TUMEURS DES NERFS. — SYMPTOMES

Connexions de latumear avec le nerf dans les différentes variétés de névromes.

Les connexions de la tumeur avec le nerf sur lequel elle siège sont variables, et peuvent être déterminées parle point de départ de la néoplasie, suivant qu'elle naît dans le névrilème, dans le périnèvre, dans les faisceaux conjonctifs intrafasciculaires.

Virchow dit avoir observé des névromes hyperplasiqucs indépendants, sans connexion avec les nerfs voisins ; dans une observation de Leboucq la tumeur était reliée au nerf par un pédicule; dans d'autres cas, elle est tangente aux nerfs.

La tumeur se développe souvent dans Tépaisseur du nerf dont elle semble être une dilatalion régulière plus ou moins fusiforme; les fibres nerveuses ont alors une disposition variable selon les cas (Lebert, Michon, Verneuil), elles peuvent être écartées et rejetées à la périphérie de la tumeur, à laquelle elles forment une enveloppe (Velpeau, Lanelongue).

11 est des cas où la tumeur semble embrochée par le nerf; tantôt le nerf se trouve situé dans une gouttière que présente la tumeur, disposilion qui permet de disséquer facilement le tronc nerveux comme le firent Duncan et Velpeau; tantôt le nerf se perd au milieu du tissu morbide, comme dans un fibrome du médian rapporté par Wietfeldl; tantôt enfin il s'étale à la face profonde de la tumeur (Foucault).

C'est en s*appuyant sur ces rapports de la tumeur avec le nerf qui la supporte, que Lebert avait établi sa classification des névromes en : 1*» névrome périphérique ; 2» névromc interfibrillaire ou central; 3» névrome latéral ; 4® névrome diagonal, dans lequel le nerf traverse la tumeur, non plus suivant son grand axe, comme dans le névrome central, mais suivant une diagonale.

Quel est l'état du nerf situé au-dessous? Subit-il la dégénérescence wallérienne? Cette dernière existe probablement quand le nerf a perdu sa continuité, comme dans le fait de Wietfeldt. Mais dans bien des cas on n'a constaté aucune altération du nerf au-dessous de la tumeur (Velpeau) : c'est ce qui est signalé dans l'observation de Trélat et dans mon observation de névromes multiples.

Houel a noté l'allongement des troncs nerveux qui présentent plusieurs tumeurs sur leur trajet, ce qui leur donne une direction serpentine, analogue à celle des veines variqueuses.

Ëtiologie des névromes en général.

Nos connaissances sur l'éliologie des névromes et des tumeurs des nerfs sont très restreintes.

IVaprès les recherches de Poinsot, les névromes, en réunissant sous ce nom toutes les tumeurs des nerfs, sont plus fréquents chez ' l'homme. On en a rencontré à tout âge, ils peuvent être congénitaux et se montrer dans la vieillesse; ils sont plus fréquents chez l'homme de vingt à cinquante ans, et chez la femme de dix à quarante ans.

La cause du développement de ces tumeurs est le plus souvent inconnue, sauf pour les névromes dits traumatiques (Smith); une inflammation de voisinage pourrait aussi amener la production d'une tumeur. Fuhrer, cité par Virchow, a vu, sur un membre amputé pour une carie du poignet, un névrome du médian siégeant au niveau du point malade.

On a signalé l'augmentation de volume des nerfs dans l'éléphantiasis, dans le myxœdème (Henrot), dans la lèpre ; Brown-Séquard insiste sur l'existence constante, chez les lépreux, d'une tumeur du nerl cubital. Mais Foucault ne Ta pas constatée chez huit malades examinés par lui.

L'on admet aussi que des gommes syphilitiques peuvent se former sur les troncs nerveux; Leboucq rapporte une observation d'un névrome qui disparut par un traitement à l'iodure de potassium.

Virchow divise les névromes, d'après leur origine, en névromes congénitaux, névromes trau" matiques et névromes spontanés.

Symptômes.

Souvent la tumeur se développe lentement, sans manifester sa présence, on la reconnaît lorsqu'elle a pris un certain volume ; dans d'autres cas son apparition est précédée d'engourdissement, de douleurs.

La tumeur est située sur le trajet d'un nerf, elle est plus ou moins facilement appréciable suivant la situation du nerf qu'elle occupe ; nous avons dit que les nerfs superficiels étaient plus souvent atteints que les autres. La tumeur est généralement allongée, ovoïde, arrondie, lisse, résistante, présentant une certaine élasticité. Son volume est très variable et peut atteindre des dimensions considérables, le volume du poing, par exemple, mais alors il est survenu

NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

quelques transformations, elle ne présente plus dans ce cas la même forme régulière, ni une consistance uniforme.

