DOUBLE LIGATURE PÉRIPHÉRIQUE SUCCESSIVE

Pour anéurysme innommé (d'après le diagnostic porté).

CHIRURGIENS

Fearn

Wickhara

Malgaigne

Bickersteth

Fleet Speir

Doughty et A.-B. Mott.

Kuster (1)

Adams et Trêves

LIGATURE de la

CiaOTIDI.

n août 18.-6.

2& sept. 1830.

Juillet 1845.

il mai 1864.

Constriction, 4 mai 1874.

30 mai 1879.

30 juin 1880.

LIGATURE de la

•OU§-CLAVI&aV.

30 août 1836.

3 déc. 1839.

17 oct. 1845.

17 juin 1864.

Ligature, 0

août 1874.

Juin 1876.

15 août 1879

2juiUetl880.

TERMINAISON

VT BÉfULTATt 01 l'aCTOMIB.

Mort par excès de boissons, le 27 nov. 1838. Mort par rupture du sac, 15 déc. 1839. Rupture du sac, érysipèle, 7 nov. 1845. Aucune amélioration, mort par le progrès de la maladie, sept. 1804.

Phthisie, anévrysme en apparence guérie, 1879. Insuffisance mitrale : dilatation de liiortc, 30 août 1879. Hômorrhagie au niveau de la ligature.

[M. Le Fort (2) et M. T. Holmes (3) ont invoqué, en faveur de la préférence à donner d'une façon générale à la double ligature successive, plusieurs ordres de raisons qui peuvent être résumés de la façon suivante :

I "^ La guérison spontanée a été observée consécutivement à l'oblitération isolée de la carotide ;

-2^ La ligature de la carotide a pour effet naturel d'amener la coagulation du sang dans la portion du sac qui est en rapport direct avec l'orifice de l'artère: ce qui peut suffire à produire la guérison de l'anévrysme, si la portion sousclavière est peu développée et sans grande tendance à augmenter de volume, ou encore s'il se produit ultérieurement une oblitération de la sous-clavière ;

3<> Les dangers de la double ligature périphérique sont suffisamment sérieux pour que le malade soit en droit d'attendre qu'on lui laisse les chances possibles d'une guérison par la ligature isolée de la carotide, opération nécessairement moins grave.

II est facile de voir que ces raisons ne sont pas sans réplique.

(1) Le malade fut très notablement soulagé au point de vue de la douleur; quand il. revint, il demanda si on ne pourrait pas lui lier quelque autre artère ; mais il existait d'autres anévrysmes, dont un semble s*6tre x^mpu.

(2) Le Fort, art. Brachio-céphaliqob, Dict, enqfcl. <ies 90, médicaies, 1^ série, t. X, p. 475.

(3) T. Holmes, Lectures on the turgical treatment of aneurism^ Lancet, 1872, vol. II, p. 287.

Le dernier argument surtout est aujourd'hui sans valeur.

La double ligature périphérique simultanée peut entraîner des accidents de deux sortes : cérébraux ou hémorrhagiques. Les premiers sont exclusivement imputables à l'oblitération de la carotide et ne sauraient être invoqués en faveur d'une préférence à donner à la ligature isolée de ce vaisseau. Les seconds, on l'a vu et je le répète, sont aujourd'hui peu communs et deviendront de plus en plus rares, grâce à l'adoption de la ligature absorbable et antiseptique. Celleci, en effet, n'a pas, comme l'ancienne ligature, à se faire un chemin à travers le vaisseau pour être dégagée ; elle disparait in situ et laisse k sa place un véritable anneau cicatricieL La section des tuniques interne et moyenne, loin d'être nécessaire, doit être évitée dans la mesure du possible ; résultat auquel on arrive soit par la façon de serrer le fil constricteur, soit par le choix des ligatures. C'est là le point essentiel, sur lequel l'attention a été appelée plusieurs fois dans le cours de cet article. Donc, avec la ligature antiseptique app/tçu^ suivant des régies précises j l'ulcération de l'artère n'est plus à craindre, et par suite le danger d'hémorrhagie secondaire s'évanouiL Ajoutez à cela la possibilité d'obtenir la réunion immédiate pour la guérison des plaies opératoires, et vous verrez disparaître le dernier fondement des craintes qui faisaient récemment encore préférer par le chirurgien une opération en deux temps éloignés k une double opération simultanée.

Je passe aux raisons anatomo<»pathologiques.

