COMPRESSION

Quand l'anévrysme siège à la partie inférieure du membre, la compression peut être faite exactement dans les conditions qui ont été indiquées pour l'anévrysme poplité ; si l'anévrysme est plus élevé, le pli de l'aine est, de tous les points du membre, le seul qui se prête à la compression ; mais avec un tourniquet en fer à cheval, ou le tourniquet abdominal, ou celui de Signoroni, ou encore avec un poids, on peut comprimer l'artère iliaque externe. Ce traitement n'est pas aussi efficace que dans l'anévrysme poplité. Je trouve que, depuis i869, il a, d'après les observations publiées, été employé 38 fois (i) : il y a eu 10 guérisons, 2 morts; 25 fois, on fut obligé d'en vejiir à la ligature, 1 fois à l'amputation. Sur les 10 guérisons, 7 fois on avait eu recours à la compression totale, et 5 fois avec le secours de l'aneslhésie. La cure la plus longue, dans les cas de guérison, a duré 3 jours; celle qui vient après dura 27 heures i/2 : la compression avait été naturellement interrompue par intervalles. La plus courte a été de i heure 1/2 (compression digitale) ; la durée moyenne du traitement, jusqu'à solidification de l'anévrysme, a été de 4 jours. L'amputation fut pratiquée pour cause de gangrène, au S*' jour de la compression. Les deux morts furent occasionnées par une thrombose pulmonaire et par une pneumonie, l'une après 19 heures de compression, et l'autre après un traitement de 19 jours, avec des intervalles de 6 et 9 jours. Dans un des faits de guérison, une péritonite avait mis le malade au plus bas ; un autre malade guérit fort à temps, car il s'était formé une eschare profonde dont la chute mit l'artère à nu.

Dans un des 25 faits qui aboutirent à la ligature, on lia la fémorale commune, et dans un autre la fémorale superficielle ; dans les deux cas on se servit de catgut, et la guérison fut obtenue chez les deux malades. Dans les

(1) Dans cette catégorie rentre le fait d'anévrysme fémoral guéri par la compression en six ans ; comme il s*agit là d'une véritable exception, joie laisserai de côté dans mes calculs de temps.

RICHARD BARWELL. — ANÉVllYSME

autres cas, on lia Tartère iliaque externe. Nous parlerons bientôt de ces opérations.

Passons maintenant à la pratique hospitalière. Dans les dix années et les six établissements que je considère, je trouve la mention de 32 faits ; mais, pour deux de ces faits, il est dit simplement que les malades étaient à Thôpital, un autre est un fait douteux, où Ton se proposait d'employer le traitement par le repos ; le malade jugea qu'il pouvait garder le lit chez lui et s'en alla.

Il reste donc 20 faits.

Les guârisons soDt au nombre de. C — Les morts au nombre de 4 —

Les causes de la mort ont été :

La rupture du sac 2 fois.

Une thrombose de la veine fémorale. l — Une thrombose avec pneumonie. . . I —

La cure la plus longue, pour les faits de compression intermittente, a été de 4 mois.

La cure la plus courte, pour les faits de compression intermittente, a été de 6 jours et demi.

La cure la plus longue, pour les faits de compression totale continue (1), a été de 44 heures.

La cure la plus courte, pour les faits de compression totale continue, a été de 4 heures et demie.

BANDE d'eSMARCH.

La bande cVEsmarch peut aussi Irouver son emploi dans le traitement des ancvrysmes fémoraux, surtout lorsque la tumeur est située à la partie inférieure de la cuisse. Dans ce cas, le mode d'application est absolument le môme que lorsqu'il s'agit d'un anévrysme poplité. Mais, pour les anévrysmes de la partie supérieure de la fémorale et pour les anévrysmes inguinaux, on a employé une méthode différente — méthode qui, à vrai dire, se rapproche plus de la compression indirecte rapide que de la méthode de Reid. La bande plute une fois appliquée, on serre un grand tourniquet en fer à cheval sur l'aorte, sur l'iliaque commune, ou alternativement sur les deux vaisseaux. On enlève la bande quand la compression devient trop douloureuse; mais le tourniquet doit rester en place aussi longtemps que possible, pour être remplacé ensuite par la compression digitale, quand celle-ci est possible. Il est douteux que

(1) Dans ce cas et dans un autre (32 hevres), il se produisit une escharc profonde et dangereuse.

l'application périphérique de la bande ait aacun effet sur l'anévrysme (i). Les faits d'anévrysme fémoral ou inguinal, traités de cette façon, sont au nombre de 9; sur ce nombre, il y eut 5 guérisons, 2 morts (par rupture d'autres anévrysmes) et 2 guérisons consécutives à la ligature de l'artère.

