PROCESSUS DE HÉPARATION APRÈS LES PLAIES DES ITERES

M reformait Bimplemenl dans chacune des anciennes gaines de Scbwann vidées, et s'enlourait d'une enveloppe de myéline. L'idée émise par Waller du bonrgeonnemeni des tubes nerveux du bout central est l'opinion que Ranvier a été conduit par ses recherches à reconnaître vraie. Voici, d'après le savant professeur du Collège de France, comment te fait la réparation. Les deux bouts du nerfeoupé se renflent pour former une sorte de bourgeon, bùurgcon central

et bourgeon pMphérique ; ces deux rGnllemcntfl sont réunis par un tissu analogue à celui des bourgeons charnus, segment cieatridH{(ig. (086). Dans le segment central, dès le dix-huitiëme jour après le traumatisme, le bourgeonnement des tubes nerveux commence h se faire. C'est au niveau du premier étranglement annulaire situé au-dessus de la section que les tubes de nouvelle formation apparaissent. Ranvier a soigneusement décrit les dilTërentes formes que

Fig. IUS7. — Figure tciiénulltiue

(*) I,A, tube k myélina ; A', bnQclie continuant soo trajet ; B, branche Iiléralo ; II, brancha latérale B" contournant la branche directe A' ; III, modo de division du cylindre d'iio dans loa lames électrique» de la torpille; A, tabe b, myéline; Gl'*, gaine secondaire de Ranvier; B, brandis de bifurcation; b, cylindre d'axe nu bifarciaé en C et D ; t-, '/, nbrilles du cylindre d'aie allant dans lea brandie» C, D ; c, d, fibrille) tiques ; r, point où t'arrête la gaine secondaire (cours de M. Hnnvier}.

prennent les nouveaux tubes nerveux. TanlAt on voit une fibre à myéline, formée de segments interannulaires courts, partir de l'étranglement et s enfoncer dans la gaine de Scbwann pour gagner la cicatrice ; tantôt c'est un cylindraxe sans myéline qui apparaît se divisant bientôt en V, chacun de ses rameaux s'entourant de myéline et donnant nalssaace à deux fibres nerveuses. D'autres fois, trots tubes à myéline sont appendus it la convexité d'un même étranglement. Enfin, un même tube nerveux, par une série de divisions dichotomi-

ques, peut produire vingt, trente, quarante tubes nouveaux (flg. 108").

Ces tubes pénétrent dans le segment cicatriciel, où ils apparaissent, colorés par l'acide osmique, comme un ëchcveau de âls embrouillés. Dissociée, les tubes nerveux forment un nombre considérable de petits faisceaux où sont mélangées en nombre variable des fibres de Bemak et des fibres à myéline. Celles-ci deviennent plus nombreuses à mesure qu'on s'éloigne du moment de la section ; mais on ne saurait admettre, d'après flanvier, qu'il y ait trans-

NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

formation des fibres de Remak en fibres à m véline.

Enfin, quand on examine par dissociation le segment périphérique, on voit au milieu des gaines de Schwann complètement vidées et revenues sur elles-mêmes, d'autres gaines contenant dans leur intérieur un, deux et jusqu'à dix et douze tubes à myéline de nouvelle formation ^fig. { 088). Ces nouveaux tubes sont formés de

Fig. 1088. — Production dv. tubes nouveaux h myéline contenus dans It's gaines do Scliwann vides du segment périphérique ,').

(•) G.Sc7i, ^aine de Schwann; NN', ses noyaux; MM', boules de myéline; tn, tn\ tubes nerveux à moelle de nouvelle formation.

segments inleraniiulaires très courts, munis chacun d'un novau; ils constituent donc des fibres nerveuses complètes, mais excessivement petites. Tous ces tubes nouveaux ne sont pas contenus dans les anciennes gaines de Schwann ; certains pénètrent dans leurs interstices, s'enroulant autour d'elles ou s'èlendanl librement, tantôt en faisceaux reclilignes avec des divisions on Y plus ou moins fréquentes, tantôt en lacis enchevêtré et inextricable.

Ainsi, pour Ranvier comme pour Waller, la régénération du nerf est due au bourgeonnement des libres restées en rapport avec les centres, les tubes de nouvelle formation traversant lu cicatrice pour gagner le bout périphérique, ou ils se développent, soit dans l'intérieur

des gaines de Schwann anciennes, soit dans leurs interstices.

La durée de ce travail de réparation tst très variable. Chez le lapin, la régénération commence dès le vingtième jour. Mais ce n'est que vers le commencement du troisième mois que les effets sont assez marqués pour pouvoir être étudiés avec succès ; la réparation est complète vers le commencement du sixième mois.

Ce sont là les phénomènes qu'on obtient chez les animaux à la suite d'une section simple. En est-il de même à la suite des plaies des nerfs chez l'homme ? cela est très vraisemblable, si la plaie est nette, si les bouts sont peu écartés, s'il n'y a ni attrition, ni inflammation trop violente par le fait du traumatisme. Mais la névrite n'est pas un fait aussi rare qu'on a bien voulu le dire. On comprend que si le tissu interfasciculaire du nerf s'enflamme, le processus de régénération sera fatalement arrêté. Or, il existe des cas où la prolifération des éléments conjonctifs dans l'interstice des tubes nerveux devient très abondante, il peut en résulter une véritable cirrhose du nerf; cette névrite, décrite par Erb, est fort importante à connaître; si elle n'occupe que le bout périphérique, elle est déjà fort grave, puisqu'elle empêche en tout ou en partie le rétablissement des fonctions du nerf; si elle s'étend au bout central* et remonte vers les centres, elle peut avoir des conséquences sur lesquelles nous aurons à revenir.

II. — XnOVBLES FONCTIONNELS ET TROPHI- QVES CONSÉCUTIFS AUX BLESSURES DES NERFS.

Il faut distinguer dans les troubles qui suivent le traumatisme d'un nerf deux grandes catégories de faits : dans la première, nous rangeons les symptômes qui sont la conséquence directe de la blessure nerveuse et qui résultent de ce que le nerf est séparé de ses origines centrales ; ce sont des troubles périphériques à proprement parler; dans l'autre, nous plaçons les phénomènes à distance, les phénomènes d'irradiation qui se lient au retentissement de la blessure sur les centres jierveux. Les symptômes de la première catégorie sont évidemment sous la dépendance des altérations subies par le bout périphérique, dégénération des tubes nerveux et dans certains cas inflammation interstitielle plus ou moins marquée. La pathogénie des troubles du deuxième groupe est plus obscure : nous les rattachons à des modifications mal connues qui surviennent dans le bout cen-

tral et qui peuvent se propager plus ou moins haut et jusqu'aux centres nerveux eux-mêmes.

A. Troubles périphériques, — A ce groupe appartiennent les troubles de la sensibilité, de la motilité et de la nutrition qu'on observe dans le domaine du nerf lésé ; nous allons les passer successivement en revue,

i<» Troubles sensitifs, — Le premier symptôme éprouvé à la suite de la blessure d'un nerf est une douleur vive dont les caractères varient : tantôt ce sont des élancements s'irradiant tout le long du nerf lésé ; d'autres lois c'est une sensation cuisante, un engourdissement, des picotements. Dans les blessures par armes à feu la douleur peut manquer ; peut-être passet-elle quelquefois inaperçue à cause des conditions spéciales d'excitation où se trouvent les blessés. Sur un total de 91 observations relevées par W. Mitchell, plus d'un tiers des malades n'avait rien ressenti.

Quoi qu'il en soit, on doit distinguer cette douleur primitive des phénomènes d'byperesthésie qui surviennent au bout d'un certain temps, et que W. Mitchell a^remarquablement décrits sous le nom de causalgie. La sensation de cuisson des brûlures {buming pains) qui constitue la causalgie est d'une intensité extrême; les malades la comparent à la douleur produite par un sinapisme, par un vésicatôire, par une lame rougie au feu, appliqués sur le derme dénudé. Cette douleur occupe comme siège de prédilection la face palmaire de la main et la face dorsale du pied ; elle s'accompagne, en général, d'un état luisant et d'une rougeur de la peau qui rentrent dans les troubles nutritifs. Les parties affectées sont d'une sensibilité exquise ; le moindre attouchement, le moindre frôlement réveillent la sensation de brûlure et provoquent des crises atroces. \V. Mitchell attribue la causalgie à une altération des extrémités des Obres sensitives due aux troubles circulaloires et nutritifs consécutifs à l'irritation du nerf lésé. Mais il ne faut pas oublier que la causalgie s'obsei^e dans la névrite proprement dite, dans la névrite brachiale, par exemple, du mal de Pott cervical. Dans la causalgie qui suit le traumatisme d'un nerf, surtout si cette causalgie s'accompagne de douleurs lancinantes, il y a lieu de croire à une véritable inflammation du tronc lésé plutôt qu'à de simples troubles circulatoires d'origine irritative.

