MORTS

Rxpectant et médical

Comorcssion directe

Galvano-Duncture

Injections d'ergotine

— coagulantes

Compression de la carotide.. .

Ligature de la carotide

Ligature d'un vaisseau dans 1 orbite •

Je n*ai pas voulu modifier ces chiffres, empruntés au mémoire de M. Rivington par Taddition de deux faits publiés depuis. Un de ces faits appartient à Von Neiden (2) : la compression, continuée pendant dix semaines, échoua; la guérison fut obtenue par la ligature de la carotide. Le second fait a été publié par M. Higgens. La méthode de Tufnell et les applications de glace n'avaient en rien arrêté les |ffogrès du mal : cette fois encore, la ligature ée la carotide fut suivie de succès (3).

Il y eut, dans un cas, récidive, ou menace de fécidive, de Vautre côté ; cet état fut traité avec succès par l'administration de la digitale, la compression locale et les applications de glace.

La récidive, du même côté, fut observée huit fois ; six fois l'affection était d'origine traumatique ; les accidents rétrogradèrent dans un fait de nature idiopatique et dans deux des faits d'origine traumatique. Dans deux faits américains, on lia les deux carotides, et, dans un troisième (Frothingham), après une récidive incomplète, on enleva par la dissection les restes de la tumeur qui offrait l'aspect d'une éponge. Gomme la récidive est surtout fréquente dans les faits traumatiques, il est probable qu'il s'agit alors d'un anévrysme artérioso-veineux ; peut-être les deux carotides, ou une carotide

(i) Rivington compte, comme guéris, deux faits, de ■atare idiopathique, traités de cette façon, mais, dans un cas, la vue se perdit, et, dans l'autre, le bruit dans la tète continuait.

(2) Von Neiden, Zeitschrift fur praklische Medizin, 1IM7.

(3) Higgens, MedicO' chirurgical Transactions , ïol. Lxiv, p. 247.

et une branche de l'autre, communiquent-elles avec le sac d'un anévrysme en arrière de l'orbite.

La ligature, dans rorbite,<de l'artère qui fournit le sang à un anévrysme orbitaire ne peut être faite que dans des circonstances fort exceptionnelles. Dans le fait ainsi traité par M. Lansdowne, le malade avait été blessé à la paupière supérieure, et un anévrysme traumatique s'était développé consécutivement.

ANÉVRTSME CAROTIDIEN.

L'anévrysme carotidien est, dit-on, plus fréquent chez la femme que chez l'homme ; ce qui est une erreur. Sur 88 faits, que je trouve dans les tableaux de Piltz, dont il sera question bientôt, il y avait 55 sujets du sexe masculin et 28 du sexe féminin ; le sexe n'est pas indiqué dans 5 faits. La carotide externe est affectée dans 7 p. 100 de l'ensemble des faits; la carotide interne dans 5.75 p. 100 environ. La proportion énorme de 87.25 p. iOO appartient au tronc primitif. La tumeur fait le plus ordinairement son apparition au niveau de la bifurcation de la carotide commune, mais elle peut aussi avoir son siège à la partie inférieure du cou, immédiatement au-dessus de la clavicule.

(1) La cause de la mort n^est pas indiquée pour un fait ; deux fois, il y eut une hémorrbagie secondaire ; la pyohémie emporta deux malades, et le dernitM succomba à des accidents cérébraux.

(2) Trois de ces malades guérirent : 1 par une injection de lactate de fer, 2 par la ligature de Tautre carotide ; 1 mourut à la suite de la galvano-puncture.

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSllE.

Pour des raisons qui seront exposées plus loin, je diviserai les anévrysmes carotidiens en deux classes : ceux de la portion supérieure de la carofide, dont je vais parler immédiatement, et ceux de la portion inférieure, qui peuvent être étudiés avec plus de fruit en même temps que les anévrysmes sous-claviers, innominés et aortiques, sous la dénomination d'anévrysmes de la base du cou.

Symptômes.

