SUBSTANCES

[ISIS sir USAGB.

NOMBRE

DBS FAITS.

Soie

CbAOTTC

Fil méUlUquo. . . .

Citgnt

Aorte de bœuf (?)

NOSTBRE

DBS MOHTS.

NOMBRE

DBS BiaolTBS.

PllOPORTION

DBS IX8UCCBS.

Caaies deU mort.

Soie. 1 fois, pyoémie; 1 fois, hémorrhagie secondaire.

Fil méullique, 1 fois, pyoémie.

Catgut, 1 fois péritonite; 2 fois gangrène et rupture du sac; 2 fois hémorrhagie secondaire.

Chanvre, 1 fois phlegmon sous-péritonéal étendu.

AlfléVRTSMES FESSIF.R ET ISCHIATIQUE.

Je réunis dans un même paragraphe ces deux variétés d'anévrysme, parce qu*on ne saurait très souvent, sur le vivant, et même quelque- Ibis sur le cadavre, déterminer auquel des deu x

(1) Une par pyoémie.

(2) Naturellement, pour certaines de ces substances, notamment pour le fil métallique et Taorto de bœuf, les ehiin^s sont trop restreints pour légitimer aucune déduction; tandis que, pour la soie et le 'chanvre, comme presque toutes les ligatures faites avant 1870 Tont été avec ces substances, on peut dire que toutes les morts et tons les succès antérieurs à cette date appartenaient à ces deux premières catégories de laiU.

vaisseaux (1) qui sortent par Téchancrure sciatique la tumeur anévrysmale appartient.

Ces affections sont rares, sans être aussi exceptionnelles qu'on le croyait il y a quelques années. C'est ainsi qu'assez récemment le D' Fischer, de Hanovre (2), a réuni trente-cinq faits, dont un était un exemple d'anévrysme par anastomose, tandis qu'un autre, rapporté par le D' Stoker de Dublin (3), est extrêmement douteux, l'auteur de l'observation n'ayant point indiqué les symptômes, ni Taspect extérieur de la tumeur. Je laisse de côté ces deux faits et réduis ainsi la statistique du D' Fischer à trentetrois faits. Depuis 1869, sept cas nouveaux

(1) Dans le Musée du Collège des Chirurgiens, il existe une pièce (n** 1701 , collection pathologique) que M. Clift, qui Ta préparée, donne comme un spécimen d*anévrysme de l'artère honteuse interne en dehors du bassin.

(2) Fischer, Archiv fur kiinische Chhmrgie^ Bd XI

(3) Stoker, Trans. of the Association of Fellows and Licentiaies, etc., vol. I, p. 41, 1817.

RICHARD BARWELL. — ANÉVHYSMË.

ont élé publiés (1), ce qui donne un total de quarante (2). En outre, il existe deux observations d'une aiïection un peu différente, k laquelle on a donné le nom d'anévrysme ischiatico-poplité, et dont Tune a été publiée dans les Guy's Hospital Reports (3), et l'autre par Galozzi (4). Dans ce dernier cas surtout, il est dit que l'artère fémorale superficielle était très peu volumineuse et se terminait sous forme d'une petile branche immédiatement après avoir traversé lé grand adducteur. L'artère ischiatique était très développée, suivait la partie postérieure de la cuisse avec le nerf sciatique, et devenait la poplitée. Dans ces deux faits, la tuméfaction commençait plus bas que dans ceux que nous allons décrire maintenant.

Symptômes.

L'anévrysme de la fesse forme ordinairement une tumeur circonscrite ou diff'use, sur le côté de la région, et à quelque distance en arrière du grand trochanter; la tumeur peut présenter des battements ou en être dépourvue ; elle est d'ordinaire le siège de quelque bruit, d'un frémissement ou d'un souffle qui peut, chez le même individu, tantôt se montrer nettement, tantôt faire défaut.