Le fait de guérison spontanée sur lequel ou

RICHARD BARWELL. — ANÉVRYSME.

s'appuie pour défendre la possibilité d*une cure radicale par la ligature isolée de la carotide est celui de Ogle (t), danslequelle sac, oblitéré sur la plus grande partie de son étendue, présentait cependant un canal conduisant à la sous-clavière, demeurée perméable. Ce fait est important, mais il est demeuré unique, et sa signification ne saurait être forcée. 11 prouve que Toblitération de la carotide est ordinairement suivie de la formation de caillots dans la portion du sac voisine de Torifice de ce vaisseau, et que dans ce cas la guérison peut être obtenue. Mais cette guérison peut-elle être espérée, alors qu'il n'existe pas des conditions spéciales de limitation de lu tumeur? C'est ce à quoi les faits de Laiie (2) et de Fergusson (3) permettent de répondre par la négative. Dans le cas de Lane, la ligature de la carotide amène la solidification de la tumeur dans sa plus grande partie, mais la partie inférieure du sac (la portion sous-clavière) continue à s'accroître et finit par s'ouvrir dans le poumon. Chez l'opéré de Fergusson, l'autopsie montre à la partie supérieure du sac une masse de caillots stratifiés, mais la partie inférieure, se développant en raison môme de l'obstacle apporté à la circulation, avait amené la mort par compression pulmonaire. En réalité^ l'oblitération isolée de la carotide ne sera suivie de guérison que très exceptionnellement, alors qu'il s'agira d'un anévrysmc limité à la portion de Tinnomince voisine de l'orifice carolidien ; dans tous les autres eus, elle n'aura aucune action sur une partie plus ou moins importante de la tumeur, qui continuera à s'accroître.

Ce qui est vrai de la carotide l'est d'ailleurs de lu sous-cluvière. Les faits de Heath (4) et de Duvies (r>; montrent également que l'oblitération de lu sous-clavière détermine la formation de caillots dans la portion inférieure de la tumeur, mais que le reste de celle-ci ne s'en trouve nullement arrêté dans son développement.

Lu réalité clinique se trouve donc représentée par lu formule suivante, opposée à celle de Holmes et de Le Fort :

Lu solidification totale de Vancvri/sme innominé ne 2)eut être obtenue ^ sauf dans des cas très excep-

(1) Ogle, Transactions of the pathological society^ vol. L\, p. 1G7.

(2) Lanc, Coopères Surgical Dictionary^ vol. I, p. 214.

(3) Holmes, Lancet, ^nne i:>, 1872, p. 819.

(4) Heaih, Pathological Transactions, vol. L\. (d) Davies, London Hospital Reports^ vol. I, p. I .

tionnelSf que consécutivement à VablitcnUim des deux branches de bifurcation de F artère afedêe.

Or, l'oblitération spontanée de la sous-clavière, après la ligature de la carotide, tout en étant possible (fait d'Ëvans)(l), ne peut raitonnablement être espérée, et d'autre part, l'iatervalle laissé entre les deux opérations ne saunit être que nuisible en raison du progrès que fait la partie de la tumeur qui n'est pas inûuencée par la première ligature.

Pour ces raisons, et avec ratténuation si marquée des dangers inhérents aux ligatures artérielles, la double ligature périphérique simoliinée est, de tous les procédés de la méthode de Brasdor, celui qui s'impose au chirurgien, brsque l'intervention opératoire a été jugée nécessaire.

Une question secondaire intervient ici : celle de savoir si la solidification de ranévrysme innominé ne s'obtiendrait pas plus sûrement en faisant la ligature de la sous-clavière au niveau de sa première portion plutôt qu'en dehors des scalènes, comme on Ta fait jusqu'à ce jour.

Je laisse de côté l'objection tirée de ce que la ligature de la première partie de la sous-clavière a été invariablement suivie de mort. Ce n'est plus avec des faits anciens qu'on peut aujourd'hui juger la valeur d'un procédé de ligature artérielle. Avec les ligatures soiubles, surtout de forme plate, la ligature de la sous-clavière en dedans des scalènes ne semble pas devoir présenter plus de dangers que sur tout autre point du vaisseau : la question a d'ailleurs été examinée plus haut.

Mais la ligature en ce point sera-t-elle ordinairement possible? OfTre-t-elle en réalité des avantages au point de vue de la guérison de Tanévrysme?

