STATISTIQUES

Les statistiques de ligature de la sous-clavière pour anévrysme axillaire, qui vont être présentées tout à l'heure, ne sont pas très favorables. Je suis convaincu que les nouveaux liens à ligatures modifieront très considérablement la proportion des succès. Quoi qu'il en soit, ce furent incontestablement ces résultats défavorables qui décidèrent Syme à conseiller un retour à la méthode ancienne (1). Le fait sur lequel Syme appuie cette recommandation était relatif à une rupture artérielle, et, dans ce cas, le procédé employé était absolument légitime, car la méthode de Hunter ne présente alors qu'une efficacité restreinte (2). Mais quiconque a lu la description que ce chirurgien a donnée de son opération sera, je crois, médiocrement tenté de suivre son exemple dans des cas d'anévrysme sacciforme, à moins que la position de l'épaule ne rende évidemment impossible la ligature de l'artère sous-clavière. En outre, chez le malade de Syme, la rupture vasculaire devait siéger sur la partie inférieure de l'axillaire, car il put ar-

(1) Syme, Med.-Chir. Trans,, vol. XLIII. p. 137.

(2) Dans une note, Syme dit avoir suivi la même méthode pour un anévrysme sacciforme, le malade retourna chez lai au bout d'un mois.

ANÉVRYSME AXILLAIRE. — TRAITEMENT.

river facilement sur le bout périphérique et lier le bout centrale i ceniimëtre et demi au-dessus de la plaie du vaisseau ; il est douteux que Ton pût traiter ainsi un anévrysme sacciforme de la première portion de Taxillaire, et, la chose fûtelle possible, la mortalité serait probablement très élevée (1).

L*anévrysme axillaire est une affection très grave, vu Tinefficacité fréquente du traitement. Ces insuccès tiennent à plusieurs causes, à savoir: i^ au nombre et au développement des anastomoses entre Tartère axillaire et la sous-clavière ; 2<» à la laxité extrême des tissus avoisinants, qui permet à la tumeur de prendre un accroissement rapide et de se rompre aisément, si bien qu'au cours du traitement TanévTTsme devient fréquemment diffus ; 3<» à ce que la maladie, alors même que les symptômes indiquent simplement un anévrysme axillaire, s'étend souvent au-dessus de la côte, de telle sorte que la ligature est faite sur un vaisseau déjà aminci et dilaté, en d'autres termes, sur un prolongement supérieur du sac.

Les chiffres relatifs à cette opération nous sont fournis avec une abondance singulière par les tableaux statistiques de Norris (2), Koch (3), et Poland (4) ; ceux de ce dernier chirurgien visent surtout Tanévrysme sous-clavier, tel que le comprennent les chirurgiens anglais et américains. 11 peut ici naître quelque ambiguïté, car, dans les différents pays, la ligne de démarcation arbitraire établie entre les artères sous-clavière et axillaire varie considérablement. Pour les anatomistes de langue anglaise, ce dernier vaisseau commence au bord inférieur de la première côte ; pour les Allemands au contraire, il reconnaît pour limite dans le même sens le bord inférieur du petit pectoral ; tandis que les Fran* çais le font partir de la clavicule, ce qui constitue une limite quelque peu mobile et incertaine (5) ; quant aux Italiens, ils remontent plus haut, et, pour eux, la sous-clavière finit au bord externe

(1) La proposition faite par Syme de traiter de la même façon les anévryames ingainaox et carotidiens ne saurait être soutenue sérieusement. Le traitement par la ligature périphérique sera étudié plus loin.

(2) Norris, Contribution to Practical surgery ,

(3) Koch, Archiv fur KUnische Chirurgie, Bd. X, S. 19S.

(4) Poland, Gut/s Hospilal Reports, 1870, 1871, 1872.

(5) Velpeau {Traité complet d'Anatomie chirurgicale générale et topographique. Paris, 1837, t. I, p. 239) parle de Textrémité inférieure de la sous-clavière comme étant en rapport ayec la première digitation du grand dentelé.

du scalène antérieur. J'ai fait de mon mieux pour me garder de cette ambiguïté.

Norris donne 60 faits de ligature pour anévrysme axillaire ou sous-clavi-axillaire (je laisse de côté les. opérations faites pour d'autres causes) : sur ce nombre, il y a 27 morts, soit une mortalité de 45 p. iOO. Les tableaux de Koch contiennent 79 faits, dans lesquels Tarière sousclavière fut liée pour anévrysme axillaire (1), avec 27 morts, soit une mortalité de 34 p. iOO. Depuis la publication du travail de Koch, qui comprend, je crois, tous les faits cités par Norns, je ne trouve dans les journaux que il faits nouveaux de ligature, sur lesquels il n'y a pas eu moins de 5 morts, soit une mortalité de 45, 45 p. 100. Ainsi:

Mortalité p. 100.

