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celai du dégagement du fil. Soixante-dix-sept et soixante-quinze jours constituent les périodes de survie les plus longues, mais, que cette période ait été longue ou courte, Faction mécanique d'une ligature non absorbable, la division des tuniques artérielles, est la cause immédiate de la mort.

Aux observations où l'opération a été terminée, il nous faut en ajouter quatre où elle fut abandonnée. Un chirurgien, trouvant Tinnoniinée trop malade, lia la carotide (1) ; deux autres chirurgiens s'arrêtèrent simplement ; la malaxation résultant nécessairement des manœuvres de l'opération, ou l'inflammation consécutive des parois du sac provoquèrent deux fois la formation de caillots : dans un de ces cas (Key), la tumeur devint complètement solide ; dans l'autre (Porter), la solidification ne fut que partielle.

En ce qui regarde i'hémorrhagie et les ligatures non absorbables , les mêmes remarques sont applicables ; tous les faits publiés (excepté celui de Smyth) se sont terminés fatalement; mais la nécessité d'une mortalité aussi élevée, avec une ligature d'espèce différente, peut être mise en doute, et à coup sûr elle n'a point été démontrée.

Je rapporterai ici deux faits de ligature de l'artère innominée : le premier appartient à M. William Thomson, de Dublin, et date de 1882 (2); le second, encore plus récent, m'est communiqué par M. William Bankes, de Liverpool. Je me contenterai de rappeler succinctement ce dernier fait, l'auteur se proposant de le publier lui-même.

En mars 1882, M. Thomson m'écrivit pour m'entretenir d'un fait d'anévrysme de la sousclavière droite qu'il avait dans son service et pour lequel il se proposait de lier soit la sousclavière, dans sa première portion, soit l'innominée. Il me demandait un morceau de ma ligature d*aorte de bœuf. Je répondis immédiatement en envoyant ce qu'il avait réclamé, et mon aiguille. Comme le malade tergiversa longtemps, tantôt acceptant, tantôt repoussant l'offre de M. Thomson, ce dernier me renvoya l'instrument, persuadé que le malade n'accepterait pas d'opération. Cependant, au commencement de juin, je reçus une communication nouvelle de M. Thomson, et, sur sa demande, je lui en-

(1) Plus tard, la toui-eltvière tai liée par A. B. Mott; Toir plus loin le tableau des faits de double ligature périphérique successive.

(3) Thomson, Briiish Médical Journal, sept. 18S2.

voyai encore mon aiguille. Il avait conservé la ligature d'aorte de bœuf que je lui avais adressée en mars. Le malade ayant fini par se décider à subir le traitement nécessaire, je puis, grâce à l'obligeante courtoisie de M. Thomson, publier l'histoire détaillée de ce fait dans les terme<« mêmes de cet éminent chirurgien :

John Murpliy, âgé de 49 ans, serrurier, entra à rilôpiul chirurgical de Ricbmond. Dublin, le 7 février 1882, pour un anévrysme de lartère sons-clavière droite. C'était un homme de taille moyenne, d'un teint brun, qui paraissait jouir d'une bonne santé. Ses cheveux étaient grisonnants. Il n'avait jamais eu la syphilis et avait toujours mené une vie sobre ; ii était demeuré dlx-liuit mois en Amérique, et, dans la guerre avec les Éuts confédérés, il avait reçu un coup de baïonnette au-dessus de Tomoplatn droite. Pendant deux ans et demi, il avait éprouvé dans le bras droit des douleurs qu'il pensait être de nature rhumatismale ; mais, dix mois avant son entrée, il remarqua, pour la première fois, une petite tumeur « grosse à peu près comme une balle », dans le triangle postérieur et inférieur du cou. Il avait consulté à un premier dispensaire, puis au nôtre, mais il s*étalt refusé à entrer à Thôpital Jusqu'au moment où il trouva que la tumeur faisait des progrès rapides, et que Texagération des douleurs le mettait dans Timpossibilité de travailler. La tumeur, telle qu'elle se présenta alors à mon examen, était globuleuse et mesurait environ six centimètres de diamètre; elle battait violemment et ses parois éuient évidemment très minces. Elle occupait le triangle postérieur et inférieur du cou, et son bord interne appuyait contre le bord externe du muscle sternemastoïdien. Le doigt, passé derrière le muscle, sentait une impulsion très forte, et le vaisseau, aussi loin qu'on pouvait le suivre dans sa seconde portion, paraissait dilaté. Le pouls, très plein, variait entre 130 et 140. On ne pouvait ordinairement sentir de pouls dans la radiale droite, mais de temps en temps on percevait comme une légère oscillation. Le bras ne pouvait être écarté du tronc; la douleur de Tépaule était insupportable, et le malade, au lit, serrait fortement cette région avec la main gaucho, parce que, disait-il, cela le soulageait un peu. Les battements du cœur étaient normaux, les pupilles régulières ; il n'y avait ni toux, ni irritation laryngée. Les antres fonctions de l'économie s'accomplissaient naturellement.

