POIGNET

On fait, entre les tendons du long supinateur et du radial antérieur, une incision longitudinale, de 2 centimètres et demi à 3 centimètres et demi de longueur, de façon à mettre à nu l'aponévrose superficielle; avec le doigt promené d'un côté à l'autre, on écarte la peau et le tissu sous-jacent, pour agrandir un peu le champ de la plaie* A travers l'aponévrose mince et résistante, on aperçoit d'ordinaire l'artère et ses veines satellites; sinon, on peut sentir les battements du vaisseau. On peut saisir, immédiatement en dedans du paquet vasculaire, l'aponévrose avec des pinces, y faire une boutonnière et la débrider sur une sonde cannelée dans toute la longueur de la première incision. Le nerf, en ce point, a abandonné le vaisseau, et l'on n'a point à s'en occuper. Si l'opérateur le juge nécessaire, ce qui n'est pas, il peut isoler le vaisseau des veines satellites.

(1) Bericht ûber die Verhandlungen der Deutschen Geteilschaft fur Chirurgie^ XI Congress. — Beiloge zum Centralblatt fur chirurgie^ 1882, n« 59, p. 4b.

(2) Si ces vaisseaux ont été soumis à une compression prolongée, la branche profonde fournie au carpe par Tinterosseuse antérieure, et probablement d'autres branches collatérales, ramènent trop do sang dans la région. Chez un malade de mon service, il s'agissait d'une hémorrhagie consécutive à une plaie de Tarcade palmaire, produite par un éclat de siphon ; le Taisseau avait été lié deux fois dans la plaie. L'hémorrhagie se reproduisit bientôt, et Tinterne comprima les deux artères radiale et cubitale à Taide de bouchons. Cet appareil n eut d'efficacité que pendant cinq jours. L'hémorrhagio étant revenue, je m'assurai, par un examen soigneux,' que la' compression supprimait absolument le pouls dans les deux vaisseaux ; cependant l'écoulement de sang était fort abondant. Je liai l'artère humérale, mais, même alors, un suintement léger persista trente-six heures.

niCIIARU BARWELL. — ANËVRYSHE.

[lî't

LiCATCRE DE l'artëhg radiale a sa paktib

SCPÉmKL'RE,

La ligature de la radiale sur un point plui élevé est tout aussi simple. L'artère se dirige en droite ligue du tendon du biceps bu bord interne de l'apophygc styloïde du radius. Au tiers moyen de l'avatit-bras, elle peut être recouverte par le ventre du long supinateur, qu'il faut, après l'incision de l'aponévrose, attirer en dehors. Le nerr, qui est plus rapproché du vaisseau en cet endroit que partout ailleurs, doit être repoussé dans ta m&mc direction, et il faut passer l'aiguille entre lui et l'artère.

four lier l'artère cubitale au-dessus du poignet, on peut prendre comme guide le tendon du cubital antérieur. L'incision doit être faite immédiatement en dehors du bord externe de ce tendon, et avoir assez do prorondeur pour le découvrir et permettre à un aide de le maintenir en dedans avec un crochet mousse. On aperçoit alora l'arlèrc et le nerf, ce dernier eii dedans; mais le vaisseau n'est pas encore mis & nu : il est rattaché aux fléchisseurs communs par un dédoublement aponëvrotique, qu'il faut inciser (1).

Au tiers moyen de l'avanl-bras, on peut lier l'urli>rc cubitale en faisant une incision de 5 Lcnlimètres, suivant une ligne tracée de l'épi- Irochléc il l'os pisiforme. Celte incision doit comprendre le fa.«cia supcrQcialis et mettre à nu l'aponévrose qu'il faut diviser le long du bord aponévrolique du cubital antérieur, au-dessous duquel on trouve l'artère, unie aux libres musculaires sous-jacenles par du tissu cellulaire Wche. L'aiguille doit Être passée de dedans en deliorti. On a donné un procédé pour lier la cubitale il son tiers supérieur, mais cette opération ne doit pas être pratiquée. Les deu)( opérations qus je viens de décrire peuvent ûlre indiquées dans le cas d'anévrysme siégeant à !î centimètres au-dessus du carpe, chacune pour le vaisseau correspondanL Mais, si la tumeur est située plus bas, la ligature d'un seul vaisseau est d'ordinaire insurûsante-, par suite, si l'on opère à l'avaut-bras, c'est deux plaies opératoires qu'il faut fuire. Toutefois, d'après mon

(1) il y », àe ce cili de i'svaiit-bia«, trois ncrfe. CoinniQ procédé miiéiaotecluiiiue. Je puis dire que cliaiiue artèi e est située entre le nerf Ou mtme nom

expérience personnelle, il vaut mieux lierl'trtère humérale, sur un point qui n« soit pu trop élevé', cette ligature guérit les anévrjsmes du poignet et même arrête les hémorrhagles de la région palmaire.