L'anévrysme de Tarière carotide, au niveau ou au voisinage de sa bifurcation, est situé entre la trachée et le muscle sterno-cléido-mastoïdien et le diagnostic en est si facile qu'il n'est besoin d'en rien dire ici (1) ; mais le chirurgien doit être averti qu'une certaine augmentation de volume de l'artère, juste au niveau de sa division, n'est pas très rare chez les femmes, à l'état normal, et que cette dilatation peut, avec l'âge, devenir visible, soit à la suite d'une diminution des tissus adipeux, fréquente chez les femmes qui vieillissent, soit en raison d'un réel accroissement, qui ne peut, toutefois, dépasser les limites qui séparent la maladie de la simple particularité de forme. Par suite, il ne faut pas d'emblée considérer et encore moins traiter, comme un anévrysme une tumeur pulsatile de cette région du cou chez la femme, surtout si la malade a reconnu son existence par hasard, à la vue ou au toucher, ou encore si cette découverte est le fait d'une tierce personne, la malade n'éprouvant ni gène ni douleurs. La règle, dans les cas de ce genre, est de surveiller attentivement la tumeur, et de la mesurer au compas ou autrement, tous les jours ou toutes les semaines. Si la tumeur demeure stationnaire, et qu'il ne se manifeste aucun symptôme de compression, toute intervention chirurgicale est inutile, ou peut, du moins, être retardée.

Obs. XVIII. — Je fus consulté, en novembre 1878, par madame G., âgée de G2 ans, pour une tumeur pulsatile du côté droit du cou, qui ne lui occasionnait aucun inconvénient et avait été observée pour la première fois par son mari. 11 n y avait pas do traumatisme dans les antécédents; cette dame jouissait d'une santé parfaite, mais dans les derniers temps elle avait maigri considérabloment.^Il existait un battement très visible au niveau du cartilage thyroïde ; à chaque systole, la tumeur paraissait avoir le volume

(1) Certains éléments du diagnostic différentiel à établir entre cette affection et les kystes du cou sont indiqués, page 517. I

d*on œuf de pigeon ; le battement qni s*accompagnait évidemment d*expan8ion, cessait qnand on comprimait la carotide au-dessons. An toucher, on constatait une dilatation assex considérable de Tartère, mais moins marqaée qa*on ne Taar^t dit ; le gonflement était certainement en partie veineux et tenait probablement à la compression de la reine jugulaire par la portion dilatée de Tartère. Je mesurai soigneusement les limites de Tespace où se frisaient sentir les battements et Texpansion, et S1l^ veillai de près la malade pendant une quinzaine : je ne pus constater aucune modification. Je laissai ma vigilance se relâcher et ne vis plus la malade que de temps en temps. En février 1879, J*eus Toccaiionde rencontrer chez elle sa sœur cadette, qui me dit qn*avant son mariage, qni avait eu liea un pea avant T&ge de vingt ans, ma malade était très maigre, et qu'elle (la sœur), avec d*antrea personnes, avait souvent remarqué au côté droit da cou on fort battement, et, qu'autant qu'elle pouvait se le rappeler, Tendroit avait bien la même apparence qa*aa temps dont elle parlait. Après son mariage et jasque dans les derniers temps, cotte dame avait considérablement engraissé, et il est possible que l'embonpoint eût dissimulé les battements.

Traitement.

Tout en évitant une intervention inutile, nous devons être bien convaincus que, si la tumeur augmente, il ne faut pas perdre de temps inutilement; la marche de la maladie, dans cette région, est ordinairement rapide ; et il n'y a pas beaucoup de place k perdre. Ces anévrysmes gagnent généralement vers le haut; mais, tout en se développant dans ce sens, ils peuvent aussi s'étendre un peu en bas. Si, en se développant, la tumeur arrive à recouvrir le tronc de Tartère, les difficultés et les dangers du traitement sont énormément augmentés.

Bien des ressources cbirurgicides, fort utiles dans d'autres régions, /joht- mappUcables à Tanévrysme carotidieni. Lés injections coagulantes, et même la galvano-punctare, seraient dangereuses dans ce cas (1). L'injection parenchymaleuse d'ergotine pourrait être essayée par quelqu'un qui y aurait foi ; et la compression directe au moyen d'un instrument analogue au brayer et en forme de fer à cheval — un tourniquet de Signoroni un peu modifié — pourrait être mise en usage, si l'anévrysme était petit et résistant. Mais, en réalité, les moyens sur lesquels nous pouvons compter se réduisent à la compression centrale et à la ligature.

