NÉVRALGIE. — PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

La durée de la névralgie peut être de quelques jours, de plusieurs mois, de plusieurs années ; Tétude des causes rend compte de toutes les variations que nous signalons ici ; la névralgie est donc ou fugace, ou rebelle.

La terminaison des névralgies n'est jamais mortelle, mais elles peuvent modifier Tétat général du malade, réagir sur son moral et le conduire au suicide. Dans certains cas, la névralgie disparaît graduellement, en s'épuisantpour ainsi dire; quelquefois au moment de sa disparition difinitive ou de celle des attaques, on observe des phénomènes dits critiques, des éruptions cutanées, de la diarrhée, des urines abondantes et aqueuses. La névralgie cesse généralement quand il survient une maladie intercurrente. Dans d'autres cas sa disparition coïnciderait avec des métastases congeslives, ou plus souvent avec le développement d'autres névralgies.

Physiologie pathologique.

La physiologie pathologique de la névralgie n'est pas encore complètement connue. Quelle est la cause de la douleur, en quoi consiste-t-elle? Est-ce une excitation spéciale des propriétés du nerf, un affaiblissement particulier ou une modification de la conductibilité? on ne le sait; mais il parait établi qu'il n'y a pas une lésion unique, ni une cause toujours semblable pour expliquer la douleur. Rigal admet une lésion de l'élément nerveux ou un trouble dans les échanges moléculaires. Ce trouble pourrait être constitué « par une de ces modifications très posi- « tives quoique inconnues en elles-mêmes, dont « on trouve les analogues dans l'aimantation du <c fer doux, le passage d'un courant électrique « à travers un fil de métal, dans ces mutations « singulières de propriétés que les chimistes « désignent sous le nom d'isomérismc. »

Ouspenky, partisan de la théorie centrale des névralgies, suppose que chaque douleur est provoquée ou du moins accompagnée par la formation de produits qui proviennent des métamorphoses du système nerveux et qui influent ensuite sur ce dernier. Ces produits seraient de l'acide lactique et du biphosphate de soude. La douleur cesserait parla neutralisation de ces produits et leur résorption parles vaisseaux sanguins.

Quel est le siège de la névralgie? « A quelle « sorte de lésions du système nerveux est-elle « due ? dit Vulpian. Où siègent ces lésions ? « S*agit-U d'une congestion ou d'une irritation « inflammatoire du nerf affecté? Est-ce le tronc « nerveux lui-môme qui est altéré? Sont-ce ses

w exlrémiléà périphériques? Sont-cc sesextré- « mités centrales? Est-ce le centre nerveux?

« Tandis que pour divers pathologistes les « névralgies ont leur siège ordinaire à la péri- « phcrie des nerfs, ou dans une partie plus ou o moins étendue des cordons nerveux, je crois « que, dans un grand nombre de cas, l'alléra- (( tion qui cause, ces affections siège vers les «< extrémités centrales des nerfs : le plus souvent a peut-être dans la moelle épinière ou dans ses « membranes. »

Deux théories, en effet, ont été proposées au sujet de la localisation des névralgies.

La théorie centrale, est soutenue par Vulpian, qui place les lésions de la névralgie dans la moelle ou dans ses membranes; par Anstie, qui admet dans toute névralgie une lésion de la racine sensitive des nerfs dans son trajet intraspinal et de leur noyau gris, etc.

A propos du siège de la névralgie, je citerai le fait d'un homme de 27 ans, auquel je fis, en 1881, Tamputation de la cuisse pour une tumeur blanche du genou ; j'avais eu soin de réséquer, comme le conseille Verneuil, une longue portion du sciatique dans le moignon. La plaie se réunit par première intention, mais dix jours après Topération, le malade ressentit des douleurs très vives dans le membre amputé, dans le pied, les orteils. Quelques années auparavant, il avait eu de ce côté une névralgie sciatique rebelle. Celle-ci fut réveillée par l'opération, sans que ni le moignon, ni le trajet du nerf fussent douloureux à la pression ; le malade avait des sensations douloureuses subjectives très vives. La névralgie dans ce cas doit être considérée comme étant d'origine centrale.

Chez ce malade, j'essayai divers traitements : sulfate de quinine, morphine, hyosciamine, vésicatoire, pointe de fou sur la colonne vertébrale, mais sans résultat ; seul le bromure de potassium à haute dose fit disparaître la névralgie pour quelque temps.

Je répéterai qu'avant d'appliquer un traitement chirurgical aux. névralgies, il faut non seulement employer les traitements dirigés contre la douleur, mais s'enquérir aussi de la nature de la névralgie, qui est souvent sous la dépendance d'un état constitutionnel, de l'arthritisme particulièrement, ce qui constitue des indications thérapeutiques particulières (1).

