V. — TUBERCULE SOUS-CUTANÉ DOULOUREUX

Sous le nom de tubercule sous-cutané douloureux, on décrit depuis William Wood, qui en a fait le premier une description (t), une afi'ection caractérisée par l'existence d'une petite tumeur sous-cutanée dont le principal carac-

(1) Wood, Edinburgh and Surgical Journal, 1812. l Encycl. de chirurgie.

tère est de devenir extrêmement douloureuse sous l'influence de causes diverses. On a encore désigné cette afl'eclion sous les noms de tumeur irritable, ganglion nerveux, fibrome sous-cutané douloureux, et névromatie douloureuse (Velpeau, Virchow).

La nature même de la tumeur qui détermine

NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

ces accidents douloureux est variable, comme nous allons le voir, et Ton peut se demander si le tubercule sous cutané douloureux doit être considéré et décrit comme une maladie distincte, ou si les symptômes qui le caractérisent n'appartiennent pas à des tumeurs de nature différente plus ou moins immédiatement sous-cutanées, symptômes qui apparaîtraient sous Finfluence de causes encore mal connues. C*est à cette dernière opinion que nous nous rattachons avec Broca, ponr qui les tumeurs sous-cutanées douloureuses étaient de plusieurs espèces, mais dont la plus fréquente était le fibrome.

Ëtiologie.

Le tubercule sous-cutané douloureux s'observe particulièrement dans Tâge adulte, de 30 à 50 ans. Tous les auteurs remarquent sa plus grande fréquence chez les femmes, et, dans certains cas, la coïncidence du début des douleurs ou des cxacerbations avec l'époque des règles, la grossesse ou la ménopause, toutes circonstances augmentantl'excitabilité nerveuse. C'est la coïncidence fréquente d'un état général nerveux avec le tubercule sous-cutané, qui a fait dire à Broca que c'était le sujet qui était irritable plutôt que la tumeur. Les changements brusques de température, les temps humides, augmentent les douleurs. Quant au traumatisme, auquel souvent les malades fontTemonter le début de la tumeur, sou influence n'est pas démontrée; peut-être cependant peut-il contribuer au développement des accidents douloureux en irritant une tumeur auparavant indolente.

Certaines conditions anatomiques prédisposent la tumeur à Tirritabilité ; ce sont: le siège souscutané au niveau d'un os ou d'une articulation, la mobilité, la dureté, la petitesse ; conditions qui se trouvent le plus souvent réunies dans les fibromes.

Quant à la cause de la douleur, elle est difficile à préciser, car souvent on ne trouve pas de filets nerveux en rapport avec la tumeur, aussi Broca faisait-il intervenir Tidiosyncrasie nerveuse du sujet ainsi que nous l'avons dit plus haut; la goutte et le rhumatisme peuvent aussi prédisposer aux douleurs.

Symptômes.

Tumeur et douleur, tels sont les deux signes de cette affection, mais il n'est pas habituel de les voir se développer ensemble : quelquefois

c'est la douleur qui ouvre la marche avant que la tumeur ne soit appréciable ; le plus souvent la tumeur apparaît la première et ne devient douloureuse qu'au bout d'un temps plus on moins long, soit à la suite d'un traumatisme, soit spontanément. La maladie une fois coasstituée, on observe une petite tumeur, ne dépassant guère le volume d'un pois ou d'on haricot, sous-cutanée ou faisant plus ou moins corps avec la face profonde du derme, et par conséquent plus ou moins mobile, dure, lisse, arrondie et s'accompagnent quelquefois de modifications de la peau sur lesquelles nous allons revenir. Le moindre attouchement de cette tumeur provoque l'explosion des accès douloureux, accès névralgiformes s'accompagnent d'irradiations centrifuges ou même centripètes et ayant une intensité et une durée variables suivant les cas. Une forte pression peut an contraire ne pas déterminer de paroxysmes douloureux. Dans l'intervalle de ces accès tous les phénomènes douloureux disparaissent en général.

La douleur n'est pas seulement provoquée par l'exploration de la tumeur, les chocs et le frôlement des habits, elle est encore déterminée par les mouvements de la région, les contractions musculaires, et survient même, surtout quand Tafiection dure depuis un certain temps, sous l'influence de causes inappréciables.