(1) Les bulles de gaz et le liquide analogue au goudron, dont il a été parlé p. 540, pourraient agir d'une manière fâcheuse sur le cerveau.

ANÉVRYSME CAROTIDIEN. — TRAITEMENT.

Il n*est pas douteux que la compression indi- . recte, combinée ou alternant avec la compression directe, ne puisse guérir une certaine catégorie d'anévrysmes du cou, comme aussi de ■ l'orbite. La compression peut être, pour une ' part, instrumentale ; ainsi, par exemple, on peut ^ se servir d'un compresseur de Cole maintenu avec la main. Les appareils munis de tiges mobfles (adaptations de l'instrument de Carte au cou) trompent généralement Tattente du chirurgien et du malade. La compression digitale est beaucoup mieux tolérée, et, en réalité, quand on peut réunir un nombre d'aides suffisant, elle est beaucoup plus facile à employer. Le point où il faut le moins de force pour produire le plus grand effet est le tubercule carotidien (ou de Chassaignac), comme on appelle Tapophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale. En général, la compression du vaisseau, sur n'importe quel point, entraine au bout d'un certain temps du vertige, du tintement d oreilles, de la faiblesse, une tendance à la syncope. On attribue ces phénomènes aux troubles de la circulation cérébrale, mais c'est, je crois, à tort. 11 me semble que la compression exercée sur le sympathique, peut-être aussi sur le pneumogastrique, est plus probablement la cause de ces symptômes désagréables. Après un certain nombre de séances, les parties s'accoutument à la manœuvre, et les symptômes désagréables s'atténuent.

On peut substituer au mode de compression que je viens d'indiquer un autre procédé, imaginé par Rouge, et qui peut aussi être employé alternativement avec le premier. Pour ce procédé, la tête du sujet doit être di^osée de façon à ce que le muscle sterno-mastoîdien soit dans le relâchement; le chirurgien place son pouce d'un côté du muscle et son index de l'autre; puis, insinuant ces deux doigts en arrière du muscle, il saisit l'artère entre eux. C'est à quelque distance au-dessus du tubercule de Chassaignac qu'on peut le plus aisément, et dans les conditions les meilleures, appliquer ce mode de compression ; il fatigue rapidement la main, mais il prévient les troubles que les malades éprouvent si souvent, quand on comprime le vaisseau contre lerachis. Môme avec les plus grandes précautions, il est impossible, chez un malade qui a sa connaissance, de prolonger beaucoup les séances, ou de les faire se suivre trop rapidement. Ainsi, pour l'anévrysme orbitaire, la compression, dans les trois succès qu'elle compte, fut pratiquée une fois (Gioppi) pendant une ou deux minutes par séance ; une autre fois pen-

dant cinq minutes environ, et, chez le troisième malade, de vingt à trente minutes par jour. Dans le très petit nombre de succès que la compression a donnéspour l'anévrysme carotidien, la durée maxima pendant laquelle le malade a pu la supporter a été (si j'ai su comprendre les observations) de dix à quinze minutes. La méthode rapide se présente naturellement au choix du chirurgien ; mais il doit ne pas perdre de vue qu'elle demande quelquefois une ou plusieurs heures d'anesthésie ; or il aura, dans cette période, de grandes difficultés pour distinguer entre les causes de la syncope ou de l'asphyxie, ces accidents pouvant tenir soit à l'effet direct de l'anesthésique, soit au défaut de circulation cérébrale, soit aux troubles du cœur ou des poumons par suite de la compression des nerfs pneumo-gastrique et sympathique. Cette compression, alors que le blessé est placé sous l'influence d'un anesthésique, ne saurait être exempte de danger. La méthode passe pour avoir réussi dans six cas, dont trois étaient d'origine traumatique. Parmi les trois autres, il en est un observé chez une vieille dame assez maigre (il est donné comme ayant été grandement amélioré, mais il y eut plus tard récidive), où il me parait s'être agi non pas d'un anévrysme, mais d'une de ces dilatations normales dont il a été question et qui siègent à la bifurcation du tronc primitif. Il est absolument impossible d'indiquer le nombre des faits dans lesquels la compression a été employée et a échoué, et par suite on ne saurait établir la proportion de ses succès.

