ANÉVRYSME ABDOMINAL. — TRAITEMENT
la pelote, de façon à écarter les parties qui pourraient éUre interposées, on peut quelquefois éviter de comprimer l'intestin ; la compression du péritoine est naturellement inévitable. L'action du tourniquet doit être poussée assez loin pour supprimer, s'il est possiole, tout battement dans Tanévrysme ; les battements de la fémorale au pli de l'aine doivent aussi être arrêtés. Le pouls fémoral peut être pris pour guide, quand on veut savoir si la compression est suffisante. Dans certains cas, les battements de Tanévrysme peuvent ne pas disparaître entièrement, mais, si les fémorales ont cessé de battre, il n'est pas prudent de serrer davantage la vis (1).
La compression faite de cette façon a été continuée avec le secours de l'anesthésie pendant cinq, dix, et dix heures et demie (2). Pendant toute la durée du traitement, il faut exercer sur le malade la plus grande surveillance à différents points de vue : au point de vue des effets de l'aneslhésique, des conditions de la drculation et de la respiration, de l'état des membres inférieurs, des mouvements qui pourraient déranger l'instrument. Il est nécessaire! pendant tout ce temps, de surveiller les battements tant des fémorales que de la tumeur; si l'anévrysme, sous l'influence de la compression, devient plus dur et moins volumineux, on a des raisons d'espérer que la gué- 'lison s'apprête ; mais la compression doit encore être continuée pendant quatre ou cinq heures au moins. Quand on cesse la compression, la tumeur peut paraître n*avoir subi aucun changement ; et alors, si le malade est en état de la supporter, on peut faire une nouvelle tentative (3). L'anévrysme peut n'offrir que des battements très légers ou môme être dépourvu de battements, mais ceux-ci peuvent, au bout de quelques heures^ reparaître avec une certaine intensité. Dans ces conditions, il est sage de garder le malade au repos : la guérison
(I) La sappression totale de l'urine pendant la compression ne saurait être sans danger ; riiématarie est moins importante, sauf dans le cas de lésion des reins.
(3) Marray, Heatb (de Sundcrland), et Durham.
(S) Dans le fameux cas de Sunderland, la compression, sans être absolument continue, fut employée pendant dix heures ; à ce moment, le malade eut une syncope ; la tumeur ne paraissait avoir subi aucun changement favorable ; le malade consentit à une nouvelle tentative, sans anesthésie; en vingt minutes, ranévrysme devint solide {Brit. Med. Journal ^ oct. 5, 1867).
déjà commencée peut se compléter, et l'état stationnaire des battements indique que les choses marchent bien. Cette guérison consécutive s'observa chez le malade de Durham et Moxon.
Les faits traités suivant cette méthode sont peu nombreux; sans doute, le nombre des insuccès est plus grand que ne l'indiquent les observations publiées, mais on peut admettre avec une certitude presque complète que tous les cas heureux sont connus.
Nous avons trouvé dans les recueils dix faits, dt>nt cinq terminés heureusement ; une fois, il s'agissait d'un anévrysme de l'artère iliaque externe (i) . Dans cinq cas, le traitement échoua, et sur ce nombre il y eut quatre morts (2). La terminaison fatale fut constamment due à la contusion du péritoine et des viscères abdominaux. Parmi les cas de mort, il y en eut un d'anévrysme de l'artère mésentérique supérieure. Dans un des cas où le malade survécut, il se déclara de la gangrène ; on lia Tartère iliaque externe et on fit l'amputation. Agnew rapporte un succès obtenu à l'aide de la compression de l'iliaque commune dans un cas d'anévrysme de l'artère iliaque externe (3). La compression périphérique de l'aorte a échoué trois fois, chez un malade de Marshall, chez un malade de mon service ; le troisième fait (4) se termina fatalement pour la raison ordinaire : contusion des viscères et du péritoine.
LIGATURE DE l'aorte ABDOUINALE
La ligature de Vaorte abdominale s'est jusqu'ici montrée invariablement fatale chez l'homme. Nous examinerons plus loin si la chirurgie doit se résigner définitivement à ces désastres.
Aslley Cooper pratiqua le premier cette opération, en juin 1817, sur un homme âgé de trente-huit ans, affecté d'anévrysme de l'artère iliaque externe et chez lequel une hémorrhagie abondante avait suivi l'emploi de la compression, qui avait porté sur le sac. L'opération fut pratiquée en ouvrant le péritoine, et l'opéré vécut quarante heures. Le fait le plus récent est celui rapporté par Czerny, de Heidelberg, en 1879 : l'opération fut faite pour hémorrhagie
(1) Weelhouse, Ciinical Societt/s Trans,^ vol. VIII p. 57.
(2) Un de ces faits est inédit ; il s'est présenté dans le service de M. Hird, à l'hôpital de Cliaring-Cross.
(3) Agnew, Philadelphie Médical Times, sept. 4,
(4) Bryant, Medico-Chirurg, Transit vol. LV, p. 235»
RICHARD RARWËLL. — AiNÉTRYSME.