L'hyperesthésie peut être atténuée; on observe alors des picotements, des fourmillements, des engourdissements tout le long du nerf blessé, surtout dans les cas de contusion

ou de compression. Passagers, ces troubles n'ont pas grande importance, s'ils persistent, s'ils s'exagèrent et se compliquent d'élancements douloureux, il faut encore redouter le développement d'une névrite interstitielle.

Même dans les cas où existe cette exaltation de la sensibilité douloureuse, il y a en même temps diminution notable de la sensibilité tactile. Vanesthésie est, en effet, la conséquence la plus constante de la section des nerfs. Mais la répartition aussi bien que le degré de cette anesthésie est des plus variables. Il semblerait qu'après la section d'un nert la sensibilité doive être abolie complètement dans toutes les régions desservies par ce nerf. Or il est loin d'en être toujours ainsi.

Et d'abord, la sensibilité peut ne pas être détruite dans tous ses modes ; c'est ainsi qu'on a signalé des cas où la sensibilité à la douleur était abolie, tandis que la sensibilité tactile persistait; Tripier se refuse à croire à l'authenticité de ces cas. Mais la sensibilité à la température peut être totalement supprimée, la sensibilité tactile et douloureuse persistant plus ou moins; la thermo-anesthésie serait le phénomène le plus constant et le plus marqué à la suite des lésions des nerfs. Les malades ne sentent pas la brûlure produite par une allumette, mais perçoivent la piqûre faite par une épingle. Quant à la sensibilité tactile, si on l'explore à Taide du compas de Weber, dans les cas de section complète, elle est, d'après Tripier, toujours compromise. Jamais il n'a vu, en pareil cas, les malades sentir les deux pointes du compas, quel que fût leur écartement; cependant les malades sentaient plus ou moins bien les piqûres.

Maintenant, comment se répartit cette anesthésie ? Dans les premiers instants qui suivent le traumatisme, il est difficile d'apprétier avec exactitude le degré de la sensibilité, l'état du malade ne permettant guère de s'en rapporter en toute confiance à ses réponses. 11 est probable toutefois que la section d'un nerf a toujours pour conséquence immédiate la perte de sensibilité dans le territoire de ce nerf. Plus tard, deux cas peuvent se présenter : ou Tanesthésie persiste ainsi limitée, et ce sont les faits les plus communs, ou bien la sensibilité reparait, après un temps variable, dans la zone innervée parle cordon sectionné. Les premiers exemples cités de ce rétablissement rapide de la sensibilité, après dix, quinze, trente jours (cas de Béclard, dePaget), avaient été expliqués par une réunion secondaire des parties du nerf divisé plus prompte que d'ordinaire. L'observation de Lau-

7on

NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

[tO

glor. 011 la scnsihilil^» reparut quelques heures «pr^i» la f«oction de» deux bouts du médian, put faire croire à In possibilité d'une réunion imm<^diate. Mais le Tait publié quelques années npr^s par le professeur Richet ne permettait pas celte interprétation. Vingt-quatre heures npr^s In section du médian au niveau de la partie inférieure de Tavant-bras, avant toute suture, In sensibilité existait dans toute la main, à Texceplion de la face pnlmairo des deux dernii^res phalanges de l'index. Cette anomalie ne pouvait s'expliquer que par l'existence de filets annstomiques ou récurrents.

Les expériences dWrIoing cl Tripier ont, suivant l'expression du professeur Vulpîan, définiti>enuMU Hxé la science sur ce point. En opérant sur des chiens et des chats, ces phvsiologistes ont constate qu'il est impossible, au membre supérieur, de délimiter la partie de la peau qui seKiiL au p^nnt de vue fonctionnel, sous la dépend.tnce du cubital, du médian ou du radial, le* r«M"5es do difiribution de ces nerf* empiètent pbis on moins les unes sur les autres. Tant ^î'îl reMe v.n iroitc nenewv ponr mettre en relation le^ evrrem.los du membre avec les centres ror^euv. 1* sensibihle persi^iîe jOus c»u Ynoin5 Atennec, Arhiing et Tripier ont démontre <;ne le faiî s>v|»)iq.îe par Vewience de ^•eriiaMes ^/'?v> "/v?/'vi3f > ijur senxv.joni muti7rîlrn*!iT<l les d.fîrrfi".:^ n.-rlV )c ri'-îv'îir do ce> fit'iT'- ««' :>,i; pr "»4'i:»h '*"•''<■' ; >'•■ ^ »»i>inair(' âv l.i p<*f.». c \: f]*yr^< s.'.r i^'^tti^^Ci.: , I^i. iiic> \i>n\ j»ar- •?« '-'o c\ ».<• "V <:i. w'O-'itii p< Tiph(Ti«]ije, pu;> .V ,-■• : •• ^ !<• it i\r^ «iin«Tfnts iroiu'S pour v',.-r w.. ,' H-s^'irNJiN rt wwc i-fTtnino hauteur;

jv^ » ► ^.vs-.. : ^,n^•^r'i'^ n.iii^ ^o \hh\\ periph»--

fil.n-»^ <-i:r<vlos >ul)is<enl la

^ ,.^..,-. «v»^, h'< H\aour> \c reconnaissent,

. --i^ f'I.ivthmeiit .applicables à l'homme,

V, h; :ôn «!«'*' nrrlV notant pas la nicn)e

. I ,.7 \r ,]mI «n le chien; elles porrnettent

• r»«.r I, p.-^v rni.'îN\«iH\ une explication satisfai-

'»,.«. o?^- =ooiMàbles à celui du professeur

> '.M ♦''X|>li«î*»«' ^^* persistance ou le retour

,.„<>, tbi h t«^ eu disant (ju'il y a stnsibiUté

., i.< ,-,Nn«er>ation apparente de la scnsi-

..,»f,:i ,ÎMe A IV'liranlernent des nerfs voi-

-. . » ii.,< Hi^^pressions pcrrues à distance.

%v. .». o- yiN^^^î^ne avec Venreuil le phénomène

» ...j>i. vte scnsiUlité collntrnik, pour éta-

i.n. ..»,* tï^uiiet, un rapprochement entre le

ic»i. » »- ' «''«-'"t de la circulation nerveuse et

it v'U'ulation artérielle.

Les recherches intéressantes de Richelot sur la distribution des nerfs collatéraux des doigts, dont il a donné une description nouTeUe, ont permis d'expliquer certaines particularités des blessures des nerfs de la main.

f Troubles moteurs, — La paralysie mtcsculaire est la conséquence naturelle de la sectbn d*un nerf. Peut-elle faire défaut comme l'anesthésie ? peut-il y avoir suppléance de la motilité {motUité suppléée de Létiévant), comme il y a suppléance de la sensibilité? On a cité des faits de ce genre. Richelot en a communiqué à la Société de chirurgie de Paris (1883. p. 438-156) sous le titre d'innervation collatérale motrice, mais 11 faut se montrer très réservé dans l'interprétation des faits. Les cas seuls où Texamen de la contractilité électrique a été soigneusemeul pratiqué peuvent être considérés comme probants. Si l'on se contente, en efi*et, de faire exécuter au blessé des mouvements volontaires, il est fort possible que ces mouvements ne paraissent que médiocrement gênés. Comme le fait remarquer Tripier, si un seul nerf a été lésé, les muscles dont les nerfs n'ont pas été c(Hipés et qui interviennent plus ou moins à l'état normal dans Texécution des mêmes moQTeiiieiits peuvent parfaitement donner le chance, pois il peut exister des anastomoses ou de> anomalies.

