G. — PLAIES DES NERFS

Division.

Les plaies des nerfs peuvent être simples ou compliquées, soit d'un certain degré de contusion et d'écrasement des bouts du nerf lésé ; soit de lésions des organes voisins, vaisseaux., muscles, etc., lésions qu'on rencontre presque toujours dans les plaies accidentelles des nerfs; soit enfin de corps étrangers. On les divise d'après leur étiologie en piqûres, coupures, plaies contuses et plaies par armes à feu, variétés qui présentent entre elles de nombreuses analogies et diffèrent surtout dans leurs efi'ets, suivant que la section du cordon nerveux a été complète ou incomph}te; aussi ne les étudierons-nous pas isolément et exposerons-nous d'abord les phénomènes propres aux plaies nerveuses en général, pour indiquer ensuite ce que chacune d'elles peut présenter de particulier.

âtioiogie.

Nous avons vu que les causes diverses des plaies des nerfs avaient fourni un élément na* turel pour leur classification; leur énumération suffit à faire connaître le mécanisme de leur action et nous citerons seulement: les instruments tranchants, la lancette dans la saignée, les morceaux de verre à vitre, les fragments de bouteilles, etc., parmi les agents les plus communs des coupures ; les accidents de chemins de fer, qui produisent souvent des plaies contuses. Quant aux corps étrangers qui peuvent séjourner dans les nerfs, ce sont tantôt des fragments de l'agent vulnérant, pointe de fleuret, mèche de fouet, grain de plomb, etc., tantôt des corps provenant de l'organisme, une esquille osseuse, par exemple. La ligature des nerfs, quand elle n'amène pas leur section ou qu'elle reste en contact avec le bout central, peut jouer le rôle de corps Encycl. de chirurgie.

étranger ; aussi faut-il éviter de comprendre un nerf dans une ligature d'artère.

Physiologie et anatomie pathologiques.

Les traumatismes portent presque exclusivement sur les nerfs de la vie animale, surtout sur les nerfs rachidiens et en particulier sur les nerfs des membres, plus souvent sur ceux du membre supérieur que du membre inférieur; les nerfs de l'avani-bras et parmi eux le médian et le cubital sont ceux qui paraissent le plus souvent atteints. Les lésions des téguments et des parties voisines varient avec la nature de la blessure : il est évident que les désordres seront moins prononcés en cas de piqûre qu'en cas de plaie contuse, où l'attrition plus ou moins considérable des parties molles est la règle ; nous ne parlons pas, bien' entendu, de ces cas do broiemen tétendu d'un membre, dans lesquels la lésion nerveuse n'est plus qu'une circonstance insignifiante ; enfin on observe habituellement comme complication des sections nerveuses des lésions musculaires, tendineuses et vasculaires, notamment au poignet, où la division des tendons du grand palmaire et du cubital antérieur vient souvent compliquer les plaies du médian et du cubital.

Les cordons nerveux eux-mêmes présentent des altérations de divers ordres, simple écartement des fibres nerveuses, dans la piqûre idéale; mais il y a toujours en réalité quelques tubes nerveux divisés ; section plus ou moins complète du cordon nerveux et écartement variable des deux bouts, d'autant plus considérable que le nerf intéressé est moins adhérent aux tissus voisins, et dû surtout, à moins de circonstances spéciales, au déplacement du bout supérieur. Enfin les surfaces de section peuvent être nettes, comme dans les névrotomies expérimentales ou

ni. - 44

NIGAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

thcrapeatiques, mais elles sont le plus souvent contases et désorganisées.