Le malade fut tenu en observation pendant une semaine : je le soumis en même temps à un traitement par la teinture de digitale, mais sans remarquer que la rapidité du pouls fût en rien modifiée. J'eus alors une consultation avec mes collègues, M. Stokes, M. Thomley, Stoker, et M. Gorley ; le D' Robert Me Donnell et le D' Bennet, professeur de chirurgie de l'Université de Dublin, voulurent bien aussi m'aider de leurs conseils. La majorité se prononça en faveur d'une opération k tenter sur la pre-

RlCnARD BARWELL. — AiNÉVRYSME.

mière portion de la sons-cUvièro, et, si ce vtitteau était malade, sur l'innominée. J'expoaai la situation au malade, qai consentit à Tcpôration ; mais, après une conversation avec son flls, il refusa de s'y soumettre.

Il resta cependant à l'hôpital, et J*essayal alors, pendant quelque temps, le traitement par Tiodore do potassium, mais sans résultat appréciable. Le pouls continuait à être éloTé, et la tumeur augmentait de Tolume, tandis que les douleurs du bras étaient combattues par de fréquentes injections hypodermiques de morphine. Le malade demanda brusquement son billet de sortie le 30 mars^ disant qu'il avait des a affaires privées » à régler. Il vint me voir dans mon cabinet quel(}ues semaines plus tard. La tumeur avait alors pris un développement considérable et gagné en haut du côté du cou; la douleur le privait de sommeil, car il n*avait plus les injections liypodermiques. On ne sentait aucune pulsation dans la radiale ni dans Thumérale. Il me promit de rentrer à rhôpital le lendemain, mais il ne revint que le 21 mai. Il déclara alors que, la nuit précédente, la tumeur avait cessé de battre pendant plus d'une heure. Quand je le vis, les battements étaient aussi forts qu'avant ; tous les symptômes locaui s'étaient •ggTAvés, mais le pouls était tombé à 100. Au compas d'épaisseur, la tumeur mesurait 8 centimètres dans tous ses diamètres.

Une nouvelle consultation eut lieu, et nous nous décidâmes encore pour la ligature; mais le 39, veille du Jour fixé pour Topération, on m'envoya chercher pour voir le malade. Tout battement avait cessé dans Tanévrysme, qui était alors dur et tendu. Je résolus donc de différer toute intervention opératoire. Los battements revinrent au bout de dix heures, et le lendemain matin, la situation était aussi fâcheuse qu'avant. Le malade prenait h ce moment trois gouttes de teinture d'aconit toutes les trois heures, mais le pouls ne fut point modifié.

Le 31, les battements s'arrêtèrent pendant quinze minutes, puis ils reparurent, accompagnés d'une violente douleur. Je prescrivis alors trois gouttes do teinture d'aconit toutes les heures pendant douze heures, en recommandant de surveiller les effets. Le pouls tomba de 116 à OG; mais le lendemain, il était plein et bondissant, à 100. Le 4 juin, le malade dit que la tumeur avait cessé de battre plusieurs fois, mais le fait n'avait point été constaté par l'interne ; les battements, cependant, étaient faibles. Durant tout ce temps, pendant lequel j'avais l'avantage de conférer chaque juur avec mes collègues, la tumeur continua à augmenter de volume et finit par mesurer 8 centimètres et demi de diamètre à sa base. L'expansion des battements s'observait sur une large étendue. Quand le malade était assis, l'épaule et touto la région scapulaire s'élevaient et retombaient à chaque battement de l'anévrysme. L'espérance que nous avions eue de voir la guérison se faire spontanément ne paraissait pas susceptible de se réaliser, et, en présence des progrès de la maladie, nous convînmes unanimement que l'opération ne pouvait être retardée plus longtemps.

Elle tat donc pratiquée le 9 juin, en présence d'un grand nombre de chirurgiens éminents qui me firent l'honneur d'y assister. Le malade fui perlé dans l'amphithéâtre d'opérations, plaeé dans la pétition ordinaire sur le dos, avec la tôte portée bien à ^suche, et complètement anestbésié. Je pratiquai le long de la clavicule une incision étendue , partant du bord antérieur du muscle sterno-mastoidien pour se prolonger en dehors, et fis tomber sur son eUrémité interne une deuxième incision suivant le bord antérieur de ce môme muscle. L'insertion clavicnlslre da muscle fut sectionnée et renversée en haut; puis Je coupai le stemo-hyoldien et le stemo>thyroidien pour découvrir la carotide, en ayant bien soin d*éviter les branches du plexus omo-byoidien, qu'il était Escile d'apercevoir. Le vaisseau était d'un très gros esllbre, au point que quelques personnes pensèrent que j'étais arrivé snr rinnominée. Cette opinion parut confirmée par ce fait que, tout d'abord, la compression exercée sur le vaisseau avec le doigt supprimait les pulsations dans la partie supérieure de la carotide, et aussi dans la tumeur ; mais ce dernier phénomène n'était pas constant et dépendait évidemment de la compression exercée à distance sur la sous-clavière. Je continuai donc à aller plus bas à la recherche de la bifurcation ; mais cette partie de l'opération fut extrêmement pénible et émouvante, et Je (ùi obligé de diviser la presque totalité de l'insertion stemale du sterno-mastoldien. Tarrivai enfin sur les origines de la sous-clavière et de la carotide, à une profondeur qui paraissait inquiétante; mais à ce moment les difficultés que j'éprouvai pour atteindre l'innominée se trouvèrent augmentées par le passage au ciel d'un nuage épais, qui obscurcit, comme d'un voile, le vitrage d'où venait le jour. On se servit alors d'un miroir pour projeter do la lumière dans la plaie, mais sans obtenir grand résultat, et J'eus alors à subir un sérieux retard. Je déchirai lentement la gaine de l'innominée, et, en me servant dans ce but d'une aiguille ordinaire pour anévrysmes, je réussis à la passer au-dessous du vaisseau, qui me parut sain. Je voulus alors armer cette aiguille d'un fil de soie, qui m'aurait sorvi à placer la ligature plate que M. Uarwcli avait eu la bonté de m'envoyer. Mais je ne pus réussir, parce que l'ouverture entre la gaine et le vaisseau était trop petite ; je retirai le tout, et, m'armant d'une aiguille spéciale, inventée par M. Barwell, avec la courbure mue par un levier, je l'introduisis assez aisément. Avant de serrer la ligature. Je recherchai les effets de la compression du vaisseau entre mon doigt et le cordon constricteur; voyant que tout battement disparaissait alors dans l'anévrysme et dans la carotide et aussi qu'il m'était possible de soulever librement le vaisseau, j'assurai la ligature à l'aide de trois nœuds, en tirant sur les chefs avec une force modérée. Les lèvres de la plaie furent réunies, après qu'un tube à drainage eût été placé à la partie déclive, et un pansement antiseptique appliqué et maintenu à l'aide d'une bande élastique. Le bras et l'épaule furent enveloppés d& plusieurs couches de ouate préalablement chauffée.