Vhyytrti^lhmi musculain, des spasmes cloniques ou toniques passager?, une sorte de contraction fibrillaire W. llillch»"ll}, ont été signalé? dans les muscles innerves par le nerfblessé.

Il y a certains cas, dit le chirurgien améri- • cain, où la blessure, au lieu de produire une

parai \>ic, détermine une contraction muscu- " laire soudaine, suivie tantôt de la paralysie, « tantôt, au contraire, d'une contraction per- « manente. Un soldat, qui avait reçu une bles- « sure dans le plexus brachial, fut obligé de « s'adresser à un camarade pour dégager son '< fusil que sa main raidie serrait convulsive- <' ment. »> Mais ces phénomènes sont rares, et il est inutile li'v insister.

Le point intéressant est l'étude de la contrat:tilitc éh.ctri'iue. Jusque dans ces dernières années, la plupart des phNsiologistes aflirmaient qu'après la section des nerfs, la rontractilité fai'wliqxic persiste presque indéfiniment dans les muscles. Duchennede Boulogne (1), au contraire, d'après ses propres observations et expériences faradiques faites sur l'homme, dans les

I Ducliennc de Boulogne, De Vélcctrisation localisée, 3* édition. Varia, 187*>.

cas de paralysies par graves lésions traumatiques des nerfs, admettait qu'au bout du sixième jour la contractilité faradique ainsi que la sensibilité électro-musculaire étaient abolies; que tantôt elles réapparaissaient après un temps très variable, mais en général très long, tantôt disparaissaient sans retour, suivant que la cicatrisation du nerf lésé s'effectuait ou non. Mais depuis rimpulsion donnée par Remak (1) à V électrothérapie un grand nombre de recherches ont été faites sur cette question de la contractilité électrique, surtout en Allemagne. En 1850, Boierlacher publia le premier fait de paralysie faciale où il avait constaté que les muscles paralysés qui ne répondaient pas au courant faradique répondaient très bien au courant galvanique. Ce fait fit beaucoup de bruit et donna naissance à une série considérable de recherches et de publications. Bientôt Schultz à Vienne, Meyer, Grûnewoldt, Brenner, Neumann, Ziemssen, Eulenburg, Erdmann, Bôrvvinkel, Runge, Erb et d'autres publièrent un grand nombre de faits analogues et démontrèrent que ce changement des réactions galvaniques et faradiques n'était pas propre à certaines formes de paralysies faciales, mais qu'on le rencontrait dans les paralysies des nerfs des autres régions du corps. Parmi tous ces travaux, incontestablement ceux de Bôrwinkel, d'Erb, de Ziemssen et Deus, de Brenner sont les plus importants. Ce changement des réactions électriques a été étudié par ces auteurs, non seulement sur l'homme dans le cas de paralysies nerveuses, mais aussi expérimentalement sur les animaux. Ils ont cherché la relation qui existe entre les altéralions histologiques des nerfs et des muscles dégénérés et les changements de leur réaction électrique. Les conclusions auxquelles leurs recherches ont conduit sont assez précises pour que le clinicien puisse espérer en retirer de grands avantages aussi bien au point de vue du diagnostic qu'au point de vue du pronostic des lésions nerveuses.

Quand chez un animal un nerf a été coupé, il se produit comme chez l'homme une paralysie motrice et à la longue une atrophie des muscles. Dans ces conditions, l'examen doit être fait à Taide des courants interrompus ; il doit porter sur le nerf même et sur les muscles.

Voyons d'abord ce qui se passe dans Vexploration du nerf. Dans le cas d'une section ou

(1) Remak, Galvanothcrapie^ ou de C application du courant galvanique constant au traitement des maladies nerveuses et musculaires, Paris, 1860.

d'un écrasement complet du nerf, on constate que la faradisation et la galvanisation donnent des résultats identiques; la réaction électrique décroît rapidement ; avant la fin de la première semaine, elle est nulle ; l'excitabilité du nerf est abolie pour les deux ordres de courants. Si la guérison doit se faire, si la régénération du nerf s'accomplit, l'excitabilité reparait petit à petit, d'abord faible, elle croit rapidement, et revient à la normale.

Quand on explore le musckf les choses ne marchent plus ainsi. Pendant les quinze premiers jours, la courbe de faradisation va se déprimant peu à peu. A partir de la troisième semaine, le muscle n'est plus excitable, du moins à travers la peau. Vers la sixième semaine, dans les cas favorables, l'excitabilité reparait et remonte peu à peu Jusqu'à la réaction normale. Mais la courbe de galvanisation progresse tout autrement. Pendant la première quinzaine, elle suit la courbe faradique ; mais à partir de la troisième semaine, quand les cou* rants interrompus ne donnent plus rien, la réaction galvanique s'exagère ; la courbe se relève, dépasse bientôt la normale, et atteint son maximum quand l'autre est à son minimum. C'est là ce que les Allemands appellent ia réac' tion de dégénéralion. Au moment où la réaction commence à se faire, les phénomènes suivent un ordre inverse : en même temps que la courbe faradique se relève, la courbe galvanique s'abaisse, et toutes deux reviennent peu à peu au taux normal.

Si, au lieu d'un cas favorable, on suppose un cas où la régénération du nerf ne se fait pas, il n'y a plus ascension de la courbe faradique, et la courbe galvanique, après s'être élevée, retombe à la normale, puis continue à baisser jusqu'à ce que la réaction devienne nulle ; l'excitabilité du muscle et du nerf est pour toujours abolie.

Chez l'homme les choses se passent-elles comme chez les animaux en expérience ? Les observations précises ne sont pas assez nombreuses pour qu on puisse affirmer définitivement le fait. 11 ne faut pas oublier non plus que le professeur Vulpian a contesté la certitude de la réaction de dégénération. Une étude minutieuse de ces phénomènes électriques dans les traumatismes des nerfs est donc nécessaire avant de pouvoir appliquer en toute certitude à l'homme les résultats observés chez les animaux.

3» Troubles nutritifs. — Nous ne voulons pas faire ici l'histoire de la question des troubles

NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

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Irophiques d'origine nerveuse. Nous l)ornant à ce qui a trait aux lésions des nerfs, nous dirons que le professeur Charcol a publié en 1859 les premières observations de zona consécutif à une lésion Iraumatique d'un nerf. Quelques années après, Paget en Angleterre, et surtout le remarquable livre de Mlttchell, Morehouse et Keen, en Amérique, Orent connaître la plupart des altérations nutritives que peut déterminer une plaie nerveuse. Les noms de Bro\vn-Séquard, de Samuel, de Vulpian, de Mougeot, de Couyba, sont aussi attachés à cette question ; il nous suffira de les signaler avant d'entrer dans l'énuméralion des divers troubles que nous allons étudier.

Nous décrirons d'abord les lésions cutanées, puisque aussi bien ce sont elles qui ont les premières attiré l'attention. Ces lésions sont très variables ; on peut observer depuis la simple rougeur lisse delapeaujusqu'àl'altération profonde du derme, sans qu'on puisse expliquer par une cause distincte la diversité de ces manifestations. Tout ce qu'on sait, c'est que les effets varient suivant que la section du nerf est complète ou incomplète ; c'est là un fait sur lequel les chirurgiens américains ont insisté avec raison. Les lésions cutanées aussi bien que les autres troubles trophiques s'observent surtout dans le cas de section incomplète.

La rougeur luisante de la peau, avec ou sans soulèvement huileux de l'épidornie, est un des phénomènes les plus fréquents. On lui donne indifféremment les noms de peau lisse, glossy sliin, éruption eczémateuse, érythème. Voici la description qu'en donne Paget : « La peau des « doigts est lisse, luisante, dans les cas les plus » marqués ; les doigts affectés sont ordinaire- «< ment eflilés, lisses, glabres, dépourvus de «« rides, luisants, d'un rouge plus ou moins ■ foncé, uniforme ou par plaques comme dans • les engelures. » Cette rougeur vernissée occupe les doigts, la l'ace palmaire de la main et la face dorsale du pied. Elle s'accompagne d'ordinaire do violentes douleurs névralgiques et de la sensation de cuisson si pénible que nous avons signalée plus haut sous le nom de eausahjie.