D'après Bouchage, qui rapporte dans sa thèse un cas de tubercule sous-cutané douloureui minutieusement analysé, on pourrait distinguer deux variétés de douleurs pour ainsi dire, qui seraient dues, l'une à la sensibilité générale exaltée au niveau de la tumeur et l'autre aux connexions spéciales qu'aurait contractées celleci avec les fibres lisses de la face profonde du derme et les petits filets nerveux environnants : après un choc brusque subi par la tumeur, par exemple, la première se traduirait par une douleur immédiate et passagère, et la seconde par l'accès douloureux caractéristique qui retarderait de quelques instants sur l'excitation. L'accès présente de grandes variétés suivant les sujets: tantôt c'est une douleur supportable qui distrait à peine le malade de ses occupations, tantôt c'est une souffrance plus vive qui peut durer plusieurs heures, tantôt enfin l'accès est assez violent pour provoquer une syncope ou s'accompagner de convulsions épileptiformes.

Dans un certain nombre d'observations, on signale au moment de l'accès des modifications portant les unes sur la tumeur elle-même elles autres sur la peau qui la recouvre. On a noté

TUBERCULE SOUS-CUTANÉ DOULOUREUX. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. 739

pour la tumeur une sorte de turgescence ou | une augmentation de consistance et une adhé- | rence plus grande à la peau ; quant à cette dernière, elle se congestionne parfois, rougit, devient violacée pendant les accès ainsi que j'ai pu l'observer ; dans l'observation de Bouchage, au contraire, la pâleur remplaçait à ce moment la coloration violette qu'elle avait dans Tinter- Yttlle des douleurs.

Marche.

Nous avons vu que la tumeur existait dans la plupart des cas avant l'apparition des accès douloureux; cette période d'indolence peut être assez longue et durer même plusieurs années. L'évolution de la tumeur est toujours extrêmement lente, et nous savons que son volume ne dépasse pas celui d'un pois ou d'un haricot ; d'abord sous-cutanée, elle finit le plus souvent par devenir adhérente à la peau qui prend alors quelquefois une coloration violacée. Les accès douloureux suivent en général une marche lentement progressive, et n'ont aucune tendance à laguérison spontanée; cependant on aurait pu, dans des cas exceptionnels, les voir s'atténuer et disparaître sans traitement en même temps que la tumeur. Rapprochons de ce fait le cas de Windsor dans lequel une tumeur douloureuse de l'avant-bras paraissant consécutive à une saignée fut trouvée formée par de petits grains durs enfermés dans une membrane kystique. La malade était âgée de 59 ans, et Bouchage pense y voir un exemple de transformation crétacée et de segmentation d'une tumeur fibreuse. La douleur cède toujours à l'ablation de la tumeur, mais dans certains cas elle peut survivre à l'opération et ne s'éteindre que progressivement. Enfin, quoique ces tumeurs ne présentent pas à proprement parler de récidive, on a pu en opérer plusieurs sur le môme individu, mais il est exceptionnel d'en observer plus d'une à la fois.

Celte affection n'a aucune influence directe SUT l'état général, mais il est à peine besoin de dire que l'existence d'accès violents, fréquents •et prolongés, retentit nécessairement sur la nutrition et amène un affaiblissement plus ou moins rapide qui facilite encore le retour des crises douloureuses.

Anatomie pathologiqae.

L'étude anatomo-pathologique du tubercule sous-cutané douloureux montre que sous ce

nom on a rangé des tumeurs de structure différente; en regard de tableaux cliniques analogues on trouve en effet les résultats les plus différents fournis par l'examen microscopique. Les tumeurs peuvent être constituées par des fibromes comme dans les faits suivants.

Tubercule sous-culané douloureux du genou.

Fibrome

(Observation avec examen microscopique, présentée à la Société anatomlque le 14 juillet 1876, par M. Ch. Rémy, interne des hôpitaux) (1).

Le nommé L..., âgé de 54 ans, marinier, est entré le 19 mars 1876 àTliôpital de la Pitié, dans le service de M. Labbé, suppléé par M. Nicaise.

Cet homme très robuste et très vigoureux vient à la consultation, il présente un tubercule sous-cutané du volume et de la forme d*une grosse lentille, situé à la face interne du genou gaucho, presque au ni' veau de Tinterligne articulaire et un peu en avant do ligament latéral interne. Ce tubercule est mobile sur Paponévrose et adhérent k la peau.

