LIGATURE DE LA PREMIÈRE PORTION DE LA SOUS-CLAVIÉRE

La ligature de la première portion de l'artère souS'Clavière ou de la terminaison de Tin no minée est une opération que les chirurgiens ne se résignent à entreprendre que dans des circonstances tout à fait pressantes; même d'incontestables autorités l'ont déclarée absolument injustifiable. Mais ce jugement fut prononcé et les faits sur lesquels il s'appuie furent observés avant que les perfectionnements actuels eussent été introduits dans la question des fils à ligature. Je n'hésiterais pas, dans un cas qui l'indiquerait, à faire la ligature de l'un ou l'autre de ces vaisseaux, bien que les statistiques du passé (si nous avions encore à employer le chanvre ou la soie) dussent incontestablement me détourner d'une telle entreprise (1). Ces statistiques senties suivantes : onze malades ont subi cette opération ; tous ont succombé, — un à une péricardite compliquée de pleurésie et de pyoémie; neuf furent emportés par une hémorrhagie; dans le onzième fait (celui d'Arendl) la cause de la mort n'est pas indiquée. Chez un douzième malade (M. GiU) dont l'artère avait été comprimée à l'aide d'une pince à torsion, la mort fut le résultat d'une blessure de la plèvre. L*hcmorrhagie, dans les neuf cas cités plus haut, se fit par le bout périphérique du vaisseau, c'est-à-dire au-delà de la ligature. Il est donc évident que la circulation collatérale, largement assurée, maintient béante l'artère du côté opposé au cœur, si bien qu'au moment où le travail ulcé-

(1) Le manuel opératoire est indiqué p. 6iG.

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

ralif divise le vaisseau, le sang qui passe dans les branches revient dans le tronc artériel et fait issue par le bout périphérique du vaisseau divisé. C'est pour cette raison que Liston et Cuvilller lièrent aussi la carotide, tandis que Parker lia à la fois ce vaisseau et la verlébraje. Les résultats, cependant, trompèrent l'attente des opérateurs, et Thémorrhagie se produisit dans les mômes conditions. Dans neuf cas, où la première portion de la sous-clavière fut seule liée, l'opération fut faite pour guérir un anévrysme de la sous-clavière; dans un cas, ce fut pour guérir un anévrysme axillaire; ces faits, joints à ceux d'Arendt et de Me Gill, et aux trois où on lia en même temps d'autres vaisseaux, portent le nombre des observations à quinze, dont tous les sujets, à l'exceptation de trois, succombèrent à une hémorrhagie secondaire. Un seizième fait (celui de Hobart) appartient à une autre catégorie (anévrysme de l'aorte) et sera discuté plus loin ; tandis que trois cas, mis en série par Wyeth, et où la ligature fut faite deux fois pour une plaie par arme à feu, une fois pour une tumeur vasculaire du cuir chevelu, n'appartiennent pas à notre sujet; ces quatre opérés moururent d 'hémorrhagie.

Le chirurgien peut se montrer hésitant entre l'opération précédente et la ligature de VinnoininéCf mais les statistiques ne peuvent guère le guider dans son choix. Il existe vingt-quatre faits de ligature de l'innominée (i), et, dans vingttrois, la terminaison a été la mort. Chez le seul opéré qui ait survécu, il y eut une hémorrhagie secondaire : le D»" Smyth, de la Nouvelle-Orléans, avait lié, en même temps, Tinnominée et la carotide ; quatorze jours après, une hémorrhagie se déclarait, pour se répéter, mais avec moins d'abondance, à diverses reprises. A la fln, cinquante-quatre jours après la première opération, Smyth lia la vertébrale ; le malade guérit et survécut dix ans ; il finit cependant par mourir d'une hémorrhagie du sac.