La douleur qui accompagne cet anévrysme est d'ordinaire très considérable, elle n'est pas bornée à l'endroit de la tuméfaction, mais se propage en avant dans la fosse iliaque externe, en bas dans la région postérieure de la cuisse et de la jambe, quelquefois dans le périnée. Il n'est pus rare d'observer en niônie temps des crampes douloureuses de la jambe et de la plante du pied. C'est ainsi que plusieurs malades ont commencé par réclamer des soins, et, faute d'exumen suffisant, ont été traités pour du rhumatisme, la goutte, une sciatique et même une maladie de vessie.

Les anévrysmes de celte région sont très fréquemment, comme on le verra, le résultat d'un

({} Bickorsteth, Kade, Baher, Landi, Coluzzi, Scauffoui, et Galuzzi.

(2) J'ajouterai cinq faits appartenant à des chirurgiens français : Guillaumct et Legroux, Bull, de la Soc. awitomique de Paris, 1874, p. 212; Tillaux, Nicaise et Anger, DuU. de la Soc, de chiruryte, t. V, 1879, p. 410; Démons, in Boisscrie-Lacroix, thèsi; inaugurale, Bordeaux, 2» série, n*» 1, 1879, p. 60. Le chiffre total se trouve ainsi porté à quarante-cinq.

[Soie du Trad.)

(3; HiltonFagge, 1864.

(4) Galozzi, Lo t^perimeiitaie, Febbrajo 1874.^

traumatisme ; par suite ils sont ordinairemeDt diffus; ceux mêmes qui au début étaient circonscrits sont très sujets à se rompre dans les tissus voisins. Tant qu'elle est limitée» stcciforme, la tumeur est rarement plus Yolnmineuse qu'un œuf de poule; devenue diffuse, eUe peut atteindre n'importe quel Yolume, et de la partie supérieure de l'ilion , descendre assez bas sur la cuisse (i).

L'existence, sur le côté de la fesse, d'une tumeur arrondie, circonscrite, animée de battements et laissant entendre un bruit de souffle, permet, dans cette région comme dans toute autre, de reconnaître aisément la nature de la maladie ; mais tous ces signes ne se rencontrent pas d'une façon constante, et, quand il n'existe ni bruit de souffle ni battement, le diagnostic présente d'incontestables difficultés qui ont causé bien des erreurs désastreuses (2). L'anévrysme d'une des artères ischiatique ou fessière peut surtout être confondu avec un abcès, une tumeur osseuse, et aussi avec une hernie sciatique.

Les abcès de la région fessière sont pks fréquents chez les jeunes sujets que chei ceux ayant dépassé 25 ou 30 ans. Ils peuvent se montrer à la suite d'une coxalgie, d'une carie des dernières vertèbres lombaires ou du sacrum, d'une sacro-coxalgie (3), comme aussi d'une inflammation suppurée de la bourse séreuse sous- fessière. Un abcès profond, circonscrit de cette région, ne se présente jamais sous forme de collection purulente nettement localisée; il se lie aux symptômes de la carie d'un des points indiqués plus haut, le pus se frayant passage au dehors du bassin par l'échancrure sciatique, le long du muscle pyramidal. Si l'abcès siège simplement dans la bourse séreuse sous- fessière, il est moins déGni, plus large-

(1) Voir les faits do John Bell et celui plus récent de Kade dans le Saint-Pelersburger Med, Wochemchrift, 1876, n" 89.

(2) M. Farabeuf indique, comme caractérisant Tanévrysme diffus primitif (art. FsssiiiiE da Diction» noire encyclopédique^ 4* série, t. I, p. 76S; et Bull, de la Soc. de chir. de Paris, 1879, p. 420) Textension brusque, la poussée que subit par moments la tumeor et qui s*accompagne des symptômes ordinaires de lliémorrhagie interne. {Note du Trad,)

(3) Voir l'ouvrage de l'auteur, On Diseases of the Joints in Wood's Library of Standard Médical Authors, p. .315, et l'ariicle : Maladies des articulations.

ni]

ANÉVRYSMES FESSIER ET ISCHIATIQUE. — DIAGNOSTIC.

ment diffus, et transforme la fesse en une sorte de poche qui, sans envahir la cuisse, pend plus bas que raRéyrysme. Si Ton conserre quelques doutes (cette dernière variété d^abcès peut simuler très exactement un ané- Trysme diffus, privé de battements), il faut recourir à la compression de Taorte et noter les modifications que cette manœuvre détermine dansk volume de la tumeur (voir p. 518). Si le cas demeurait incertain, on ferait une ponction exploratrice avec un trocart très fin.