Il forme une légère saillie et est d'une consistance très ferme.

Le malade s'en est aperçu depuis trois ou quatre ans. Le moindre choc est très douloureux et provoque des élancements dans toute la partie interne de le Jambe. La tumeur subit Tinfluence des changements de température, devient violette et beaucoup plus douloureuse les Jours de pluie.

Traitement. — Incision de la peau eténucléation^facile de la tumeur.

Examen microscopique. — Celle-ci est constituée uniquement par des fibrilles de tissu fibreux très serrées et entre-croisées en faisceaux de sorte que certains d'entre eux se présentent obliquement sectionnés et d'autres verticalement.

On aperçoit au milieu de ce tissu quelques vaisseaux, mais nos recherches répétées ne nous ont pas fait découvrir do tubes nerveux. Les pièces eut été successivement traitées par le carmin, le picro-carminate d*ammoniaque, l'acide osmique, le chlorure d'or et de platine.

Tubercule sous-cutané douloureux de la cuisse.

Fibrome (2).

M. X..., âgé de 40 ans, entre le 6 octobre 1865, à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Gosselin.

Pas de maladies antérieures, pas de syphilis. Il y a trois ans, il survient sur la partie antérieure de la cuisse gauche, un peu au-dessus du genou, une petite tumeur du volume d'une tète d'épingle; elle

(1) Voy. aussi de Balthazar de Gacheo, Etude sur le tubercule sous-cutané douloureux. Th. Paris, 1876, p. 14.

(2) Voy. de Balthaiàr de Gacheo, Thèse, p. 18.

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est spontanément douloureuse. La douleur se manifeste le matin ou le soir, quelquefois au lit et dans lés changements de temps et aussi à la suite de fatigues. Le malade ne peut supporter le contact des couvertures, de son pantalon ; la colère réveille aussi les accès.

Depuis longtemps, ceux-ci viennent une ou deux fois par jour; la douleur dure une heure ou une heure et demie; elle débute au niveau de la tumeur et ne s'étend qu'un peu en dedans et en bas, sur la peau qui recouvre la face interne du genou. Elle est térébrante et s'accompagne d'exacerbations vives pendant l'accès, ce qui amène mômtj des soubresauts de tout le corps.

Le tubercule est non seulement douloureux spontanément, mais il Te^t aussi à la pression. En pressant directement sur la tumeur, on produit uno douleur très vivo et on provoque quelquefois l'accès ordinaire. La pression latérale exercée en prenant la tumeur entre deux doigts ne détermine qu*une douleur légère et non suivie d'accès.

Le malade n'a jamais eu de névralgies.

M. Gosselin fait une incision cruciale, et la petite tumeur fait hernie ; elle adhère aux tissus voisins par quelques brides cellulaires que l'on coupe avec des ciseaux. Réunion avec des bandelettes collodionnées, on les enlève le troisième jour ; il y a peu de suppuration. Le lAaIado sort guéri trois jours après.

Examen microscojjique. — La tumeur est formée par des faisceaux de tissu conjonciif entrelacés en tous sens et renfermant des cellules plasmatiquos, il y a des vaisseaux en certain nombre ; pas de nerfs. En outre, la tumeur no paraissait pas ùtre en rapport par sa face externe avec les nerfs. C'est donc un fibrome simple, formé de tissu conjonciif adulte et peu vasculaire. On ne rencontrait pas la disposition des libres en couches concentriques, comme l'ont indiqué certains auteurs.

Le tubercule sous-cutané douloureux peut aussi Otie formé par des inyomes, des angiomes .Trélat, Monutl), des fibro-myxomes, des névromes vrais, des chondromes, des lipomes (Uiclielol), des kystes, ainsi que j'en ai observé dernièrement un cas, des sarcomes, comme datis Tobservation suivante.

Tubercule dermique douloureux. — Sarcome de la face profonde du derme {l).