Dans le traitement de l'anévrysme de la portion supérieure de la carotide, la ligature centrale est la méthode opératoire à laquelle il faut donner la préférence; et, quand la chose est possible, on doit lier de préférence le vaisseau peu au-dessous de sa bifurcation ; mais, dans quelques cas, la position du sac ne laisse pas de choix. Le vaisseau doit alors être lié, s'il peut l'être, plus en bas du cou ; les deux opérations prennent respectivement les noms de u ligature au-dessus de l'omo-hyoîdien » et de « ligature au-dessous de ce muscle. » La première est la plus facile et se pratique de la façon suivante :

LIGATURE DE LA CAROTIDE AU-DESSUS DB l'oMO-

HYOÎDIEN.

Le malade, étant anesthésié par l'éther, doit avoir les épaules soulevées par un coussin asses épais ; la tête ne doit pas être soutenue, car, en

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

se renversant en arrière, elle fait saillir la partie moyenne du cou; la face doit être légèrement tournée vers le côté sain (i). Le chirurgien, après avoir reconnu le bord du muscle sternomastoïdien, à égale distance de la clavicule et de Toreille, fait en ce point une incision longue de 6 centimètres, dont la partie moyenne doit se trouver au niveau du cartilage cricolde. Cette incision peut intéresser d'un seul coup le peaucier etTaponévrose, mais, quand cette dernière n'est pas divisée en même temps (les fibres musculaires du sterno-mastoïdien ne s*apercevant pas), il faut repasser le bistouri dans Tincision. Ce faisant, il convient de respecter toute veine un peu volumineuse (la veine jugulaire externe traverse quelquefois la région), ou, si on la coupe, d'en lier les deux bouts. Quand l'aponévrose a été suffisamment débridée, l'opérateur peut aisément, avec le doigt, repousser le muscle sterno-mastoïdien en dehors ; il aperçoit alors l'omo-hyoïdien, qu'on peut généralement récliner en dedans sans se servir du bistouri; mais l'aponévrose, sur son bord externe, peut quelquefois nécessiter une légère dissection. Ces deux muscles, avec les autres parties molles, sont maintenus respectivement en dedans et en dehors. En regardant dans la plaie, l'opérateur aperçoit l'aponévrose jaunâtre, chargée de graisse, dont une partie recouvre le vaisseau (gaine) et, obliquement dirigées dans son épaisseur, une quantité de veines, que l'on évite (2) en enfonçant le doigt dans la plaie et en recherchant le pouls de la carotide dans un endroit où n'existe pas semblable complication. C'est en cet endroit qu'il faut saisir un point de la gaine

^1) Une ou deux fois, J'ai vu mes aides porter de force le menton vers Tépaule opposée ; cette position est gênante, car elle amène le sterno-mastoidien en avant de Tartcre qu'il recouvre : le menton doit être maintenu à égaie distance de Tacromion et de Tarlicalation sterno-claviculaire du côté sain. Je puis ajouter ici que, dans certains cas d'anévrysme (aortique, innominé), le malade, une fois anesthésié, ne peut respirer, si on lui renverse la tête en arrière ; Taide chargé de l'anesthésie est obligé de maintenir la tète fléchie en avant, et l'opérateur doit chercher l'artère dans des conditions très défavorables; car, dans cette position, elle est située beaucoup plus profondément, et la branche de la mâchoire est terriblement sur la route à suivre.

(2) J'ai vu généralement en ce point une veine très pleine, turgide, la thyroïdienne supérieure, qui va du larynx à la jugulaire interne ; elle passe quelquefois en avant, plus souvent en arrière de la carotide. Je suppose que c'est l'anesthésie qui lui fait prendre le volume d'un crayon.

aponévrotique, en ayant soin de se tenir en avant et en dedans du vaisseau; on pratique une petite boutonnière ; on y introduit la sonde cannelée, et, après s'être assuré que l'anse descendante de l'hypoglosse ne saurait être intéressée, on incise la gaine dans une étendue assez grande pour laisser voir l'artère à nu. L'aignUle est passée de dehors en dedans.