ANÉVRYSMES DE LA BASE DU COU. — TRAITEMENT

Le mtltde fut aussitôt rapporté dans son lit, et je le revis au bout d'une demi-heare. Le côté droit de la face était froid, mais les papilles étaient égales. Il n'était pas revenu entièrement du sommeil anesthésique, mais je remarquai que, lorsqu*il eeMja de me faire quelques questions, il s*arr^ta coart an milieu de chaque phrase et parut alors essayer de se rappeler ce qu'il voulait dire. Ce fut le seul symptôme de fatigue cérébrale qui pot s'observer, et dans la soirée, il sembla avoir recouvré l'exercice parfait de ses facultés mentales. J'ordonnai de la glace, da lait avec de Teau de Seltz, et du thé de beuf. Deux heures après Topération, le malade accusa des douleurs dans répanle; on lui fit une injection de 2 centigrammes de morphine qu'on répéta au bout de deux heures. Il dormit pendant trois heures dans la soirée. Température du soir 100*6 Fahr. (38*1 cent.) du côté droit, 9i>*4 (37 «4 cent.) à gauche ; pouls à 136. A 11 heures, 99*6 (37<^ cent.) à droite, 99* (37*2 c), à ganebe; pouls^ 120. Pas de douleurs.

10 Juin (deuxième Jour). — A trois heures du matin, le malade fut visité par M. Kidd, chirurgien résidant, n accusait des douleurs dans la région de Testomac; injection hypodermique de morphine. Sommeil pendant plusieurs heures. Dans la matinée, Je vis le malade, Testomac était distendu par des gax ; j*ordoonai une embrocation de térébenthine et une potion carminative. A 8 heures 30, température à 99* (81*2 eent.) des deux côtés; pouls, 120. Les symptômes abdominaux s'étaient amendés. A 3 heures 30, respiration courte et rapide, 44. Pas de douleurs. Gomme la température n'était que de 99* (37o2 cent.). Je crus que la dyspnée était produite par la compression, et desserrai la bande élastique et le pansement, ce qui amena un soulagement marqué. Température du soir 99*8 (87*6 cent.) des deux côtés ; pouls à 132. Régime lU suprà,

11 juin. — Vers minuit, douleurs violentes dans l'épaule droite; pouls à 148. Soulagement amené par la morphine. Le reste de la nuit se passe très bien. Température du matin 99*4 (37<>4 cent.); pouls à 138, respiration normale. Pansement de la plaie sous le spray. Écoulement séreux peu abondant. Les bords de la plaie sont en train de se réunir. Le tube à drainage est nettoyé. Beaucoup de douleurs dans le bras après le pansement. Injection hypodermique de 2 centigrammes de morphine. Sommeil presque tonte la Journée. Température du soir 100*4 (38* cent.) ; pools, 128.

12 juin. — Température du matin 99* (37o2 cent.) ; pouls, 120. Nuit bonne. État très satisfaisant aujourd'hui. Pas de pouls dans la radiale ni dans la temporale. La carotide ne bat pas. La tumeur est décidément plus petite, et la peau jusqu'ici très tendue commence à présenter des plis. Pas de douleurs Jusqu'au soir où il y a un peu de recrudescence du côté du bras droit. Température du soir 98*8 (37*1 cent.); pouls 124.

18 juin. — Température du matin 99* (37*2 cent) ; pouls à 120. Pendant la première partie de la nuit, le malade s'est plaint d'éprouver de la difficulté

pour respirer et de la douleur en avalant, mais ensuite il a passé une bonne nuit et dormi profondément. Plaie fermée, sauf sur le passage du drain. Celuici est nettoyé et remis en place. Léger écoulement séreux. Température du soir 98*6 (37 « cent.) ; pouls à 124.

15 juin. — Température du matin 98*6 (37» cent.) ; pouls à 108. La plaie paraît convenablement et solidement réunie, sauf au niveau du drain, qui est enlevé et remplacé par quelques brins de catgut. Le malade a eu un peu de ténesme qui l'a fatigué; un lavement ne produit rion, et je prescris un léger purgatif salin, qui fait cifet ; deux selles. Température du soir 08«4 (36''8 cent.) ; pouls h 1 16.