Un homme de .^0 ans, replet, d'un tempérament sanguin, porte depuis 10 ans un tubercule sous-cu- Uné douloureux à la jambe gauche, sur la face antérieure du condyle interne du tibia. La tumeur, allongée verticalement, a le volume d'un gros pois; la peau qui la recouvre est amincie, rougoâirc, adhérente, et présente une cicatrice due à une cautérisation faite avec l'acido nitrique. Le moindre contact

(I) De Balihasar do Gacheo, Thèse, p. lî).

est extrèmemeni douloureux, aoui 1c ulade m toujours préoGcapé de aa tumeur, kvum it eeUe^ la sensibilité de la peau est nortnale. Ln è»ilei sont plus vives par les temps hninid«ie;tii4, j malado insiste beaucoup sur ce point

Avant le déreloppement du tubercoie lari, | avait, dit le malade, une sorte de petite forv f a excisée avec des ciseaux.

Le 19 avril 1875, j'enlève la tumeur par dsni sions courbes, avec la peau qui la recouvre. U trisation do la plaie ne tarde pas à se laire « douleurs no reparaissent pas.

Examen liistologique fait par M. Reoaat : • L meur est située dans les couches les plos pisCo de la peau; immédiatement au-desioat de h des glandes sudoripares existe une concbe de fibreux et dense, traversée par des rés^aoi élast et montrant des coupes d*artères modifia fu flammation (endartérite;. Le premier pttii ■ situéaumilieu de lacoque fibreuse et arroadieesi titué par des éléments embryonnaires ferrés le contre les autres. Au-dessous de cette naev, trouve une autre également entourée deâM ft et atteignant le volume d*un grain de fflais. est constituée par des cellules embr}OBDÛ»i rées les unes contre les autres et formani An tèmes arrondis autour de nombreux Tiiiseasi < riels pour la plupart, vaisseaux dont la nemà pQoyenne est tellement sclérosée qoeialaauèf la plupart d'entre eux est oblitérée. 1 h périflié en empiétant sur la zone fibreuse, oB»oiî4ep« Ilots ronds formant des sortes de feiiwtt et eoi tués par des cellules embryonnaires pUcies la i à côté des autres. A un faible grossisseofai. cd pect rappelle la disposition d'ensemble de U * tance folliculeuse d'un ganglion lympliauso*, ; plusieurs coupes traitées par le pinceau ont mo que le tissu adénoïde n'entrait nnllein*Di du composition de la tumeur. De plus, dam la coi fibreuse qui entoure la tumeur se montre aoe i de prolifération tout à fait analogue i ctile qt trouve à la périphérie des sarcomes. Uite pe tumeur no rentre nettement dans aacane aies bien définie. Elle diffère du sarcome faicicuU la présence d'un grand nombre de vai»seau\ méi à parois très distinctes. Ct-s vaisseaux wut le s d'une endartérite oblitérante qui a déiermioé 1 perméabilité du plus grand nombre. Le type i cette production se rapproche le plus est le £1 sarcome syphilitique de la peau Rirti cepea n'autorise à tirer de Texamen de la tumeur des < cUisions on faveur d'une origine spccifiquf. C un petit sarcome présenunt une physionomie | ticulicre; il ne nous a paru contenir aocuD nei se trouver en connexion immédiate avec aarao i nerveux. »

L'examen a été fait par MM. Raavier et J. R« au laboratoire d'histologie du Collège de Fruce, 10 juillet 1875.

Des carcinomes même ont pu donner lieu ]N

TUBERCULE SOUS-CUTANÉ DOULOUREUX. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

dant la vie aux symptômes de raffection qui nous occcupe. Les fibromes cependant constituent la majorilé de ces tumeurs d'après la plupart des auteurs.

Nous avons vu que les tubercules sous-cutanés douloureux étaient générale ment uniques ; leur siège habituel est dans le tissu cellulaire sous-cutané, surtout dans les points où la peau est en rapport direct avec les os et les articulations ; les régions où on les a observés sont, par ordre de fréquence, la jambe, la face, le dos, les doigts, la mamelle et le scrotum. Mais leur origine n'est pas toujours aussi superficielle : dans le cas de Pock, la tumeur avait son point d'implantation sur le périoste du tibia, et elle était intra-articulaire dans deux cas de Busch.

J'ai observé un fait de fibromes douloureux situés sur le périoste du condyle interne du fémur; l'importance de cette observation m'engage à la reproduire ici.

Fibromes douloureux sus-périostiques du genou gauche. — Ablation^ ouverture de l'articulation^ guérison, — Méthode antiseptique (1).