Quelques mots sur les nerfs. L'anse descendante se trouve à cet endroit sur la face externe de la gaine et bien rarement en danger d*ètre intéressée, si on ouvre cette gaine comme je l'ai déjà dit ; mais il convient de s*assarer qu'elle est en dehors de la direction prise par la sonde cannelée ; son absence une fois constatée en ce point, il n'est pas besoin de la chercher ailleurs. Le nerf pneumo-gaslrique est situé dans l'intervalle compris entre Tartère et la veine, à la partie postérieure de la gaine, où d'ailleurs il n'est pas libre, car il a, ainsi que chacun des vaisseaux, une gaine particulière délimitée par de fortes cloisons, tandis que le sympathique, en arrière de la gaine, est également séparé des vaisseaux par une aponévrose (1). Les jeunes opérateurs s'inquiètent souvent à tort et s'embarrassent de précautions inutiles, mais quelquefois les parties ne conservent pas absolument la situation qui leur est propre ; par suite il convient, avant de serrer la ligature, de s'assurer qu'elle comprend seulement l'artère.

LIGATDRE DE LA CAROTIDE AU-DESSOUS DE l'OMO-

HYOÏDIEN.

L'opération, pratiquée en bas du cou, demande aussi une incision de 6 à 7 centimètres et demi, le long du bord interne du sterno-mastoïdien ; elle peut commencer immédiatement au-dessous du niveau du cartilage cricoîde, pour se terminer à 2 centimètres et demi ou i centimètre et demi au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire (2). L'aponévrose peut

(1) Pilz (Zwr Ligatur der Art, carot, comm.^ Àr^ chiv von Langenbeck^ Bd IX, S. 399) dit que le pneumogastrique n'a probablement jamais été compris dans la ligature, mais qu'on en a coupé un morceau, et que, d'autre part, le sympathique a été lié avec l'artère. Dans aucun des deux faits auxquels il fait allusion, il ne s'est agi d'une ligature simple : le premier fait se rapporte à une extirpation de tumeur, le second à la ligature très compliquée de plusieurs artères pour une hémorrhagio secondaire.

(2) La longueur du cou du sujet et la situation de

ANÉVRYSME CAROTIDIEN. — TRAITEMENT.

ôtre débridée largement et le muscle renversé en dehors; d'après ma pratique personnelle, il peut, dans des cas fort rares, être nécessaire de sectionner son chef sternal. Dans ces cas, il faut user du bistouri avec les plus grandes précautions. Beaucoup de veines, très gorgées de sang s'il existe de la dyspnée (la veine jugulaire antérieure passe quelquefois en ce point), dessinent dans cet espace leurs sinuosités; on peut en général les écarter avec le doigt, ainsi que l'aponévrose, qui est lâche, jusqu'à ce que Ton aperçoive l'omo-byoïdien. Le long du bord interne de ce muscle, au point où il repose sur le ster no-hyoïdien, quelques légers coups de bistouri sont nécessaires, pour pouvoir l'attirer en haut et en dehors ; le doigt et un crochet mousse servent ensuite à le récliner et à maintenir le bord externe du sterno-hyoïdien en dedans. On ouvre ensuite la gaine, en évitant la branche descendante de l'hypoglosse, et on passe la ligature comme dans l'opération faite plus haut (i). L'opérateur inexpérimenté doit être averti qu'il doit aller très profondément, surtout du côté gauche, où l'artère semble être au fond d'un trou.

Après la ligature, le volume de l'anévrysme peut ne pas diminuer sensiblement, et les battements, bien que supprimés d'abord, reparaissent quelquefois au bout de très peu de temps. Ce résultat tient surtout aux larges communications qui existent enlre les deux carotides à la base du cerveau. Le sang arrive, par l'hexagone de Willis, dans la carotide interne du côté malade, et dans cette portion du tronc commun qui est située au-dessus de la ligature ; de Ih il passe dans la carotide externe pour se rendre à la face et aux parties qui recouvrent le crâne. Toutefois, comme l'opération a diminué la tension sanguine et que le courant est très indirect, ta. coagulation, sans être aussi rapide que dans les artères dont les branches s'anastomosent moins largement, a néanmoins lieu. Plus l'orifice de communication du sac avec l'artère est proche de la bifurcation du vaisseau, plus lente, cœteiis paribus, est la solidification de la tumeur. Je

ranévrysme entraînent quelques modifications légères par rapport au siège de Tincision.