L'intervention opératoire ne venant en question qu'alors que la tumeur a pris déjà un développement notable et fait saillie à la racine du cou, il est évident que, dans la grande majorité des cas, le chirurgien ne pourrait mettre à nu la première portion de la sous-clavière qu'en approchant de bien près la tumeur; le moindre risque serait alors d'afl'aiblir les parois du sac. Souvent aussi les dungers d'ouvrir ce dernier seraient tels qu'ils obligeraient un chirurgien prudent à abandonner l'opération.

Toujours très difficile, fréquemment impossible, cette ligature compense-t-elle ce désavantage par une grande utilité? Wardrop, en proposant la double ligature périphérique pour le

(1) Guthrie, Diseases of arteries, p. 175.

ANÉVRYSMES DE LA CROSSE DE L'AORTE. — TRAITEMENT

traitement des anévrysmes in Dominés, mettait en principe qu1l était inutile de supprimer absolument la circulation dans le sac et qu'il était suffisant de l'y amoindrir. Supposant que la carotide primitive d'une part, Tensemble des quatre branches collatérales provenant de la première portion de Jasous-clavière d'autre part, et enfin la troisième portion de ce dernier vaisseau, avaient chacune un débit égal, il établissait que la ligature de la première et de la troisième diminuerait des deux tiers la masse du sang passant dans la tumeur anévKysmale et amènerait un ralentissement susceptible de fa- Toriser la formation de caillots. Holmes (1) a Tivement critiqué cette conclusion de Wardrop : en fait, dit-il, et grâce au développement de la circulation collatérale par les branches de la sous-clavière, « la quantité de sang circulant dans l'artère innominée ou dans Tanévrysme doit (après la double ligature par le procédé ordinaire) être la même qu'avant, à l'exception de ce qui passe par les collatérales nées de la carotide gauche et par les premières intercostales venant de l'aorte. Ce que peut être cette dernière quantité, c'est ce qu'il est bien difficile de déterminer, mais elle doit être de beaucoup au-dessous des deux tiers, si même elle est d'un tiers. Je crois même, ajoute- 1- il, que nous sommes autorisés à penser que, après la ligature de la carotide et de la troisième portion de la sous-clavière, un courant plus actif qu'avant doit passer dans la première partie de ce dernier vaisseau pour fournir du sang à la vertébrale et aux autres branches qui doivent à ce moment se dilater pour recevoir une grande partie du sang destiné au bras, au cou et au cerveau; si bien que la solidification complète de Tanévrysme innominé est impossible dans ces circonstances. » Holmes ne remarquait pas que, peu de temps auparavant, il venait de donner un démenti involontaire à sa théorie, en établissant que la double ligature amenait d'ordinaire une diminution notable de la tumeur, ce qu'il expliquait luirmême par l'abondance des voies collatérales, et en reconnaissant que l'absence de ce signe était « d'un fâcheux augure pour le bon effet de l'opération. »

Mais, en dehors de ce fait d'observation très exacte, il existe des faits anatomo- pathologiques pour montrer que: 1"* l'oblitération de la sousclavière et de la carotide, depuis la ligature jusqu'au sac, n'empêche pas celui-ci de demeurer

(1) Holmes, Lectures of the surgical treatment of aneurinn (Lancet, 1872, juno 15, p. 818).

en partie perméable au sang; 2* la guérison complète a pu être obtenue avec la perméabilité de la première portion de la sous-clavière. Dans le fait de Johnson Elliot, la sous-clavière était oblitérée depuis la ligature jusqu'au sac, et il n'existait pas moins dans ce dernier une portion continuant à recevoir du sang et qui finit par s'ouvrir â l'extérieur. Au contraire, dans les faits de Liltle, R. Barwell, Fearn, les deux premières portions de la sous-clavière étaient perméables, les collatérales en ce point étaient dilatées, et cependant la guérison pouvait être dite absolue. Le cas si souvent cité de Ogle parle dans le même sens.

La ligature de la troisième portion de la sousclavière permet donc la formation de caillots en quantité suffisante pour oblitérer l'anévrysme, au sens clinique du mot; ce que dit Holmes de l'importance pronostique de la diminution immédiate du sac permet même de penser qu'elle répond, mieux que celle de la première portion, aux indications générales du traitement de l'anévrysme innominé.]

