La dilatation de l'aorte peut être de na

ture à permettre sans danger la ligature isolée d'un des vaisseaux, mais non la ligature simultanée des deux.

IV. Les signes indiquant, avec une grande probabilité, une altération de la carotide ou de la vertébrale gauches, contre-indiqueraient la ligature de la carotide droite, mais non celle de la sous-clavière, dans sa troisième portion.

V. Dans tous ces cas, à l'exception du dernier, l'opportunité de la ligature consécutive de l'autre vaisseau peut se déduire de la façon suivant laquelle la première opération a été supportée, l'importance de l'amélioration obtenue, les moditications produites dans la marche de la tumeur anévrysmale.

VI. Quand il n'existe aucune contre-indication, et que l'anévrysme de l'innominée ne gagne pas sur une branche à l'exclusion de l'autre, il faut lier les deux vaisseaux.

ANÉVRYSME DE LA CROSSE DE L'AORTE

Nous arrivons maintenant à une question, l'histoire chirurgicale des anévrysmes de l'aorte, qui comprend les progrès les plus récents de la chirurgie des artères. C'est dans Tannée 1869, que le D' Cockle appela Tattenlion (1) sur plusieurs faits dans lesquels un anévrysme de Taorte avait été guéri ou sérieusement amélioré par l'oblitération de Tartère carotide commune gauche, que cette oblitération résultât d'une embolie accidentelle ou de Tintervention du chirurgien, à la suite d'une erreur de diagnostic (2); il posait en principe que dans certains cas (qu'il ne définissait pas très clairement) d'aifection de Taorte, on devait lier la carotide gauche au cou. Peu après^ se présenta un cas favorable, et, sur les conseils du D' Cockle, M. Heath pratiqua cette opération. La méthode a été suivie depuis par M. Holmes et par moi avec un incontestable succès.

J'étudiais assidûment ce sujet, analysant les résultats de Topération, et les causes des succès et des insuccès, quand il me parut que la théorie du D' Cockle était loin de tout expliquer : cette opinion fut confirmée par la lecture d'observations relatives à des anévrysmes de Taorte, incontestablement améliorés, peut-ôtre même

(1) Cockle, Laneet, 1869, vol. I, pp. 432 et 489.

(2) Voir plus loin les faits de Montgomery, Tilanos et Rigen ; quand une erreur a été commise, on a diagnostiqué an anévrysme de la carotide gauche.

guéris, alors que le diagnostic avait été inexact, et que, sous Tinfluence de cette erreur, on avait institué le traitement de Tanévrysme innominé et lié les vaisseaux du côté droit du cou. Ce fait clinique me parut être en relation étroite avec un fait pathologique curieux. Une concrétion détachée d'une valvule de Taorte s'engage presque invariablement dans la carotide gauche, quelquefois dans la sous-clavière gauche ; dans la carotide droite une fois seulement sur vingt-cinq. On en a conclu que la carotide gauche se trouve plus directement que la droite dans Taxe de Taorte ascendante. C'est le contraire qui est vrai, . comme on peut le démontrer en faisant une petite plaie à chaque carotide immédiatement au-dessous de la bifurcation, et en introduisant par cette plaie un long stylet que l'on conduit vers le cœur aussi loin qu'il peut aller : si on enlève alors la paroi de la poitrine et qu'on ouvre Taorte, on peut voir les deux stylets se croiser l'un l'autre à Tintérieur du vaisseau. Le stylet droit traverse l'orifice aortique non loin de son bord gauche et se trouve bien dans le ventricule. Le stylet gauche butte contre Tanneau tendineux de Torifice, sur le côté droit du vaisseau. Sur quelques cadavres, Textrémité de l'instrument pénètre juste dans le cœur; sur la plupart, elle se trouve dans le sinus de Valsalva. Le stylet n'est jamais dans Taxe de Taorte, mais butte contre la paroi soit du vaisseau, soit du ventricule, suivant un angle très marqué.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

II doit donc y avoir une cause anatomique pliiB vraie à celle direclioD prise par les coiicrélions qui bo délachent. Les solides, mâles à une veine liquide, quand ils ne sonL pas trop pesants, suivent lo courant le plus fort; on peut donc conclure qu'une légère courbure, quelque inclinaison faible des surfaces dirige la porlion

la plus consid6ralilc de la veine sanguine obliquement en travers du vaisseau, vers l'oriBce de la carotide guuche. En cvaminant la situation des parties, on reconnaît qu'il en efl bien ainsi. Car l'axe du ventricule gauche ne se continue pas avec celui de la première porlion de l'aorte, et, si on le prolonge depuis le sommet du cœur, en passant par le centre de l'oritice, il tombe sur le sinus eilerne de Valsalvn, dont la

concavité semble bien calculée pour dévier et réfléchir la veine sanguine dans la directioD indiquée. De cette façon, le courantse dirigerait du côté droit de l'aorte obliquement vers l'orifice carotidien gauche ; il occuperait celte por tion du tronc qui, sur la figure, est située à gauche du stylet laissé en blanc (fig. 1073). Penlêtre la force plus grande du courant sanguin dans cette direction est-elle en relation directe avec la prédominance du cerveau gauche et de la moitié droite du corps.