La rougeur peut exister seule; mais le plus souvent elle se complique, comme dans une brûlure au premier degro, do la formation de l'hljjctènes plus ou moins volunïineuses. Tantôt ce sont de petites vésicules disséminées ou en groupe, tantôt de larges bulles qui soulèvent lepiderme sur les limites de la rcuceur ér>thémaleuse. Ces bulles, remplies d une sérosité

citrine, peuvent se rompre et laisser le derme à nu ; de là des ulcérations persistantes et un redoublement de douleurs cuisantes .

Les éi^ptions pemphygoides donnent lieu plus fréquemment encore à la formation d'ulcères rebelles ; elles se développent rapidement, en général sur les doigts. Le liquide qu'elles ren ferment est séreux ou séro-sanguinolent, ou séro-purulent. Quand l'épiderme se rompt, il reste une ulcération plus ou moins profonde, qui est d'ordinaire fort longue à se cicatriser. Le zona forme une classe à part dans les éruptions de ce genre. Tandis que le glossy skin parait spécial aux traumatismes des nerfs, l'herpès zoster apparaît ici avec les caractères qui lui sont habituels^ soit dans les affections médullaires, soit dans les névrites spontanées. Ce sont des groupes isolés de vésicules se montrant sur des plaques rouges séparées par des intervalles de peau saine, et se disséminant sur le trajet du nerf lésé. Inutile d'insister sur l'évolution de ces vésicules qui se terminent par dessiccation, comme dans le zona médical, mais qui peuvent aussi, quoique rarement, se compliquer d'ulcérations ou de sphacèle limité. Le I professeur Verneuîl a distingué trois variétés j d'hei-pés traumatique : herpès apparaissant sur le trajet du nerf, au-dessous de la blessure; herpos de voisinage, se montrant au voisinage I du nerf blessé ; herpès à distance, se produisant loin du siège de la blessure, par une sorte d'irritation réflexe.

Nous avons dit que les éruptions huileuses et pcinphigoïdes se terminaient souvent par des ulcérations rebelles. Ces ulcérations peuvent se produire encore sans éruption préalable. A celles-ci on a voulu rattacher le mal prrf'jrant pimtnire. S'il est vrai que souvent le mal perforant est singulièrement facilité par l'existence antérieure de troubles trophiques d'origine nerveuse, il ne peut sr produire cependant '/ut si M//' 'ompression locale interiient , ainsi que cela est démontré dans les thèses de deux de mes éloves Soulages l)etButruille 2 . Il n'en est pas de même des ulcérations qui peuvent se montrer au niveau des orteils à la suite de sections du sciatique ou de ses branches; dans cellos-ci la compression n'intervient pas, de même que dans les ulcérations de l'exlrémitë des doigts à la suite de la section du médian. A ces lésions qui portent sur le derme se joignent diverses altérations de lepiderme ou

1/ Soulages, Thèse. Paris, 18T5.

.2 Buiraille, Thèse. Paris, 1878.

de ses annexes, poils et ongles. L'épaississement,.la coloration jaunâtre ou brunâtre, la desquamation de Vépiderme en petites écailles sèches, lentes à se détacher, sont les modifications signalées par W. Mitchell, parCouyba. Les poils tombent dans les parties où se produit le fjlossy skin. Parfois on a observé une augmentation de leur nombre et leur allongement, dans les cas d'irritation douloureuse. Quant aux lésions des ongles, c'est encore à W. Mitchell qu'on en doit la meilleure description. Les ongles peuvent s'épaissir en forme de massue, ou bien s'atrophier, devenir secs , écailleux, fragiles. D'autres fois ils sont courbés comme des écailles de tortue, noircis et comme élevés par l'hypertrophie des tissus sous-jacents; la matrice se sépare de l'ongle et s'ulcère. Tantôt ils s'incurvent dans le sens antéro-postérieur, tantôt ils s'enroulent dans le sens transversal et sont alors l'occasion de douleurs très vives. Enfin ils peuvent tomber complètement et repoussent irrégulièrement.

Joignons à ces troubles nutritifs de la peau les modifications de sécrétion et de température qui ont été notées dans quelques cas. D'après W. Mitchell, la sécrétion de la sueur peut être abolie après la section complète d'un nerf ; elle est augmentée dans les sections incomplètes avec irritation. Souvent, dans les troubles trophiques du pied d'origine nerveuse, j'ai observé des poussées subites de sueur, qui se montrent au moment où l'on examine le pied, au moment où celui-ci se trouve exposé à l'air. Dans d'autres cas la sueur prend une odeur acide très accusée, surtout dans les cas de causalgie. Vétat de la température dans les parties paralysées n'a guère été étudié que par le chirurgien américain. Quand le bout périphérique est irrité, il y aurait une légère élévation de la température. Après section complète, au bout d'un certain temps, il y aurait toujours abaissement. Dans un cas de contusion des nerfs du bras avec paralysie immédiate des muscles de l'avant-bras et de la main, Terrillon a observé, vingt-quatre heures après l'accident, une difi*érence de 6 degrés dans la température des deux membres ; le thermomètre placé dans la main paralysée donnait 23**,9 seulement, et 30<',5 dans la main du côté opposé. La pénurie des faits ne permet pas d'insister sur cette partie de la question.

Les troubles trophiques qui portent sur les tissus plus profondément situés sont, à l'exception des altérations musculaires, beaucoup plus rares. Les lésions du tissu cellulaire se bornent à

un certain degré d'œdéme plus ou moins prononcé ; cet œdème peut apparaître et disparaître à plusieurs reprises. A la longue il est possible que le tissu hypodermique reste épaissi et induré. W. Mitchell a vu, à la suite d'une plaie par arme à feu du bras, un gonflement éléphantiasique d'une partie de la main. Quant au développement de la suppuration, comme dans le cas de Couyba, il reconnaît une autre cause que la lésion nerveuse.

Les lésions des os et des articulations ne sont guère plus communes. Du moins les observations publiées sont-elles peu nombreuses. Les caractères principaux des arthropathies consécutives aux blessures nerveuses sont : un gonflement douloureux pouvant attaquer une ou toutes les jointures du membre; une rougeur légère au pourtour de l'article; une sensibilité extrême des jointures afi'ectées; enfin, une raideur persistante avec demi-ankylose rebelle à tout traitement. « Quand l'état aigu a disparu, « dit Mitchell, les tissus autour de l'articulation « s'indurent, et il en résulte une ankylose par- « tieile. » Ces arthrites apparaissent sans date précise, un certain temps après le traumatisme, s'accompagnant des autres troubles que nous avons notés du côté de la peau, parfois d'un œdème inflammatoire plus ou moins étendu; elles n'occupent que les jointures de la sphère du nerf lésé. On a rarement eu occasion de faire l'examen nécroscopique d'articulations ainsi altérées. Dans une observation publiée dans la thèse d'agrégation de Blum, l'étude histologique des parties, chez un homme mort sept ans après une section complète du médian, montra que les cartilages des articulations malades étaient ramollis, amincis et présentaient une prolifération cellulaire notable; les os étaient raréfiés, amincis aussi ; la couche compacte était également diminuée d'épaisseur.

Les quelques exemples connus de lésions osseuses par plaie des nerfs ont été réunis par W. Ogle. On a cité des cas de nécrose à la suite de traumatismes nerveux accidentels ou chirurgicaux. Mais le fait le plus constant parait être Vatrophie de Vos, Nous avons déjà signalé l'observation de Blum. Lobstein a observé un cas d'atrophie remarquable du fémur chez un homme qui, étant enfant, avait reçu une blessure grave à la cuisse, intéressant le sciatique et le crural. Dans un autre fait de Ogle, à la suite de blessure du médian, on trouva le cubitus et le radius réunis à leur partie inférieure par un dépôt osseux; il y avait une atrophie excessivement marquée des os de la

NIGAISË. — MALADIES CHIHUBGICALES DES NERFS.

main, qui avaient consenré leur forme, mais étaient devenus très légers et transparents.