D..., âgée de 38 ans, entre le 31 juin 188?, à Thôpital LaCnnec, salle Chassaignac, n* 13, dans mon service.

Antécédents héréditaires. — Père arthritique, mort d'une maladie du cœur avec ascite.

Antécédents personnels. — Aucun accident strumeux dans l'enfance. Rougeole à M ans. Réglée à 15 ans. Règles régulières jusque dans ces trois ou quatre dernières années, où il existait parfois entre deux époques cataméniales des intervalles de trois ou quatre mois.

Pas de grossesse. Pas de syphilis. Pas de rhumatisme. Vers rage de 15 ans, chlorose pour laquelle elle reste en traitement pendant près de cinq ans.

A 18 ans, la malade se contusionne violemment le condyle interne du fémur gauche et ressent, à la •uite de cet accident, une vire douleur au point contus.

A dater de ce moment, douleurs permanentes, faisant éprouver & la malade, tantôt la sensation de brûlure, tantôt la sensation d*un étau qui étreindrait le genou ou celle d'un clou qu'on enfoncerait dans tes chairs. Ajoutons que déjà, à Tâge de \1 ans, le malade avait une grande faiblesse dans le membre inférieur gauche sans qu'il existât cependant de douleurs.

A 20 anst elle consulte Nclaton qui lui prescrit l'application répétée do vésicatoires volants sur le genou malade. Les douleurs persistant, malgré ce traitement révulsif, on prescrit à la malade des badigeonnages de teinture d'iode sur la jointure douloureuse et des injections hypodermiques de mor-

(l) Bull, de la Soc. de Chir., 1883, p. 12.

phine, injections dont la malade a usé et abusé dans la suite.

De plus, en 1873, on lui a fait des cautérisations au fer rouge.

Eofln elle a été traitée par les douches de vapeur, les ventouses scarifiées, voire même le magnétisme.

Malgré ces médications, il n'y eut pas d'amélioration notable. Les douleurs s'atténuèrent, mais le genou augmenta de volume. Cette tuméfaction qui a débuté en 187G, s'accrut lentement; la marche est devenue très pénible, les douleurs sont insupportables et réveillées par le moindre mouvement; aussi la malade garde-t*elle le plus souvent l'immobilité. C'est dans ces conditions qu elle se présente & l'hôpital, demandant avec instance à être débarrassée de son mal.

État à Ventrée. — Malade d'une complexiou délicate. Devenue uévropathique^ amaigrie, décolorée.

Au cœur^ un souffle systolique. Palpitations fréquentes. Pouls régulier. Pas de fièvre.

Aux poumonSf bien que la malade prétende avoir eu, il y a un mois, une hémoptysie d'un litro de sang, bien qu'elle ait des antécédents héréditaires de tuberculose (grand'mèro maternelle et cinq tantes oo oncles morts phthisiques), nous ne trouvons aucun signe probant de tuberculose. Pas de douleurs thoraciques, ni spontanées, ni à la pression ; toux sèche assoz fréquente. Pas d'expectoration .

Le tube digestif ne présente rien que de normal.

Les urines, examinées à plusieurs reprises, ne contiennent ni sucre ni albumine.

Du côté du membre inférieur gauche, nous constatons une atrophie musculaire considérable sans adipose sous-cutanée, la marche est très pénible et ne peut bien s'efl'ectuer ({u'avec l'aide d'une canne. Les mouvements de l'articulation du genou s'exécutent, mais sont gônés ; ils sont accompagnés de douleurs très vives vers le condyle interne du fémur.

L'articulation ne contient pas de liquide; il existe seulement au-dessus de la rotule et un peu vers la partie supéro-internedu cul-dc-sac sous-tricipital un empâtement assez étendu.

Rien du côté du tibia. Rien du côté de la rotule. Le condyle externe du fémur est de volume normal et non douloureux.

Au contraire le condyle interne est considérablement hypertrophié et très douloureux à la moindre pression. Il mesure 7 centimètres dans le sens viTtical, tandis que le condyle correspondant du côté sain n'en mesure que quatre.

La peau qui recouvre le condyle interne gauche est d'aspect luisant, plus chaude au toucher que celle de la région correspondante du côté opposé. On y remarque les cicatrices produites par des cautères et des ventouses scarifiées et aussi une coloration brunnoirâtre.

