LESIONS INFIAMMATOIUKS DKS NERFS
Nous décrirons dans ce chapitre la congestion et la névrite.
A. — CONGESTION DES NEHl-S.
La congestion des nerfs est fréquente, puisqu'elle se rencontre généralement sur tous ceux qui font partie d'un foyer inflammatoire, et s'étend souvent au delà d(; ce foyer (Cornil et Hanvier). Les Iraumalismes, l'excès de chaleur ou de froid la déterminent ; c'est la réfrigération expérimentale des nerfs qui a permis à W. Milchell et à Waller d'étudier la congestion de ces organes. La congestion des nerfs peut aussi succéder à un froid humide, à l'impression d'un courant d'air (névralgies rhumatismales).
Dans la congestion, les nerfs sont légèrement gontlés; ils présentent à leur surface des traînées rouges, qui sont l'indice de rhyperhémie des vaisseaux périfasciculaires ; les vaisseaux intrafasciculaires sont aussi dilatés, et il se produit une exsudation séreuse dans le tissu conjonctif périfasciculaire et souvent des hémorrhagies miliaires.
Les symptômes de la congestion ne sont pas bien précisés; on observe des douleurs vives, des élancements (engelures, panaris), des four-
NtVHirK. — iLTIOl-OillE.
lements, de l'engourdissement, de l'bypereslésie, quelqucTois de la Taiblesse niusculnire. ,y a de la douleur ii lu prcsalon au niveau du liât congeiïtiûnné.
Nous avons vu que certaines névralgies diles lumatismales étuient ullribuées à la congeslion
.On admet aussi des paralysies u Trigorc (Capoii)
dues à l'action réflexe du Troid sur les tubes moteurs, paraivsïus qui guérissent consiemment. Certaines contractures ont été rattachées à lliyperhémie, t l'œdémc des nerfs. Jobert, Wundertich, Brown-Sùquard ont consiiléré 1k, conge&tioQ des nerfs comme la cause lïu ib-
B. — iSÉVRITE.
L'histoire de la névrite est loin d'Ctre encore snplËte. il semble que l'on a réuni sous ce tm des lésions anatomiques de causes et de iture difTérentcs : l'inllammation proprement te avec ses exsudats, et la sclérose ou la cirlose du nerf à marche envahissante, uscenmte ou descendante.
L'inQaiTiiTmtioii se manifeste diiïérenimenl
rFig. lOBU. — iVerr Biplijiiie cxlerne du cocJion d'Inde dont les vaisseaux (II,») ont £lâ iiijeelôi (lOOdiasiètte»). Figura extriitu du conra de M. Dtuvier.
1 les tissus et les organes; les nerfs lui rent une résistance remarquable, surtout en pce qui concerne l'indammalion aiguë. Les expé-
rimentateurs ont constaté la difGcuIté de détei miner de la névrite aiguë et de la névrite ascendante cheï les animaux. Ainsi les nerfs conservent leurs propriétés au milieu des foyers de suppuration, tandis que le lissu périfasdculaire estlesièged'hj'perhëmie, d'exsudation séreuse.et même de suppuration diffuse (Cornil et Ranrier],
La résistance des nerfs est liée à la constitution de la gaine lamelleuse et aux anastomoses des vaisseaux dans- le tissu conionctifpérifascicukire et intrafasciculuire. Cette circulation spéciale des nerfs indique au chirurgien qu'il ne doit pas se Mter de réséquer les bouts nerveux dans les plaies contuses, par exemple (tig. tO:S9];elte explique aussi la possibilité de dénuder un nerf dans une grande étendue [dans l'élongation par exemple), sans l'exposer à la niortiflcntion.
Néanmoins la névrite est encore asseï fréijuenle, surtout la névrite subaiguii ou chroai-
Au puiut de vue éliologique la névrite comprend trois grandes variétés : la névrite trauma- Ijque, la névrite primitive et la névrite secondaire.
!• La néviite tratmatique s'observe après la compression, ta contusion, les piqûres et les sections incomplètes des nerfs ; elle serait moins fréquente et moins intense après les sections complètes et nettes.