Les différents troubles trophiques que nous venons d'énumérer ne se produisent pas nécessairement comme conséquence d'une lésion nerveuse traumatique; les musclée auxquels se distribue le nerf coupé subissent, au contraire, au bout d'un certaiiv temps, d'une façon fatale, les altérations que nous allons faire connaître. Ceci s'explique aisément avec la conception qu'on se fait actuellement des relations de la fibre musculaire avec le système nerveux. Pour Ranvier, pour le professeur Charcot, la cellule motrice des cornes antérieures, le cylindraxe qui en part et qui se prolonge entouré de myéline jusqu'à la plaque terminale, enfin la fibre musculaire, forment un ensemble continu, intimement uni, auquel on peut donner le nom de système neuro- musculaire ; la cellule nerveuse plonge pour ainsi dire directement par la plaque terminale dans la cellule musculaire. Toute dégénération du cylindraxe doit donc retentir fatalement sur cette cellule muscu laire.

Or nous avons vu que dès le septième jour après la section d'un nerf, la destruction du cylindraxe est complète ; le nerf n'existe plus. C'est à ce moment que commencent h s'esquisser les aW^'ations du muscle. Les premières portent sur les noyaux musculaires qui prolifèrent et forment des chapelets ; la substance iiiliine du muscle reste normale, conservant son aspect strié ; il n'y a pas, comme on le croyait autrefois, une dégénération granulo-graisseuse. Muis le faisceau musculaire subit une diminulion de volume, une émaciation très rapide. En iiiôinc temps il se fait une prolifération conjonctive du pcrimysium, d'où formation exagirée de tissu interstitiel qui enserre et étouffe les libres musculaires. Dans le deuxième mois, ijnand le nerf se régénère, ces altérations disparaissent et le muscle revient à l'état normal. Mais si la n'génération ne se fait pas, les lésions progressent indéfiniment et conduisent à l'atrophie invi)arable. Au bout de dix à douze mois, la substance musculaire n'est plus représentée que par de petits faisceaux extrêmement grêles qui conservent jusqu'à la fin la striation ; la cirrhose interstitielle prend le dessus; on a un rudiment de muscle enveloppé d'une masse de tissu conjonctif fibroïde, parfois chargé de vési- «uies graisseuses, (^e dépôt de graisse peut s'exagérer; c'est ce que les Allemands appellent la lipomatose luxuriante, et on comprend que ce développement excessif de graisse peut

rendre au muscle en réalité atrophié Tapparenée du volume normal.

L'atrophie musculaire est donc la conséquence fatale de la section d'un nerf, réparable si le nerf se régénère, irréparable s'il y a destruction permanente du cordon nerfeui. Se produit-elle aussi nécessairement à la suite d'une simple section qu'après une irritation du nerf? On sait que Brown-Séquard avait établi une distinction capitale entre jes effets de Tirritation et ceux de la simple suppression de l'action nerveuse. M. Charcot, qui avait appliqué cette distinction à l'interprétation des différents troubles trophiques, et accepté sans restriction la théorie de Brown-Séquard, est revenu sur ce point dans la deuxième édition de son livre et a fait ses réserves. Gelles-d sont précisémMit commandées par les résultats fournis par l'examen des muscles à la suite des lésions nerveuses. Les expériences de Vulpian, de Neumann, d'Eichhorst, établissent que l'atrophie musculaire est constante toutes les fois que la continuité du cylindraxe est interrompue. Les effets de la cessation de l'action nerveuse ne difTèrent donc pas ici de ceux de l'irritation. En est-il de même pour les troubles tropbiques articulaires et cutanés ? nous n'oserions pas aujourd'hui nous prononcer sur ce point délicat. Ce que nous devons retenir, c'est qu'au point de vue clinique, les conséquences des sections nerveuses simples ne sont certainement pas les mêmes que celles des plaies avec irritation. Tout le monde à cet égard est d'accord pour reconnaître que l'observation de W. Mitchell est absolument vraie, à savoir, que les troubles trophiques par plaie des nerfs se développent surtout à la suite de sections incomplètes, de contusions, de piqûres, de causes, en un mot, déterminant une irritation du nerf, et qu'une simple division du cordon nerveux n'entrfdne pas, en général, de pareilles conséquences. Ceci nous amène à parler de l'influence des sections nerveuses sur les phénomènes décrits sous le nom d'inflammation neuro-paralytique.

Mais auparavant nous terminerons ce qui a trait aux lésions du système musculaire en disant que nous avons vu une plaie du radial par arme à feu amener un gonflement du dos de la main dû à un trouble trophique des tendons extenseurs et de leur gaine (1).

4. Inflammation neuro-paralytique. — Les types de ce genre d'inflammation sont fournis par la broncho-pneumonie consécutive à la sec- Ci) Nicaise, Gaz, méd., 1873, p. 468.

23] TROUBLES FONCTIOiNNELS ET TROPHIQUES CONSÉCUTIFS AUX BLESSURES. 705

lion des pneumo-gastriques et par les alléralions de l'œil qui suivent la seclion du trijumeau. Les expériences faites sur les animaux ont démontré que la section de la dixième paire détermine une congestion passive des poumons, de l'œdème, de l'emphysème, des noyaux d'hépatisation, et une inflammation intense de la muqueuse bronchique. De même quand on coupe le trijumeau dans le cr&ne, on voit la conjonctive s'enflammer et ségréter un mucus puriforme ; l'iris devient rouge et se couvre de fausses membranes, la cornée, dès les vingtquatre premières heures, commence à se troubler ; au bout de cinq à six jours elle devient d'une blancheur laiteuse due à une inflltration plastique et à la formation de cristaux de carbonate de chaux ; la muqueuse piluitaire devient spongieuse et saignante ; des ulcérations se produisent sur la muqueuse labiale. Ces phénomènes, décrits par Magendie le premier en 1824, ont été constates par tous les physiologistes. Mais leur interprétation a soulevé de vives discussions, et malheureusement, comme nous aUons le voir, une explication satisfaisante reste encore à trouver.

Trois hypothèses principales sont en présence. Y a-t-il modification de l'action vaso-motrice ? la seclion supprime-telle ou irrite-t-elle certaines fibres, à fonctions propres, dites nutritives ou trophiques ? ou bien ne joue-t-elle qu'un rôle secondaire en favorisant Faction des traumatismes extérieurs ?

On connaît l'expérience célèbre de Pourfour du Petit et de Claude Bernard. La section du sympathique au cou produit une paralysie vasomotrice, avec rougeur, élévation de la température, et tuméfaction des parties paralysées. Ce sont là des phénomènes qui ont une graude analogie avec ceux de Tinflummation. On ne peut dire cependant qu'il y ait lésion inflammatoire. Il est aujourd'hui démontré pour tous que la paralysie vaso-motrice détermine une simple fluxion et ne peut suffire à produire une phlegmasie véritable. Les parties atteitiles sont en imminence inflammatoire, pour ainsi dire ; une prédisposition phlegmasique est créée ; mais pour que Tinflummation se développe, il faut l'intervention d'une cause accessoire, mécanique ou chimique.

Pour le poumon il n'y a môme pas à faire intervenir cette paralysie vaso-motrice, admise par Schiff et par Genzmer. Le professeur Vulpian a démontré que ni la section, ni l'électrisation des nerfs vagues ne modifient en rien la couleur de la muqueuse respiratoire. Pour

Kiicycl. de cbirurg.c.

cet auteur les vaso-moteurs du poumon sont contenus dans les filets du sympathique et non dans le tronc du pneumo -gastrique.

Doit-on admettre une influence trophique directe? Traube et Steiner nient celte influence. Pour eux les lésions pulmonaires sont dues à la paralysie concomitante des muscles du larynx ; la pénétration de parcelles alimentaires dans les bronches irrite la muqueuse anesthésiée et sans défense, et cette irritation traumalique est la cause réelle de l'inflammation. 11 faut dire cependant que l'hypothèse de Traube n'explique pas tout, car Genzmer et Michaelson ont obtenu les mêmes résultats, les mêmes lésions broncho-pneumoniques en coupant les nerfs vagues au-dessous du récurrent, de manière à éviter la paralysie du larynx, et par suite la pénétration de parcelles alimentaires. Ces auteurs admettent que les lésions sont dues à la paralysie vasomotrice ; or nous avons dit que les vaso-moteurs du poumon ne paraissent pas, d'après les expériences de Vulpian, être contenus dans le pneumo-gastrique. 11 est donc impossible de conclure.

