étendue, aucune ligature ne saurait être sans danger appliquée sur les points affectés.

Les conditions relatives à V anévrysme même qui s'opposeraient à remploi de la ligature par lu méthode de Hunier sont indiquées par les au-

(1) On supposo dans les paragraphes suivants, à moins d'indication contraire, que l'anôvrysme n^est pas dans une condition à menacer très rapidement l'existence, et que d'autres moyens ont été ou bien essayés, où bien rejetés pour quelque bonne raison.

teurs comme étant fort nombreuses. Toutefois un développement rapide, des parois minces, des battements violents ne me paraissent pas contreindiquer la ligature. Il est vrai que le sac peut suppurer et se rompre, surtout quand la tumeur est entourée de tissus lâches, comme à raissélle; mais si on abandonne ces cas à eux-mêmes, une mort rapide, sinon subite, est inévitable, tandis qu'après la ligature le sac peut ne pas se rompre et, s'il se rompt, l'hémorrhagie est moins grave et plus facile à arrêter, puisque la ▼oie principale d'apport est supprimée. Le malade, ou ses amis, doivent toutefois être informés que, dans un cas de ce genre, les chances d'insuccès sont considérables. L'artère, dans ces circonstances, ne doit pas être liée à une grande distance ; quelquefois même, comme dans l'anévrysme axillaire, elle ne saurait l'être; par suite, le chirurgien, avant de proposer l'opération, doit s'assurer que la portion du vaisseau qu'il désire lier n'est pas anévrjsmatique et qu'elle n'est pas recouverte par le sac né audessous.

Quand le membre est œdémateux au-dessous de l'anévrysme, la ligature de l'artère principale est susceptible de déterminer la gangrène. La connaissance de ce fait est-elle ou non de nature à contre-indiquer la ligature ? C*est là une question dont la solution dépend de bien des circonstances.

Uuand l'anévrysme grossit rapidement, pendant que ses parois s'amincissent, de sorte que sa rupture définitive n'est plus qu'une question de jours, la ligature peut offrir et offre souvent la seule chance de salut ; il est vrai que l'amputation peut ensuite être nécessaire et que le malade doit ainsi subir une deuxième épreuve, plus ou moins dangereuse; mais l'existence peut être conservée (i).

Quand l'anévrysme, qui peut avoir augmenté de volume antérieurement, a cessé, ou à peu près cessé, de grossir, il convient de rechercher la cause de l'œdème ; il peut résulter simplement

(1) Je rappellerai ici un fait déjà cité et qui a ét^ observé dans le service de M. Holmes : le sillet portait un anévrysme ilio-fémoral ; à la suite de Ja compression, la jambe se gangrena ; copeudant ee chirurgien et ses collègues jugèrent qu*ii était de son devoir de lier Tiliaquo externe ; j'étais présent à li consultation et partageai cet avis. Après la ligature, qui fut faite avec un morceau d*aorte de bœuf, l'anévrysme devint dur. Je ne crois pas que la gangrène augmentât beaucoup; le membre fut amputé ud peu au-dessus du genou ; le malade est aujourd'hui vlTint et bien portant.