Quand nous considérons les résultats de ces quarante-trois cas de ligature de la sous-clavière el de l'innominée, nous sommes frappés tout d'abord de l'effrayante mortalité qu'ils donnent, et, en poussant plus loin l'analyse, de ce fait, que l'hémorrhagie s'est invariablement produite par le bout périphérique du vaisseau. L'explication de cette apparente anomalie se trouve dans le nombre et le volume des anastomoses

(1) En y comprenant le fait de Thomson, de Dublin, et un fait inédit de Bankcs, qui sera mentionne plus loin.

qui unissent les vaisseaux du cou, mais sortoot de celles qui unissent les vaisseaux de la base du cerveau. Si la sous-clavière (dans sa première portion) est liée seule, le sang revient par la thyroïdienne inférieure, mais plus particulièrement par la vertébrale, dans la portion du vaisseau située au delà de la ligature ; la ligature simul* tanée de la carotide ne change guère la situation, car le sang revient facilement par cette artère dans ses branches et, par elles, dans la sous-clavière, comme il le fait parla vertébrale. Ce que nous disons de la ligature simultanée des deux vaisseaux s'applique à la ligature de l'innominée. Il se présente donc ici une question qui est la suivante : Si on employait une variété de ligature qui mit réellement à l'abri de l'hémorrhagie secondaire (en ne sectionnant pas les tuniques artérielles), la ligature de l'innominée serait-elle susceptible de guérir l'anévrysme, tant que d'autres artères — la carotide et la vertébrale — ne seraient pas liées en même temps? C'est là une question à laquelle on ne saurait répondre qu'en se basant sur l'expérience clinique, et, cette expérience, les occasions ont jusqu'ici manqué pour l'obtenir. Il faut se rappeler que la persistance de la circulation dans le sacanévrysmal, à un faible degré, constitue une condition favorable, mais nous ne savons pas encore si le courant amené par les collatérales ne serait pas, dans la majorité des cas, trop rapide pour permettre la formation des caillots. L'état de l'anévrysme, après l'opération, n'est indiqué que dans un petit nombre d'observations ; mais dans la plupart, on lit que le sac s'était rétracté, fortement épaisgi, et qu'il était rempli de caillots ou de fibrine stratifiée.

La ligature de la première portion de la sousclavière et celle de l'innominée se ressemblent beaucoup au point de vue opératoire. Les incisions superficielles ont été pratiquées de six façons légèrement différentes. Deux de ces procédés seulement ont besoin d'être mentionnés ici : celui par une incision unique, transversale ou oblique, et celui par deux incisions se rencontrant à angle ; c'est ce dernier procédé que je recommande.

Commencer sa première incision à six centimètres au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire, et sur le chef interne du muscle sternoclcïdo-mastoïdien. Prolonger cette incision jusque sur la clavicule et la terminer un peu en dehors de l'articulation ; de ce point, mener en dehors une autre incision qui suive la clavicule et dépasse un peu les limites d'insertion du

AiNÉVRYSMES DE LA BASE DU COU. — TRAITEMENT.

muscle ; renverser le kmbeaa triangulaire ainsi obtenu en haut et en dehors, en liant et en coupant, s*il est nécessaire, la veine jugulaire externe ; à ce moment, après avoir reconnu lebord externe du sterno -mastoïdien, on passe derrière lui (i) une sonde cannelée, que Ton conduit jusqu'à son insertion sternale, et on sectionne toute la portion claviculaire. En repoussant de côté cette portion du muscle, on met à nu Taponévrosequi recouvre le sterno-hyoîdien ; après avoir fait àTaponévrose une petite ouverture, on glisse encore la sonde cannelée derrière ce muscle qu*il faut aussi section ner. Il convient à ce moment de rechercher avec l'œil et le doigt l'artère carotide avaut de se décider à diviser le sterno-thyroîdien, dont le bord externe recouvre ce vaisseau, sans jamais, du moins à ce que m'ont appris mes recherches sur le cadavre, masquer la 80U8-clavière (2). Le doigt de l'opérateur, après la section du sterno-hyoîdien, reconnaît facilement le trajet rectiligne et les battements delà carotide, et peut sans encombre écarter le bord du muscle sterno-thyroïdien de la gaine du vaisseau, en l'attirant en dedans ; le muscle doit être maintenu ainsi écarté avec un crochet mousse. Quand la gaine du vaisseau est ainsi mise à découvert, l'opérateur doit chercher les veines volumineuses qui, dans tous les cas, et surtout quand il existe de la dyspnée, sont placées au-dessus de cette gaine. Choisissant un point libre, il incise légèrement le tissu lAche dans lequel elles sont situées, et ensuite il les repousse en haut et en bas, en déchirant un peu le tissu cellulaire, jusqu'à ce que la gaine fibreuse soit suffisamment à nu — d'abord pour qu'on y fasse une petite boutonnière et ensuite pour qu'on l'incise. Cette incision doit être faite en avant et du côté interne. En ce point, la veine s'écarte un peu de l'artère, de façon à laisser un intervalle triangulaire que traverse le nerf

(1) Un opérateur sûr de lui peut l'inciser directement.