Obs. XV1[. — J., IgédeT ans, tomlM »ee nos bouteille k la main, le 3 Jain ISRI. et se eaapa l'artiR cubitale ï deux ceniimètres de I'm ptaironna. Cd limpon et une compreaslon tellda arrêtèrent l'bdmDrrhaftie, miU, le cinquième Jour, il m form* dan* la plaie une tumeur puliatile ; cette tamear se ronpit le Beplièma. Mon interne lia l'artère cubitale Immédiatement au-de8«ui et an-deaiona. L'opération parut avoir réussi pendant cinq Jonra; i ce moment 1m battements reparurent. La flexion était Impnisunte k Taire di>para1tre lei baltementi de ta tnmear. Le ISJuln, ranévrysme conséeullf avkil le volume d'ana olive, et il battait violemment dana la plaie eoeore ouverte. Je ne trouvai de baitementa d'aucune aorte dans l'artère cubitale, sur laquelle était aitaj l'aoévrysme. La compression de la radiale, immédiatement an-dessus du poignet, auapendait complètement lei battements de 1* tumeur. La Qexlon demaarait una résolut, k moins de placer une pelota dan* le pli du coude. Cette méthode fut adoptée. Pendant U nuit. l'inévrysme se rompit, et l'onranl perdit une grande quantité de sang avant qu'on s'aperçût de l'icddent. M. Tajlor lia Tarière humérale vera ai partie mojeane. avec un cat^l antiseptique du plus Tort calibre.

1S juin. On constate dans les artèrea cubitale et radiale qnelques battements, qui veri le aoir deviennent plus loris.

n juin. Le pouU est égal aux deux poigneu. On revient i la flexion du coude.

30 juin. J'avais prié M. Tayior de me Taire prévei.ir. bI rbémorrliagic retenait; Je Tua mandé ce jour-U. L'iiémorrliagie ee Taisait à la fois par la plaie accidentelle et [)ar la plaie opératoire. On l'avait arrêtée momenlanénient à l'aide du tube d'Esmarcb. En examinant la plaie, je trouvai, en contact avec l'artère, le nœud d'une ligature de calgut — l'anie qui aiait dO entourer le vaiascau avait entièrement disparu. Il y avait dans les lunlquea vasculairca une perle de subatance qui comprenait un tiers de la circonrérence de l'artère. Je liai l'artère au-deaiua et au-deaaous de celte ulcération avec une ligature d'aorte du bceuF, dont je coupai lea extrémîtéa ras (I). Il n'y eut dans la suite aucun accident, et, «u bout d'une quinialne, le petit malade était convalescent et Jouait dans la salle. Le 9 juillet, on constata quelques légers battement* dans la radiale, au poignet; ils augmentèrent lenlemenl, mald Ils étaient ctrcore faibles, quand le malade quitta l'Uâpilal, le n juillet.

(I) Comme la plaie était demeurée exposée ^ l'air quand j'arrivai. Je ne fis pas cette opération sout le spray ; bien que la plaie eut été lavéo «vec une solution pliéniquée a b pour 100, il y eut de la suppura-

ligatur

ANÉVRYSME HUMÉRAL. — TRAITEMENT.

UGATCRE DE l'âRTÈRE HUMÉRALE AU COUDE.

La ligature de l'artère humérale au pli du coude est très facile ; Topérateur, prenant pour guide le tendon du biceps, fait le long de son bord interne une incision de 4 centimètres; puis glissant une sonde cannelée sous Texpan- ^Q aponévrotique de ce muscle, il la débride ; il met ainsi à nu Tartère, située entre le tendon et le nerf médian ; Taiguille doit être passée entre le nerf et Tartère. 11 n'est pas toujours possible d'éviter la veine médiane basilique, lors même qu'elle est visible ; si on la coupe, il faut la lier aoasitôt. Cette opération est indiquée dans des ces d'anévrysme artérioso-veineux du pli du conde; mais ne doit pas être employée pour des anéTrysmes siégeant sur un point inférieur du membre, car la plaie est fort sujette à suppurer et le pus fuse souvent le long du tendon biceps pour gagner les parties profondes.