En réunissant les deux dernières séries de chiffres (2), nous avons :

Norris

Faits.

Morts.

Koch

Depuis 1869

Faits.

MorU.

Mortalité p. 100.

Les causes de la mort dans les 32 faits malheureux s'établissent ainsi (3) :

H^morrhagie secondaire au niveau de

la ligature 10 fois

Suppuration ou gangrène du sac,

d'ordinaire avec hémorrhagie 10 —(4).

Rupture de ranévrysme 1 —

Gangrène 1 —

Épuisement 3 —

(1) Dans cette catégorie. Je comprends des faits se rapportant à ce que Poland appelle ranévrysme de la portion infrà-claviculaire de la sous-clavière. Mes chiffres ne concordent pas avec ceux qu'il a donnés, probablement à cause de quelque différence dans la façon d'analyser les observations.

(2) Les chiffres de Norris et ceux de Kocb s'appliquant aux mêmes faits ne sauraient être réunis.

(3) Depuis que J'ai dressé cette statistique, mon confrère le D' Wyeth m'a envoyé son important mémoire. J'y trouve, p. 239, une statistique de 75 faits d'anévrysme axillairo traités par la ligature de la troisième portion de la sous-clavière, avec 28 morts, soit une mortalité de 37 p. 100. -^ Ce résultat est si conforme au mien quMl m'a paru préférable de ne rien changer dans les modifications et les additions que J'ai pu faire aux chiffres de Norris, Koch et Poland, et de laisser les doux résultats se confirmer l'un Tautre.

(4) Deux de ces faits avaient été traités par des injections d'ergotine; le sac, avant l'opération, était déjà sérieusement enflammé.

RICHARD RARWELL. — ANËVRYSME.

Pydémie 2 fois.

Complications pulmonaires ou pleurales 8 —

Ivresse, alors que le malade était

presque guéri 1 —

Cause non indiquée I —

Ces chiffres demandent, il me semble, à être examinés de plus près pour pousser la division plus loin et séparer les anévrysmes qui étaient strictement limités à Tarière axillaire de ceux qui empiétaient sur la sous-clavière, parce que le plus grand nombre des cas qui se terminèrent fatalement par hémorrhagie au niveau de la ligature et quelques-uns de ceux où Thémorrhagie se fit par le sac appartenaient à la dernière catégorie, et parce que, comme on pouvait s'y attendre, la ligature de la troisième portion 9e la sous-clavière, quand ce segment du vaisseau participe à la maladie, n'est pas susceptible de donner des résultats fort heureux. Ainsi comprises, les statistiques donnent:

Anévrysme axillaire. .

— sous-clav.-axil.

Faits. Guérisoni. Morts.

Mortalité p. 100.

Nous pouvons donc conclure que la ligature de la troisième portion de Tartère sous-clavière, quand Tanévrysme remonte au delà du rebord de la première côte, est un procédé fort dange-

reux, bien qu'obligatoire quelquefois: ïïms qat cette ligature de la troisième portÎMdelaioB»clavière, quand on a reconnu qpt XvÊémsme est exclusivement axillaire, possède obi sèonilé relative, puisque plus des trois qouti te &îb ainsi traités aboutissent à la gnériaoo.

Les faits d*anévrysme axillaire (i), talb dans les six hôpitaux de Londres, ém fû utilisé les comptes rendus, sont tn wain de 17. Sur ce nombre, la ligature ne fotpniquée que 4 fois. L'exiguité de ce chiffre tieat à rimpression produite par le mémoke de M. Poland, qui a jeté sur cette opération me défaveur que je juge imméritée, en ce qui roicerne ranévrysme exclusivement axiUaïre. Des 4 malades ainsi traités, I moarat d'érysçèie, alors que tout allait bien et que la tornenr étal presque solide. Les résultats des différeotes i&éthodes de traitement sont donnés dans le tii»leio suivant :

Compression.

SÎBsaccés.

Ampatation

Méthode de YalsaWa et

aconit

Expectation ou refus de

Topération

Ligature

S faits. 1 1 mm.

! 1 gtirisoo.

3 — 3 morts.

1 — Pis (fasêiiont.

Méthode ancienne.

3 cons.

{ 1 msn.

' 3 encrisoBî.