(1) Il est bon de dire qu'en opérant du côté droit, surtout si on emploie ane ligature qui sectionne les tuniques internes du vaisseau, il ne faut pas prendre Tartère trop bas. Le seul fait d'hémorrhagie secondaire mortelle que J*aie eu à déplorer après cette opération s'est montré après la ligature d'une carotide avec le catgut, immédiatement au-dessus de Tarticalation sterno-claviculaire.

fais cette réserve « toutes choses égales y», parce qu'un anévrysme volumineux avec un petit ori&ce se solidifie plus rapidement qu'un petit avec un orifice large.

Avant d'arriver à l'étude de la mortalité fournie par Yh, ligature de l'artère carotide commune, il est nécessaire de considérer ses eifets sur le cerveau. Nous possédons sur ce sujet un assez grand nombre de statistiques, qui varient considérablement entre elles; j'indiquerai leurs résultats suivant l'ordre chronologique :

Nombre

total des faits.

Norrîs (1).

Ehrmann (2)

Pilz (3).

Le Fort (4),

Wyeth (6).

Faits ayant

présenté

des complications

cérébrales.

Proportion pour 100.

La mortalité, dans les faits où se sont présentées ces complications, varie, d'après ces diverses autorités, de 56 à 73 p. 100.

Quand nous considérons la disposition merveilleuse qui assure la circulation du cerveau; quand nous songeons que le tissu de cet organe doit être saturé du liquide nourricier toujours en mouvement dans les vaisseaux ; quand nous réfléchissons qu'à la suite d'hémorrhagies éloignées, ou pour toute autre cause, la syncope complète et le coma doivent souvent rendre le cerveau presque exsangue pendant des périodes prolongées sans résultats fâcheux persistants, il est, je crois, impossible d'attribuer les troubles cérébraux en question à l'obstruction isolée d'un seul des quatre canaux volumineux qui abou-

(1) Je laisse de côté les faits de ligature périphérique et les ligatures pratiquées en vue de guérir une affection cérébrale.

(2) Ehrmann , Des effets produits sur VencéphcUe par C oblitération des vaisseaux qui s'y distribuent^ Paris, 1860.

(3) Pili, Archiv fur klinische Chirurgie, Bd IX,

(4) Le Fort, Gazette hebdomadaire^ 1864 et 1868.

(5) Bi. Le Fort, dans un mémoire plus récent (art. Carotide, in Dict. Encycl. des Se. médicales, r» série, t. XIL p. 672, Paris, 1871), a réuni 370 cas de ligature sur lesquels des accidents cérébraux ont été notés 100 fois, soit dans une proportion de 27 pour cent. Sur ces 100 faits^ la mortalité a été de 78.

(Note du tratiucteur.)

(6) Wyeth, Essays in surgical Anatomy and Swgery^ p. 120. Cet auteur parle de délire, de convulsions, et d*autres légers symptômes cérébraux qui se sont montrés dans 18 autres cas.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRVSME.