Le diagnostic différentiel d'un anévrysme fessier avec une tumeur maligne des os est extrêmement difficile. Dans les deux cas, il peut eilster ou ne pas exister de battements ; mais ane néoplasie ayant pris son origine dans Tos •Itère la forme normale des parties en soûle- ▼uit, sous forme de bourrelet, la table externe toat autour de son point d'implantation, et contient généralement dans son épaisseur des trabécnles osseuses. Ces caractères ont déjà été suffisamment mis en lumière (p. 519). J'ajouterai senlement que l'exploration par le rectum peut offrir une aide considérable au diagnostic, et que si la simple introduction d'un doigt ne fournit pas de renseignements suffisants, il peut être nécessaire, pour les raisons que je ^ais indiquer plus loin, d'introduire la main tout entière.

La hernie iscMatique est 'une affection extré- ■lement rare. Si elle est réductible en dehors de toute compression de l'aorte, il ne saurait y arôir de difficultés à la diagnostiquer; si elle est irréductible, elle contiendra probablement gaz, au moins sur quelque point, et donà la percussion le son caractéristique. Umpulsion de la toux, si légère qu'elle soit, se fera sentir, et presque touj ours, à la preswkm, on percevra le gargouillement. En outre, Heo qu'elle puisse, à titre exceptionnel, se •outrer irréductible au moment de l'examen, k repos au lit pendant un jour ou deux la fera jirobablement diminuer de volume, sinon rentrer complètement. Je n'ai trouvé dans les recueils de chirurgie aucun fait de hernie ischia- Ique ayant présenté des accidents d'étranl^ment.

Examinons maintenant les symptômes et les : anses de l'anévrysme fessier.

i^osi que le démontre le tableau suivant, ians la grande majorité des faits, l'affection est d'origine traumatique (i) :

(l) Sur les cinq faits que J'ai réunis, ranévrysme kit consécutif une fois à une plaie pénétrante, trois

AnéTrysmes spontanés 12

— consécutifs à une plaie pénétrante. 16

— — à une chute ou un

coup (I) 10

— — à une carie sacro-ilia-

que (2). 2

Une tuméfaction qui s'accompagne de douleur et de boiterie, et apparaît quelques jours après un traumatisme, peut facilement être prise pour nn abcès; et, relativement à la fréquence de cet anévrysme, on a commis à son égard plus de méprises qu'à Tégc^rd de tout autre. Toutefois, le plus souvent, il' existe, sur un point ou un nutre de la tumeur, un bruit de souffle, qui est, en général, plus distinct au niveau de TéchancTure sciatique que partout ailleurs. Le chirurgien ne doit pas s'en tenir à une seule auscultation quand il ne trouve pas de souffle, mais il doit le rechercher, ainsi que les battements, plusieurs jours de suite, et dans différentes positions du membre. L'écueil sur lequel échoue le plus souvent le diagnostic, c'est lorsqu'il n*existe ni bruit de souffle ni battements. Le chirurgien doit essayer de vider la tumeur, pendant que l'on comprime l'aorte. Quelques réserves sont ici de mise, car un abcès par congestion peut, sous l'influence |d'une pression, se vider en partie à l'intérieur du bassin; mais il le fera aussi bien alors que l'aorte est libre qu'au moment où on la comprime. C'est là un signe pathognomonique ; car une tumeur que l'on peut ainsi rendre flasque et petite en comprimant l'aorte, mais non autrement, n'est évidemment pas un abcès. L'examen par le rectum doit être pratiqué dans tous les cas. En général, l'introduction de l'index est insuffisante, mais avec les trois premiers doigts — ou, quand il est nécessaire, avec toute la main ^ on peut reconnaître l'échancrure sciatique, comme aussi les os iliaques et une grande partie de la face antérieure du sacrum. On peut donc de cette façon découvrir les irrégularités d'un point de carie, ou même le prolongement d'un anévrysme dans la cavité pelvienne ; on peut aussi constater que les vaisseaux sont normaux, ou qu'il existe une

fois à une chute ou un coup ; dans le dernier cas, ranévrysme semblait s'être développé spontanément.