On peut l'observer à la suite des luxations comme dans le cas suivant :
Luxation icapulo- humerait inlra - caracoidieme avec fracture du (roehUtc; icomeinent du bord anlirieur delà eavîlé gtinoidt et niixite duntrf eireon-
Cn hoiame de h% ans, employé, entre le T octobre
Tia
MCAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS
1ST3, t riiApiul de U Viiii. dam le terrlu de H. le profeiteur Verneuil, luppldépir H. NieiUe.
Cet homme eti iitelat d'ane luMtion Intn-coricoMlenne de l'épaule giuche, Il léijon remonte k huit jours et télé produite par noe chute.
Li mort survient le 11 octobre pu auite de com- , pMcitions pulmonaires. L'autopsia tul faite H heure* apràs la mort.
On trouve des caillots igui pénètrent dans l'arlleulallon et qui sont aiiués en partis enire les «urraecs «rlicnlaires ; ces caillais éulent allongés, rosés, flbrineui et avaient eu pour point de départ les caillots eruorlquea qui s'étaient formés an moment de la produciloD de la luiaiioh.
Le nerf circonflexe présente un épaississe ment an nircau du bord inférieur du muscle ton s-scapu taire et do la partie Inférieure de la capsule articulaire; il est, dans ses 1!à inrérisiirseniiron, beaucoup plus gros qu'à SI partie lupArieurc.
Le nerf clrconlleie augmenté de lolnme Ta dn rebord Inférieur du sous-scapuliire k celui du petit rond, et entra cpb dem muscles il est en rapport avec la face inférieure de la capsule articulaire, dont il est séparé par un peu de (issu cellulo-graiBseui.
Le voiBLnigu Immédiat de Tarticulatlon eipose donc le nerf k recevoir le contre-coup de ce dont elle pourra 6tre atteinte.
Chez notre malade, le nerf était épaissi entre le petit rond et le sous-scapulaire, et l'augmentation de volume remontait au-[lessus du bord inférieur de ce dernier. Autour ilu nerf il y avait une gangue de listu cellulaire onltammé.
L'examen liisioiORique fut fait par M. C.ranchep, alors chef du laboratoire d'hialologie dcranipliilbéitre des liûpjlaui.
rcllulci
inbTOi
naires abondantes autour des vésiculi dans répaiss'ur des faisceaux du lissu conjonctir, co qui est l'indice rrrtain d'une pérlnévrite portant sur le tissu qui cntnure la gaine lamelteuse du nerf.
L'eiislenc d'un ROnllenient du nerf, dû k une périnévrite el ajant pour point de départ le travail de réparation '.jui te faisait dans la capsule et les tissus voisins, osi donc bii'n démontrée .
La constatation du cette lésion peut donnfr l'eiplîcallon de certains cas de iiar:ilysie du deltoïde, sur-
Onsi
2" La nfiT'.te sponta'iéc vu primitive. Cello-ci est rare, s'observe à lu suite de l'atlion du froitl humide et chez des sujets génfritlemetit prédisposés, rhumalisunls, arlhrilitjucs. Elle peut êlre suivie de certaines paralysie!!, de névralgies ; le zona l'acconipague ?ouvctit.
3* La névrite teeondairt esl très Tréquente ei peut élre subdivisée ea névrile par conliguiLé el névrile ubscrvée dans les maladies générales.
La névritf par contigutli se développe par propagalion de l'inflammation d'organes stioés dans le voisinage du nerl: névrite des intercoslanx dans la pleurésie (Beau), névrites des nerfs du membres à 1a suite d'arthrites, d'ostéites, de lésions organiques; névrite dans le mal dePott, après la périostite alvéolo' dentaire, k la suite de l'inflammation des tendons et de la ténotomie (Erbl, dans te phlegmon péri néphrétique, U psoitis, etc.