16 juin. — Température du matin 98*4 (36*8 cent.) ; pouls à 132. Mélange de 5 gouttes de teinture de digitale et de 10 centigrammes de sulfate de quinine à prendre toutes ies quatre heures. Température du soir 9806 (37 « cent.) ; pouls à 116.

V juin. —Température du matin 98*4 (36*8 cent.); pouls à 120. Pansement. Il s'écoule par le trajet flstuleux du pus de bonne nature. Le malade sent quand on pince la main droite. Journée très calme. Température du soir 98*6 (37* cent.); pouls à 104.

18 juin. — Température du matin 98o4 (36o8 cent.) ; pouls à 100. Pansement de la plaie à l'acide borique. Le malade est, dit-il, fatigué de toujours rester dans la môme position; autrement il se trouve bien. Température du soir 9804 (3608 cent.) ; pouls à 108.

19 7t<t;t. ~ Température du matin 98o4 (3(>*8 cent.) ; pouls à 104. Lavage de la plaie avec solution phéniquée, 1 sur 40. On ne peut guère injecter qu'une cuillerée à café du liquide sans qu'il reflue. Le pus parait venir du sommet du lambeau. Température du soir 98*8 (37*1 cent.) ; pouls à 108.

20 juin. — Température du matin 9S^i (37*1 cent.) ; pouls à 104. Pus en petite quantité et tout à fait louable. La température, qui avait été normale pendant sept Jours, s'élève à 99*6 (37 «â cent.) le soir. Le malade éprouve, pendant l'après-midi, une sensation de brûlure et des picotements douloureux dans la main. La tumeur mesure dans un de ses diamètres 6 centimètres et dans l'autre 7 centimètres — ce qui Indique un changement de forme et une diminution de deux centimètres et demi dans un sens et d'un centimètre et demi dans l'autre. Température du soir 99*6 (37oS cent.); pouls à 108.

2\juin. — Température du matin 98o6 (37* cent.) ; pouls à 100. Nuit très calme. La sensibilité est revenue dans le bras, mais elle est encore fort incomplète à Tavant-bras. On ne trouve encore de pouls n» dans la radiale, ni dans la temporale. Température du bras fort bonne. Déglutition encore très pénible. Température du soir 9906 (37*0 cent.) ; pouls à 100.

23 juin. — Température du matin 98o2 (3G*7 cent.) ; pouls à 100. Douleurs dans l'œil droit, et céphalée occipitale. Je prescris 1 gramme de bromure de potassium, qui procure du soulagement. Le pouls tombe à 96 au bout d'une heure et demie. Douleurs dans la main droite, comme antérieurement, pendant un temps assez court. Dans la soirée, le pouls s'é-

RICHARD BARWELL. *- ANÉVRYSME.

leva à 1 16, et la températore à 101* (38*3 cent.). Comme cette éléTation se produisait tans caose apparente. Je fas prévena et tIs le malade avec M. Corley. La plaie fat eiaminée, mais noua ne pûmes rien trooTer qui expliquât Taugmentation de la flèrre. Je prescrivis 1 gramme de bromure de potassium et de la glace. Déglutition moins difflcile que la Teille.

24 juin. — Température du matin 98o4 (36*8 cent.) ; pouls à 108. Nuit bonne. Le malade a pris un purgatif. Douleurs dans la main et le bras droit à différents intervalles dans la Journée. Plaie en bon état. Je prescris 8 centigrammes de quinine en une pilule, une mixture contenant 1 gramme de bromure de potassium, et 6 grammes d*lnfnsion de digitale à prendre trois fois par Jour. Le pouls et la température montèrent encore le soir. Douleurs de la main très vives. Injection hypodermique de morphine. Température du «oir 101» (38*3 cent); pouls à 128.

2b juin. — Température du matin 08*8 (37*1 cent.) ; pouls à 108. Les douleurs dans Tceli et dans la tète ont reparu. La température, à peu près normale pendant la Journée, s'élève le soir à 101* (38*3 cent.) après une violente crise de douleurs dans la main. Pouls à 110 le soir.

26 juin. — Température du matin 98*4 (36*8 cent.) ; pouls à 116. Malado un peu déprimé ce matin, pour la première fois depuis Topération. Injection dans le trajet flstuleux d'une solution phéniquée, 1 sur 40. CJn morcean de la ligature, long d'environ 4 millimètres et large de 2, sort avec un petit lambeau de tissu. A l'examen fait au microscope par M. P. S. Abraham, on roconniit du tissu élastique jaune. Il est à présumer que c'était un des cliofs de la ligature coupé près du nœud.car il 8c terminait brusquement, et au microscope, sur un point, les fibres so ropliaiont tout à coup sur ellcs-mômos, comme si ellos faisaient partie du nœud. Température du soir 09*8 (ST^Ô cent.); pouls à 120.

27 juin. — Température du matin 98°8 (37*1 cent.); pouls à 100. Le malade parait tr^s bien et a passé une très bonne nuit. Le trajet flstuleux bourgeonne. Pas de douleurs dans la main excepté vers le soir, où elles devinrent violentes. La température, prise des deux côtes, est do 101*4 (38*a cent.) dans i*aissello droite, et de 1(K)<>4 (38^ cent.) dans raissellc gauche. Le malade accuse de la chaleur dans le bras droit. On lui fait une injection hypodermique, après laquelle il dort deux heures et s'éveille sans douleurs. Température àce moment: aisselle droite, 99*6 (38*5cent.), aisselle gaucho 9808 (37*1 cent.).