Les résultats de la ligature isolée de la carotide droite pour cause d'anëvrysme innominé ne sauraient être regardés comme satisfaisants ; à plus forte raison, cette ligature échoue-t-elle quand l'aorte est intéressée. La carotide droite a été liée pour un anévrysme innominé, ou prétendu tel, trente fois avec vingt morts. Mais, dans les cas d'anévrysme de Y aorte , ou de l'aorte et de l'innominée à la fois, l'opération a été faite sept fois, et, une seule fois, elle s'est montrée avantageuse chez un malade de M. Annandale (1). A part cette exception, la survie la plus longue a été de quarante et une heures; viennent ensuite des décès au bout de dix-neuf heures, de dix heures et au-dessous. La conclusion à tirer, c'est que, pour les anévrysmes de la partie inférieure de l'innominée, qui presque toujours se prolongent sur l'aorte, il est plus prudent de lier les deux vaisseaux que la carotide seule.

La ligature périphérique de la sous-claviére droite^ dans sa troisième portion, pour cause datiévrysme innominé, ne semble pas devoir oflrir beaucoup de chances de succès, parce que la carotide et les branches si nombreuses de la sous-clavière doivent assurer une circulation fort libre dans l'artère affectée. Elle a été pratiquée deux fois,

(1) Le malade survécut deux ans; la cause de la mort est inconnue, et il n*y eut pas d'autop>ie (Lettre de M. Annandale). Je ne puis croire qu'il 8*agit d'un aDévrysme de laorte ou de Tinnominée ; TefTet immédiat de la ligature — qui arrêta les battements — s'accorde mal avec cette idée.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

alors qu'on supposait à tort que la carotide était déjà oblitérée (Wardrop, Broca), et une fois de propos délibéré (Bryant). Tous les malades ont survécu quelque ten>ps et semblent avoir éprouvé une certaine amélioration.

La carotide gauche a été liée treize fois pour un anévrysme de la crosse de Vaorie; dans les premiers cas, le chirurgien avait supposé qu'il s'agissait d'un anévrysme de la carotide (1), mais l'opération a été pratiquée depuis (2), dans l'intention fort nette d'améliorer un anévrysme aorlique. Quatre des faits, où le diagnostic était erroné (3), et cinq opérations intentionnelles, se terminèrent favorablement. PirogofT opéra de cette façon une femme atteinte d'anévrysme de l'aorte et de l'innominée ; le procédé n'était pas applicable; un opéré de Kuster présentait un anévrysme fusiforme de l'aorte et uue hypertrophie énorme du cœur (dos herz war ungemein

gross). J'ai moi-même fait deux fois cette opération. Mon premier malade éprouva une grande amélioration, mais succomba quatre mob après à une affection organique. La seconde opération fut pratiquée sur les instances d'an médecin, un peu contre mon gré; la carotide et la soiisclaviére furent liées toutes deux, car ranévrfsme s'étendait beaucoup & gauche. Le malade était très près de sa fin au moment de l'opération, et je ne crois pas que la terminaison ait été en rien avancée ou retardée (1). M. Heath a aussi opéré deuifois; son second cas a été malheureux ; le malade est mort très rapidement d'une syncope.

Ainsi, sur treize cas, neuf se sont terminés d'une iaçon remarquablement favorable; les quatre autres sont des insuccès, mais je crois qu'ils avaient été mal choisis, probablement tous les quatre, deux à coup sûr.

ANÉVRYSME ARTÉRIOSO-VEINEUX (2).

Il nous faut dire quelques mots d'une variété d'anévrysme intéressant non seulement le tronc

artériel, mais encore la veine satellite ou une cavité veineuse adjacente, et qui consiste essen-

Fig. 1016.

Fig. 1078.

Fig. 1077.

Fig. 1076. — Varice anévrysmale.

Fig. 1077. — Anévrysme variqueux enkysté intermédiaire (d'après Laboulbène).

tiellement dans la communication inlerpariétale du calibre de l'un avec l'autre de ces vaisseaux.

(1) Montgomery, O'Shaughuessy, Rigen, Tilanus. Ce sont ces faits qui provoquèrent le mémoire du D^ Cockle ; Heath fut le prenoder à mettre en pratique les idées de Cockle.

(2) Uealli, Holmes, Barwell, PirogoflT, Kttster, Ashhurst.

(3) Hardie a lié la carotide gauche, croyant avoir affaire à un anévrysme de ce vaisseau ; la tumeur continua à s'accroître et le malade mourut 6 mois après l'opération. L'autopsie montre un anévrysme de la crosse de Taorte. {Note du trad.)

Fig. 1078, vert.