{Note du Trad,)

(1) rai déjà appelé Tattention sur la signification incertaine du mot traumatique, II y aurait certainement un avantage sérieux pour la pathologie chirurgicale à posséder un mot qui désignât les plaies et un autre qui s^appliquàt aux traumatismos sans plaie.

(2) Je crois que dans un de ces cas la carie était due à ranévrysme.

RICHABD BARWELL. — ANÉVRYSME.

collection purulente, fluctuant de l'extérieur k rintérieur du bassin. Le premier signe est seul pathognomonique; mais les autres aident beaucoup le diagnostic. Les mêmes investigations sont de règle quand on soupçonne une tumeur de Tos. 11 n'est guère possible qu'une tumeur de ce genre fasse saillie à l'extérieur du bassin sans se manifester par quelque signe k l'intérieur de la cavité. Dans beaucoup de cas, tout le soin et toute rbabileté désirables ne peuvent dissiper les incertitudes, et on doit aussi recourir à la ponction exploratrice avec un trocart très fin. Il faut alors obtenir un signe positif — c'est-àdire l'issue du pus — avant de se résoudre à une intervention aussi hasardeuse que Tincision.

Traitement.

Plusieurs méthodes de traitement s'offrent au chirurgien ; les plus importantes sont : 1 <» le repos et l'expectation ; 2* la compression ; 3* les injections coagulantes ; 4** l'ouverture du sac (méthode d'Antyllus) ; S"» la ligature de l'artère fessière ou de Tartère ischiatique à leur sortie du bassin (méthode d'Anel) et 6<» la ligature de l'artère iliaque interne.

1" La méthode expectante peut, si l'anévrysme ne fait pas de progrès, être continuée aussi longtemps que le permet la patience du malade ; mais ces anévrysmes ne demeurent pas longtemps stalionnaires.

2° La cofnprrssion directe et la compression centraie faite sur l'aorte ou sur l'artère iliaque primitive ne se sont pas montrées efficaces. Dans un cas (I\ il se produisit à la vérité une certaine amélioration, mais au bout de trois ans l'anévrysme reparut.

3° Les injections coagulantes (de perchlorure de fer) ont montré quelque efficacité, quand l'anévrysme était nettement sacciforme.

4° Vouvcrture du sac, avec ligature du vaisseau au-dessous de la tumeur et aussi au-dessus, c'est-à-dire à sa sortie du trou scialique, peut être pratiquée dans certaines circonstances. Ainsi, quand l'anévrysme résulte d'un traumatisme récent, il siège probablement sur une portion de l'artère, extérieure au bassin, et, dans ce cas, le procédé en question est applicable; mais un anévrysme reconnaissant celte origine, surtout quand il est de date ancienne, et, à plus forte raison, un anévrysme spontané peut s'étendre au delà de ces limites et envoyer un pro-

(1) Uibori, Giornale délie Scienze Med. di Torino,

longement en dedans du bassin, c'est-à-dire m delà de toute atteinte. Si la méthode d'AntjQns était mise en usage dans un casde ce genre, It mort pourrait être considérée comme inéfiltble; on ne saurait donc entreprendre une teQe opération sans s'être assuré par le toucher redal que l'artère est saine.