28 ji/i/i.— Température du matin 98o4 (3Go8 cent.) ; pouls à 184. Nuit bonne. Déglutition facile. Il s'est écoulé par le trajet flstuleux environ 2 grammes de pus. Quelques lambeaux do tissu élastique jaune sortent avec Tinjection. Nouvelles douleurs dans le bras, suivies d'une élévation de température : à droite I00« (37*7), à gauche 99*4 (37o4). Mixture purgative ut suprà.

2 juiUci (î4« jour). — L'orifice du trajet flstuleux a la dimension d'un trou d'épingle ; il fournit quelques gouttes de pus. Température : à droite OOM (37o4), à gauche 99* 37 »2).

\ juillet (26* Jour). — Trajet Astolenx fermé; les douleurs dans la main reparaissent.

6 juillet (28* Jour). — Le trajet s'est ouTert, et par la pression on fait sortir 2 grammes de pas. La température s'élève le soir à 100* (37*7 cent.).

8yut//e/(30*Joar). — Battements visibles an sommet du lambeau, venant d'une portion de rinnoadDée. Très bonne Journée. A 11 h. 15 du soir, le malade remarqua qu'il saignait. Lliémorrhagie était arrêtée quand le chirurgien résidant arriva. M. Stokes et M. Thomley Stoker Tirent le malade avec mol peu de temps après. Examen de la plaie : pas dliémorriiagie. Je renouvelle le pansement et applique un sac de plomb par-dessus. Il a été perdu environ 90 grammes de sang. Injection hypodermique de morphine. Glace.

9 juillet (31* Jour). — Bonne Journée. Pas d*héfflorrhagie. Je prescris de l'ergotine. Température do matin 98*6 (37*), pouls à 100; le soir, température 100*4 (38«); pouls 101.

\0 juillet (32* Jour). — Journée très calme. Un demimilligramme d'atropine à prendre toutes les quatre heures. Petite quantité de pus.

1 1 juillet (33* jour) . — Quelques petits détritus sortent avec l'injection.

14 juillet (36« Jour). — Le malade dit qu'il est Uès bien. Température du matin 98«6 (87«), du soir lOO» (87«7). Sulfure de calcium 15 milUgr. trois fois par Jour.

16 juillet (38* Jour). — Le malade dit qu'il ne s'est pas senti aussi bien depuis l'opération. Température du matin 98o2 (36*7) ; pouls à 96 ; température du soir 100* (37*7), pouls à 104. Quelques gouttes de pus.

17 juillet (39* jour). — A trois heures et demie, ce matin, une hémorrhagio terrible s'est déclarée. Le^ couches en étaient inondées et le sang coulait à flots sur le plancher. Le malade était très décoloré et dans le collapsus. M. Kidd lui flt une injection hypodermique d'cther. Sueur froide et visqueuse, pouls h peine perceptible, voix éteinte. Le malade ne perdit pas connaissance, mais il disait ne pas voir. Quand j'arrivai auprès de lui, l'hémorrhagie s'était arrêtée. Le malade s'était un peu ranimé et se plaignait de douleurs dans la tête et des membres. Des cruchons d'eau chaude furent placés aux pieds et le long du corps. Je défends toute autre stimulation. Glace et thé de bœuf en petites quantités.

18 juillet (40* Jour). — Pas d'iiémorrhagie. Je vois le malade avec mes collègues, et avec le*D' R. Me Donnell et le professeur Bennett. Faiblesse extrême. Même traitement. Les douleurs des membres sont combattues par la morphine.

\d juillet (41<^ jour). — Le malade s'est considérablement ranimé. Sa physionomie est de beaucoup meilleure. La face a repris des couleurs et le pouls est plus fort, mais bondissant. Douleura dans les membres. Comme le lit n'a pas été fait depuis Thémorrhagie, le malade est soulevé avec précaution par sept personnes et on passe sous lui un matelas et des draps propres.

20 juillet (42* Jour). — Le malade accuse, à 2 heures du matin, des difficultés pour respûrer et des douleurs

ANÉVRYSMES DE LA BASE DU COU. — TRAITEMENT

très tItas. Injection sous-cuttnée de 3 centigrammes de morphine. Il dort quelque temps, puis meurt tranquillement à 8 h. là du matin. Il n'y a pas en retour de rhémorrhagie.

Autopsie, " L^autopsie fut pratiquée quelques heures après la mort ; mais, comme le fils du malado y STait fait opposition, on ne put se livrer qu*à un examen partiel. On enleva seulement les parties intéressées par la maladie et parTopération.

