PLAIES DES NERFS. — DIAGNOSTIC

existent au contraire constamment dans les sections nerveuses complètes, et leur étude sera faite plus loin. D'autres auteurs ont noté après les sections incomplètes une disparition incomplète de la motilité et de la sensibilité^ notamment la suppression de la première avec conservation de la seconde, ou la disparition isolée du sens musculaire ou de la sensibilité tactile.

Dans les sections nerveuses complètes, la règle est la disparition ou la diminution de la sensibilité et de la motilité. Arloing et Tripier ont remarqué que l'exploration pratiquée peu de temps après l'accident montre ordinairement une paralysie et une anesthésie totales dans la zone du nerf lésé et souvent dans celle des nerfs voisins; cette étendue des troubles fonctionnels est due à l'ébranlement nerveux et peut persister plusieurs jours si le traumatisme a été violent. Il faut aussi tenir compte de l'état général du blessé, ainsi l'ivresse, une hémorrhagie abondante, Tanesthésie chirurgicale récemment subie, expliquent dans plusieurs cas les résultats différents auxquels sont arrivés plusieurs observateurs ; l'appréciation exacte des troubles fonctionnels est du reste loin d'être simple. Ce n'est donc que quand le sujet est suffisamment remis de son émotion et de son traumatisme qu'il convient d'examiner sa sensibilité et ses mouvements.

Outre Ih paralysie et la diminution de la sensibilité, on a noté quelquefois des tressaillements, des tremblements et des spasmes toniques et cloniques. D'après W. Mitchell on observe d'abord une élévation de température due à la paralysie vaso-motrice, puis un abaissement par diminution du calibre des vaisseaux.

Nous n'avons pas à décrire ici les symptômes résultant de la lésion des nerfs sensoriaux qui sont tout à fait spéciaux et consistent dans l'exagération ou l'abolition des fonctions de ces nerfs.

Entre les symptômes primitifs et les symptômes secondaires se placent les accidents locaux qui peuvent venir compliquer les plaies des nerfs et dont les deux plus importants sont le phlegmon et la névrite, qui débute rarement avant la deuxième ou la troisième semaine et souvent beaucoup plus tard ; la forme aiguë de l'inflammation est extrêmement rare, on observe presque toujours la forme subaiguë ou chronique.

Nous renvoyons pour de plus amples détails sur les phénomènes consécutifs aux blessures des nerfs, au chapitre dans lequel nous traiterons spécialement ce sujet.

On verra que nous divisons les troubles fonctionnels et trophiques consécutifs aux plaies des nerfs en troubles périphériques et troubles par irritation centrale.

A. Les troubles périphériques comprennent : 1° les troubles sensitifs (douleur, causalgie, anesthésie) ;

2° Les troubles moteurs (paralysie, spasmes, contractilité électrique);

3® Les troubles nutritifs ; parmi eux les lésions cutanées (rougeur luisante, phlyctènes, éruptions pemphigoïdes, ulcérations,* zona, herpès traumatique), les lésions de l'épiderme, des poils, des ongles, les troubles de la sécrétion de la sueur, l'état de la température locale ; les lésions du tissu cellulaire (œdème), les lésions des articulations, des os, des muscles, des tendons.

4<» V inflammation neuro-paralytique.

B. Les troubles par irritation centrale se divisent en deux catégories selon qu'il n'y a pas de lésion apparente des centres nerveux (névralgie traumatique, névralgie des moignons, spasmes convulsifs, épilepsie générale, tétanos, désordre mental), ou selon qu'on peut les attribuer à une myélite, consécutive elle-même à une névrite ascendante ; dans cette catégorie rentrent les paralysies réflexes^ qui se distinguent en paralysies immédiates, sans atrophie, et en paralysies tardives, avec atrophie musculaire et myélite.

Diagnostic.

On peut avoir à faire le diagnostic d'une plaie nerveuse soit au momeut du traumatisme, soit un certain temps après, à l'époque des accidents secondaires. Au moment du traumatisme, le diagnostic de plaie nerveuse est facile à établir, les çommémoratifs, le siège de la blessure, la douleur vive ressentie par le blessé, et enfin les troubles divers de motilité et de sensibilité sont assez caractéristiques ; mais le diagnostic de la variété de plaie est souvent très difficile çt s'appuie surtout sur les çommémoratifs et sur les lésions des parties molles, différentes en cas de coupure et en cas de plaie contuse, par exemple ; une douleur vive irradiée vers la périphérie, sans trouble de la sensibilité ni de la motilité, fera penser à une piqûre ; Tabolitlon de la sensibilité et de la motilité dans le territoire d'un nerf, sans douleur bien vive, devra faire croire à une 5Cdion; l'engourdissement et les picotements seront en faveur d'iuic plaie contuse; l'exagération de la douleur à la pression et les accidents généraux se rencontre-