5<» Méthode SAneU — Quand on s'est issuié que le vaisseau est en bon état, on peat, «ûfant le cas, recourir avec quelque chance de succès à la ligature de Tartère fessière ou de l'artèR ischiatique. Dans les dem cas, il faat avoir soin d'interrompre la circulation dans un des vaisseaux situés au-dessus ; la compression de l'aorte peut être pratiquée d'une façon satisfaisante chei les sujets maigres ; si le malade est chargé d'embonpoint, le levier de Davy amène une hémostase absolue ou presque absolue. L'expérience que j'ai faite de cet instrument ne lui est pis très favorable ; il expose à la contusion et à l'inflammation de la veine iliaque. En entreprenant une des deux ligatures en question, le chirurgien doit savoir que le sac est situé beaucoup plus près de la peau qu'on ne le supposerait a priori; le grand fessier s'étale au-dessus de la tumeur, l'aponévrose s'amincit beaucoup, et même la graisse delà région peut disparaître en grande partie. L'anévrysme peut présenter un resserrement qui le divise en deux parties ( anévrysme en sablier) ou des prolongements suivant la direction des branches artérielles. Le collet d'un anévrysme ischiatique est situé plus bas que celui d'un anévrysme fessier, et, en essayant de faire la ligature par la méthode d'Anel, on peut avoir beaucoup de difficultés pour décider sur quel vaisseau il faut placer le fil constricteur.

6° On a, pour cet anévrysme, lié Vartére iliaque inteiJie et aussi Vartvre iliaque commune^ mais les résultats ne sont pas encourageants (i); la dernière de ces opérations serait indiquée si Tétat pathologique de l'iliaque interne rendait l'application d'une ligature sur ce vaisseau inopportune ou trop difficile.

Les résultats de ces diverses méthodes sont les suivants (2):

(1) Sulzenbaclicr, qui a réuni 31 faits de ligature de l'artère iliaque commune {Mlener med. Presse, 1882, n*' 7-0), compte, sur ce nombre, 9 guérisons seulement. Sur les 25 morts, il y en eut S par gangrène ; dans les autres cas, la terminaison fatale est attribuée au collapsus ou à des accidents înfectieni-

(Note du Trad.)

(2) Sur mes cinq faits, l'expectation, mise en u$»^ deux fois, a donné deux morts ; la forcipressure de l'artère, après ouverture du sac, a donné deux succèi

ANÉVRYSMES FESSIER ET ISCHIATIQUE. — TRAITEMENT.

GuérisoDS.

MoHs.

Repos et expectation

Gompresaion (directe et centrale)

Injection de perchlorure de fer.

Opération ancienne (Antyllus). .

Ligature artérielle en dehors du bassin

Ligature de l'artère iliaque interne

Ligature de l*artère iliaque commune

Galfino-puncture

Pour lier Tiliaque externe à sa partie supérieure, riliaque interne ou Tiliaque commune, Topéraleur doit procéder de la môme façon jusqu'au moment d'atteindre le vaisseau. L'incision doit commencer un peu au-dessous de Tépine iliaque antérieure et supérieure, à deux centimètres et demi en dedans de cette épine ; elle doit être prolongée en haut de dix à douze centimètres, mais, au lieu de réunir directement ces deux points, elle doit s'incliner en arrière en faisant en dehors une courbe marquée, de façon que rétendue de peau intéressée par le bistouri soit beaucoup plus considérable que l'espace compris entre les deux extrémités de l'incision. On met ainsi à nu le muscle grand oblique que l'on divise dans le même sens que la peau; on agit de même avec le petit oblique et le trans- Tarse. n n'est pas nécessaire de se servir de la sonde cannelée, au moins pour les deux premiers de ces muscles ; mais il faut reconnaître distinctement chaque couche. Après avoir divisé • le dernier muscle, on aperçoit lefascia transversalis; ce fascia est quelquefois très mince en cet endroit, et l'opérateur peut être embarrassé, mais il doit s'orienter exactement avant d'aller ^us loin. 11 lui faut relever le muscle transverse et, en examinant sa face interne, s'assurer si le fascia a été divisé avec lui. Il doit se rappeler aussi que cette aponévrose est d'un gris légèrement bleuâtre, qu'entre elle et le péritoine existe une couche de graisse irrégulièrement distribuée — et qu'on peut voir assurément les viscères à travers la séreuse, quand elle a été mise à nu, mais non à travers le fascia. Quand il a reconnu que ce dernier est resté intact, il doit le diviser sur la sonde cannelée, mais pour cela il se

sur deux cas. Dans le cinquième fait, la ligature, après ouverture du sac, fut suivie do mort, mais l'opération avait été entreprise au milieu d'accidents septicémiques. (Note du Trad,)

(1) Récidive spontanée.