Un autre point sur lequel il nous fanl inûsler, c'est la disposition analomique qui permet àchaqae vaisseau de dévier et de distraire do courant général de l'aorte la portion nécessaire pour lui et pour ses branches. Tout d'abord, on aperçoit le tronc brachio-céphalique ; puis, il n'existe aucun intervalle entre ce vaisseau et la carotide gauche. Il n'y a pas, comme on le représente et comme on se le figure d'ordinaire, entre ces deux vaisseaux une portion d'aorli.transverse, convexe en haut, mais on simple angle, une sorte de cloison double en forme de V; un angle un peu plus large sépare la Bous-clavicre gauche de la carotide. Si l'on dêlache du reste du vaisseau la portion inférieure de l'aorte ascendante et qu'on regarde dans le tube formé par la portion transverse, on ne voit pas les orifices de la carotide et de la sou^claviëre gauche en raccourci, sous forme d'uvales ou de simples fentes, comme cela devrdii Être si ces vaisseaux naissaient perpendiculairement, & angle droit du tronc aorlique. Au contraire, on les aperçoit directement en face; le regard pénètre donc dans la lumière de chaque branche, et surtout dans celle de la carotide ( I;. C'est le résultat du mode d'origine de ces vaisseaux. Us ne forment pas avec Vaorle transverse un angle droit, mais prennent, dès leur origine.

(I) Dana mon irticle publié par tel U«rfJco-CAiruryical Tramnctioiii, toi. LXIl, p. 393 et suii-, pleiu du (léBir d'inaiaier lur l'abaence de tout aemblautdr raccourci, je diaaia : « Ces orillcei paralsauent i p«ii près ronds. ■ L'ripresalon était malheureuse. Tod' tes analomlsEea sérteui sareat que caa oriBces ne aoni paa ronds ; leur farma varie cbei les différents iadividua. L* diapoaliion ordinaire, c'est qas IM orlflces de l'innoniiuâe et de la aoui-clavièra sont pretqD« demi'Circu! aires, avec leur* bord* droits ■« regardant et formant un angle eoaaidérabie de façon k être btaacoup ptua écari^a en «vont qu'en arriéra. A la pan/f Ja plus large de cet inlervalle, et d'onllnalre en avant des deux autres oriflcea, is trouve c«lal de la carotide gaucbe, de forme rhomboïde, 1 courte extrémité dirigée en arrière, de manière k remplir très eiaeieiKni l'intervalle déjk décrit.

ANÉVRYSHE DE LA CROSSB DE L'AORTE.

une direction très oblique à gauche, pour le recourber ensuite plus directement en haut; par suite le bord éloigné igauche} de l'orifice de chaque Taisseau est situé sur un plan de beaucoup inférieur à celui du bord central (droit). Chacun de ces bords gauches se prolonge en bu et à droite, sur chacune des parois latérales de l'aorte, par une crûte arrondie, disposée de telle façon que la saillie du bord gauche et de l'éperon double — rappelant assez bien uomme forme un de mi -entonnoir — divise le courant sanguiti qui traverse le tronc principal et dirige la part qui lui revient dans son vaisseau particulier. Par suite, un auévrysmc, à moins de

naître de la paroi inférieure ou concave de la crosse, doit presque de toute nécessité appartenir au district de l'une ou l'autre branche (flg. 1074}. Toutefois, sur quelques sujets, la carotide gauche natt de l'angle compris entre l'aorte et l'innominée. Dans ces cas, la crête du bord gauche du tronc brachio-céphalique est spécialement marquée, et il existe aussi dans l'innominée elle-même une crête plus petite, qui part du bord droit de la carotide gauche. Sur deux pièces, j'ai vu la carotide gauche naître complètement du commencement de l'inno* minée. Un anévrjsme de ce vaisseau, développé chei un sujet dans ces conditions, présenterait

Fig. 1074. — Croiie de t'aorte «vec le* branctiei qat en naissent ; 1« figure montre l'obliquité d'origine it les crfites qui se prolongent do leurs orifices sur tes parois de l'iorte.

des difQculIëB de diagnostic considérables, et le chirnr^en serait bien embarrassé pour choisir le point sur lequel il devrait appliquer le traitement chirurgical. Pour citerun exemple, tel était évidemment l'élat primilir du vaisseau dans le bit d'auévrjsme auquel se rapporte la figure cijointe; sur la pièce, la disposition particulière de la carotide gauche peut être plus aisément comprise que sur le dessin (Qg. 1075).