NICAISE. — BiALADlES CHIRURGICALES DES NERFS.

ront surtout en cas de corps étrangers irritant le nerf, dont Texploration révélera du reste ordinairementrexistence ; enfin Tabolitionplus ou moins complète des fonctions du nerf lésé distinguera les sections complètes des sections incomplètes. Le diagnostic du nerf lésé se fera d'après les notions qu on possède sur le trajet et les fonctions de chaque nerf. Mais il faut tenir grand compte dans rappréciation de ces symptômes des varialions que peut leur faire subir le degré d'excitabilité de chaque sujet, et surtout se défier des résultats fournis par l'exploration faite peu de temps après le traumatisme, comme nous l'avons indiqué en parlant de la symptomatologie. En somme c'est surtout par la marche des accidents, Tapparition rapide ou lente des symptômes secondaires, ou au contraire le rétablissement rapide des fonctions nerveuses, qu'on assurera le diagnostic de la variété de lésion, en évitant avec soin, dans l'appréciation de ce dernier ordre de faits, d'attribuer au nerf lésé la sensibilité qui est due aux filets récurrents et les mouvements qui sont produits par les muscles innervés par les troncs voisins.

En présence des accidents secondaires il faudra encore reconnaître s'ils sont dus à une plaie nerveuse ancienne et si l'on a affaire à de la névrite ou à de la sclérose; enfin il sera très utile de savoir si la lésion a retenti sur les centres, pour apprécier la nature et l'opportunilé d'une intervention. On pourra confondre les accidents secondaires des plaies nerveuses avec des piralysies cérébrales, médullaires, rhumatismales ou saturnines, qui s'en distingueront, les premières parla conservation de la contractilité électro-musculaire, les autres par l'élut général des malades et les symptômes concomitants, mais surtout par l'éliologie qui est en somme le seul moyen de diagnostic certain des lésions chirurgicales des nerfs. Il faut se défier encore des lésions anciennes et oubliées, une coxalgie datant de l'enfance, par exemple, qui peuvent avoir amené des troubles de sensibilile et de inotilité dont le malade s'aper(;oit à propos d'un traumatisme et qu'on pourrait être lente d'attribuer à une lésion nerveuse.

Enfin il faut savoir que certaines affections des extrémités digitales (panaris, brûlures, gelures peuvent élre suivies de troubles trophiques et fonctionnels, troubles qui peuvent aussi s'étendre dans ces cas au territoire des nerfs voisins.

Quant au diagnostic de la cause des accidents secondaires^ la névrite ne peut se distinguer de la sclérose et de l'atrophie des cordons nerveux

que si les accidents secondaires sont survenus très rapidement ou si la névrite a déterminé avant la paralysie des symptômes d'excitation motrice. Enfin le défaut de délimitation exacte de la paralysie musculaire à une époque ébignée de Taccident jdoit faire penser à une lésion des centres.

Pronostic.

Bénignes en tant que plaies, les lésions traumatiques des nerfs sont graves par leurs conséquences; le pronostic sera plus sérieux pour les divisions incomplètes, pour les plaies contuses et compliquées de la présence de corps étrangers, qui exposent davantage à des com]^cations que les sections complètes. En outre, pour les plaies récentes, le pronostic variera avec l'état général du blessé, les lésions des parties voisines, et en général avec toutes les circonstances qui peuvent favoriser ou retarder le rétablissement des fonctions nerveuses ; aussi devra-t-il toujours être réservé dans les cas de névrite ou de névralgie persistante, à cause de l'imminence des troubles trophiques.

Dans les cas anci^s, le pronostic repose sur l'état de la contractilité électrique des muscles, mais la disparition de celle-ci ne doit pas faire désespérer du rétablissement des fonctions musculaires, car l'électrisation peut arriver à les rétablir. Dans la névrite intense on peut observer des contractions toniques qui indiquent la perte sans retour des propriétés du muscle ; celui-ci du reste s'atrophie alors avec une grande rapidité.

Traitement.

Le traitement immédiat des plaies des nerfs présente plusieurs indications à remplir : il faut parer à la douleur, à l'écartement des deux bouts en cas de section complète et à l'inflammation. Tous les auteurs sont d'accord pour recommander le repos du membre obtenu au besoin par un appareil inamovible dans une position où le nerf blessé ne soit pas tiraillé ; les résolutifs et les antiphlogistiques sont employés, si des complications inflammatoires sont à craindre ; les opiacés, les injections sous-cutanées de chlorhydrate de morphine, ou môme les inhalations d'élher ou de chloroforme sont d'usage contre les douleurs qui suivent immédiatement le traumatisme, le chloral est préféré s'il y a tendance aux spasmes musculaires, enfin plus tard le sulfate de quinine sera indiqué si la né-