US-CLAVIÈRE

L'arlëre sous-claviëre, dans sa troisième portioDy est souvent très facile à lier, et cela presque sans perte de sang. La perte peut même 6tre moindre que celle qui suit Textraction d'une dent; dans d'autres cas, bien qu'on puisse arriver aisément sur le vaisseau, il est dirOcile de passer une ligature autour de lui. La méthode avec laquelle on peut compter sur une opération facile et à blanc est la suivante : le malade doit être couché sur le dos, les épaules on peu élevées, la tète renversée légèrement en arrière, et les bras écartés de façon à faire avec le tronc un angle de 45"*. Le chirurgien se place entre le tronc et le bras ; il note bien Tendroit où le stemo-mastoïdien naît de la clavicule, et la position un peu variable de la veine jugulaire externe ; puis, plaçant sa main gauche sur le grand pectoral, il attire en bas les téguments, et conduit son bistouri le long de la clavicule depuis l'insertion du trapèze jusqu'à 2 centimètres et demi en dehors de Textrémité sternale de l'os (I). Il lâche alors la peau, et l'incision remonte au-dessus de la clavicule. La veine jugulaire externe est en général située près de l'angle interne de la plaie ; on la garde de tout danger en la maintenant avec un écarleur contre e bord externe du muscle sterno-mastoîdien. Si elle se trouve plus en dehors, le procédé le meilleur et le plus sûr consiste à l'isoler de l'aponévrose, à la lier sur deux points et à la couper entre les deux ligatures (2). L'incision doit alors être placée de façon à ce que son bord inférieur soit situé immédiatement au-dessous du bord supérieur de la clavicule, le long duquel on promène le bistouri, comme un pinceau le long d'une règle, en prenant soin que la pointe de . l'instrument ne dépasse pas la moitié de l'épaisseur de l'os. Par ce moyen, la forte couche aponévrotique qui s*étend du ster no-mastoïdien au trapèze se trouve divisée. A ce moment, et c'est en ceci que mon enseignement diffère de celui des autres opérateurs, il n'est plus besoin de se servir du bistouri : les tissus situés entre le revêtement fibreux du triangle postérieur et le

(\) Une branche de la veine céphalique peat traverser la ligne dincision et être lésée par le bistouri ; elle est quelquefois assez voluminease et saigne abondamment; dans ce cas^ il faut la lier.

(2) Ce n*eit pas tant l'hémorrhagie qui est à craindre, quand on coupe cette veine sans le vouloir, mais bien rentrée de Tair dans le bout inférieur.

vaisseau sont si Iftches, si minces qu'on peut, en règle générale, les déchirer et les écarter avec le doigt ; il faut se garder de la dissection, que recommandent les traités de médecine opératoire, car c'est elle qui rend l'opération difficile, en déterminant une hémorrhagie qui remplit de sang l'entonnoir formé par la plaie et gêne l'opérateur dans l'exécution des temps qui suivent. L'opérateur, plaçant son index dans l'angle interne de la plaie, reconnaît les tissus souples et dépressibles de la région latérale du cou : plus en dedans, la ligne dure, résistante des apophyses transverses recouvertes par le scalène antérieur ; et, émergeant en dehors de ce muscle, les nerfs du plexus brachial, et peutêtre l'omo-hyoîdien ; laissant son index descendre le long du bord externe du scalène antérieur, il se sent arrêté par la première côte; quand il arrive en ce point, il peut sentir Tarière battre derrière son doigt. En tournant la tête du malade vers l'épaule opposée et en abaissant le bras du côté opéré, il met l'aponévrose de la région dans un état de tension suffisante pour la déchirer facilement, et, avec l'ongle de Tindex, guidé par un tact exercé, il peut isoler les bords supérieur et inférieur du vaisseau. Si l'on éprouve quelque difficulté pour déchirer ainsi ces tissus généralement peu résistants, on peut saisir avec les pinces un point de l'aponévrose, et, après s'être assuré de l'absence de toute veine, y faire une petite boutonnière, que le doigt servira ensuite à agrandir.

A moins que l'épaule ne soit soulevée par l'anévrysme, cette opération peut être faite en quelques minutes avec la plus extrême simplicité; mais, quand la région est repoussée en haut, il en résulte des difficultés très considérables, et la situation peut être assez embarrassante pour que le chirurgien ait peine à s'orienter (1). En outre la clavicule recouvre l'artère de telle façon que, si on peut passer l'aiguille à anévrysme au-dessous du vaisseau, on ne saurait en abaisser le manche ; par suite l'œil de l'instrument ne va pas assez loin pour qu'on puisse saisir la ligature. C'est pour remédier à ces inconvénients que j'imaginai l'aiguille à extrémité mobile, représentée p. 607. Malheureusement, je n'ai point eu l'occasion de l'employer; mais je l'ai souvent essayée sur le cadavre, pendant

(1) Dans une opération de ce genre, mon doigt s'enfonça en bas dans presque toute sa longueur. Je dus vérifier sa situation une ou deux fois, car la grande profondeur où il se trouvait me faisait craindre qu'il n'eût pénétré dans la poitrine.

RICHARD RARWELL. - ANÉVRYSME.

qu'un aide maintenait Tépaule bien élevée, et j'ai trouvé qu'elle répondait à toutes les exigences.

L'opération que je viens de décrire ne convient pas aux anévrysmes 80u$'Clavi'€unHaireSj mai3 alors la seconde portion de l'artère sousclavière est rarement affectée. Ce fait me parait avoir été un peu négligé par les opérateurs ; car, dans un cas de ce genre, plutôt que de lier une artère dilatée, il est préférable d'agir sur le vaisseau un peu plus en dedans, c'est-à-dire dans la portion située entre les scalènes. Une autre circonstance qui peut faire donner la préférence à cette opération sur la première, c'est un soulèvement de la clavicule porté assez loin pour que la troisième portion du vaisseau soit inaccessible. L'artère est située plus haut entre les muscles ; et la clavicule, soulevée par une tumeur axillaire, s'abaisse de plus en plus à mesure qu'on se dirige en dedans.