Kivrile datu tet maladies génirales . Les malidies inreclienses aiguës peuvent donner lieu à des nétriles circonscrites (Gévre typhoïde, Nolhnagel; typhus exanthémalique, Bernhardl). Charcot et Vulpian ont signalé (I8a3)les altérations des nerfs dans la diphlhérie ; d'spris Buhl, la névrite peut dans cette affection gagner les racines spinales et même la moelle. Certaines inloxicalions amènent des névrites : l'empoisonnement par l'oxyde de carbone (Leudet), l'alcoolisme (Hagnan), peut-être l'intoiicalion saturnine (Charcot, Westphal).
Le rhumatisme, la goutte peuvent s'accompagner de névrite, fait que les chirurgiens doivent bien connaître, car quelquefois un iruiiemenl médical approprié pourra faire disparjître des nétralgies persistantes que, sans cela, on ^rait tculé de traiter par une opération. On deira agir de même conire la névrite du nerf facial suivie de contractions ; mais le traitement ititerne reste assez souvent siins effet, ainsi que je t'ai observe dans le cas suivant :
Tic nonvuhifde la face non douloureux. — .\éiriu i/ii nerf /mini ctie: un arihriliqae,
M. X.... Igé de sa ans, 'm'est adressé en octobre 1HK1, par M. le docteur Caiin ; il a depuis longtemps des douleurs rliunialisniates el un cciéma d«
Il }' a d<'Ux ans est apparu Un tic COnvulsif do li face II droite, il s'est développé peu k peu dans l'eipaci' d'une année, et depuî» ut mais après avoir atteint un degré intense. La tien porte sur les muscles des paupières, sur missure des lèvres qui est tirée di
brusquo, énergique; elle !« montre par crises très fréquentes durant plusieurs minutes, quelquefois cinq minutes et laissant entr« elles un intervalle de ô, H, 10 minutes, pendant lequel le malade n'éprouve aucun malaise, ni aucune
NÉVRITE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE.
Les crises sont si intenses et si fréquentes que ce malade n*ose pas sortir de chez lui et que la vie, dit^il, lui est ÎQsupportable.
Il n*y a point de douleurs spontanées, ni à la pression au niveau des points d'émergence du nerf trijumeau. Pendant la crise le malade éprouve une sensation de frémissement sur le front et dans les régions pariétale et temporale ; pas de sensation de chaleur, quelques battements artériels, peut-être un pou plus de vascularisation de la Joue droite. Il y a des bourdonnements d'oreilles, Touie est confuse, la vue est trouble, cpiphora quelquefois et diplopie; rien du c6té des fosses nasales et de la langue.
Le malade était géomètre-arpenteur et a beaucoup fatigué son œil droit.
Il s'agissait là d'un tic convulsif non douloureux, tenant à une irritation du nerf facial, que Ton pouvait considérer comme étant sous la dépendance de l'état général du malade.
Divers traitements déjà employés avaient été sans effet.
Je priai le professeur Bouchard de voir le malade, il le considéra comme un arthritique ayant probablement une périnévrite arthitique siégeant au niveau du trajet du facial dans le rocher ; rien ne pouvait faire admettre que la contraction était d'origine centrale; de plus le trijumeau était sain.
L'on pouvait espérer que cette lésion périphérique guérirait par un traitement interne.
Le traitement suivant fut prescrit : pendant un mois prendre avant chacun des deux principaux repas une cuillerée à bouche de la potion suivante :
Carbonate de potasse, lodure de potassium .
Eau ,
30 grammes.
Le mois suivant, prendre avant le repas de midi une cuillerée à café de bicarbonate de soude dans un quart de verre d'eau ; prendre aussi avant chacun des deux principaux repas cinq gouttes de liqueur de Fowicr; augmenter de une goutte tous les trois Jours, jusqu'à 24 gouttes par jour.
Une fois par semaine prendre un bain avec :
(Carbonate de soude, Sel marin
125 grammes.
Tous les soirs prendre une pilule d'aloés de cinq centigrammes.
Ce traitement fut suivi régulièrement sans amener d'amélioration.