Immédiatement après Taccident, il se fait au niveau de la plaie du nerf, si la section est incomplète, un épanchement sanguin qui siège soit entre les faisceaux nerveux, soit entre eux et le névrilème. Si la division est complète et l'écartement notable, il se fait un épanchement de sang d'une abondance variable entre les extrémités nerveuses, épanchement qui les réunit et les entoure. Bientôt, en supposant la plaie simple et le blessé dans de bonnes conditions, les deux extrémités nerveuses sont réunies par un tissu de cicatrice par lequel, si l'écartement n'est pas trop considérable, se rétablira plus lard la continuité du nerf; disons de suite quala réunion immédiate du nerf n'a jamais été observée ; nous verrons plus loin, en étudiant le processus de réparation, ce qui avait conduit les chirurgiens à l'admettre, malgré l'opposition constante des physiologistes qui ne l'avaient jamais observée dans leurs vivisections. Quand les extrémités nerveuses sont trop éloignées ou quand il existe entre elles un obstacle qui les empêche de se réunir, elles se renflent et se cicatrisentisolément, le bout central se renflant davantage, probablement, d'après Follin,parce qu'il est plus vasculaire. La distance à laquelle les deux bouts du nerf ne peuvent plus se réunir varie avec l'Age du sujet ; d'après les vivisections, une brèche de G à 7 centimètres ne se comblerait plus qu'exceptionnellement. Le cordon nerveux de nouvelle formation est complet au bout de quatre à six mois chez les animaux, au bout d'un temps qui n'a pu encore «^Ire bien déterminé chez l'homme ; il reste toujours plus petit que le nerf primitif. Nous verrons plus loin quels sont les phénomènes de dégénéralion et de régénération que subissent les cordons nerveux divisés ; mais la succession des phénomènes n'est pas toujours favorable, et il peut persister diverses altérations soit dans le bout périphérique seul, en cas d'absence de réunion et de régénération, par exemple ; soit dans le bout central lui-môme, comme en cas de section incomplète. Les lésions qu'on observe alors sont la névrite et la sclérose, qu'il nous suffit d'indiquer ici. Ces altérations peuvent s'étendre loin du point primitivement lésé et on les voit fréquemment se propager aux centres ; enfin on aurait trouvé dans certains cas expérimentaux de l'atrophie de certaines parties de la moelle sans lésion appréciable du bout central du nerf lésé (Avezou). Signalons enfin l'enkystement et la tolérance des corps étrangers ad-

mis par Tillaux, sur l'aulorilé d'Otto Weber. Outre les lésions du tissu nerveux, on peut trouver dans les cas anciens des lésions atrophiques ou dystrophiques dans le territoire des nerfs lésés et môme dans celui des nerfs voisins. Nous nous bornons pour le moment à signaler ces lésions sur lesquelles nous reviendrons plus loin à propos des symptômes secondaires des plaies nerveuses.

Symptômes.

Nous diviserons les symptômes en symptômes pi'imitifSf qui se montrent au moment de l'accident et dans les jours qui suivent, et en symptômes secondaires^ qui surviennent plus tardivement, et sont sous la dépendance de la dégénérescence ou de l'inflammation du nen lésé.

Les symptômes primitifs sont locaux ou généraux. Ces derniers, qui s'observent plus rarement, sont : les convulsions générales, qui succèdent surtout aux sections incomplètes de^ nerfs et sont dues à Tintensité de la douleur et à l'irritabilité nerveuse des sujets, mais surtout le shock traumatique qui s'observerait souvent dans les plaies contuses du cou (W. Mitchell).

Les symptômes locaux immédiats sont la douleur et des troubles de la sensibilité et de la mo- Ulité.

Quelquefois on observe la stupeur locale qui consiste dans l'inertie, l'insensibilité, le refroidissement du membre et se rencontre particulièrement dans les plaies par armes à feu. Cet accident survient rarement en dehors du shock traumatique, dans les autres variétés de plaies des nerfs, à moins d'hémorrhagie notable.

La douleur est vive et persistante dans les piqûres et dans les sections incomplètes; elle est vive aussi, mais de peu de durée dans les sections complètes ; elle peut ôtre lancinante, cuisante; parfois elle manque, surtout dans les plaies par armes à feu. S'il y a un corps étranger dans le nerf, elle persiste et est exaspérée par le moindre contact.

La douleur n'apparaît pas toujours au moment môme du traumatisme, mais quelques secondes ou quelques minutes plus tard ; elle peut siéger à une certaine distance de la plaie nerveuse et môme du côté opposé du corps (W. Mitchell).

Les troubles immédiats de sensibilité et de motilité font habituellement défaut dans les piqûres et les sections incomplètes, au moins sur les animaux, d'après Arloing et Tripier; ils