La tumeur est mobile dans un plan perpendiculaire à la direction du nerf, sans changement de couleur à la peau.

La pression sur la tumeur quelquefois ii^olente détermine assez souvent de l'engourdissement, des fourmillements, des douleurs quelquefois violentes. La pression exercée sur le nerf, au-dessus du névrome, permet d'explorer celui-ci sans que le malade éprouve de douleurs.

La douleur spontanée se montre quand la tumeur a acquis un certain volume, elle varie dans ses caractères de durée, d'intensité, se montre par accès, sous l'influence des variations atmosphériques, de la chaleur du lit, des mouvements.

La motilité peut être affectée dans le territoire du nerf malade ; il y a des tressaillements des muscles, des crampes, des contractions. Quelquefois tous les muscles du membre sont pris à la fois. Les accès douloureux ont été suivis de convulsions générales, dans un cas l'accès avait les caractères de l'angine de poitrine (Cayzergues).

En général le névrome n'amène pas de lésions de nutrition sur le membre; nous avons vu plus haut qu'il n'y avait pas de dégénération du nerf au-dessous de la tumeur.

Diagnostic.

Le diagnostic du îiévromc isolé peut présenter quelques difficultés, il est généralement fusiforme et il siège sur le trajet d'un nerf, assez souvent il s'accompagne de douleurs et la compression du nerf au-dessus de la tumeur fait disparaître celles-ci.

Il serait facile de confondre le névrome avec une f)ériti(^vritc partielle avec néoplasie inflamnialoire, mais elle se rencontre rarement. Lue tumeur fibreuse est indolente et n'occupe pas exactement le trajet d'un nerf; on ne confondra pas le névrome avec un anévrysme.

Si la tumeur est profondément placée, le diagnostic peut (Hre impossible : tel le fait deBérard dans lequel un névrome du nerf phrénique donnait lieu à des signes d'angine de poitrine

Aprc's avoir rccoimu que la tumeur siège sur un nerf, il faudrait rechercher quelle est sa nature ; ceci est le plus souvent impossible.

Nous verrons plus loin comment on distinguera dans la plupart des cas le névrome du tubercule sous-cutané douloureux.

Les névromes plexiformes se montrent à la naissance, ou dans le jeune âge, ils ont un aspect particulier, leur diagnostic pourra être fait assez facilement.

Il en est de même du diagnostic des névromes multiples. On les distinguera des petites tumeurs fibreuses sous-catanées, que Ton trouTe chez les rhumatisants et qui sont disséminées au hasard ou rassemblées autour des articulations.

Les lipomes sous-cutanés sont quelquefois nombreux, peu volumineux et symétriques, mais la forme de la tumeur n'est pas régulière, elle adhère souvent à la face profonde de la peau et ne suit pas le trajet des nerfs, elle est toujours indolente. Le diagnostic avec la ladrerie sous-cu' tanée pourrait être plus difficile ; quelquefois on trouve sur un membre plusieurs petites tameurs sous-cutanées allongées, mobiles, indolentes, qui pourraient faire croire à des névromes multiples d'un nerf ou d'une région. Si l'on avait des doutes, il faudrait enlever une tumeur, et la présence du cysticerque préciserait le diagnostic.

Enfin on ne confondra pas les névromes multiples avec les tumeurs du cancer disséminé de la peau.

Pronostic.

Le pronostic des névromes est très variable comme nous l'avons vu. Tantôt il est bénin, dans d'autres cas il est grave par l'intensité des douleurs qu'il détermine, ou par les modifications que subit une des tumeurs. Dans les névromes multiples le pronostic est généralement sérieux.

Traitement.

11 se divise en traitement médical et en traitement chirurgical.

TRAITEMENT MÉDIC\L.

Par lui on a peu d'action sur les tumeurs de? nerfs, sauf dans le cas de gommes syphilitiques. Mais il est souvent très efficace contre les symptômes des névromes, contre les douleurs. Cellesci dépendent souvent de l'état général, de l'artlirilisme, de l'impaludisme, de la syphihs, du nervosisme; un traitement approprié pourra alors les faire disparaître. On a employé la glace en applications locales, les antiphlogistiques. Chez mon malade aux névromes multiples, j'ai obtenu la disparition de tous les symptômes.