Je me proposais de faire, en cas d'insuccès du traitement interne, une élongation légère avec écrasement du nerf facial entre les mors d'une pince, afin d'amener une paralysie momentanée. Mais le malade ne fut pas revu.
La syphilis donne lieu aussi à des névrites ; dans la lèpre anesthésique il y aurait, d'après Virchow, une périnévrite amenant la destruction des tubes nerveux.
11 nous reste maintenant à parler de ce processus à marche envahissante qui amène l'hyperplasie du tissu conjonctif du nerf et des dégénéralions des lubes nerveux ; nous en avons déjà dit quelques mots à propos des altérations du bout central du nerf blessé. Ce processus est considéré comme une forme de la névrite, ce n*est pas de l'inflammation vraie, mais on n*a pas de mot particulier pour le désigner, et Ton n'est pas encore bien fixé sur sa nature intime.
Cette névrite envahissante se présente dans les nerfs sous deux formes, la névrite descendante et la névrite ascendante.
La névrite descendante, étudiée par Charcol, Bouchard, Cornil, Vulpian, se produit dans les cas de sclérose descendante de la moelle, à la suite de lésions de certaines parties de l'encéphale. Vulpian la décrit ainsi : « On sait « qu'il s'agit dans ces cas d'une véritable né- « vrite inlerslitielle, qui ne détermine pas né- « ccssairement l'atrophie et la destruction des a fibres nerveuses, mais qui donne lieu à une « augmentation de volume du nerf, et s'accom- « pagne souvent de douleurs spontanées sur le M trajet du cordon nerveux, et d'un état de sen- <f sibilité très vive de ce cordon à la pression. « Celte lésion des nerfs se constate surtout faci- « lement dans les nerfs des membres. »
L'on sait que la névrite optique peut se développer à la suite de lésions de l'encéphale et de ses enveloppes (Bouchut, Galezowski).
L'existence de la névrite ascendante a été établie par Lepelletier et Graves; elle part des nerfs périphériques ou même des organes atteints d'inflammation, auxquels ils vont aboutir. Ces névrites peuvent gagner la moelle et les nerfs qui en partent, et produire des paralysies réflexes (V. ce que nous avons dit plus haut de ces paralysies). Certains auteurs avaient admis que le tétanos traumatique pouvait être dû à une névrite ascendante.
Anatomie pathologique.
On distingue plusieurs variétés anatomiques de névrites : si l'inflammation reste bornée au névrilème, elle constitue la périnécrite; si elle atteint le tissu conjonctif qui sépare les tubes nerveux, c'est la névrite interstitielle: enfin, l'inflammation des éléments nerveux eux-mêmes constitue la névrite parenchymateuse (Charcot, Pierret, Hayem), avec aspect moniliforme des tubes, prolifération des cellules de chaque segment interannulaire, et disparition du cylindreaxe.
NÉVRITE. — PRONOSTIC.
rinévrite. Elle est généralement précédée par des tremblements, des secousses musculaires, des convulsions, des contractures; mais ces phénomènes peuvent exister sans qu'il y ait de signes d'inflammation des nerfs.
Quelle est la pathogénie de ces contractures ? Résultent- elles de l'irritation directe, centrifuge, de filets moteurs atteints, ou sont-elles de nature réflexe ? Nothnagel, tout en reconnaissant la fréquence des contractures dans la névrite, n'ose pas se prononcer sur leur valeur séméiologique, ni sur leur mode d'origine.
Quand survient la dégénération du nerf, la paralysie se produit; elle marche assez rapidement, et est caractérisée par Tabolilion des mouvements volontaires, des mouvements réflexes et la perte de la contractilité électrique.
Les troubles de la motilité peuvent être la conséquence d'une névrite interstitielle ou d'une névrite parenchymateuse ; celle-ci donne lieu surtout aux paralysies graves et rebelles, tandis que les parésies légères sont le fait de la périnévrite.