Deux fois, il s'agissait d'un anévrysme inguinal ; un des malades mourut, tandis que Tautre guérit après une heure de traitement; le dernier fait appartient à celte catégorie dont il a été plus d'une fois question et dans laquelle la tendance à la guérison spontanée est si marquée qu'un peu d'aide donnée par l'art à la nature suffit pour compléter le processus curatif.

Nous arrivons maintenant aux ligatures.

LIGATURE DE LA FÉMORALE COMMUFTE.

La ligature de l'artère fémorale commune ne se fait pas souvent ; môme, elle est foimeUement condamnée par quelques chirurgiens, parce que la proximité de collatérales Tolumineoses empêche la formation d'un caillot suffisamment étendu, condition que ces auteurs jugeaient essentielle au succès. Cette question, et les modifications ihérapeuliques apportées par l'emploi de ligatures absorbables, ont déjà été étudies (p. 583).

On décrit deux procédés : l'un consistant dans une incision transversale ou presque transversale, parallèle et un peu inférieure au ligament de Poupart ; Tautre dans une incision longitudinale suivant le trajet de l'artère, c'est-à-dire partant du milieu du pli abdomino-crural pour se diriger en bas. Je préfère ce dernier procédé, parce qu'il permet d'épargner les branches superficielles (épigastrique, honteuse externe et circonflexe iliaque) et que par suite il y a moins de sang et les temps consécutifs de l'opération sont rendus plus faciles. La première incision doit mettre à nu le fascia lata ; cette aponévrose peut être divisée juste en dehors de la ligne des battements, de façon à ce qu'en repoussant le bord interne de la plaie en dedans, on découvre la gaine du vaisseau ; on saisit alors cette gaine avec la pince, on y fait une boutonnière et on

(1) Les dcui faits ainsi traités appartiennent à M. F. A. Heath (Bril. Med. Journal, 1877, voL I, p. 49S) et à M. Stables {Lancei^ 1879, vol. II, p. 791). Dans un d'eux, la compression instrumentale et digitale fut maintenue, avec des rémittences, pendant 36 heures; à ce moment le malade mourut. Dans Tautre, la bando plate demeura appliquée pendant 30 minutes, et la compression instrumentale pendant 1 heure.

i07] ANÉVRYSMES FÉMORO-POPLITÉ, FÉMORAL ET INGUINAL. — TRAITEMENT. 60!

Fincise sur une sonde canaelée; le vaisseau se montre alors à Popérateur dans sa loge particulière. L'aiguille à anévrysme doit être passée de dedans en dehors. A moins d'avoir reconnu avec le doigt que la fémorale profonde naît tout à fait eo haut, il vaut mieux ne pas lier le vaisseau immédiatement au-dessous du ligament de Pouparty mais un peu plus bas.

UOATURE DE l'âRTÈRE ILIAQUE EXTERNE.

La Ugature de Vartère iliaque extemey à sa partie inférieure, est une opération sans difficultés sérieuses et qui ne doit pas entraîner une grande perte de sang. On la pratique d'ordinaire à l'aide d'une incision légèrement courbe au-dessus du canal inguinal qu'il ne faut pas ouvrir. Je crois que le procédé ordinaire, savoir : à l'aide d'une incision à peu près parallèle au ligament de Poupart, tout en facilitant la recherche de Tarière, expose presque certainement le malade, dans l'avenir, aux ennuis d'une hernie volumineuse, qui ne peut guère être maintenue. Ce danger est réduit à son minimum en faisant l'incision un peu moins horizontale. Je procède de la façon suivante : après avoir reconnu l'anneau inguinal externe que l'on trouve toujours aisément chez un sujet maigre, — chez un homme chargé d'embonpoint, si la position de cet anneau n'est pas toujours aussi aisément déterminée, on peut invaginer le scrotum et introduire le doigt dans le canal — je commence mon incision en un point situé à 2 centimètres et demi en dehors du pilier externe de l'anneau et à i2 millimètres au-dessus, pour la terminer à 2 centimètres et demi en dedans de Tépine iliaque antérieure et supérieure. Celte Indsion doit être légèrement courbe, à convexité regardant en bas et en dehors. L'aponévrose dn grand oblique doit être aperçue distinctement •t incisée. Puis il faut reconnaître et diviser le petit oblique, et ensuite le muscle transverse. Il 8ft absolument important de voir ces organes loua forme de couches distinctes, et le meilleur procédé consiste à diviser chacun d'eux dans preaçoe toute l'étendue de la première incision Bt dans la même direction curviligne. L'opération est grandement aidée par une certaine tension des parois abdominales; si cette tension n*eiiste pas, un aide peut la produire en pressant doucement avec la main à plat au niveau et au-dessous de l'ombilic.