ANÉVRYSME HUMÉRAL.

L'artère humérale devient quelquefois à la suite d'une plaie, mais rarement d'une façon spontanée, le siège d'un anévrysme au niveau on an voisinage du pli du coude.

Traitement.

Cet anévrysme peut être guéri par une application de la bande d'Esmarch, ou par la compiession indirecte du vaisseau au-dessus de la tnmeur ; mais ces deux procédés, surtout si on dierche Tocclusion totale de Tartère, sont exlréiianient douloureux. Dans un petit nombre de caSy la tendance à la guérison spontanée est si grande, qu'il suffit de quelques séance^v de comfteaaïon digitale faite par le malade lui-même ou par des aides, pour obtenir tout TeCTet désiré. ■aie, si la guérison n'est pas rapide ou ne ^annonce pas comme prochaine, il vaut mieux pas persévérer trop longtemps, car la comion prolongée du nerf médian devient inaupportable et peut laisser, pour des mois, le membre dans un état fort pénible d'endolorissement et de faiblesse.

LIGATURE DE l'aRTÊRE HUMÉRALE.

L'artère humérale peut être découverte facilement sur tous les points de son tcajet ; elle est rittiiée en dedans du biceps dans ses deux tiers intérieurs, et, dans son tiers supérieur, en de-

dans du muscle coraco-brachial. Si l'opérateur a la faculté de choisir l'endroit où lier le vaisseau, il doit se décider pour un point situé un peu au-dessous de la partie moyenne du bras. L'incision, qui, à ce niveau, n*a pas besoin d'avoir plus de 5 centimètres, est faite le long du bord interne du biceps ; l'aponévrose du bras est incisée dans une même 'étendue, sur la sonde cannelée ou autrement ; on aperçoit alors le nerf médian, qui recouvre l'artère et que l'on peut récliner de l'un ou l'autre côté, de préférence en dedans, parce que la veine basilique est aussi placée à la partie interne et qu'on évite ainsi à la fois le nerf et la veine, tandis qu'en passant l'aiguille à anévrysme de ce côté, on isole aisément avec la pointe de l'instrument les veines qui entourent le vaisseau. Je ferai remarquer que le bord du biceps doit servir de guide, alors même qu'on sent battre l'artère un peu en dehors de lui, parce qu'en faisant son incision sur le bord de ce muscle, on évite la veine basilique. Pour rendre plus certaine la situation du , vaisseau, il ne faut pas laisser le bras reposer sur la table à opération ou sur tout autre appui (1), mais le maintenir par l'avant-bras, après l'avoir mis à angle plus que droit avec le tronc et ainsi étendu le coude. Avec ces précautions, l'opération ne présente pas de difficulté. Qu'on n'oublie pas cependant qu'il n'est pas rare de voir l'artère humérale se bifurquer plus haut que d'ordinaire ; quand il en est ainsi, il est prudent de lier les deux branches, car il y aurait très probablement retour des battements et récidive après la ligature d'une seule d'elles. L'opérateur doit avoir présentes à l'esprit deux circonstances relatives au nerf médian : la première, c'est que l'artère est quelquefois placée au-dessus du nerf et pourrait par suite être intéressée, si on se servait trop du bistouri ; la seconde, c'est que le nerf, même quand il occupe sa place normale, est animé d'un battement si fort, communiqué par le vaisseau, qu'un chirurgien inexpérimenté pourrait le lier par méprise.

LIGATURE DE l'aRTÈRE AXILLAIRE.

En élevant le bras de façon à le mettre dans Taxe du tronc, on rend l'artère axillaire accessible dans une partie considérable de sa longueur

(1) Quand la partie postérieure du bras appuie sur la table, le triceps est repoussé en avant et la position du biceps lui-même peut être un peu changée ; de là une certaine difficulté pour trouver Tarière.

RICHAnO BARWELL. — ANÉVRYSUE.