— Môme anévrysme montrant le sac où-

Autrefois, quand la saignée était assez fréquemment pratiquée pour qu'on Jà confiât souvent à des mains inexpérimentées, cette affection était très commune au pli du coude, et même, alors que les autres anévrysmcs externes étaient traités d'après une seule méthode, celle d'Antyllus, ringéniosité des chirurgiens anciens s'exer-

(1) Med.'Chir, Transactions, vol. LXIV.

(2) Cette variété d affection artérioso-veineuse qui consiste dans la dilatation des artérioles et des petites veines — c'est-à-dire l'anévrysme par anastomoses ou cirsoîde — a été décrite dans an précédent article.

VARICE ANÉVaYSMALE.

çoit surtout k l'égarâ de cette variété. Anel luîméme, dont le nom demeure encore attaché h un procédé de ligature artérielle, pratiqua pour la .première fois son opération pour un ané- TTjtme artérioso- veineux du pli du coude (voir page 564}. Hais, comme on le verra, l'affection peut être spontanée; elle est d'ailleurs fort loin d'aroir un siège unique et peut s'observer dans toutes les régions du corps où une artère et une veine sont juxtaposées l'une à l'autre (1).

L'anévrjime arlérioso-veineux se présente sous deux formes : la varice anivrysmale, où Varie re s'ouvre directement dans la veine, les deux solutionsde continuité se touchantetadliérant par leur pourtour (flg. 1076) ; l'anévryimc variqueux où, entre les deux vaisseaux, est interposé un sac dans lequel ils s'ouvrent également.

[L'anévrjsme variqueux, tel qu'il est représenté Ûg. 1077 et 1078, prend encore la qualificaLon d'enkysté intermédiaire, par opposition k d'autres variétés secondaires, qu'il convient cependant de signaler.

C'est ainsi que, l'instrument vulnérant ajant traversé l'artère de part en part avant d'atteindre la veine, il peut se faire que la plaie veineuse et la plaie artérielle profonde demeurent accolées pour former une varice anévrysmale, tandis qu'il se forme, autour de la plaie superficielle de l'ar^ tère, un véritable anéTrysme artériel (flg. 1080) : cette variété a reçu le nom d'anévrysmevariqueux enkysté artéiiel. Une autre variété, qui est l'ii^ verse de la précédente, a été observée : c'est la veine qui présente les deux ouvertures et l'artère qui est intéressée une fois. La varice anévrjsmale s'établit encore, mais le sang artériel, après être

Flg. 1079. — Anévrysma variqueux enkysté veineux (d'après Laboulbèoe).

Fig. 1080. — Anévryama Tiriqueui i

(d'aprti Laboulbène).

dg. 1081. — Anâvrjsoie de Park (';.

(*) a, artère hninérale; i, veine médiane; r, petit anévryiina formé par l'une de* veine* liuméraUa profondes; d, communication entre l'anûvrysme précédent et l'artËre bumérale; /, *ac «névrjsmal formé parla veine médiane tusilique ; il communique avei: le petit anovryBiue c de la veine bumérale profonde.

parvenu dans le canal de la veine, sort par la plaie opposée à l'orifice de communication des detix vaisseaux pour s'épancher dans un sac ané' vrysmal, accolé à cette veine; c'est Vanivrysme variqueux enkysté veineux {Sg. 1079).

On a encore décrit sous le nom i'anévrysme de Park une variété é|range, qui ne semble guère avoir été observée que par cet auteur. Une lancette avait perforé, au pli du bras, la veine médiane jjasilique et l'une des veines humérales profondes, de part en part, et la paroi antérieure de l'artère bumérale, de telle façon qu'il existait

(I) Ordinttrement la communication s'établit entre dea vaiMMai qui Boni normalement en contact; mais ceUe condition n'e*t pa* essentielle.

Encyel. de cliirui^e.

en tout cinq ouvertures. 11 se forme ainsi (Dg. 1081) deux anévrysmes, communiquant ensemble et avec l'arli^re bumérale, l'un aux dépens de la veine médiane basilique, l'autre aux dépens delà veine bumérale profonde.]

VARICE ANÉTBY8HALB.

Lavariae unùcrysmak, presque toujours d'origine traumatique, ne saurait être mieux décrite qu'en prenant pour Ijpe la plaie arlériosoveineuse observée autrefois si fréquemment après la saignée. « Quand cet accident se présente B, dit Hunier (1), le premier qui ait

(Ij Hunter, Médical Obieriiatioa% [and inquiriei, 1761, p. 31.

BI€iIAHD BAR^VELL. — ANÈVRYSUE.