Il est un symptôme important de la névrite : c'est l'atrophie ou la dystrophie musculaire qui quelquefois est précoce. Landouzy en a fait une étude complète à propos de la névralgie sciatique, et il la considère comme pouvant servir à établir le diagnostic entre la névrite et la névralgie simple. Mais il ne faudrait cependant pas conclure de l'absence de l'atrophie à l'intégrité du nerf. Cette atrophie est attribuée à la suppression de l'influence trophique exercée par la moelle sur les nerfs et sur les muscles.
L'exploration électrique donne dans la névrite des résultats souvent incertains.
Dans les premiers temps de la névrite aiguë la contractilité électrique est souvent augmentée; elle est nulle quand les tubes nerveux sont dégénérés et qu'il y a paralysie et atrophie musculaire; si la dégénération n'est pas complète, la contractilité est conservée. En général la gravité de la paralysie est en rapport avec la diminution de la contractilité électrique, de sorte que l'exploration électrique peut servir au pronostic.
Les symptômes de la névrite des nerfs sensitifs et moteurs peuvent se combiner quand il s'agit d'un nerf mixte. Mais il faut remarquer que généralement, dans l'inflammation d'un nerf mixte, les troubles de la sensibilité prédominent, au moins au début.
Il faut considérer aussi que rarement les symptômes observés restent limités au territoire du nerf enflammé. A côté des phénomènes que l'on peut rapporter directement à l'inflammation
de ce nerf, il convient de ranger ceux qui sont dus à l'extension de la névrite vers la moelle, à l'excitation réflexe, ce qui amène des convulsions, des contractures ; c'est ainsi qu'on a vu une sorte de crampe des écrivains être la conséquence d'une névrite du nerf radial (Meyer) ; des convulsions générales de formes variées ont été attribuées à un processus analogue.
La névrite peut être suivie du développement de troubles trophiques nombreux ; mais ils sont identiques à ceux que nous avons décrits à la suite des plaies des nerfs ; qu'il s'agisse de la névrite spontanée ou de la névrite traumatique, les altérations cutanées, musculaires, articulaires, etc., offrent les mômes caractères et dépendent du même processus pathologique.
Il y aurait à distinguer dans' les troubles trophiques ceux qui ont été attribués à l'irritation des nerfs (vésicules, zona, éruptions pemphigoïdes et eczémateuses, ulcérations, etc.) et ceux qui seraient dus au défaut d'action, à l'atrophie des nerfs (peau lisse, ulcérations, altérations des poils, des ongles, etc.). Mais nous avons vu que Charcot avait fait des réserves au sujet de la distinction établie par Brown-Séquard entre les effets de l'irritation et ceux de la simple suppression de l'action nerveuse.
Diagnostic.
Le diagnostic est souvent difficile, cependant on pourra reconnaître la névrite aiguë si l'on constate une douleur spontanée, vive et continue, une douleur provoquée par la pression sur une longue partie du trajet du nerf, dos paralysies, une atrophie musculaire précoce. Quand il s'agit de névrite subaiguë ou chronique, il est facile de la confondre avec la névralgie, d'autant plus que la limite entre les deux affections n'est pas bien fixée ; nous renvoyons pour ce diagnostic au chapitre de la névralgie. On distinguera la névrite du rhumatisme musculaire dans lequel l'exploration des muscles e^t douloureuse à la pression dans toute leur étendue.
Pronostic.
Il doit toujours être réservé, tant à cause de la durée de la maladie qui peut être longue, que des paralysies et des atrophies musculaires qui en sont la conséquence, et qui sont persistantes et difficiles à guérir. Ajoutons que la lésion peut s'étendre vers les centres nerveux. D'après Lereboullet les névrites traumatiques seraient à cet égard moins graves et moins du-
NICAISE. -. MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS
râbles que les névrites spontanées ou rhumatismales.
Traitement.
Beaucoup des indications que nous avons données au sujet du traitement des blessures des nerfs sont applicables à la névrite en gêné* rai. Dans la névrite aiguë on prescrira le repos absolu du membre, des antiphlogistiques, des sangsues, dont quelquefois les piqûres sont très douloureuses, des injections sous-cutanées de morphine, des purgatifs.