Les expériences faites sur le trijumeau conduisent-elles à une interprétation plus nette des altérations observées? Ici encore la congestion paralytique due à la section des vasomoteurs contenus dans le trijumeau n'explique pas les lésions inflammatoires, car la seclion du sympathique même détermine une congestion beaucoup plus considérable sans trouble nutritif. Cette congestion ne peut donc être consi- ' dérée que comme une cause prédisposante.

L'hypothèse d'un trouble trophique direct compte plus de partisans. Mais existe-t-il dans le trijumeau des fibres trophiques propres, ou bien Tinfluence nutritive est-elle commune à toutes les fibres du tronc nerveux ? D'autre part, les lésions sont-elles dues à une destruction ou à une irritation de ces fibres?

Meissner et Mcrkel ont admis que les fibres trophiques du trijumeau étaient contenues dans la partie interne du cordon nerveux; il n'y aurait pas de troubles de l'œil si l'on respectait cette partie interne et si l'on ne coupait que la partie externe. Les troubles inflammatoires seraient donc produits par la suppression de certaines des fibres du trijumeau. Samuel pense aa contraire qu'il s'agit là de phénomènes déterminés par l'irritation du nerf coupé. En enfonçant deux aiguilles dans lu ganglion de Casser d'un lapin et en faisant passer par ces aiguilles un courant d'induction pendant quelque temps, il aurait provoqué les mêmes lésions

MCAISE. — filALADlES CHIRURGICALES DES NERFS.

phlegmasiques de l'œil Celte expérience parait peu satisfaisante à Vulpian, étant donné le siège du ganglion de Casser et la difficulté qu'on a de s'assurer que le ganglion soûl est intéressé. Les troubles trophiques observés chez Thomme à ]a suite de névralgie ou de névrite du trijumeau sembleraient cependant favorables à Thypothcse de Samuel. Mais la complexité des faits cliniques ne permet guère, d'après Vulpian, de les invoquer à l'appui de telle ou telle hypothèse dans une discussion de ce genre.

Reste Vhypothéie du traumatisme extérieur. Snellen et Butiner ont montré que si, après section du trijumeau, on protège l'œil, soit à l'aide de l'oreille restée sensible, gr&ce aux nerfs cervicaux, soit au moyen d'une plaque épaisse de cuir, il n'y a pas d'altération de la cornée au bout de six, huit, dix jours. Eberth, s'appuyant sur ces faits, explique les lésions oculaires et la kératite par l'action des micrococcus de Tair qui se déposent et pullulent sur la cornée anesthésiée et privée de résistance par la suppression de ses filets nerveux.

On voit que la lumière n'est pas mieux faite sur ce côté de la question que sur les altérations pulmonaires consécutives à la section des nerfs vagues. « Il me parait certain, dit le pro- « fesseur Vulpian, que ces troubles de nutrition « ne sont dus ni à une irritation des fibres « nerveuses coupées, ni à une paralysie des fî- <( bres vaso-motrices contenues dans le nerf ; « mais CCS éliminations faites, on se trouve en « présence d'hypothèses sur la valeur desquelles « on n'est pas suffisamment éclairé. » Si les expériences de Snellen sont vraies, le contact des corps étrangers serait la cause déterminante des altérations, la paralysie vaso-motrice créant des conditions favorables au développement de rinflammalion.

Et celte explication paraît encore vraie pour les cas d'inflammation avec ulcération, observés à la suite de section des nerfs périphériques, du sciatique, par exemple. Dans ce cas, le rôle de la pression du pied sur le sol ou des os sur les parties molles ne parait pas contestable dans la production des ulcérations signalées chez les aniniaux. Et c'est ainsi sans doute qu'il faut expliquer la fréquence du développement du mal perforant à la suite des blessures du nerf sciatique chez l'homme.

Toutefois il s'en faut bien que le traumatisme extérieur joint à la paralysie vaso-motrice suffise à rendre compte de tous les troubles inflammatoires consécutifs aux lésions nerveuses. Sans parler des éruptions, du glossy skin, les

arthrites semblent échapper à cette explication ; on pourrait cependant encore invoquer les pressions des cartilages les uns contre les autres.

11 y a là bien vraisemblablement une acUon directe exercée par le système nerveux. Mais il faut avouer que la nature de cette action nous est inconnue. Y a-t-il diminution de Tinflaence trop^ique des centres nerveux, comme l'admet Vulpian ? Y a-t-il perversion par exagération de cette influence nutritive, comme l'a dit Brown- Sequard? la question reste pendante.

B. Troubles par irritation centrale» — Nous avons étudié jusqu'à présent les troubles morbides qui se produisent dans le domaine périphérique du nerf blessé ou sectionné. Mais ce n'est pas seulement sur la périphérie que se fait le retentissement de la lésion nerveuseu Pour être plus rares, les altérations du bout central ti les conséquences qu'elles peuvent avoir sur le névraxe lui-môme n'en sont pas moins indiscatables. Ici encore la physiologie fournit un appoint important à la question, et les résultats acquis par l'expérimentation peuvent servir de base à la description des faits cliniques.

C'est à Tiesler, Feinberg, Klemm, Niedieck, Hayem, qu'on doit les expériences les plus probantes. Ces auteurs ont montré qu'une blessure et surtout une irritation portée sur un point de la périphérie d'un nerf y détermine des modifications qui dans un grand nombre de cas se propagent jusqu'à la moelle. Les expériences contradictoires de Roessingh, de Rosenbach, de Vulpian, montrent que celte propagation est loin d'être constante ; mais elles n'infirment pas la valeur des résultats positifs constatés par les premiers expérimentateurs.

La névrite ascendante qui suit l'irritation d'un tronc nerveux est une névrite disséminée (Klemm); elle envahit d'une manière irrégulière le tissu du nerf, se montrant spécialement dans les points où les vaisseaux artériels pénètrent dans la gaine des cordons nerveux. Cette névrite est surtout interstitielle. Mais, dans ses expériences, Hayem a constaté aussi de la névrite parenchymateuse; il a vu les cylindres-axes gonflés, monihformes, en désintégration granuleuse, avec prolifcration des cellules du segment interannulaire. « La voie de transmission de l'irritation du nerf à la moelle, dit-il, est double ; elle se fait par le tissu interstitiel et aussi par les cyhndres-axes qu'on trouve gonflés et moniliformes dans le bout central du nerf, i»

Les conséquences de celle initatton de la moelle ont été soit des lésions des enveloppes, pachy méningite et méningite, soit des lésions de

la substance médullaire môme. La méningile est à peu près constante; la myélite est plus rare ; elle se produit comme la névrite par foyers disséminés fil peut remonter très haut, jusqu'au bulbe. On constate au microscope toutes les lésions de la myélite, ramollissement de la moelle, désorganisation de la substance grise, destruction des grandes cellules des cornes antérieures, tuméfaction et désintégration des cylindres-axes, multiplication des éléments de la névroglie.

Ces faits d'expérimentation, sur lesquels nous ne voulons pas nous étendre et qu'il nous suffit d'avoir indiqués, permettent de comprendre et d'expliquer certains accidents, d'ailleurs peu communs, qui succèdent parfois aux blessures des nerfs, et qui ont évidemment pour cause l'irritation du bout central du cordon lésé.