Iil8
consécutive à rextirpation du rein. £q loul, il existe 40 observations : Topération fut faite 4 fois pour hémorrhagie (2 fois secondaire, dans des cas d'anévrysme), et 6 fois pour anévrysme sans hémorrhagie. Les faits de la première catégorie sont très défavorables, même quand on lie des vaisseaux moins importants. De ces 10 opérés, 6 étaient voués à la mort soit par une affection concomitante, soit par des accidents survenus pendant Topera tion. Voici, en rangeant les faits par ordre chronologique, quelles étaient les complications:
1. Issue des intestins distendas; rupture de Taiguille à anéfrysme, et recherches prolongées pour la retrouver au milieu des replis du mésentère, négligence apportée à lier les vaisseaux qui donnaient du sang ; mort en 4 heures.
2. Affection de vessie ; dilatation de Turetère ; mort en 28 heures.
9. Rupture du sac pendant les manœuvres opératoires; uretère compris dans la ligature; mort en 11 heures et demie.
4. Dégénérescence graisseuse du cœur (1) ; mort en 13 heures.
5. Lésions très complexes, tenant à l'état antérieur plutôt qu*à l'opération, laquelle se termina de toute autre façon que Topérateur ne Tarait prévu ; mort en 2G heures.
C. Affection maligne du rein ; néphroctomie ; mort en 10 heures.
Série très malheureuse, dont on peut seulement dire que, dans quatre faits, la mort aurait probablement suivi des opérations moins importantes, tandis que, dans les deux autres, le résultat fatal s^explique par les difficultés inhérentes à l'opération ou le défaut d'habileté de Topérateur plutôt que par les conséquences inévitables de la ligature (2).
Dans les quatre seuls faits où n'existaient pas de ces complications malheureuses et indépendantes de Topération, les malades survécurent 40 heures, 43 heures, 65 heures et 10 jours 21 heures — laps de temps plus que sufflsant pour montrer que la principale objection théorique faite à la ligature de Taorte, à savoir l'accumulation du sang en excès dans le cerveau et dans le cœur, n*est pas un résultat nécessaire deTopé-
(1) On ne peut guère imaginer de complication plus nécessairement mortello.
(2j Le sujet du fait placé le cinquième sur la liste précédente (fait de Czcrny, de Vienne) succomba à la gangrène des parties lésées, compliquée d'introduction d'air ou de gaz dans les veines béantes. Le matin qui suivit Topération, il fumait un cigare avec plaisir.
ration, alors même que le vaisseau, commechez le sujet de Cooper, doit être lié au-dessus du duodénum. La connaissance des causes de la mort, dans ces quatre faits, est donc de la plus haute importance ; malheureusement il ne nous est pas possible de les établir pour chacune des observations.
Le premier opéré (celui de Cooper) moamt incontestablement de péritonite ; Tabsence de lésions à Tautopsie ne saurait être inToquée à Tencontre de cette opinion, car les traces du début de cette affection ne sont pas faciles à retrouver, et d'autre part les symptômes furent absolument caractéristiques (opération intraperitonéale) (t).
Le second opéré (celui de South) Técut 43 heures. Le fait est rapporté d*une façon tout à fait insuffisante; la seule indication que j*en puisse trouver est la suivante : « Le jeune malade alla d'abord remarquablement bien, mais il mourut le lundi matin, après ayoir surrécu 43 heures» (opération extra-péritonéale) (2).
L*opérédeP. Héron Watsonsunrécot&3heures.
L'opération fut faite pour hémorrhagie secondaire après ligature de Tiliaque commune. Le fait est ainsi rapporté succinctement. L'opéré mourut d'épuisement (opération intra-péritonéale)(3).
L'opéré de Monteiro vécut près de 14 jours et mourut d'hémorrliagie secondaire (4). Si Topérateur avait eu en sa possession une des hgatures animales fraîches qui ont été récemment introduites dans la pratique, cet homme aurait probablement guéri (opération extra-péritonéale).
Il faut donc conclure quela ligature de Taorte abdominale a été jusqu'ici fort maltraitée par les conditions particulières des faits où on Ta tentée. Elle ne mérite donc pas l'ostracisme dont on Ta frappée, et, dans des circonstances pressantes, Topérateur peut y avoir recours en employant la méthode extrà-péritonéale et en se servant d'une ligature qui mette à Tabri del'hémorrhagiB secondaire. Le fait ressort évidemment du résultat obtenu par Monteiro et aussi, bien qu'à un moindre degré, de ceux obtenus dans les trois autres succès relatifs (5).
(1) Cooper et Travers, Surgical Essayt, parti, p. 201. (1) South, Lancet, 1856, vol. Il, p. 47.
(3) Héron Watson, British Médical Jorn-nal^ \i^, vol. II, p. 316.
(4) Monteiro, SchmidVs Jahrbucher, Bd XX.WII, S. 85.
(5) Le défaut de place ne me permet pas de passer ici en revue tous les arguments qui ont été prodolu