Dans la névrite chronique, qui résiste sou-
vent au traitement, outre le repos du membre, on emploiera les révulsifs, les vésicatoires, les applications d'iode, l'aquapuncture, racupuncture, les pointes de feu, Tignipuncture, les ditphorétiques, Thydrothérapie, la glace, les bains froids, les douches, les bains de vapeur, les bains térébenthines, les antispasmodiques, les narcotiques, enfin les courants continus, on a conseillé aussi ]*électropuncture.
Mais nous insistons sur la nécessité de bien interroger l'état général du malade, et si l'on découvre un état constitutionnel morbide, ce qui est fréquent,de prescrire un traitement approprié.
m. — DE LA NÉVRALGIE EN GÉNÉRAL
L'extension que tendent à prendre les opéra- | tions que l'on pratique sur les nerfs, en particulier dans les névralgies, oblige le chirurgien à avoir une connaissance exacte de leurs symptômes et de leur pathogénie, afin de pouvoir poser les indications et les contre-indications d'une intervention opératoire.
La névralgie est un syndrome clinique qui appartient en réalité à des états morbides différents des nerfs et des centres nerveux, dont les uns ne s'accompagnent d'aucune altération appréciable, dont les autres présentent des altérations variées, trop pou accusées pour qu'il soit possi!)le (ie los rocoiniaître sur le malade, et de les classer dans les autres cadres de la pathologie (les nerfs, (lornme les troubles fonclionnels sont les nu^nies, à quelques variantes près, dans ces dillerenls états, on maintient ceux-ci réunis sous la liéiiomination de névralgies, tout en s'eiïorijanl de rechercher tous les signes qui permcllent de préciser le diagnostic anatomique ; aussi ce groupe va-l-il en diminuant avec les progrès de l'analomie pathologique et de l'analyse clinique.
Nous ailmeltrons trois grandes variétés de névralgies, les névralgies symplomatiques, les névralgies réflexes et les névralgies idiopathiques.
Nous ne traiterons ici que des névralgies des nerfs de la vie de relation.
Toute douleur n'est pas une névralgie. Celle-ci est une douleur vive, spontanée, survenant par accès, rémittente et siégeant ou paraissant siéger sur le trajet des nerfs.
Étiologie.
Les causes des nt^Talyies peuvent être divisées en causes prédisposantes, en causes géné-
rales (diathésiques et dyscrasiques de Huchard), et en causes déterminantes.
CAUSES PRÉDISPOSANTES.
Les névralgies sont exceptionnelles dans l'enfance, fréquentes de vingt à soixante ans, et rares au-dessus de cet âge. Le sexe féminin semble être une prédisposition ; l'hérédité joue aussi un certain rôle, en donnant aux descendants une constitution favorable au développement de la névralgie. Les tempéraments lymphatiques, nerveux, sont prédisposés. Certains états physiologiques, comme la menstruation, la grossesse, prédisposent aussi aux névralgies. Les professions qui exposent à des transitions brusques de chaleur et de froid, les logements humides et mal exposés, certains états de l'atmosphère sont encore des causes prédisposantes. D'après W. MitchcU, les douleurs seraient plutôt en rapport avec l'abaissement de la pression atmosphérique (dans les orages, par exemple) qu'avec les changements de la tempéralure ; mais l'humidité de l'atmosphère reste la cause la plus favorable ; il y aurait encore à rechercher l'influence de 1 électricité atmosphérique.
Des causes générales peuvent amener des névralgies, que Huchard désigne sous le nom de Jiévrahjies diathésiques, dyscrasiques, toxiques ; celles-ci seraient sous la dépendance d'une allération du sang. « Le sang, ce modérateur des nerfs, est privé, dit-il, d'un certain nombre de globules, il porte son action sur les nerfs, et détermine l'exaltation de leurs propriétés. »
Ces causes générales se rencontrent dans l'anémie, la chlorose, l'hystérie, la grossesse, l'allaitement, la convalescence, les cachexies, la syphilis, l'impaludisme, les intoxications par
