ANÉVRYSME ARTÉHIOSO-VEINEUX. — DIAGNOSTIC

points en contact, jusqu*à ce que le sac vienne faire saillie dans la veine ou dans la cavité ; à ce moment, comme une cavité vide ou un contenu liquide offre moins de résistance qu'un tissu solide, la paroi de Tanévrysme est disposée à se dilater encore et à s'amincir. La rupture réelle peut être favorisée par un effort brusque ou se faire d'une façon absolument spontanée ; dans ce dernier cas, elle doit avoir lieu plus lentement que dans le premier, mais elle peut aussi être brusque; bien qu'on soit porté à croire qu'une rupture brusque doive être plus constamment et plus rapidement fatale qu'une ulcération progressive, je ne vois pas, autant que les symptômes cliniques permettent de fixer la date de l'accident, qu'il existe en réalité de différence.

Les anévrysmes artérioso- veineux externes peuvent se former suivant le même procédé, ou consécutivement à l'ouverture d'un abcès à la fois dans les deux vaisseaux ; mais la cause la plus ordinaire de leur développement est, sans contredit, un traumatisme (i). Ce sont en première ligne les piqûres de la saignée, et ensuite les plaies par armes à feu qui déterminent le plus fréquemment ce genre de lésions. Bardeleben a réuni, de différentes sources, 91 faits d'anévrysmes artérioso-veineux traumatiques . 49 fois, l'anévrysme était consécutif aune saignée, 14 fois à une plaie d'arme à feu; dans les autres faits, il reconnaissait pour cause uu traumatisme quelconque. Ainsi qu'on pouvait le prévoir, le plus grand nombre de ces anévrysmes dépendent donc d'une communication anormale entre l'artère humérale et la veine médiane basilique. Le siège le plus fréquent de la maladie est ensuite à la cuisse, entre l'artère fémorale et sa veine (13 faits) et à la région temporale (9 faits) (*2).

11 ne faut pas supposer que l'anévrysme se montre toujours immédiatement ou peu de temps après la blessure. Dans un fait de Rokitansky (3), l'existence d'un anévrysme dans FaiBselle ne fut reconnue que trente ans après une plaie par arme à feu. Un malade de Beaumont (Toronto) avait été blessé à l'aine; pendant plus de dix ans un souffle vibratoire, continu et

(1) La compression (comme dans le fait àé^k cité de Pemberton) peut être rangée au nombre des causes traumatiques, bien que lente (chronique) dans son mode d^action.

(2} Bardeleben, Ueber das traumatische Aneurysma arterio-venosum^ Diss. inaug. Berlin.

(3) Rokitansky, Ueber einige der wichtigsten Krankheiten der Arterien.

bruyant, et qui s'entendait à distance, constitua le seul symptôme ; au bout de ce temps, il se forma un anévrysme pendant que le malade faisait une promenade à cheval (i). Dans un fait du D' Cotter, une plaie de la cuisse précéda de huit ans et demi la formation d'une varice anévrysmale dans la cicatrice (2).

Des vaisseaux relativement petits peuvent devenir le siège d'un anévrysme artérioso- veineux : c'est ce que démontre la fréquence assez marquée d'une communication anormale entre l'artère temporale et sa veine satellite; cette communication est généralement le résultat de l'artériotomie pratiquée dans un but médical, mais elle peut aussi se montrer à la suite d'u/ie plaie accidentelle. Toutefois, l'exemple le plus intéressant d'anévrysme siégeant sur un très petit vaisseau est peut-être le fait rapporté par M. Moore(:0* L'anévrysme s'était développé sur une branche de l'artère scîatique dans la substance même du nerf poplité ; par suite, bien que la tumeur ne fût pas volumineuse et communiquât avec de très petits vaisseaux, elle occasionnait de vives douleurs et présentait de grandes difficultés pour le diagnostic. On ne dit pas si, dans ce cas, on eut recours à l'auscultation. Le fait est donné comme un exemple de kyste artérioso-veineux.

Diaipnostic de ranèvrysme artérioso-

▼einenx.

Le diagnostic de cette affection, dans les régions du corps qui nous intéressent comme chirurgien, s'établit d'après les symptômes et les antécédents déjà indiqués. Quand, à la suite d'une plaie siégeant sur le trajet d'une artère, on voit les veines se dilater, devenir variqueuses et s'animer de battements ; quand il existe une tumeur, au niveau ou dans le voisinage de la blessure, et que l'auscultation fait entendre un souffle plus ou moins bruyant et rude, le problème se présente sous sa forme la plus simple et la plus facile. Quand le vaisseau est superficiel, comme au pli du coude ou près de l'aine, il est facile de distinguer la varice anévrysmale de l'anévrysme variqueux. Certains symptômes peuvent, il est vrai, soit par leur présence, soit parleur absence, faire naître quelques doutes;

(1) Beaumont, Med, Timesand Gaze^/(r,July 29, 1867.

(2) Cotter. American Journal of the médical Scien^ ces, vol. XLVIII, p. 36.