En dehors et au niveau du condyle externe du tibia. Il existe une plaque de forme quadrilatère, pigmentée, indurée. Cette pigmentation et cette induration de la peau sont la conséquence des nombreuses injec-

NIGAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

lions de morphine que se faisait la malade sur co point. Le diagnostic porté est : Ostéite du condy/e interne du fémur.

En présence des douleurs persistant depuis 19 ans et de Texistence d'une lésion au niveau du condyle interne. Je propose à la malade une opération en la prévenant de sa gravité possible; je pensais après rincision avoir à faire, soit un évidement, soit une trépanation, et trouver soit une ostéite condensante de Gosseiin, soit un abcès séreux de Tos, un kyste. L'opération a lieu le 18 Juillet. Anesthésie par le chloroforme. Bande d'Esmarch.

Je fais une incision oblique allant du ligament latéral interne au tendon du triceps, puis du milieu de celle-ci une seconde incision qui se dirige vers le tendon au troisième adducteur. Je trouve en avant de ce tendon une petite tumeur du volume d*une amande, grisâtre, un peu translucide, ressemblant à un névrome ; elle s'enlève facilement, mais inférieurement elle est adhérente à d'autres tumeurs semblables. Il en existe aussi un grand nombre qui recouvrent toute la surface du condyle interne jusqu'au niveau de l'interligne articulaire. Elles sont serrées les unes contre les autres, sans laisser do sillons intermédiaires, et forment une couche continue qui se prolonge sous le vaste interne, contournant le cul-desac supérieur de la synoviale Jusqu'en arrière du tendon du triceps, et recouvrant la face antérieure du fémur en ce point.

J'avais dû agrandir les incisions et diviser quelques faisceaux du muscle vaste interne ; comme les tumeurs adhéraient au pourtour du cul-de-sac supérieur de Tarticulation, collecl fut largement ouverte. Elle ne présentait aucune altération..

Toutes les tumeurs s'implantent sur le périoste auquel elles adlièrcnt fortement. Cependant, en aucun point, leur ablation n'amène la dénudation do l'os; seulement la surface osseuse toujours recouverte du périoste est creusée de sortes de petits godets sépares par des crêtes saillantes.

Ces tumeurs sont toutes semblables, elles sont d'un blanc grisâtre, ovoïdes, mollasses ; elles ont l'aspect macroscopifjue des névromos. Leur volume est très variable, depuis celui d'une amande jusqu'à celui d'un grain de millet.

Je m'attache à faire une ablation complète des tumeurs qui, certainement, étaient le siège et la cause des douleurs.

Puis j'enlève la bande d'Esmarcli, et avec une large épon«^o j'exerce une compression régulière sur toute la plaie, tant que dure l'iiyperhémic cutanée.

Je procède ensuite aux sutures. J'avais placé dans l'articulation, sous la rotule, une éponge phéniquée; celle-ci enlevée, je passe dans la cavité articulaire une petite éponge montée, trempée dans une solution phéniquée au 1/20 pour enlever quelques gouttes de sang.

Je réunis d'abord par une suture au catgut les deux lèvres de l'incision faite au triceps. Je place deux lubes à drainage, l'un dans le cul-

de-sac supérieur de l'articulation, l'autre au-dessus du condyle interne.

Je suture ensuite les bords de la plaie avec des fils d'argent.

L'opération a été faite avec les précautioni antiseptiques les plus minutieuses, spray phéniqué, membre savonné et lavé à l'eau phéniquée et entoaré pendant l'opération de linges trempés dans une solation phéniquée. Après le pansement de Lister, le membre est placé dans une gouttière.

Le soir, la malade va très bien. Pas de doulems dans le genou. Pas de phénomènes généraux. Température: 38*,7.

Le 19 juitiet. — Premier pansement. Aucune trace de réaction locale. On enlève les drains pour les replacer après les avoir lavés dans la solution au 20* et raccourcis d'un centimètre environ. L'état générai reste le même.

le 22, S* Jour. — On enlève quatre points de sature et on supprime le drain articulaire. Réunion parfaite delà plaie cutanée. Pas de phénomène de réaction locale. Pas de douleurs. La malade est gaie, mange de bon appétit, dort très bien, n'a plus en aucune douleur depuis l'opération. La température vaginale oscille entre 38" et 37*,5.

