SOUS-CLAVIER

Elle a, comme ligature périphérique, tous les défauts possibles, car un grand nombre de branches naissent de la portion malade du vaisseau, ou entre le sac et la ligature. Cette opération a été pratiquée cinq fois : elle n*a certainement jamais fait de bien et je crois qu'elle a toujours hâté la terminaison fatale.

La première tumeur anévrysmale de la base du cou, dont nous avons maintenant à étudier le traitement, d'après l'ordre que nous avons adopté, est Vanévrysme de la portion inférieure de la carotide. J'entends par là une tumeur placée assez bas sur le cou pour que sa portion inférieure soit située au-dessous, ou au niveau, ou immédiatement au-dessus de la clavicule. Cette situation ne laisse au chirurgien aucune possibilité d'appliquer une ligature entre la tumeur et le cœur, à moins de se résigner à lier Tinnominée. Par suite, le traitement ne peut s'exercer que sur la portion du vaisseau située au delà du sac; il se borne aux méthodes dites périphériques. La compression périphérique de la carotide n'offre que peu de chances de succès, car il faut la pratiquer plus haut que le tubercule de Chassaignac, sur un point où le mulude ne peut la supporter un laps de temps suftlsant, si elle est dirigée en arrière. La seule mélhodc applicable est donc celle de Bouge (1), qui a dt'jà été décrite p. 629, et qui présente les avantages, mais aussi les dangers fort réels de la compression rapide. Quand le repos et la compression échouent, nous n*avons d'autre ressource que de placer une ligature sur la carotide, au delà de Tanévrysme {"!), Celte ligature périphérique a été conseillée et pratiquée pour la première fois par Wardrop, qui insista surtout ^ur son application à la carotide, parce qu'aucun!» branche ne nait ici entre la ligature et l'origine de l'artère.

LUiATLRE l'KKU'UÉRIOL'E DE L\ CAUOTIDE.

Elle doit être pratiquée au-dessus du muscle

seau rinstrumeiU du D' Flect Spcir. Pour des détaiU sur la ligature temporaire, voir p. 570.

(1) Le malade de Rouge fut guéri après 136 heures de cumpr(>s<>lon, K heures par jour, pendant 17 jours.

(;0 L'éloctrolyse et les injections coagulantes sont contre-indiquôcs, et il faudrait presque sûrement s'attendre à une embolie cérébrale.

omo-hyo!dien, et assez près delà bifurcation du vaisseau. Le manuel opératoire a déjà été décrit, mais je ferai remarquer qu'un anérrysme peut déplacer considérablement le vaisseau et quil faut, par suite, avoir, dans tous les cas, grand soin d'étudier la région et son voisinage.

Avec cette opération, les battements del'anévrysme ne cessent pas, comme avec la ligature centrale. Même, une fois la ligature serrée, ils peuvent augmenter pendant quelques secondes, mais la tumeur n'augmente pas de volame. 1^ contraire serait de fâcheux augure, car 11 faudrait craindre la rupture du sac. Peu après, on peut constater une diminution notable, sans être trop marquée, dans le volume de la tumeur, et les battements s'affaiblissent lentement. L'expérience nous manque pour assurer une date précise à leur disparition complète ; même, dans certains cas, par exemple lorsque Fanévrysme est situé très bas, la tumeur, devenue solide, peut être encore animée de battements qui lui sont communiqués par rinnomlnée sur laquelle elle repose. Je ne trouve qu'un petit nombre de faits où cette opération ait été pratiquée pour un anévrysme pur et simple de la carotide, et trois d'entre eux au moin9 se sont terminés fatalement (i).

Celte pénurie de fails tient à ce que l'anévrysme de la portion inférieure de la carotide, alors qu'il débute simplement sur ce vaisseau, a une grande tendance à gagner vers le bas et à empiéter sur l'extrémité de l'innorainée; mais surtout à ce que, suivant les probabilités, la plupart des anévrysmes développés en ce point commencent, comme le font tant d'anévrvsmes, au niveau de la bifurcation de ce dernier vaisseau. Naturellement un anévrysme qui nait de cette bifurcation peut gagner en haut sur la carotide, latéralement sur la sous-clavière, ou dans ces deux directions à la fois. Ces anévrysmes demeurent cependant des anévrysmes de la portion supérieure de Tinnominée, bien qu ou les désigne fréquemment comme des anévrysmes carolidiens ou sous-claviers, intéressant l'innominée.

(t) Mes chiffres diffèrent à la fois de ceux du Dr Wyeth et do ceux de M. Holmes. Les noms des opérateurs sont les suivants : Wardrop, Bush, Lambert, Wood, Montgomery, Lane et Colson (de Noyon*.

De nouveaux faits, portant le nombre des opérations à dix, sont rapportés par Demmé, Delens, et De Mello Ferrari ; un onzième fait est attribué à Barbosa.

Comme M. Holmes, je ne compte qu*un seul fait de Wardrop ; dans l'autre fait, le vaisseau, à Tautopsie, ne présentait pas traces d'une ligature antérieure.

ANÉVRYSMES DE LA BASE DU COU. — TRAlTEMEiNT.

Oo?