(2) La division du muscle est par elle-même sans importance, mais derrière lui existe un plexus de veines volumineuses, allant du corps thyroïde à la jugulaire interne, et qui sont généralement turgescentes sous rinfluence de la dyspnée qui accompagne les anévrysmes de la base du cou. La section de ces veines entraîne une bémorrhagie profuse, qui gène beaucoup le chirurgien pour reconnaître les parties. C'est ce qui arriva dans les deux faits d'Âuvert, tandis que le bistouri de Colles épargna par bonheur une veine volumineuse, située immédiatement en arrière du muscle. Hayden eut aussi affaire à une bémorrhagie sérieuse, quand il divisa le sterno-thyroïdien.

vague. Celui-ci est saisi avec un crochet mousse et récliné doucement en dehors, ainsi que la veine jugulaire. Il s'agit maintenant de trouver la sous-clavière. Pour ce faire, l'opérateur doit se souvenir que les descriptions et les figures que l'on donne ordinairement de la bifurcation de l'innominée sont inexactes. On croit, d'une façon générale, que les deux branches naissent côte à côte et presque à angle droit l'une par rapport à l'autre. En réalité, la sous-clavière naît derrière la carotide, et l'angle qui ^épare ces deux vaisseaux est très aigu ;par suite, pour trouver la sous-clavière, l'opérateur doit porter le doigt en arrière et en dehors de la carotide, et en suivant le vaisseau, il arrive généralement à quelques millimètres au-dessus de la clavicule, sur le trajet légèrement divergent de la sousclavière qu'il reconnaît à ses battements et qui est située plus profondément que la carotide de tout le, diamètre de celle-ci (1).

En choisissant le point du vaisseau où placer la ligature, il convient que l'opérateur ne se rapproche pas trop de la bifurcation du tronc innominé, ni, d'autre part, du bord des sca^ènes, de peur d'intéresser le nerf récurrent ou le nerf phrénique. Le nerf pneumogastrique et la veine Jugulaire ne doivent pas être attirés trop fortement en dehors et l'aiguille doit être passée par dessous le vaisseau, pendant qu'avec son index gauche le chirurgien repousse doucement la plèvre en bas et en dehors. Il est assez fréquent de rencontrer quelques difficultés en arrière de l'artère, mais il vaut mieux en venir à bout par la patience et la douceur et ne jamais essayer sous aucun prétexte de faire suivre à l'aiguille l'autre voie ; car, si on l'essayait, on ouvrirait certainement la plèvre avec la pointe de Tiustrument.

Après avoir passé et serré la ligature, le chirurgien doit envisager l'opportunité qu'il peut y avoir à lier aussi l'artère vertébrale. Celle-ci est située dans la gouttière comprise entre le long du cou et le scalène, de sorte que la veine jugulaire doit alors être attirée et maintenue on dedans (2) ; les incisions déjà faites ont presque dé-

(1) Dans un cas, la profondeur à laquelle l'artère était située fit croire à Liston qu'elle naissait de Taorte, à gauche de la carotide droite, et qu'elle passait derrière l'œsophage pour arriver aux scalènes. Il pouvait bien en être ainsi, mais Liston a pu aussi se tromper.

(2) On peut encore arriver sur l'artère vertébrale en passant entre la carotide et la veine Jugulaire et en écartant latéralement le nerf pneumogastrique ; c'est même peut-èire la voie la plus directe, mais on

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

couvert Vartëre, et il sufflt de la sonde cannelée pour la mettre complètement à nu et permettre le passage de Taiguille. La situation du nerf phrénique sur le muscle scalène antérieur, en dehors et fort en avant du vaisseau, Texpcise peu à être intéressé, mais encore faut-il prendre des précautions pour l'éviter. L'opérateur ne doit pas confondre la thyroïdienne inférieure (qui est beaucoup plus petite, et, dans cette région, est située plus en dehors) avec Tartëre vertébrale (1).

LIGATURE DE l'aRTÈRE INNOMINÉE.