Un petit orifice à la peau était le seul point qui parût ne pas être cicatrisé. Le reste des incisions était solidement réuni. La tumeur mesurait 7 centimètres sur 6. Quand la peau eut été enlevée, on ne trouTa pas traces d'infiltration ni de sang. L'orifice cutané conduisait dans une cavité contenant environ 4 grammes do pus. Celui-ci abstergé, la cavité parut mesurer 2 centimètres de profondeur; elle était située au-dessus et un peu en arrière de l'articulation sterno-claviculaire droite, et se dirigeait en bas, en arrière et en dedans, pie recevait l'extrémité du petit doigt, comme un dé. La tumeur elle-même était recouverte par la peau, le peaucier et quelques fibres exttmes du muscle sterno-mastoidien ; elle était croisée par l'omo-hyoidien distendu. Le nerf phrénique suivait son bord interne, qui était en rapport STecle scalène antérieur; le muscle éuit repoussé en aTant, mais le nerf ne paraissait pas comprimé. A la surface' de la tumeur, et la croisant, on voyait les racines volumineuses et les branches du plexus brachial, légèrement aplaties et distendues. Dans le triangle antérieur et inférieur, les tissus qui recouvrent les gros vaisseaux étaient tellement confondus que leur dlaaeetion offrsit de grandes difficultés, surtout à la partie inférieure do la carotide. La veine Jugulaire était vide. La carotide commune était pleine et résistante au toucher jusqu'au niveau de sa bifurcation. La veine sous-clavière ne contenait pas de sang; elle était fortement tiraillée et suivait la partie inférieure et antérieure de la tumeur. Les parois étalent minces, et, en deux points, près de sa jonction avec la Jugulaire interne, il existait des plaques transparentes, dont l'existence était due apparemment à. ramincissement de la tunique interne. Quelques gouttes de pus tombaient de l'extrémité inférieure de la carotide dans l'ulcération qui terminait le trajet fistuleox. En renversant en avant le scalène antérieur, on constata que l'anévrysme intéressait la seconde portion de l'artère. La tumeur appuyait sur la première côte et repoussait la clavicule en avant. Ces os furent sectionnés; la côte, dans la partie en rapport avec l'anévrysme, et l'aorte, sur la plus grande longueur que l'on pût obtenir, furent détachées des parties voisines, et on enleva le tout en masse.

La tumeur naissait de la partie postérieure de la seconde et de la troisième portions de l'artère sousclaviëre. Bile était aplatie en dessous, où elle appuyait sur la côte, et remontait à une hauteur de 7 centimètres et demi, pour se terminer par une surface arrondie comme un dôme. Au niveau de la clavicule, elle présentait un resserrement. Dans cette portion claviculaire, elle mesurait, sur son diamètre antéro-

postérieur, cinq centimètres et demi, tandis qu'à sa base, et dans le même sens, elle avait plus de six centimètres. L'tfltère, dans le reste de son étendue, avait son calibre normal. Elle formait une corde d'où nais* sait la tumeur. La portion axillaire, dans toute l'étendue où on put l'enlever, était oblitérée par un caillot résistant. Tous les vaisseaux de la première portion forent suivis et reconnus perméables.

L'ulcération, qui était un peu plus large qu'une pièce de six pence, était située à la bifurcation de rinnominée en artères carotide et sous-clavière. Elle intéressait la portion antérieure des parois vasculaires, et, en y regardant, on pouvait voir les caillots qui oblitéraient les trois vaisseaux. Sa surface était grise et tomenteuse ; elle n'était point recouverte de sang; les vaisseaux furent légèrement fendus et on essaya, avec une seringue, d'y injecter de l'eau dans le sens de la circulation ; mais, bien que cette tentative fût faite avec soin pour chaque vaisseau, il ne passa pas une goutte de liquide. Les incisions furent prolongées le long des valssesux ven l'ulcération.

La paroi de l'innominée était épaissie presque à partir de son origine, et cet épaississoment augmentait graduellement à mesure qu'on se rapprochait de la ligature, où il mesurait environ 4 millimètres. Le caillot était solidement adhérent aux parois et se prolongeait en arrière dans la plus grande longueur du vaisseau. A son extrémité cardiaque se rattachait assez lâchement une languette de caillot organisé, et entre celle-ci et le caillot solidement adhérent s'apercevaient des tractus rétiformes de tissu fibreux fortemont teintés de sang.

La sous-clavière était vide, sauf dans son bout cardiaque qui était oblitéré par un caillot solidement adhérent. Ce caillot se prolongeait vers l'anévrysme sur une étendue d'un centimètre et demi. On ne pouvait y faire passer d'eau.

La carotide commune semblait solide, mais, en l'ouvrant, on constata que le centre du caillot avait dégénéré et était occupé par une matière pulpeuse, purulente. Les parois du vaisseau étaient épaissies ; le caillot se terminait près de la bifurcation en carotides interne et externe. L'aorte était épaissie, athéromateuse, et calcaire par places. Le poumon et la plèvre du côté droit étaient sains.

Une incision fut faite à l'anévrysme du sommet à la base ; il contenait environ IG grammes de sang noir, épais, et au centre étaient quelques caillots passifs occupant une cavité d'environ le volume d'une noix. Le processus curatif témoignait de son activité par le dépôt, sur les parois du sac, de couches fibrineuses, épaisses de huit millimètres, et par l'existence, à la surface interne de ce revêtement, de masses de caillots, moins résistantes mais évidemment en train de se solidifier.