[in

et on peut la lier avec succès presque aussi haut que la tête de Thumérus : j'ai personnellement lié le vaisseau en ce point pour des accidents autres que ceux dont il est ici question. Dans le cas d*anévrysme , il n'est pas utile d*opérer aussi haut sur l'artère axillaire, et le bras peut alors être mis simplement à angle droit avec le tronc. Dans le dernier tiers de son trajet, on arrive facilement sur le vaisseau en faisant une incision à la paroi humérale de l'aisselle, parallèlement au bord du grand pectoral, et à un travers de doigt de ce bord; cette incision doit mettre à nu, sans l'intéresser, l'aponévrose qui forme le creux axillaire ; cette aponévrose est alors saisie avec la pince, incisée avec le bistouri tenu à plat, et ensuite débridée sur la sonde cannelée. Immédiatement au-dessous de l'aponévrose se trouve la veine axillaire, qu'il faut saisir avec un crochet mousse et attirer vers la partie postérieure de la plaie. Au milieu d'un tissu cellulaire lâche apparaissent les nerfs, qui cachent en partie l'artère; au-dessus d'elle et à son côté externe est le médian, qui la croise très obliquement, tandis que le cubital et le brachial cutané interne sont situés au côté interne du vaisseau ; ces deux derniers peuvent être soulevés et chargés sur le crochet qui tient déjà la veine, tandis qu'avec un écarleur on repousse le médian contre le muscle coraco-brachial. Il faut ensuite passer l'aiguille, en la maintenant très près de l'artère, de fa«;oii à éviter le nerf radial qui est situé immédiatement au-dessous. Cette opération convient aux anévrysmes siégeant au-dessus de la partie moyenne du bras.

La ligature de Tarière humérale ou de la partie inférieure de l'artère axillaire, faite pour cause d'anévrysme, est si ordinairement suivie de succès et constitue une opération si facile, qu'on n'en a publié qu'un petit nombre d'observations. En outre, comme les anévrvsmes du bras ne sont pas très fréquents, cette opération est rarement indiquée. Je n'en trouve donc que dix faits : dans tous, la guèrison de l'anévrysme fut obtenue ; une fois, il y eut une hémorrhagie secondaire qui fut arrêtée aisément par l'application d'un tampon ; une autre fois, le chirurgien se trouva légèrement embarrassé par la bifurcation de l'artère en haut du bras : après avoir lié un vaisseau, il trouva que l'anévrysme battait encore; il rechercha alors l'autre branche et la lia.

Dans les comptes rendus de nos six hôpitaux pour les dix dernières années, je ne trouve que six faits, tous avec guèrison; par une étrange coïncidence, je rencontre, dans ces mêmes Re-

cueils, six autres faits d'anévrysme de rhamérale, dont quatre guérirent par la compression à l'aide d'un tourniquet et deux par l'applieition de la bande et du tube d'Esmarch.

L'artère axillaire a été liée plus haut, mais je désire remarquer qu'il semble complëteineiil inadmissible de lier ce vaisseau au-dessus da muscle petit pectoral, pour un anéTrysme de l'aisselle. Quand la tumeur est située de façon à repousser la clavicule en haut et à recouvrir ainsi la troisième portion de la 80us-cla?îère, il est peu probable que la portion du yaisseai située au-dessus du petit pectoral soit saine. 11 vaut mieux donc chercher l'artère plus haut : en se proposant de lier la dernière portion de la sous-clavière, le chirurgien demeure libre de remonter plus haut encore, jusqu'à la seconde portion, si cela est nécessaire (i).

Toutefois cette opération peut ôtre pratiquée pour une plaie ou une déchirure du vaisseau, bien que la méthode ancienne, telle que l'a modifiée et exécutée M. Syme, soit préférable dans la plupart des cas (voir p. 363). La ligature de Taxillaire, dans sa portion supérieure, peut être faite suivant l'un des trois procédés de Chamberlaine, de Roux, et de Guthrie.

i^ L'opération de Chamberlaine peut être décrite ainsi qu'il suit : L'incision cutanée, commençant à six centimètres de rextrémité interne de la clavicule, suit le bord inférieur de l'os jusqu'au tubercule deltoïdien. Les fibres musculaires du grand pectoral et quelques-unes des fibres les plus internes du deltoïde sont ainsi mises à découvert, et, immédiatement audessous de l'os, on voit le petit espace triangulaire qui sépare les deux muscles en ce point; on aperçoit aussi la veine céphalique, plongeant dans cet intervalle, ainsi que plusieurs branches de l'artère acromio-thoracique. L'aponévrose lâche, mais assez résistante, qui ferme cet espace, peut être saisie avec les pinces en dedans de la veine céphalique, et près du bord du grand pectoral. Après y avoir fait une petite boutonnière, et sans permettre ' aux pinces de l&cher leur prise, le chirurgien glisse une sonde cannelée sous le grand pectoral, en demeurant très près de la clavicule : c'est sur celte sonde qu'il divise le muscle dans la longueur voulue. Il est probable que, dans ce

(I) J'ai lié la troisième portion do la sous-clavière, alors quo la clavicule était aussi fortement soulevée que possible, avec, il est vrai, certaines di/ficultéi qui auraient pu être évitées si j'avais possédé à cette époque Taiguille représentée p. 607.