[tso

donné une description enacte de l'affection, «U blessure Taite à l'artère se reconnaît d'ordinaire aux saccades du jet que fournit la veine et à la diKcullé qu'on éprouve pour arrêter le sang lorsqu'on en a tiré une quantité suflisaote; » et encore, si ce que j'ai vu, il y a longtemps, dans un cas unique, est constant, à l'existence de deux colorations dans le sang. Quand, cependant, l'hémorrhagie a été arrêtée par la compression et que la plaie est cicatrisée, les orifices correspondants des vaisseaux adhérent l'un à l'autre, et les vaisseaux communiquent entre eux. La maladie est alors caractérisée par la dilatation de la veine blessée et de ses aftluenls à cinq centimètres au-dessus, et un peu plus que cette dislance au-dessous de la cicalrice laissée par la saignée. La tuméracUon est bien marquée, ses limites se dessinent assez brusquement; elle bat un peu moins fort que ne le ferait uns artère dilatée au même degré; en outre, il existe un frémissement vibratoire continu (Ibrill) qu'on sent surtout biin en n'appujantque très légèrement le doigt sur la partie. A l'oreille appliquée doucement sur la tumeur, ce thrill se transmet sous forme d'un bruit de râpeou derouelqueWilliam Huntcr{l) compare <[ au son que produit dans , la bouche le roulement continu, et a demi-voix, de la lettre R. >• Je lui donnerai le nom de soufile vibratoire (Thritl-murmur). tjuand l'orifice de communication des deuwaisseaux est large, ces vibrations sont appréciables miïme à I icil , surtout dans le point opposé à l'ouverture artérielle. La tumeur veineuse peut être aisément vidée par lu pression, mais elle se remplit aussilùl, non par l'alflux du sang provenant des veines situées au-dessous, mais par le sang qui vient du segment supérieur de l'artère, comme on peut s'en assurer en serrant forlemcnt un cordon autour du membre immédiatement audessous du point aiïecti'. (Juund on élève le membre verticalement, la tumeur diminue, cl si, dans celle position, on comprime l'urlère audessus, le frémissement ot le souflie s'arrêtent, pendant iiuu la tuméfaction di^piirait presque entii'rement. Dans quelques cas, oji peut, en suivant la ligne oii les vibrations sont le plus marquées, arriver ;t nicllre l'extrémité du doigt sur l'ouverture du l'urlère, ce qui supprime les vibrations et faitprcsqueenliiTemeul disparoilre la tumeur.

Queli|ucfuis la partie supérieure de l'artère est dilalêe, llexueuse. et présente des battements plus larges cl plus forts qu'à l'état normal, tan-

dis que la partie inférieure .du tùsswu et le poub radial de ce c6lé sont moins déreloppés que sur l'nulre membre. Les tmiwi qd peu au-dessus de la lésion, et dans tmte l'étendue du membre au-dessous, sont dilatées, tortueuses, variqueuses; on peut même, à uae certaine distance, percevoir à la vue, et pu an toucher délicat, des pulsations fort nettes. En outre, dans la plupart des cas, les tégnmeDti<le l'avant-bras, et les appendices cutanés, poilsct ongles, «'hypertrophie nt ; quelquefois la région, surtout sur le trajet des veines, devient parliculièrement velue.

A^lÉrRYSME X'AniQITEl'X.

L'anévrysme variqueux diffère de la variété précédente par l'interposition d'une cavité sanguine entre la plaie del'ar 1ère et celle delà reine: la communication des vaisseaux eatdonc moins

directe, et il existe par suite une certaine différence dans l'intensité relative de quelques-un^ des svmplùmcs déjà étudiés, suivant que la gfnf circulatoire est de cause plus ou moins directe et d'après la façon dont les deux courants opposés se rencontrent au sein de la poche anévrjsmale. Les veines, variqueuses au-dessus et audessous en même temps, ne sont pas, d'ordinaire, aussi largement dilalëes au niveau même de la plaie primitive ; elles ne battent pas non plus aussi distinctement el aussi clairement que dans l'autre variété d'uucvrïsme artérioso-<eineux, La tumeur anévrjsmale est aisée h recon-

ANÉ\TIYSME VARIQUEUX.