Nous nous livrâmes à des recherches prolongées et minutieuses pour retrouver traces de la ligature, mais nous ne pûmes en découvrir. A la face postérieure de l'innominée, vis-à-vis de l'ulcération, se • trouvait un peu de tissu graisseux, intimement adhérent à la paroi, et qui ne fut enlevé qu'avec difficulté.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

Un examen plat minuiieux fut fait dans U luite. Les vaisseaux furent tous ouverts Jusqu'à Tulcération. On vit alors que rinnomiuée avai^été liée à six millimètres environ du bord cardiaque de Tulcèro. Les parois n*avaient pas été divisées et Tulcération no s*était pas faite au niveau de la ligature. L'oblitération du vaisseau n*avait pas été produite par Tadliérence de ses surfaces internes, mais il restait, dans la portion étreinte, une fente à travers laquelle le caillot se continuait pour rejoindre les caillots formés dans la sousclavière et dans la carotide. I^ caillot do la sous-clavière était bien formé. L'ulcération s'était étendue dans rinnominée, à sa partie centrale, et c'était sans doute de cette façon que s*étAit produite l'hémorrfaagit.

Afin de rechercher U ligature, fenleval deux centimètres de la paroi postérieure de riiinominée : plusieurs coupes furent faites par M. Abraham, qui ne put trouver traces du lien. Les tuniques du vaisseau n'avaient pas été divisées.

Le résultat de ce fait, bien que fort regrettable, montre que la ligature avait absolument réussi, mais qu'un abcès, résultant de la cicatrisation imparfuilc de la plaie, s*était ouvert dansTinnominée près de sa bifurcation. 11 n'était pas cependant passé de sang par la ligature ; il n'en était point descendu par la carotide commune ; l'hémorrhagie devait donc provenir de la vertébrale.

L'existence d'un abcès, qui, à défaut d'ouverture extérieure, a cheminé profondément jusqu'à ce que le pus se frayât un chemin dans un vaisseau, est un accident qui n'a guère de chances de se reproduire. L'existence d'un caillot solide (l), oblitérant les vaisseaux de chaque côlo de la ligature, lesmodificalions subies par Tanévrysnic et marquant les progrès du processus curalif, et, par dessus tout, linlègrilé des parois au niveau de la ligature , témoignent pleinement en faveur des principes qui m'ont guidé dans le choix d'une ligature plate, et qui peuvent se résumer ainsi : laisser les parois du tube vasculaire intactes et sans solution de continuité. L'ouverture accidentelle d'un abcès à l'intérieur de ce tube ne saurait rien changer à la situation. Le fait, tout en s'étant terminé fatalement, prouve mieux qu'un succès la valeur des ligatures d'aorte de bœuf ou de toute autre ligature plate.

Voici le second fait que m'a communiqué par lettre M. William Bankes :

« Il s'agissait d'un anévrysme de la troisième portion de la sous-clavière droite. Je liai l'innomince avec un morceau de tendon de kan-

l'I) Le caillot de la carotide s'était ultérieurement ramolli par le contact du pus extérieur.

guroo, plat et en forme de ruban, et la carotide avec une ligature ronde du même tissu. Je ne sais ce qui arriva au moment où je serrai la ligature de l'innominée : il est possible qu'elle ait lâché dans l'intervalle du premier et du second nœud. Mais toujours est-il que l'anévrysme ne cessa pas complètement de battre. Toutefois il durcit'peu à peu, et je crois que, si j'avais pu tenir le malade en repos, la soliditication de la tumeur fût devenue totale. Mab, quand la plaie se fut cicatrisée — ce qui demanda neuf jours — le malade, un Irlandais indifférent et sans raison, adonné à Tivrognerie, insista pour se lever et quitter TbôpitaL A ce moment, l'anévrysme était à la fois plut petit et plus dur, mais, deux mois après, il était redevenu mou et augmentait de volume. En présence de ces progrès du mal, le malade fut le premier à demander que l'on tentât quelque chose, et je me décidai à lier la première portion de la sous-clavière. L'opération présenta des difficultés extrêmes, car j'eus à côtoyer la tumeur qu'un aide maintenait de côté. A une grande profondeur, je trouvai la sous-clavière fortement dilatée, et ce fut avec grande peine que je passai une ligature ronde et liai le vaisseau. Aussitôt l'anévrysme se solidifia, mais le malade fut sur le point de succomber 4 une congestion pulmonaire, et il perdit l'œil gauche par un travail de destruction lente analogue k celui que l'on observe dans les blessures du grand sympathique. Il finit cependant par se remettre, et au bout de six semaines, il refusa de rester au lit, se leva et se mit à marcher. Il persistait encore un petit trajet fistuleux au niveau de la seconde plaie opératoire. Tout à coup, c'est à-dire neuf semaines après la h'gafure de la sous-clavière, il se déclara une violente hémorrhagie ; celle-ci se répéta deux ou trois fois, et entraîna la mort. »

Cette fois encore, le résultat fut déplorable, mais sans cesser de montrer la sécurité que donne la ligature plate au point de vue de l'hémorrhagie parle point lié. La ligature de l'innominée aurait-elle amené la guérison de l'anévrysme, si le malade avait été plus docile, ou ne se serait-on pas assuré plus de chances en liant en même temps la vertébrale? Ce sont là des questions qui demandent à être disculées de plus près, de même que le choix de la seconde opé> ration sur une sous-clavière dilatée. Ce fut celte dernière intervention qui amena le résultat fatal. La première opération avait réussi, mais, comme chez beaucoup de nos malades, rindocilité ou l'ivrognerie paralysèrent nos efforts les mieux

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ANÉYHYSMES DE LA BASE DU COU. — TRAITEMENT

dirigés. Il n'est pas de chirurgie pour sau?er Texistence de celui qui est aussi insouciant et entêté qu'ignorant.