lissent à cet organe. Cette opinion trouve une confirmalion sérieuse dans certains faits où, une des carotides étant déjà oblitérée, Fautre a été liée ; et encore plus dans 29 faits rapportés par Pilz, où une carotide a été liée un certain temps après qu'on eut lié celle du côté opposé. De ces 29 opérés, 8 moururent, 21 guérirent. Parmi les cas de mort, il s'en trouve un de plaie par arme à feu (Longmore), où la mort semble avoir reconnu pour cause moins Topération que le traumatisme primitif. Les troubles cérébraux ne se sont montrés que dans 5 cas. Wycth rapporte 33 faits dans lesquels on lia les deux carotides à des intervalles variant de trois jours à un an (dans un cas de plaie par arme à feu, les deux vaisseaux furent liés simultanément). Sur ce nombre, il y eut 9 morts, dont 5 dans des cas de plaie par arme à feu et d'hémorrhagie, où la terminaison fatale parait due au traumatisme plutôt qu'à l'opération. Une mortalité aussi basse montre que l'anémie céré- . bralc ne peut guère être produite par la ligature d'une seule carotide. C'est ce que démontre aussi le fait du D' Smyth, qui, 54 jours après avoir lié la carotide droite, lia la vertébrale du môme côté; cependant on n'observa point de symptômes cérébraux. Rossi lia aussi la carotide droite d'un malade chez lequel, à l'autopsie, on trouva une oblitération de la carotide gauche et de la vertébrale droite: pendant les six jours de survie, le cerveau fut nourri par la seule vertèbre gauche. Dans aucun fait de ligature de rinnoniinèe — opération qui supprime tout afflux direct du sang dans la nioiliè droite du cerveau — on n'a observé de phénomènes cérébraux. Nous devons donc chercher une autre cause pour expliquer la grande fréquence des complications cérébrales attribuées par quelques auteurs à la ligature de la carotide. Je crois qu'on peut admettre qu'une très grande majorité des faits où de prétendus phénomènes cérébraux sont survenus du septième au dixième jour, ou plus tard, étaient des faits de pyohémie — afTection fort mal connue il y a vingt-cinq ou trente ans. La mort a pu être quelquefois aussi le résultat de la migration de petites portions du caillot. Pilz conclut du petit nombre de morts dans les faits où les deux carotides ont été liées, que les troubles cérébraux, observés chez les malades auxquels on n'a lié qu'une carotide, doivent tenir à un défaut d'équilibre circulatoire. Quoi qu'il en puisse être, on ne saurait nier que la ligature d'une seule carotide soit quelquefois suivie de troubles cérébraux : aussi Le Fort a-t- 11 recommandé de lier, toutes les fois que la

chose est possible, la carotide externe de prèrérence à la carotide commune. Sans doute ce conseil s'accorde avec les sains principes chirurgicaux qui défendent toute opération grave quand une moins importante suffit et permet d'éviter une complication possible. Le D' Wyeth (I) a récemment insisté, avec encore plus d'énwgie, sur la nécessité de cette pratique, en inToquaot à riq)pui les résultats fournis par la ligacnre de la carotide externe, dont la mortalité n'est que de 4 et demi p. iOO. Il faut toutefois observer que les faits d'anévrysme auxquels cette ligature peut convenir doivent être fort rares : sur 91 opérations, une seule fois la carotide externe a été liée pour cause d'anévrysme (celai-d, dit l'observateur, siégeait dans la parotide) •

Les statisques de la ligature de la carotide pour cause d'anévrysme ont été dressées par Norris (38 faits), Pilz (86 faits), et Wjeth (106 faits) ; mais, à notre point de vue, aucune d'elles ne saurait être acceptée sans examen, sans analyse des faits, car beaucoup des observations visées appartiennent à une catégorie dont il a été déjà question à propos des anévrysmes orbitaires ou se rapportent à des anévrysmes cirsoïdes ; de plus, dans quelques cas, une erreur de diagnostic a été commise. Noos ne nous occuperons que des anévTTsmes carotidiens nettement confirmés, à l'exclusion de tous autres faits ; il est d'ailleurs inutile de nous appesantir sur les travaux des deux premiers auteurs (2), car leur tableaux sont compris dans la publication plus récente du D' Wyeth (3). J'ai séparé les faits d'anévrysme de l'ensemble des

(1) Wyeth, Op. cit., p. 132.

(2) Kn écartant 8 des faits réunis ptr Pilx, nous avona 78 faits, dont 55 guérisons et 23 morts; sur ces morts, 2 étaient indépendantes de ranéfrysme ou de Topération (causes : cancer du rectnm, et athérome généralisé). La véritable proportion des succès et des morts, dans les 78 faits, est donc la suiTante : guérisons, 55, ou 70.5 p. 100; morts, 31, ou 27 p. 100, moru par causes étrangères, 2, ou 8.5 p. 100.

(3) La statistique totale du D'Wyelh monte au chiffre surprenant de 7 Si). 11 est, je crois, à regretter que ses tableaux ne soient disposés que diaprés l'ordre alphabétique du nom des opérateurs. La nature de la maladie ou du traumatisme qui nécessita Toperation, les erreurs de diagnostic, la chronologie, sont ainsi perdues de vue, et il faut examiner de très près les faits avant de pouvoir s'en servir. Sur les 789 f«iU, 328, ou 41 p. 100, se terminèrent fatalement, ce qui constitue une proportion beaucoup trop élevée pour les anévrj'smes, et beaucoup trop faible pour les blessures par armes à feu et autres traornatismei graves.