Uanévrysmc innominé, quand le régime, le repos et les moyens médicaux ont échoué, n'est guère justiciable d'une autre forme de traitement chirurgical que le traitement opératoire. A la vérité, le chirurgien peut essayer la gai- Tano-puncture, dont les résultats ont déjà été indiqués. La compression, quand on y a recours, ne peut être que périphérique; et on ne saurait en attendre grand bénéfice; cependant il ne Tant pas perdre de vue qu'il existe un fait d'anéyrjBme innominé guéri, ou grandement amélioré, par cette méthode (i). L'instrument dont on se servit était une modification du compresseur de Bourgery pour l'artère sous-clavière, à savoir : une large ceinture de cuir entourant la poitrine et portant une courroie oblique, qui, s'attachant sur la moitié gauche de la ceinture, en avant et en arrière, passait sur l'épaule droite et maintenait solidement une pelote sur la sousclavière. Le corset était muni en arrière d'une plaque d'acier, supportant une tige verticale qui se terminait à sa partie supérieure par un levier moMle, avec vis, pelote, etc., de façon à pouvoir comprimer la carotide. Les troubles laryngiens et les syncopes, qui fatiguaient beaucoup la malade, disparurent en une semaine: au bout de trois mois, l'instrument fut mis de côté et la malade retourna à ses occupations ordinaires. L'observation fut publiée dix mois après l'abandon du traitement, et la malade, si elle n'était guérie, vivait cependant de son existence habituelle. Les moyens paraissent fort disproportionnés au but à atteindre et au résultat obtenu; sans doute il devait y avoir, chez cette femme, une grande tendance à la guérison spontanée. Tel qu'il est, ce fait a cependant une grande importance, car il montre la possibilité, à la vérité, très restreinte, d'aider à la guérison par la compression périphérique .

Le traitement opératoire de l'anévrysme innominé a, dans les dernières années, attiré fortement Tattention du monde chirurgical, et de nombreuses tentatives ont été faites pour mettre en pratique les principes de Wardrop sur la ligature périphérique. 11 est malheureux que ce chirurgien, dans son fait si célèbre (celui de Mistress Denmark), ait supposé à tort que la carotide droite de sa malade s'était oblitérée, et se soit contenté de lier la sous-clavière, dans sa troisième portion. Même avec cette opération

(1) A. M. Edwards, Laneet, Jan?. 9, 1858. Le fait semble avoir patsé inaperçu de la plupart, sinon de rensemble des auteurs. Tout au moins Je ou Tai vu dté dans ancan des ouvrages que J*ai eonsultés.

Eneycl. de chirurgie.

insuffisante, la malade vit son état s'améliorer sensiblement, mais elle mourut deux ans après, en conservant encore à ce moment un anévrysme volumineux de l'innominée.

La méthode ainsi inaugurée fut mise en usage, à différentes époques, par d'autres chirurgiens, avec certaines modifications qui seront décrites tout à l'heure, mais sans beaucoup de succès, jusqu'en 1865, époque à laquelle M. Heath lia simultanément la carotide et la sous-clavière droites chez une femme qu'il supposait atteinte d'anévrysme innominé (1), et qui survécut quatre ans en dépit des plus déplorables habitudes d'ivrognerie. En 1872, une excellente étude de M. Holmes (2) vint surexciter l'intérêt, qui d'ailleurs n'avait jamais sensiblement faibli. Néanmoins aucun succès n'avait été fourni à l'appui de ce mode de traitement de l'anévrysme innominé jusqu'au mois d'août 1877, époque à laquelle je liai simultanément la carotide et la sous-davière droites chez le malade Robert Watson, dont je donne (fig. 107 1 et 1072) le portrait avant et après l'opération (3).

Dans cette méthode de traitement de l'anévrysme innominé, qui consiste à agir sur ses branches, il est évident que le chirurgien est maître de son choix dans une certaine mesure. Il peut préférer lier, dans la même opération, la carotide commune et la sous-clavière, dans sa troisième ou dans sa première portion, ou il peut lier un de ces vaisseaux dans une première séance, réservant l'autre opération pour quelque moment plu^ favorable. Ces procédés portent le nom de « double ligature phériphérique » ; on ajoute, pour le premier, la qualification de « simultanée »; pour le second, celle de « successive ». Ou bien encore le chirurgien peut se contenter de lier un seul des vaisseaux en question, le vaisseau choisi étant d'ordinaire la carotide, bien que, dans quelques cas, la sous-clavière seule ait été liée. Avec une

(1) Après sa mort, un consuta que Tanôvrysme siégeait sur Taorte. Le fait est rapporté dans The Lancet^ Janv. 5, 1867; la préparation se trouve au musée du Collège des chirurgiens, s<^rie pathologique, 159G A.

(1) Leçons sur le traitement chirurgical de Tanévrysme, professées au Collège des chirurgiens, et publiées dans The Lancet, 1871, 187?, 1873.

(3) Grâce à la bienveillante autorisation du conseil de la Société médico-chirurgicale de Londres, dans les bulletins de laquelle {Transactions, vol. LXI, p. 32) l'observation a été publiée. L'anévrysme guérit, mais rhomme s'exposa, insuffisamment vôtu, à une température très rigoureuse et fut emporté par une bronchite, absolument indépendante de raffection primitive, six mois après.