Ces troubles par irritation centrale peuvent porter sur la sensibilité et sur la motilité. Le principal trouble sensitif est ce qu'on appelle la névralgie traumatique. Cette névralgie, qui s'observe aussi à la suite des amputations, se produit surtout dans les cas de piqûrey de plaies par armes à feu,' ou bien quand un corps étranger reste logé dans le nerf. La description saisissante qu'a donnée de ces phénomènes le professeur Trélat dans un cas de névralgie du moignon peut servir de type pour les autres cas. « Touchez dit-il, légèrement, du bout du doigt, frôlez la peau du moignon, et aussitôt la scène éclate dans toute sa violence ; le malade enlève au-dessus du lit, d'un mouvement brusque, automatique, le membre inférieur qui est pris aussitôt d'une trémulation saccadée, convulsive, involontaire ; la figure du malade exprime au même moment des douleurs atroces ; elle devient pâle, grimaçante, la sueur perle sur son front ; de ses deux mains il s'efforce de comprimer la cuisse, de maintenir le membre et de maîtriser ce tremblement et ces lancées douloureuses. Rien n'y fait, l'accès persiste une, deux minutes, puis tout rentre dans le calme jusqu'à ce qu'un nouveau contact vienne réveiller la douleur. » Le malade compare la douleur qui le torture à une brûlure aiguë ; il lui semble que mille aiguilles rougies au feu lui traversent le membre. Les élancements s'irradient vers la périphérie et remontent en môme temps vers la racine du membre. La douleur peut môme s'étendre à d'autres branches nerveuses plus ou moins éloignées, et retentir sur les nerfs du membre du côté opposé. Ollivier a vu, à la suite d'une contusion du cinquième nerf intercostal droit, les douleurs s'irradier I

dans toutes les branches du plexus brachial du môme côté. On trouve dans le Traité de Sivan des exemples nombreux de ces irradiations névralgiques,

W. Mitchell admet dans ces cas une inflammation propagée du nerf lésé aux autres branches par la voie des anastomoses. Le professeur Vulpian pense, au contraire, que si parfois ces névralgies peuvent ôtre rapportées à une névrite périphérique, il est probable que souvent elles reconnaissent, au moins en partie, un autre mécanisme et qu'elles dépendent d'une modification de la substance grisé, au niveau du centre médullaire du nerf blessé.

Ces névralgies traumatiques coïncident d'ordinaire avec les phénomènes décrits sous le nom de causalgie, et si la causalgie est souvent limitée au domaine du nerf lésé, elle peut aussi s'étendre à la sphère des branches voisines; on observe alors cet état d'hyperesthésie excessive que W. Mitchell qualifie de tétanos sensoriel. Dans l'hypothèse du professeur Vulpian, l'irritation dans ces cas serait localisée au centre sensitif médullaire du nerf. Mais le plus souvent elle retentit sur le centre moteur, et en môme temps que la névralgie on observe les spasmes traumatiques. Ces deux phénomènes étaient réunis chez le malade de Trélat dont nous avons cité tout à l'heure l'observation. Ces mouvements spasmodiques, surtout fréquents chez les amputes, constituent la chorée ou l'cpilepsie du moignon. Et de même que les douleurs, les contractions spasmodiques peuvent s'étendre au loin. Dans plusieurs observations de W. Mitchell, on voit l'excitation motrice convulsive s'étendre des muscles du moignon du bras à ceux du cou, du tronc, de la face, du larynx.

On comprend facilement que si l'irritation se généralise, on assiste à une vérilable attaque d'épilepsie. Les expériences de Brown-Séquard sur l'épilepsie des cobayes consécutive à la section du sciatique sont bien connues. Des faits de môme genre ont été observés chez l'homme à la suite de contusions, de blessures par arme à feu, de traumatisme grave du sciatique ; Billroth, Schafi'er, iMagnan, Samuel Wilks ont vu des attaques d'épilepsie complète se produire, l'aura initiale partant du nerf blessé. Swan, Hamilton, Féron, avaient décrit des faits analogues dans les cas de blessures des doigts. Larrey raconte qu'à la suite d'une piqûre du nerf cutané interne au pli du coude, il survint des accès d'épilepsie chez un soldat.

Le malade ressentait une douleur vive au

NIGAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES iNERFS.

niveau de la cicatrice, suivie d'un frisson incommode qui parcourait le trajet du nerf, du côté interne du bras vers la tôle ; les convulsions se déclaraient immédiatement. Wilks, W. Mitchell, ont publié plusieurs cas semblables.

La névt^algie traumatiquCy les spasmes convulsifs ou épilepsie locale, Vépilepsie générale, telles sont les conséquences de Tirritation centrale consécutive à la blessure d'un nerf. Nous nous contenterons de signaler le tétanos, sur lequel nous reviendrons, ainsi que sur les spasmes traumaliques.

L'irritation peut porter plus haut que la moelle. Les observations de \V. Mittchell montrent qu'un désordre mental passager peut être la conséquence brusque d'une blessure nerveuse. Un volontaire, dit-il, reçut un coup de feu dans le plexus brachial ; il devint aussitôt comme un forcené, criant au meurtre, et accusant ses voisins de l'avoir assassiné. Un offlcier, blessé au bras, eut le nerf médian coupé ; il se mit à parler avec incohérence de sujets tout à fait étrangers au moment et au lieu de la scène, il était très faible, mais avait perdu peu de sang; il n'avait pas gardé le moindre souvenir de sa blessure; il avait oublié tout ce qui s'était passé pendant l'heure qui suivit le traumatisme.

Les divers phénomènes que nous venons de signaler sont des effets centripètes de la blessure des nerfs sans lésion réelle, ou du moins conslalable, des centres nerveux. Peut-il y avoir lésion inflammatoire de la moelle comme dans les expériences de névrite ascendante faites sur les animaux? Un certain nombre d'observations paraissent établir la possibilité de cette évolution, à côté d autres faits dont Texplication anatomique est à trouver. C'est là ce qu'il nous reste à étudier sous le nom de paralysies réflexes.

Des paralysies réflexes, — Ces parfiysies, décrites par W'hytt et Prochaska sous le nom de paralysies sympathiques, ont été d'abord signalées et étudiées dans le domaine de la pathologie médicale. Les observations de Stanley firent connaître les paralysies d'origine rénale; celles de Graves, les paralysies d'origine intestinale; Romberg y ajouta les paraplégies par lésions utérines. La question ne prend place dans la pathologie chirurgicale qu'avec le livre de Mitchell, Morehouse et Keen. Brown-Séquard avait mdiqué l'existence de paralysies se produisant à distance sous l'influence d'un traumatisme. Mais c'est aux chirurgiens américains qu'appartient le mérite d'avoir, par des observations

précises, mis hors de doute la mlité de ces paralysies. Depuis lors, de noufelks obserrAlions ont étendu encore le champ de ces phénomènes, et au point de vu^ dm^, il convient de distinguer deux eatégifnii i> fitts, suivant que les troubles médullaires api^tasand immédiatement après le traumatisme, on » èèveloppent progressivement après un temp^^ ou moins long.

Pour Mitchell, la paralysie réflexe traumiiique est une paralysie qui se montre chexle blessés dans une région éloignée de It U&sure, lorsque la première stupeur est passée. Q en rapporte sept observations. Dans lapremlèrt, une blessure du cou est suivie d'une paralysie des deux membres supérieurs. Daus les obsovations Ili et VI, la blessure du sciatique et do crural amène la paralysie d'un bras. Dtns Tob* servation IV, un soldat reçoit une balle dâos le testicule droit ; il y a paralysie des muâcles tibial antérieur et long péronier droits. Ikûà Tobservation II, un soldat est blessé à Ii caisse droite ; il tombe presque sans coooaissance et reste paralysé des quatre membres ; le mouTement revient rapidement dans le bras gauche; mais la guérison des trois autres membrts fd beaucoup plus tardive. Brown*Séquard a ni od cas analogue. « J*ai été consulté, dil-ii, par oo offlcier américain qui, à la suite d'aoe blessure par arme à feu du plexus cervical et dupie\u5 brachial du côté droit, devint parahsê à m léger degré des quatre membres, mai> surtuJt du bras droit et de la jambe gauche. » Dans toutes ces observations, malgré la gravite première des phénomènes, l'aniélioration se prodiiî>it rapidement, et peu à peu la guériïoa arriu à être complète.