naUre; elle est animée de battement» et Uisse percevoir un bruit particulier, plus ou moini Tort et rude suivant la largeur, la forme et la situation respective des orifices vasculures. C'est quelquefois un sifflement, un bruil de râpe ; d'autres fois ce bruil rappelle le ronflement d'une toupie, le chant d'une bouilloire, ou.commedans un CBS que je vis en 1B7Z, le siffiement d'un bec de gaz trop ouvert. Ce bruit est quelquefois assez reteutissantpour empêcher le malade de dormir ou pour le réveiller s'il lui arrive d'approcher le bras affecté de son oreille. Le mécanisme même qui produit le bruit de souffle détermine une vibration delà tumeur, exactement analogue à la sensation qui se transmetà lamain, quand on la place sur le dos d'un chien qui grogne ou d'un chat qui fait le rouel. Ce frémissement est continu et parfaitement appréciable pendant et avec les pulsations de la tumeur, mais il n'augmente ni ne diminue avec les battements du

Fig. 10S3- — Le mËme, >prè<

a, tac anéTr^amat entre l'irtëre humdrale e et li veine médiane bisillqae ee; b, diliUtion de cette vdue an niveau du point piqué.

cœur. Comme dans la varice anévrfsmale, il esiate une hypertrophie cutanée ; à cet état se joint assez fréquemment un épaississemeni général et mollasse, de l'espéte qu'on a quelquefois dénommée cedëme solide ; l'œdème ordinaire n'est d'ailleurs pas rare.

Comme autres régions, oiiuntraumatismedé-

termine quelquefois l'apparition d'un anévrysme

artérioao- veineux, de la variété dite varice anévrysmale, il faut indiquer certaines portions du cuir chevelu, au niveau des artères temporales , auriculaires, occipitales ; mais ici, comme les vaisseaux sont plus petits, les anastomoses plus nombreuses, et les tissus voisins plus denses, il se produit unrésullal quelque peu différent, h savoir: une dilatation des branches artérielles et veineuses, de leurscollntérales ei de leurs fines ramifications qui forment un réseau de vaisseaux volumineux, flexueux et pulsaliles, ressemblant fort étroitement i ranévrysme cir- Boïde ; on peut même dire que la distinction est généralement impossible. On a vu aussi l'anévrysme art érioso- veineux se montrer à la suite des fracturesdelaselleturcique ou de l'orbite, la communication anormale s'étant établie entre l'artère carotide et le sinus caverneux, ou entre l'artère ophlhalmique et la veine du même nom; c'est là, comme on l'a déjà vu, l'origine d'une des variétés de l'affection connue sous le nom de tumeur pxilsatiU de l'orliilc [I).

U ne faut pas cependant supposer que l'anévrysme artê nos o- veineux soit loujoursle résultot d'une plaie. L'anévrysme variqueux a été souvent observé sans cause de ce genre, et dansles régions profondes du corps ; la varice anévrysmaie peut même se développer ainsi sans plaie directe. Je crois que H. Svme (i) a été le premier chirurgien qui ait publié un fait d'anévrjsme variqueux de l'aorte. Six ans plus lard, en 1837, M. G. H. Perry (3) observait un fait d'anévrysme développé entre l'artère et la veine poplitées, ctM. Porter (i) publiait une observation analogue. En 1840, M.Thurnam (5) lisait devant la Société Hédico -Chirurgicale de Londres un excellent mémoire sur ce sujet ; depuis cette époque, bien que de nouveaux faits aient été mis au jour par Rokilansky (B), Uayn (7), Beau-

(I] Delena, De la cammunieatian de la carotide interne et du linus caverneux. Tlièso inug., Ptrin, 18^0.

(î) Sfme, Edinburgh Medicaland Swgical Journal, july, ISll, p. lit.

(3) Perry, Medico-Chirurgicat Tramactions, vol. XX, p. 3t.

(() Porter, C'jclofixdiaof Analomy and fhysiology, vol. I, p. I*!.

(5) Thurnam, On Aneuriim, especiaUy Sponlaneous Varicose Aneuritm of Ihe aicending aorla. [Medico- Chirurgieal Traniacliani, vol. XXIII, p. 3Î3.)

•fi) BoktunaLy, Ueber einige der wiclitigsten Krankeiten der Arteiien.

(7j Hiyn, Dublvi liedkalJowtial, July, \f>\.

RICHARD RARWELL. — ANÉVRYSME.

UHî

mont (i), Pember(on(2), Wade (3) et bien d'autres, la question a Tait fort peu de progrès. Ces progrès ont surtout porté sur certains points relatifs à la fréquence respective de Tanérrysme dans les différentes régions et à son mode de développement.