Si ces conclusions sont correctes, s'il existe dans l'aorte différents ordres de courants, et si ce vaisseau est partagé en districts appartenant au différentes branches, de façon que le sang qui coule au niveau ou au voisinage d'un point

particulier de sa paroi doive passer dans un vaisseau donné, il s'ensuit que tel anévrvsme, s'il est justiciable des movens chirurgicaux, doit être traité par la ligature des Taieseaux du cAté droit, tandis que tel autre doit être attaqué par ceux du cAlé gauche.

Il est impossible de donner ici un résumé spécial des observations. Hee vues personnelles furent appliquées, pour la première fois, dans le fait qui m'appartient; elles ont été depuis suivies par le D' Lediard et par le D' Wjetti : ce sont là, à ma connaissance, les trois seuls faits dans lesquels la double ligature périphérique ait été pratiquée, en connaissance de cause, pour

RICHARD RARWCLL. — ANÉVRYSME.

un anéïrvsme de l'aorle. Mon malade vécut quinze mois fort à l'aise et en assez bonne sanlé. Celui du D' Lediard vécut près de dix mois. Celle du 0' Wycth mourut un an après l'opération,d'une diarrhée chronique. Ce confrère m'écrit : <' Les deux artères étaient oblitérées au niveau de la ligature; elles n'étaient pas divisées. mais elles étaient Désistantes et Bbreuses; les ligatures avaient disparu. Succès parfait et fort encourageant. ■ Les faits opérés à la suite d'erreurs de diagnostic se sont aussi terminés favorablement lorsque le sac naissait des parties

de l'aorte que je. vais indiquer, mais les siùlcs ont été rScheuses quand le sac occupait d'antm points.

On ne saurait donc nier la possibilité, et, si le diagnostic pouvait être rendu certain, la sérieuse possibilité d'améliorer, k l'aide i'aat opération, quelques anérrysmes aortiques développés sur certaines régions nettement déflai» de la crosse. Hais, pour que ses elTorta tiuMDt utiles, le chirurgien devrait pouvoir ne pas lu tenter seulement dans un petit nombre de eu heurcui et fortuits, les malades moins fa'vorisés

perdant ù cette inlcrvonlion ; il devrait ne jamais rien hiisser au hasard et dctcrtiiincr nettement Cl! qu'il y a ù faire, ce que l'on peut gagner, l'our utquùrir cette silrotc de vue, bien des problèmes difliciles et délicats demeurent à résoudre.

Les seules variétés danéïrjsmeaorlique contre lesquelles la chirurgie puisse lutter avec des chances sont l'aiiévrvsnie saccifurme, et peutêtre quelques-unes de ces dilatations qui n'occupent qu'une portion très limitée du tronc. La preniicre variété se prête mieu\ au traitement que la seconde. Les dilutulions fu^iformcs, occupant une étendue considérable du vaisseau, ne sont pas justiciables de l'inlervenliou chirur-

gicale; je n'opérerais mOme pas un malade, chez lequel les symptômes ne m'auraient pas permis de déterminer nettement et clairement le point sur lequel s'est développe l'anévrvsme. Les moyens d'arriver ik cette précision ne sont pas encore Iri-s bien connus. Jusque dans ces dernières années, quand une fois on avait reconnu un anévrvsme aorlique, on crovait avoir assez fuit ; aujourd'hui même, bien des médecins ne jugent pas qu'il soit utile de distinguer entre les tumeur^ qui naissent de tel point et celles qui nuissent de tel autre point de la crosse.

Huis l'importance que les travaux récents ont forcé de reconnaître à un diagnostic plus euct obligera à une précision plus grande; et par

ÂNÉYRYSME DE LA CROSSE DE L'AORTE. ^ SYMPTOMES

' ^taite les symptômes et les ensembles de symp-

^HftmeSy que nous ne pouvons pas interpréter

d*iine façon satisfaisante, apparaîtront avec

^ tonte leur signification aux chercheurs qui

~ ' >onl suivre. C*est surtout aux symptômes du dé-

' ' -bat que devra s'attacher l'attention ; car les pé-

^^"^ -liodes plus tardives peuvent demeurer indéchif-

' irables, si l'histoire des premiers signes ne

Tient en donner la clef.

Symptômes.

Ces points établis, nous pouvons passer à Tétude des symptômes que détermine Tanévrysme de la crosse aortique en général, sans nous inquiéter d'abord de leur ordre d'apparition.