Quand on se propose de lier non plus la sousclavière, mais rinnominéc» ou quand on trouve la première de ces artères assez malade pour qu'il soit hasardeux de la lier, le même procédé et les mêmes incisions suffisent pour passer une aiguille autour du tronc brachio-céphalique. Dans la plupart des cas, cependant, il peut être nécessaire de sectionner le chef sternal du sterno-mastoïdien et même les fibres externes du sterno-tlivroïdien. Le doigt du chirurgien, en descendant le long de la carotide comme dans l'opération précédente, arrive sur l'innominée à sa bifurcation, seule partie du vaisseau qu'il soit possible d'atteindre, sans enlever l'extrémité supérieure du sternum (2). Sauf les cas où l'innominée est plus courte, c'est-à-dire se divise plus bas qu'à l'ordinaire, on peut faire remonter vers le cou son extrémité supérieure en renversant la tête en arrière. Si la gêne respiratoire du sujet rend cette position insupportable ou si la bifurcation du vaisseau sur un point plus l)as que d'ordinaire la rend insuffisante, on peut employer un artifice auquel j'ai eu plus d'une fois recours sur le cadavre : on saisit doucement la carotide (à condition que ce vaisseau ne soit ni anévrysmatique ni malade) avec une pince à mors unis (sans rainures), et, en attirant cette pince en haut, on dégage l'extrémité de l'artère de derrière l'articulation sterno-claviculaire.

court alors lo risque do léser des hranches importantes du nerf grand sympathique, ce qui ne peut avoir que des suites factieuses.

(1) Dans certains cas, le sac anérrysmal recouvre l'artère vertébrale et ne permet pas de Tatteindrc.

(2) Cooper (de San Francisco}, dans un cas d'anévrysme volumineux, enleva la partie supérieure du sternum et une portion de la clavicule ; mais quand on songe combien souvent, dans l'anévrysme thoraciquc, une partie du sac est formée par ces os, on comprend le danger d'un semblable procédé; le malade de Cooper vécut trente-quatre jours.

L'aponévrose, de chaque côté du vaisseau, c'està-dire immédiatement au-dessous de la sousclavière, et en dedans et au-dessous de la carotide, doit être incisée ou déchirée pour faciliter le passage de l'aiguille. Apres avoir lié rarlère innoroinée, il sera probablement plus prudent, non seulement pour prévenir i'hémorrhagie secondaire, mais aussi au point de vue de la marche ultérieure de l'anévrysme, de lier aussi la carotide. La vertébrale seraprobablement située en arrière du sac anévrysmal ; sinon, on peut aussi lier ce vaisseau sans élargir riocisioa» ni ajouter aux risques d'une complication cérébrale.

Ces opérations sont, dans tous les cas, suffisamment ardues pour exiger du èhimrgîen tout son sang- froid et toute son habileté; mais, quand l'anévrysme est situé en avant ou très près du point qu'il faut lier, quand la tumeur a déplacé le vaisseau et modifié ses rapports, quand il existe des anomalies, toutes les difficultés sont énormément augmentées (i).

La ligature de l'artère innominée, pratiquée pour la première fois par Valentine Mottyde New- York, se présente à nous avec une liste terrifiante de morts : toutes les opérations, sauf une (Smyth, de la Nouvelle-Orléans), se sont terminées fatalement, et par hémorrhagie. Néanmoins, quand on examine l'histoire de chaque fait, il devient évident que cette opération ne serait pas nécessairement fatale, si on employait une ligature, qui, en laissant intactes toutes les tuniques du vaisseau, ne serait pas suivie dliémorrhagie au niveau du point où elle est appliquée. Les malades de Mott et de Hall (par une singulière imprudence) se promenaient l'un le vingt-troisième, et l'autre dès le troisième jour. Si nous exceptons le fait de Bickersleth (ligature temporaire), et celui de Hutin (où il s'agissait non pas d'un anévrysme masi d'une plaie par instrument piquant), nous voyons que les malades vécurent, non pas seulement quelques heures, mais plusieurs jours, jusqu'au moment où arriva le moment dangereux avec les ligatures de soie ou de chanvre,

(1) Nous trouvons : uno blessure de la plèvre, noe fois (Colles) ; une hémorrhagie grave par les veines situées au-dessous du sterno- thyroïdien, trois fois; deux fois, une artère anomale a été coupée; quatre fois, l'opération a été abandonnée en raison de la situation du sac ; une fois enfin (Liston) on éprouva de grandes difficultés pour arriver sur la sous-ciavière, qui, à ce que Ton supposa, naissait de Taorte et passait derrière Tcesophage pour se rendre au côté droit du cou.

ANÉVRYSMES DE LA BASE DU COU. — TRAITEMENT