Le temps suivant de l'opération, à savoir : la division du fascia transversalis en avant du péritoine, doit être exécuté avec précaution. Le

plus sûr est de saisir un petit pli avec la pince, <^e rinciser avec le bistouri tenu à plat, et de faire pénétrer doucement une sonde cannelée bien huilée un peu au delà de la longueur nécessaire; avant de débrider l'aponévrose, il faut retirer la sonde d'un demi-centimètre, de façon à faire disparaître un petit repli du péritoine, qui recouvre souvent l'extrémité de l'instrument. Â ce moment le chirurgien, avec les quatre doigts de la main placés doucement à plat, repousse le péritoine et la masse des intestins vers la ligne médiane, en détachant la séreuse de la fosse iliaque jusqu'au détroit supérieur du bassin. C'est en ce point qu'il trouvera l'artère, qui est située immédiatement en dedans du muscle psoas, avec la veine à son côté interne. Le vaisseau est contenu dans une gaine aponévrotique, qu'il faut ouvrir pour mettre l'artère à nu; mais l'opérateur doit respecter le nerf génito-crural, situé d'ordinaire au-dessus du vaisseau, près de son bord externe.

11 faut remarquer que l'emploi antérieur de la compression, surtout quand elle a été longtemps continuée, rend cette opération difficile et hasardeuse. On a noté plus d'une fois que, dans ces conditions, le fascia transversalis était devenu si adhérent, si intimement uni au péritoine, qu'il avait été impossible de les séparer et qu'il avait nécessairement fallu inciser la séreuse. Une plaie de ce genre n'est pas aujourd'hui absolument fatale, mais elle augmente beaucoup les dangers du malade, tout en aggravant singulièrement les difficultés de l'opération, quand l'intestin fait issue au dehors. J'ai sous les yeux trois observations dans lesquelles l'intestin dut être maintenu par un aide, pendant que le chirurgien cherchait le vaisseau à travers le péritoine de la paroi postérieure. Un de ces faits se termina heureusement.

STATISTIQDES.

Les statistiques de ligature de l'artère fémorale commune sont loin d'être favorables. Le D' Fischer a, dans ses tableaux (i), réuni vingtcinq opérations pratiquées pour anévrysme fémoral, et cinq pour anévrysme poplité:

Sur 25 ligatures faites pour anévrysme fémoral, il y eut

Sur 5 ligatures faites pour anévrysme poplité, il y eut

Sur 30 ligatures de la fémorale com-

(1) Fischer, loc, ctï., p. 194.

7 guérisons.

1 guérison.

RICHARD RARWELL. — ANEYRYSME.

mano, il y eut 8 guérisons.

Guérison après gangrène limitée au

niveau du sac 1 — *

Morts par œdème du poumon 1 mort.

— gangrène 2 —

— septicémie 1 —

Faits où il y eut hémorrhagle 17

Sur 17faits d'hémorrhagie secondaire, ily eut :

Sans ligature nouvelle

Après ligature des deux bouts dans la

plaie

Après la ligature de Tiliaquc externe. . Après la ligature de Viliaque commune.

Sans ligature nouvelle

Après ligature de Tiliaque externe.. . .

7 morts.

2 guérisons

Je ne puis trouver depuis 1872, époque où s'arrêtent les tableaux de Fischer, qu'un seul fait où Ton ait lié Tartère fémorale commune, n date de i879. On se servit d'une ligature de soie; il y eut une hémorrhagle secondaire; on lia Tiliaque externe, et le malade survécut. Ainsi sur 31 faits, il y eut 18 cas d'hémorrhagie, dont 12 morts: soit une proportion de 58 p. iOO d'hémorrhagies secondaires, et de 51 ,6 p. iOO de morts sur l'ensemble des faits.

La pratique hospitalière ne fournit, pour la ligature de la fémorale commune, que des documents fort restreints, même on peut dire que cette opération est répudiée par les chirurgiens de presque tous les hôpitaux de Londres ; aussi ne puis-je trouver que deux faits dans les dix dernières années; les deux malades moururent d'hémorrhagie secondaire, l'un après une deuxième ligature^ Tautre avec des symptômes de pyoémie (1).