(2) Cinq de ces opérations furent faites dans des conditions désespérées.

trouvera mieux de commencer par en bas, où l'aponévrose est plus épaisse, que par en haut, où elle est mince et d'une structure moins nette. Le péritoine mis à nu dans toute l'étendue de l'incision curviligne, le chirurgien le refoule doucement vers la ligne médiane, en prenant soin de le séparer avec de grandes précautions, et sans hâte, des parties situées en arrière. Si on se propose de lier l'iliaque commune, il faut se diriger vers le bord supérieur du sacrum ; s'il s'agit de lier une des branches, il faut aller un peu plus bas : dans un cas, le chirurgien doit suivre avec le doigt le détroit supérieur et les parties situées au-dessus ; dans l'autre, la partie postérieure de la fosse iliaque . En agissant ainsi, l'opérateur, quand sa main arrive près du sacrum, sentie troncartériel qui bat dans la profondeur de la plaie ; l'uretère et les vaisseaux spermatiques seront, suivant toutes probabilités, demeurés attachés au péritoine et auront été refoulés avec lui ; ils sont donc hors de danger, mais il convient de s'en assurer avec le toucher avant d'aller plus loin. A supposer que ce soit r iliaque commune que le chirurgien se propose délier, il trouve l'artère immédiatement en dedans du muscle psoas, et peut, en promenant le doigt vers le bas, sentir sa bifurcation (le vaisseau, sauf le cas d'un anévrysme situé très haut, doit être lié près de son extrémité inférieure), ce qui lui annonce qu'il est bien arrivé sur le

M ■■::zr-

'^ ■MIIIMIII

Fig. 1069. — Aiguille à anévrysme avec charnière à

son extrémité.

point voulu. Toutefois l'artère est encore recouverte par un feuillet aponévrotique, qui doit être déchiré avec la sonde cannelée, l'extrémité de l'aiguille à anévrysme, ou, ce que je préfère, avec l'ongle. A ce moment, le chirurgien doit avoir présent à l'esprit que, du côté droit, la veine iliaque est située en dehors de l'artère, tandis que, du côté gauche, elle est en dedans ; en d'autres termes, que, pour les deux moitiés du corps, la veine est à droite ; aussi l'aiguille doit-elle être passée, pour les deux côtés, de droite à gauche. On éprouve quelquefois de la difficulté à pousser l'instrument suffisamment loin pour dégager la ligature ou pour armer

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

[il4

Taiguille, suivant le cas. J'ai fait construire une aiguille (fig. 1 069) qui remédie à cet inconvénient . L'extrémité inrérieure, recourbée, est réunie à la tige par une charnière ; elle peut de cette façon être projetée en avant à l'aide d'une pression sur le cliquet ; on a ainsi la possibilité, sans remuer le manche ou le corps de l'instrument, de conduire l'œil autour du vaisseau (1). Quand on veut lier l'iliaque externe à sa partie supérieure, on trouve le vaisseau un peu plus rapproché de la plaie cutanée; du côté gauche, la veine est en dedans ; du côté droit, elle est derrière l'artère ; l'aiguille est portée plus bas dans la plaie.

Le tronc peu étendu, qui porte le nom d'ilitque interne ou hypogastrique, est situé on peu plus en dedans ; le péritoine doit être refoulé en arrière presque jusqu'à la ligne médiane ; on reconnaît la bifurcation de l'iliaque commune, et on suit à partir de là le vaisseau en avant de l'articulation sacro-iliaque ; la ligature doit être faite aussi bas que possible. La façon dont l'artère croise, du côté gauche, la veine correspondante ne doit pas être perdue de vue, de peur que l'aiguille portée trop loin ne blesse le vaisseau ou ne le comprenne dans la ligature.