(3) Moore, Medico-Chirurgical Transactions, vol. XUX, p. 29.

RICHARD BARWELL. ~ ANÉVRYSME.

mais le bruit de rouet, le souffle vibratoire est, quand il existe, tellementcaracléristique qu'alors même qu'on ne trouve pas de tumeur, on peut considérer comme démontrée la communication artérioso-veineuse.

Quelquefois, mais fort rarement, un "anévrysme profondément situé, surtout s'il est entouré et comprimé par des muscles puissants, n'offre pas le symptôme le plus significatif — le bruit du souffle (i), — ou du moins, ce phénomène peut n'être que très peu marqué. D'autre part, 'si le vaisseau affecté est une des petites branches du cuir chevelu, la dilatation des collatérales et des ramifications anastomotiques de ce vaisseau peut donner à la maladie les caractères de l'anévrysme cirsoïde plutôt que d'une communication directe, bien que, dans presque tous les faits de ce genre, le souffle vibratoire diffère beaucoup, comme intensité, du frémissement léger des angiomes volumineux. Enfin, d'après les observations citées plus haut, il est évident que le bruit de souffle peut, pendant un temps, constituer à lui seul toute la symptomatologie de l'affeclion, mais celle-ci n'en a pas moins dû exister, bien qu'à l'état latent, pendant les dix et les huit années de répit dont jouirent les malades de Beaumont et de Cotler.

Traitement de l'anévrysme artérioso-

veineux.

Ce traitement repose, avec de légères modifications, sur les mêmes principes que celui de ranévrysme sacciforme ordinaire ; mais quelques-unes des méthodes applicables à ce dernier sont d'ordinaire sans valeur dans cette forme compliquée de la maladie. En outre, il existe, sous le rapport de la conduite à tenir, certaines différences entre la varice anévrysmale et l'anévrysme variqueux.

Dans y anévry sine variqueux y un traitement est toujours nécessaire, tandis que bien souvent la varice anévrysmale (surtout si elle siège aux membres supérieurs), ne déterminant pas de douleurs et n'exposant pas le malade aux risques d'une rupture et de l'hémorrhagie consécutive, peut être laissée sans soins ou ne demander que des moyens palliatifs. Heureuse-

(1) Voir un fait de M. Annandale, Lancet, april 24, 1875. L'anévrysme siégeait sur l'artère tibiale postérieure et une veine satellite ; on avait cru, jusqu'au moment de l'opération, qu'il s'agissait d'un anévrysme ordinaire.

ment aussi, l'anévrysme variqueux est quelquefois, plus complètement que l'autre variété, justiciable des moyens non opératoires, à savoir : des différents procédés de compnssion. La présence d'un sac constitue un avantage dont peut se prévaloir cette forme de traitement; même il est probable que la méthode de Reid — à condition d'appliquer la bande au-dessus et au-dessous, mais non au niveau de la tumeur -^ est la mieux appropriée & toutes les exigences de ces cas (1). Si ce mode de traitement échouait, on essayerait avec soin et persévérance la compression directe et indirecte. Dans la plupart des cas, il vaut mieux employer alternativement les deux méthodes, en se fixant sur l'intensité des douleurs qu'elles produisent et la susceptibilité du malade. Alors même que l'anévrysme artérioso-veineux n'est point guéri par l'emploi de ces moyens, il peut être transformé en un anévrysme simple par oblitération de l'orifice de communication de la veine. Nélaton (2) rapporte quatre observations, dans lesquelles cette transformation eut heu, mus il est un peu singulier qu'un changement analogue n'ait été observé dans la pratique d'aucun autre chirurgien ; les malades de Nélaton furent, parait-il, guéris plus tard, les uns par la compression indirecte, les autres par la ligature suivant la méthode de Hunter.

Les injections de perchlmnire de fer ont été mises en usage, et dans deux cas avec succès : la guérison eut lieu une fois par coagulation, et l'autre fois par suppuration du sac (3). Mais, quand on considère les précautions qu'il faut prendre dans le traitement d'un anévrysme simple par cette méthode, il me semble que la double communication du sac d'un ané\Tysme variqueux doit rendre beaucoup plus mena- (;anl le danger d'embolie, à moins d'immobiliser absolument le sang de tout un membre pendant un laps de temps extraordinairement prolongé. La môme remarque peut s'appliquer à la yalvano-puncture ; mais il paraît que, dans trois faits, deux cités par Ciniselli et l'autre rap-

(1; Je n'ai point eu personnellement, depuis l'apparition de cette méihode, l'occasion de traiter un anévrysme variqueux, et je ne connais aucune observation où l'on ait eu recours à la bande dTsmarch; mon opinion doit donc être regardée comme une affirmation a priori.

(*2) Nélaton, Journal de médecine et de chirurgie pratiques, 2* série, t. XXXIII, p. 155.

(3) Jobcrt (de Lamballe), Bulletin de /Académie (U médecine, 1854; Valette, itid., 1859 et Clinique chiruryicale.