Le mémoire de Thurnam appela le premier Taltention sur ce fait,que ces communications anormales peuvent s'établir entre les vaisseaux les plus volumineux du corps — par exemple entre la première oula seconde portion de Taorte thoracique et quelque veine volumineuse ou une des cavités veineuses du cœur. Il existe donc des preuves anatomiques fort nettes de l'existence d'anèvrysmes artérioso-veineux de la plupart des gros vaisseaux. Les faits de Thurnam montrent môme que, sur 18 anévrysmes de l'aorte, 1 1 communiquaient avec l'artère pul- «nonaire, 4 avec une cavité du cœur, et 3 avec une des veines caves.

En analysant ces faits et en les réunissant à d'autres rassemblés par Sibson et par moi, nous pouvons dresser le tableau suivant (4}, qui montre la fréquence respective de l'anévrysme artérioso-veineux spontané dans les différentes régions :

Nombre de faits.

Artère affectée.

Communiquant atec

Aorte ascendante.

Artère pulmonaire

Oreillette droite.

Ventricule droit.

Veine cave sup6 ri cure.

Ventricule gauche

Aorte transversc.

Veine cave supé rieure.

Aorte descendante.

Veine cave infé rieure.

Artère carotide com-

Veine jugulaire in

mune.

terne.

Artère carotide ex-

Veine jugulaire in

terne.

Artère carotide interne.

Sinus caverneux.

(1) Bcaumont, Médical Times and Gazette, 18G7, vol. II. La pièce se trouve au musée du Collège des chirurgiens.

(2) Pemberton, Medico-Cfnrurgical Transactions, vol. XLIV, p. 189. L'affection se développa à la suite du traitement d'un anévrysme popiité par la compression.

(3) Wood, ibid., p. 241.

(4) Je suis très convaincu qu'un plus grand nombre de faits se trouvent épars dans les journaux, surtout depuis les dernières années, mais il me parait suffisant de donner ceux que j'ai pu recueillir de 1840 à 1870.

• Artër« iliaque ex-

Veine iliaque ci

terne.

Artère fcmorale.

Veine fémorale.

Artère poplitée.

Veine poplitée.

Artère tibiale posté-

Veine tibiale posté

rieure.

Cinq fois, sur ces soixante faits, la communication intervasculaire se présentait sons la forme d*une varice anévrysmale ; dans lesaatres faits, il s'agissait d'un anévrysme variqueux. Le mode suivant lequel TafTèction se développe sur les gros vaisseaux internes, et même fréquemment sur les vaisseaux placés à Textérieur du tronc, est le suivant : tout d'abord l'artère devient le siège d'un anévrysme qui, dans les progrès de son développement, comprime une veine ou une cavité veineuse, et finit par s ou- . vrir dans ce vaisseau ou cette cavité, comme il pourrait, dans une autre situation, s'ouvrir dans le pharynx ou une bronche. Quelquefois, celte ouverture entraine une mort rapide ou subite. Parmi les malades dont les observations sont réunies dans le tableau ci-dessus, un seul succomba au bout d'un très petit nombre d'heures, mais la grande majorité sunécut des semaines ou des mois ; même, dans un cas, la survie dépassa trois ans et demi (\\ S'il n'existait des faits parfaitement incontestables, on pourrait à peine croire que la vie puisse être compatible avec une lésion aussi grave; cependant, non seulement l'observation clinique le prouve, mais l'aspect lisse et mousse du pourtour de rorifîce de communication montre bien que celle-ci est d'ancienne date. Dans un cas, cet eut, diagnostiqué pendant la vie, occasionnait si peu d'accidents que le malade «déclarait se sentir parfaitement bien, sauf que sa respiration était un peu courte; on ne put le décider à demeurer plus longtemps à l'hôpital, car il était résolu à reprendre ses occupations » (2j.

Le mécanisme suivant lequel ces ouvertures de communication se forment est le môme qui sert à expliquer la rupture d'un sac anévrysraal dans d'autres cavités adjacentes. La tumeur, en se développant, presse sur les parois de la cavité veineuse, en déterminant l'adhérence, et ensuite l'amincissement graduel et la résorption des

(1) Obs. VIII de Thurnam. La communicaiioa eiistait avec Tarière pulmonaire.

(2) Wade, loc. cit. La aommunlcation ne se faisait, à cette époque, qu'avec l'artère pulmonaire, qui présentait, à l'autopsie, un orifice arrondi, régulier il lisse ; une deuxième ouverture, déchiquetée et ibortb minces, éuit de date récente; c*était cette rupture nouvelle qui avait entraîné la mort.