L1GATUBB DE l'aRTÈRE SODS-CLAVIÈRB OAUCHB DANS SA PREMIÈKE PORTION.

Si la ligature de la première portion de la sous-ciavière droite est difficile, la ligature de la sousclavière gawhe est extrêmement hasardeuse ; l'artère, de ce côté, est située plus pro^ fondement : elle passe en arrière du poumon, pour se rendre de la poitrine au cou, et ne s'élève pas, autant que la sous-clavière droite, audessus de la première côte ; sa direction est presque verticale; la veine jugulaire interne et le nerf vague sont parallèles au vaisseau et à une proximité dangereuse, tandis qu'en avant, en dedans et un peu en dehors, se trouve la plèvre. Par suite, la plaie profonde dans laquelle il faut chercher le vaisseau n'offre guère d'espace, et, ai on ajoute à cet inconvénient la possibilité, et même la probabilité d'une diminution de cet espace étroit par le développement du sac anévrfsmal, on comprendra aussitôt que, pour une semblable opération, il faut qu'un chirurgien ait une bonne dose d'audace et de confiance. L'opération a néanmoins été pratiquée par le D'Keamey Rodgers, de New- York (i), qui en a laissé une description, susceptible de servir à la fois d'enseignement et de guide (2).

Llneition externe fut la même que celle qui a été iodiqaée plus haut à propos de la ligature do la souscUvière droite : les trois quarts internes du muscle stemo- mastoïdien furent seciionnés (3). En renversant le muscle en haut, on aperçut une portion du sac anévrysmal, qui battait fortement et recouvrait à moitié le scalène. Après avoir déchiré Tapooévroso, il fallut procéder à la dissection profonde entre Tanévrysme qui était eu dehors et la veine jugulaire qui était en dedans, en se dirigeant vers le bord interne du tcalène, à un centimètre et demi au-dessus de son insertion, de façon à éviter le canal thoracique ; quand ce point eut été atteint, le vaisseau fut trouvé sans difficulté en suivant le muscle avec le doigt vers la côte. La ligature fut passée avec Taiguille à pointe

(1) Sir Astley Cooper essaya de faire cette ligature, mais il abandonna 1 opération, croyant avoir blessé le canal tboraciqtie.

(2) L'observation complète est publiée dans le iVeio- York Med. Jow*nal, 1846.

(3) L*auteur ne dit pas comment il agit vis-à-vis des muscles sterno-hyoidien et sterno-thyroîdien ; il se contente d'indiquer qu'il les aperçut, recouverts par raponévrose.

mobile, mais u de grandes précautions durent être prises pour isoler l'artère et respecter la plèvre et le canal thoracique. » Le choc immédiat qui suivit l'opération fut très peu marqué. Le dixième jour, le malade fut pris de toux; le treizième, il se déclara une hémorrhagie secondaire, et la termihaison fatale eut lieu le seizième.

A l'autopsie « on trouva une déchirure étendue et îrrégnlière de la plèvre, » dont la cavité était rempile de sang coagulé. *■ L'artère avait été complètement divisée par la ligature, qui était libre dans la plaie. Le segment de la sous-clavière, compris entre l'aorte et la ligature, présentait l'aspect d'une corde ronde, solide, de trois centimètres de long, et absolument imperméable à l'eau et à l'air, w Au delà de la ligature, la lumière de l'artère n'était occupée que par un caillot mou, tout à fait récent ; la vertébrale, qui naissait au ras de la ligature, contenait un caillot analogue, évidemment formé peu d'instants avant la mort ; la mammaire interne était également béante et normale.

La section complète de l'artère par la ligature et la béance du bout périphérique du vaisseau n'ont pas besoin de commentaires ; je me contenterai de renvoyer le lecteur à ce que j'ai dit p. 575. La déchirure observée sur la plèvre montre que cette membrane avait été probablement blessée en dépit de toutes les précautions prises par le chirurgien .

COMPRESSION ou LIGATURE TEMPORAIRE DE l'lNNOMINÉE.

Elles ont été mises en usage par M. Porter, de Dublin (I), et par M. Bickersteth, de Liverpool (2). Le premier s'est servi de son compresseur à artères, instrument analogue à deux aiguilles à anévrysme, glissant Tune dans l'autre, ou à un petit lilholriteur; le dernier a employé un appareil un peu compliqué, avec lequel il espérait comprimer l'artère à l'aide d'une force élastique transmise par des fils de plomb à la barre de compression passée sous l'artère. Le premier instrument amena une eschare sur l'artère; dans le second, un des fils de plomb cassa. M. liickersteth lia ensuite le vaisseau de chaque côté du point qui avait été comprimé, avec le résultat ordinaire, une hémorrhagie secondaira débutant le septième jour, se reproduisant et emportant le malade en vingt-quatre heures (3).

(1) Porter, Dublin Quart. Joum, of Med. Science^ nov. 18ti7.

(i) Bickersteth, Medico-Chirurg. Transact,, vol. LVI, p. 129.

(3) Je ne crois pas qu'on ait employé sur ce vais-

RICHARD BARWELL. — ANËVRYSME.

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LIGATURE DE l'aRTÈRE àXILLAIRB POUR ANtVRTSHE