ANÉVRYSME AXILLAIRE. — TRAITEME?nr.

temps de l'opération, il faudra lier une ou plusieurs artères. Le temps suivant, fort délicat, coosiste à inciser Taponévrose clayi-pectorale, sans intéresser la veine axillaire; chez quelques sujets, cette aponévrose peut être déchirée avec le doigt, mais, chez d'autres, elle est plus résistante, et remploi d'une trop grande force pourrait entraîner Téraillure de la veine; s'il est nécessaire de se servir du bistouri, le plus prudent est de rechercher la veine céphalique et d*ificiser l'aponévrose juste dans l'angle compris entre cette veine, et le bord interne du petit pectoral. On peut alors voir l'artère, qui est située profondément et croisée à sa partie supérieure par la veine céphalique^ tandis qu'elle a la veine aiiUaire en dedans et les nevfe du plexus brachial surtout en dehors; l'aiguille doit être passée de dedans en .dehors et tenue très près de l'artère.

2* Roux a, dit-on (i), lié cette portion de l'ar» tère axillaire entre les muscles grand pectoral et deltoïde, sans sectionner ces muscles ; l'opération est possible, et je l'ai souvent faite sur le cadavre comme exercice opératoire; mais elle serait dangereuse et n'est pas à recommander.

3** Avec les méthodes opératoires qui précèdent, on ne met à découvert qu'une portion limitée du vaisseau, et si, dans un cas de plaie on de déchirure, il était utile d'en apercevoir une plus grande longueur, on ne pourrait se donner du jour qu'en sectionnant le petit pectoral, ce qui, avec la section partielle du grand pectoral, constituerait une mutilation étendue. il convient donc, dans certains cas, d'adopter un antre procédé, imaginé par Guthrie. Ce procédé n'est pas exempt de dangers, et il entraîne aussi des dégâts considérables du côté des parties avoisinantes ; mais Guthrie (comme en témoigne le procédé qu'il a proposé pour la ligature de la tibiale postérieure) semble avoir une partialité marquée pour les grandes plaies. Il conseille de faire une incision allant du bord de l'aisselle jusqu'au-dessus de Tacromion et de sectionner dans le môme sens le grand pectoral; on met ainsi à nu toutes les parties contenues dans l'aisselle, et si, comme il le veut, on divise aussi le petit pectoral, on peut lier le vaisseau sur n'importe quel point de son trajet. Toutes ces opérations doivent presque inéritablement déterminer de sérieux dég&ts du côté de l'aisselle et donner lieu d'ordinaire à une suppuration étendue. Les cas où elles sont justifiées doivent être peu nombreux.

(1) Ronx, Quarante années, etc., t. II, p. 133.

ANEVATSME AXILLAIRE .

Ganses*

II. est fréquemment d'origine traumatique ; même la variété sacciforme s'observe d'ordinaire à la suite d'un exercice exagéré ou après des tentatives de réduction d'une luxation (tentatives qui peuvent aussi déterminer la rupture de toutes les tuniques du vaisseau), mais quelquefois aussi il est spontané.

Marche, terminaison.

La laxité des tissus environnants permet à la tumeur de se développer très rapidement et d'atteindre uii volume assez ou même très considérable. Quand Tanévrysme occupe la partie supérieure du vaisseau, la distension mécanique du creux axillaire entraîne une élévation très marquée de l'épaule (1). En raison de la laxité des tissus de voisinage et aussi en raison de la proximité du cœur, cette variété d'anévrysme suit une marche rapide.

La terminaison naturelle est la rupture dans le creux axillaire , qui entraîne un gonflement énorme et se complique bientôt de Touverture à l'extérieur, après sphacèle de la peau ; ou bien encore la tumeur remonte le long du vaisseau pour constituer un anévrysme sous-clavi-axiilaire, et finit par se rompre dans le tissu cellulaire du cou, ou dans la plèvre.

Traitement.

Les dangers qui suivent d'ordinaire cet anévrysme, et la rapidité avec laquelle ils surviennent, rendent obligatoire un traitement énergique.