La théorie périphéfique esisouienxie parAxenfeld et Huchard qui disent: les névralgies ont leur siège dans quelques-unes seulement des fibres sensitives composant les branches nerveuses ; elles occupent toute la longueur ou quelques points isolés de leur trajet. Dans un grand nombre de cas, le siège de la douleur est réel et non virtuel,c'est-à-dire que la douleur est produite dans

(l) Bul, Soc. Chir,, 1882, p. 812.

NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

les lieux m(^rnes où les malades Taccuseat et non simplement sentie comme si elle s'y produisait.

Mais néanmoins la moelle épinière joue un rôle dans la production et la généralisation des douleurs névralgiques, et dans le développement des irradiations douloureuses périphériques; en outre la lésion, de périphérique qu'elle était au début, peut devenir centrale, ainsi que nous Tavons déjà vu, à propos de la névrite. Les excitations douloureuses parties de la périphérie et des nerfs malades gagnent les cellules médullaires (noyaux sensitifs des colonnes de Clarke (Pierret), et par leur intermédiaire déterminent ces irradiations multiples.

Enfin la moelle intervient directement dans les troubles irophiques, dans les paralysies vasomotrices.

La découverte des fibres récurrentes est venue jeter un jour nouveau sur la question. Elle explique pourquoi l'influence des nerfs sensitifs s'étend en dehors de leur zone de distribution anatomique, une même région peut être reliée aux autres par plusieurs troncs ou branches nerveuses, en raison même de l'existence de ces fibres remontant dans le trajet des troncs voisins. C'est ainsi que dans un cas Tripier fit cesser une névralgie du cubital en comprimant le filet cutané du brachial externe du radial ; ceci rend compte aussi de l'insuccès de certaines névroloniies.

Enfin Cariaz explique par les fibres récurrentes : el l'exislonce des points douloureux et le siège des ne\ralgles. Kn effet» d'après les recherches d'Arloing et Tripier, les lil>res récurrentes, à la face, pur exemple, s'arrêtent au-dessous des Irons osseux pour se perdre dans les tissus voisins. Or, ces points pourvus dun riche réseau ner\eu\ répondent précisément aux points doulounnu de Valleix. Pour Cartaz, certaines né- \ralgie> dites fonctionnelles auraient pour cause des ihiritt$ iHriphèri'fihs du tronc nerveux, ou des filets ou reseaux terminaux.

Kn résumé, on peut admettre les trois proposilion> suivantes établies par Iluchard :

1' i'.ertaines névralgies sont primitivement périphériques par leur siège el restent toujours périphériques pendant toute leur évolution ;

*" havres peu\ent être primiti>emenl péri- ' pheriques el devenir secondairement centrales;

o"* D'autres enfin sont primitivement centrales. ,

leur cause et leur nature intime : nous essaverons de rétablir aussi exactement que possible. Rappelons d'abord les signes caractéristiques des névralgies.

La névralgie est caractérisée par une douleur spontanée, rémittente, entée souvent sur une douleur sourde continue. Elle siège sur le trajet des nerfs et s'irradie généralement du centre vers la périphérie. La douleur reparaît souvent à la {>ression en des points déterminés, et s'accompagne de certains troubles fonctionnels.

I. Il faut d'abord faire le diagnostic de la névralgie d'avec d'autres douleurs d'origine centrale ou périphérique.

La niijosalgie occupe non le trajet des nerfs, mais celui des muscles, elle se réveille à chaque contraction, et ne présente ni irradiations ni accès.

Les douleurs ostéocopes de la syphilis sont généralement symétriques.

Les douleurs des empoisonnements chroniques par V alcool ou le mercitre sont le plus souvent continues, limitées aux extrémités et péri-articulaires.

Mais c'est surtout avec les douleurs des myélites postérieures, de Vataxie locomotrice, que le diagnostic doit être précisé. Ces douleurs ne siègent pas sur le trajet des troncs ou des branches nerveuses et ne s'exagèrent pas par la pression : elles consistent en une série d'élancements qui se produisent dans une région circonscrite oi quelquefois parcourent de haut en bas lout> l'étendue du membre. Elles sont comparables a la sensation que produit rétineelle électrique (douleur en éclair:, d'autres fois elles sont plus persistantes et donnent la sensation d'une vrille ^douleur térébrante) qui pénétrerait dans les os ou les articulations.

l.'irtilation spinak offre des points a;>ojih\saires qui sont caractéristiques, de Vh^peresthésie cutanée, des congestions viscéral. s, des désordres parétiques des membres inférieurs.

La névraleie survient quelquefois chtz un »:pi (pti'ju^: ei deuent alors l'occasion d'attaques de diverse nature, h faut s'enquérir avec sain de ces phénomènes par un examen minutieux du malade.

Il est une vari lé nr^ de ii^\/*u./;f, qui 5observ«;

Dia^aostic.

l.e d.unostic des nê\rAlgies présente les plus ^n^ades da'fical;es, quant a ce qui concerne

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