LIGATURE DE LA SECONDE PORTION DE LA SOUS

CLAVlfeRE.

Pour placer une ligature sur cette portion du vaisseau, il est nécessaire de faire subir une modification légère au procédé déjà décrit. L'incision de la peau doit s'étendre un peu plus en dedans, et il faut lier et couper la veine jugulaire externe, à moins qu'elle ne soit située beaucoup plus en dehors qu'à l'ordinaire ; on doit aussi diviser les fibres externes du muscle sterno-cléido-masloïdien, ainsi que l'aponévrose résistante qui le double en arrière. On se dégage aisément du tissu cellulaire lâche qui recouvre le muscle scalcne antérieur; et il faut mettre à découvert le nerf phrénique, qui croise ce muscle très obliquement. L'arlère, émergeant d'entre les scalènes, peut alors être aperçue ; on doit passer entre elle et le scalène antérieur une sonde cannelée recourbée et couper les fibres externes du muscle, après s'être assuré que l'artère et ses branches n'ont rien à craindre (I) et après avoir attiré en dedans ou tout au moins protégé le nerf phrénique. Il convient aussi de se rappeler la situation de la plèvre : on peut la garantir de toute atteinte, en passant la sonde, et en faisant agir le bistouri de préférence du côté de la face

(I) Ordinairement, la seule branche que fournisse cette portion de l'artère est Tintercostale supérieure, qui ne se trouve pas sur la voie suivie par l'opérateur ; mais la scapulaire supérieure est souvent située assez bas pour être intéressée, à moins que Ton ne soit assuré à l'avance qu'elle ne se trouve pas en avant des parties à inciser.

supérieure du vaisseau. Le soutien que fournissent les fibres musculaires permet à cette portion du vaisseau de demeurer souvent indemne, alors que* la première et la troisième portions sont toutes deux le siège d'une dilatation pathologique: cette variété pourrait prendre le nom d'anévrysme en bissac. Ou bien encore, la dilatation envahissant de proche en proche le vaisseau à partir de l'axillaire peut occuper la troisième portion de l'artère sous-clavière et cependant se terminer brusquement au bord du scalène. Dans les deux cas la ligature en ce point est beaucoup plus propre à donner un succès que celle de la troisième portion de l'artère.

Quand la première portion de la sous-clavière participe à la dilatation, il peut être arantageux de prolonger l'incision un peu plus en dedans (à moins que les parties ne puissent être attirées dans ce sens) et aussi de lier la vertébrale: il faut prendre grand soin d'éviter le nerfphrénique. Nous verrons bientôt que les très larges anastomoses existant à la base du eerveau rendent dangereux de laisser la vertébrale perméable.