Les faits de ce genre sont rares. On peut rapprocher des cas de W. Mi tchell les obserTation» de Larrey. Ce chirurgien rapporte (Ij que.pendinl la campagne de Syrie, de très légère? bk^sire* de l'épaule étaient suivies presque cûnslainuienl de paralysie complète ou incomplète du membre correspondant, « ce qui n'arrive jamais en Europe, dit-il, à moins que les principaux n^rf> ne soient coupés ou désorganisés. » II expli«jue ces paralysies par les lésions de quelques rameaux superficiels des paires cervicales, et attribue aussi une certaine inOuence u aui qualités aslhéniques et stupéfiantes du climat df Syrie. » Quant à W. Mitchell, rapprochant ce> paralysies des phénomènes d'excitation certbrale consécutifs à un traumatisme dooliNWS

(1) Mémoires de chirurgie militaire.

avons parlé tout à Theure, il explique ces faits par une sorte de détermination locale de la •commotion nerveuse. « Au lieu d'une impression sur le centre cardio-moteur, on ob- -serve seulement un contre-coup sur les centres émotionnels, sur l'appareil de Tidéation, sur un ganglion sensitif, sur un groupe limité de cellules motrices. Pourquoi le cerveau est affecté dans un cas, le cœur dans un autre, les cellules motrices dans un troisième, c'est ce qu'il n'est ^as possible de savoir. »

L'apparition immédiate des accidents paralytiques h la suite de traumatisme et leur guérison, «n général rapide, différencient le premier groupe des faits que nous réunissons dans une deuxième catégorie.

Ici les troubles médullaires sont plus tardifs; ib se développent lentement et n'ont aucune tendance à la guérison. A la suite d'une blessure ayant intéressé plus ou moins directement une branche nerveuse, on voit apparaître, après tin temps en général assez long, soit des symptômes de myélite subaiguê, soit de l'atrophie musculaire, soit de l'ataxie locomotrice.

L'ataxie locomotrice, nous devons le dire tout de suite, est rare. Un certain nombre d'observations de tabès ataxiques paraissant s'être développés à la suite de traumatismes périphériques ont été publiées, mais dans aucun cas il ne s'agit de blessure localisée d'un nerf; ce sont des lésions portant sur une certaine étendue du tégument ou du membre, une amputation de la jambe (Vulpian), des gelures (Duplay, Desnos, Nicaise), des contusions. Les phénomènes médullaires habituellement notés comme conséquences des blessures nerveuses sont des symptômes de myélite subaiguë avec atrophie musculaire.

Une des premières observations de ce genre a été publiée par Charcot en 1856. Un homme vigoureux eut un phlegmon diffus de l'avantbras gauche qui nécessita cinq incisions. Une de ces incisions, faite sur le trajet d'une branche du radial, intéressa sans doute ce rameau nerveux. Peu après, le malade sentit ses forces diminuer dans le bras gauche ; il fut pris de douleurs vives avec fourmillements, revenant par accès, et partant de la cicatrice qui correspondait au rameau du radial; aneslhésie à peu près complète; paralysie avec atrophie des muscles; éruption huileuse sur la face dorsale de la main et des doigts. Pendant plus d'un an \e côté gauche fut seul affecté. Puis le malade ressentit de la faiblesse et de l'engourdissement de la main et de l'avant-bras du côté droit. L'a- I

trophie musculaire se produisit peu à peu, ainsi que l'anesthésie. Quand Charcot vit le malade deux ans après, l'anesthésie paraissait gagner vers la raciue du membre.

Cette observation peut servir de type; la marche suivie par les accidents dans ce cas est la môme dans tous les faits publiés. Des douleurs apparaissent d'abord dans la région du nerf blessé, douleurs en général violentes, par crises, avec des fourmillements, des picotements, des sensations de cuisson, de brûlure. Ces douleurs peuvent s'accompagner de divers troubles trophiques ou vaso-moteurs, tels que coloration rougefttre ou violacée de la peau, abaissement, (Vulpian) ou élévation de la température (Hayem), hyperhydrose locale, panaris ulcéreux, éruptions huileuses, etc. En môme temps, le membre s*affaiblit et les muscles s'atrophient. Ces phénomènes peuvent être localisés au membre intéressé, comme dans les observations de Bourke, de Schwann, de Vulpian, de Hayem. Dans d'autres cas, ils s'étendent, Comme dans le cas de Charcot, au membre opposé. Leyden, Vulpian, Terrier, Le Dentu, ont rapporté des faits de ce genre. Mais dans ces cas il s'agissait de traumatismes beaucoup plus graves et plus étendus que dans l'observation de Charcot, vastes et profondes brûlures dans les cas de Vulpian et de Terrier, plaie pénétrante du genou dans le cas de Leyden.

L'extension des accidents peut ôtre plus considérable encore, comme le prouve l'observation déjà ancienne de Barlow et les observations de Poncet et de Heurtaux. Barlow raconte qu'un ouvrier de vingt-cinq ans se fit à la main une plaie contuse suivie d'une vive inflammation et qui mit dix semaines à guérir. Dans la suite, survint de la faiblesse de la main, puis du bras. Plus tard, paralysie complète du mouvement et de la sensibilité de tout le membre. Des symptômes analogues se produisirent aux pieds, et finalement les membres inférieurs devinrent absolument inertes et insensibles. Un traitement par le sublimé amena quelque amélioration; mais le malade fit une chute, son état s'aggrava, son bras et ses jambes se paralysèrent de nouveau, et il finit par succomber. A l'autopsie on trouva la moelle réduite en bouillie dans la région cervicale inférieure et dans la région dorsale. « C'est l'irritation des nerfs périphériques, dit Eisenmann à propos de ce cas, qui, à n'en pas douter, a, par actjon réflexe, déterminé une stase et un ramollissement de la moelle.

L'observation de Heurtaux est fort analogue.

MCAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

ci, c'est une plaie par un morceau de verre de bouteille avec section complète du sciatique gauche qui fut l'origine des accidents. Deux ans après, il y avait paralysie complète du membre inférieur gauche avec atrophie musculaire. A droite, affaiblissement notable de la motilité et de la sensibilité. Mômes troubles fonctionnels aux deux membres supérieurs. Le malade pouvait les mouvoir, mais sans aucune énergie ; sensibilité émoussée. Incontinence de Furine et des matières fécales. A Tautopsie, on trouva les deux bouts du sciatique séparés par un intervalle de 8 centimètres. La moelle était ramollie dans toute son étendue ; le ramollissement portait surtout sur les cordons postérieurs; c'était un ramollissement blanc sans trace de vascularisalion.

Dans l'observation de Poncet, une blessure par arme à feu du plexus brachial droit détermina une paralysie du bras correspondant. Trois ans après, en 1873,1e bras gauche commençait déjà às'all'aiblir. En 1875, les lésions étaient svmétri-

ques aux deux membres supérieurs. Il y avait paralysie avec atrophie du biceps, du brachial antérieur, de tous les muscles postérieurs de l'avant-bras, de tous les interosseux ; l'éminence thénar était un peu aplatie. La sensibilité était abolie à la face dorsale des avant- bras. Il y avait, en outre, atrophie du pectoral, du trapèze, du deltoïde et du grand dorsal dans sa partie supérieure. Le grand dentelé conmiençail à se prendre; on conslulait une diininution de volume des fessiers et une faiblesse générale des membres inférieurs.

Dans tous ces faits, on le voit, Vairv/Juc mus-

culaire est le symptôme constant et prédominant ; la paralysie consécutive aux blessures des nerfs est une paralysie éminemment atrophique. Celle particularité est à relever; car une des conséquences les plus remarquables de la névrite expérimentale propagée à la moelle, conséquence signalée par tous les expérimentateurs, est l'atrophie rapide observée chez les animaux opérés. Cette atrophie est en rapport avec les lésions décrites par Hayem chez les lapins; la myélite consécutive à la névrite ascendante est une myélite grise avec altérations dégénératives des cellules des cornes antérieures. Or, bien que nous ne connaissions pas les lésions médullaires auxquelles correspondent les accidents que nous venons de décrire, puisque jusqu'à présent l'examen microscopique de la moelle n'a jamais été fait dans ces conditions, on peut, sans témérité, supposer que les altérations sont fort analogues à celles qui ont été relevées chez les animaux ; et c'est sur la constance des phénomènes d'atrophie musculaire que cette supposition peut s'appuyer avec le plus de vraisemblance.

Si donc la cause des paralysies immédiates de notre premier groupe reste encore parfaitement ignorée^ on peut admettre que les paralysies atrophiqucs plus tardives consécutives aux blessures des nerfs sont en rapport avec rexlension de rinilamniation du nerf blessé à la moelle, la mijcUte subahjuè qui en est la conséquence pouvant se localiser ou s'étendre plus ou moins loin, en portant surtout ses effets sur les grande^ cellules motrices des cornes antérieures.