L'opération la plus en usage pour le traitement des anévrysmes situés trop haut pour qu'on puisse avoir recours à l'oblitération de la fémorale superficielle, est la ligature de l'artère iliaque externe. La statistique du D' Rabe donne lil opérations de ce genre, dont 26, soit un peu plus de 23 p. 100, se terminèrent fatalement. Mes chiiïres personnels, qui commencent au moment où finissent ceux de Rabe, donnent 30 faits, dont 5 suivis de mort, soit 16,6 p. 100; ou, en prenant l'ensemble des faits depuis la

(I) L'opération peut avoir été pratiquée plus fréquemment, mais il est impossible de tirer aucune conclusion de phrases comme celle-ci : a Dans un cas d'anévrysme fémoral, on lia Varfère fémorale. » Si, dans le compte rendu d'un certain grand hôpital, nous acceptions la désignation en italique comme s'appliquant à la fémorale commune, le nombre des faits serait de six au lieu de deux.

première opération jusqu'à 1880, 141 faits connus avec 31 morts^ soit une proportion de près de 22 p. 100. Toutefois ces chiffres généraux demandent k être examinés de plus près. Sur les 141 faits, il y en eut 24 avec hémorrhagie, dont 9 guérisons et 15 morts. La gangrène fut observée 15 fois (dans un cas, elle était extrêmement limitée) ; il y eut 6 morts et 5 guérisons, 4 faits se compliquèrent d'hémorrhagie ; sur ce nombre, on compte une mort ^ nous réunissons les causes des 31 morts nous trouvons :

Par hémorrhagie

Par gangrène

Par péritonite

Par érysipèle

Par septicémie

Par épuisement

Par suppuration rétro-péritonôale . . Par choc et causes non déterminées.

lô morts,

Les cinq dernières catégories peuvent se passer de commentaires. Les trois premières sont plus intéressantes à étudier; car il est important de connaître la fréquence de complications dangereuses.

Cinq malades furent pris de péritonite, mais

2 seulement moururent. Il est digne de remarque qu'alors que le péritoine avait été incontestablement blessé dans sept cas, il n'y eut de péritonite qu'une seule fois ; encore le malade guérit-il (1).

La gangrène fut observée 9 fois ; 6 de ces malades moururent après avoir été amputés, et

3 guérirent, à savoir : un chez lequel le sphacèle avait été fort limité, et 2 après avoir subi l'amputation.

Dans 10 cas, il y eut suppuration, gangrène ou rupture du sac, 7 fois avec hémorrhagie et 9 fois sans cette complication. Sur les * malades chez lesquels il y eut hémorrhagie, 4 moururent, dont un après avoir été amputé. Des 9 qui présentèrent des altérations du sac sans hémorrhagie, un seul mourut, après avoir subi l'amputation (2). L'hémorrhagic s'observa dans 21 cas, et entraîna la mort 15 fois. Par rapport au lieu d'où venait le sang, on peut diviser les 21 faits de la façon suivante :

(1) Dans un cas, l'intestin grêle et le péritoine firent hernie et durent être réduits et maintenus pendant le reste do Topération ; il n'y eut pas de péritonite.

(2) Cela ne veut pas dire que l'amputation ne doiTe pas être pratiquée : cette opération donne au malade une chance de survie de plus, chance légère mais réelle.

ANÉVRYSMES FESSIER ET ISCHIATIQUE.

Source de l'héniorrhagie.

Non indiqni^e

AnéTrysme

Ao-dessus de la ligature, ou

an-dessus et au-dessous. . .

An-dessous do la ligature

Nombre des faits.

Nombre des morts.

Dans deux des faits, où la soarce de rhémorrhagie n'est pas indiquée, on lia la fémorale commune; les deux opérés moururent. Dans un cas d'hémorrhagie se faisant au-dessous de la ligature, la fémorale commune fut liée avec succès. Dans un cas d'hémorrhagie par le sac, la compression pratiquée au-dessus réussit et arrêter le sang; dans un autre, une seconde ligature faite plus haut demeura sans résultat. Sot le nombre total des faits, il y eut deux récidives.

Dix ans de la pratique des six hôpitaux déjà

cités fournissent 15 faits de ligature de Tartère iliaque externe (en réalité, 18 faits, mais 3 sont rapportés dans des conditions qui leur ôtent toute valeur) ; il y eut 6 morts, c'est-à-dire une proportion de 40 p. iOO. Les causes de la mort furent :

Pyoémie 2

Péritonite (dans un cas, la séreuse avait

été blessée) 3

Hémorrhagie secondaire I

Afin d'obtenir sur les espèces de ligatures employées une vue d'ensemble plus étendue, j'ai réuni les faits de la pratique hospitalière et ceux épars dans les recueils où se trouve indiquée la substance mise en usage ; je trouve ainsi 43 faits qui se répartiraient de la façon suivante :