Le 27, 10* jour. — On enlève les points de suture restants. Aucune trace de réaction locale. Le 30. — On enlève le drain cutané.

Le 2 août, 14* jour. —-On supprime la gouttière. Le 3 août, lo« jour. — La malade meut sa jointure; elle n'éprouve aucune douleur, mais seulement une légère raideur et un peu de tiraillement dans U flexion de la jambe. L'extension s'exécute parfaitement ; aucune douleur à la pression .

Le 5 août, 17* jour. — La malade se lève et marche sans aucun appui.

Elle sort le 10 août, 22 jours après l'opération. Nous revoyons la malade le 10 octobre, La marche s'exécute sans peine. Il existe simplement une très légère raideur dans le mouvement de flexion. Il ne reste plus la moindre douleur. D'autre part, l'état général s'est transformé du tout au tout. La malade a pris de l'embonpoint et des couleurs. De plus, son état névropatliiquc, son irritabilité, sa tendance à riiypochondrie ont disparu complètement. La malade commence, dit-elle, une existence nouvelle.

Vexnmen histologique des tumeurs enlevées, fait au laboratoire de la Faculté par M. Variot, a démontré qu'il s'agissait là, non pas de névromes, comme on l'avait cru au premier abord, mais do tumeurs de nature fibreuse.

Dans cette observation, il y a plusieurs points qui méritent d'attirer l'attention.

Le diagnostic présentait la plus grande difficulté, et j'avais pensé, comme probablement ceux qui avaient soigné la malade avant moi, si l'on en juge du moins par les traitements prescrits, j'avais pensé, dis-je, ii une lésion inflammatoire du condyle interne. Celuici au contraire était intact, les tumeurs fibreuses que

TUBERCULE SOUS-CUTANÉ DOULOUREUX. - ANATOMIE PATHOLOGIQUE

J*avai8 enlevées adhéraient seulement au périoste sans avoir de relations avec Tos.

Mais qu'étaient ces tumeurs si nombreuses, si douloureuses, de volume si différent et profondément placées sur le périoste ? Je ne connaissais aucune observation analogue.

Par leur aspect extérieur, ces tumeurs rappelaient les névromes; j'avais précisément dans mon service un malade atteint de névromes multiples, dont plusieurs devenus douloureux ont dû être enlevés ; leur examen fut fait avec beaucoup de soin par M. le docteur Variot ; Je le priai alurs de vouloir bien faire aussi l'examen dos nouvelles tumeurs sus-périostiqucs, afin de pouvoir les comparer aux névromes. Voici la note que me remit M. Variot : u Le fragment de tumeur que J'avais coupé avait été traité par l'acide osmique et parfaitement conservé. — Son aspect macroscopique rappelait sensiblement celui des névromes multiples dont Je vous ai donné antérieurement la description; il était subdivisé en petites masses faiblement unies les unes aux autres ; vu à un très faible grossissement, il donnait l'image de gros faisceaux coupés perpendiculairement, mais les recherches les plus minutieuses ne m*ont pas permis de voir, .dans la trame fibreuse assez dure qui constitue ces masses, les tubes nerveux si caractéristiques que Ton trouvait en grande quantité dans les vrais névromes. A part une apparence de tourbillons très accentuée, le tissu fibreux de ces fibromes n'ofi're rien da particulier. Sur une des masses coupées, la section du faisceau fibreux se présente sous la forme de petites zones circulaires, sans que néanmoins cette décomposition en faisceaux soit à beaucoup près aussi caractérisée que dans les tendons.

a En résumé, les tumeurs que j'ai examinées sont des fibromes. »>

L'examen histologique dimontre donc que ces tumeurs ne sont pas dos névromes. Pendant leur ablation, je n ai vu aucun filet nerveux en rapport avec elles.

Ce sont (les fibromes fermes, élastiques, blanchâtres, réunis les uns aux autres par un tissu conjonctif fin, assez serré; leur forme est arrondie, ovalaire, modifiée par le contact réciproque des tumeurs voisines.

Cep. fibromes étaient le siège de douleurs extrêmement vives et devaient être rapprochés du groupe des tumeurs désignées sous le nom de tubercules sous-cutanéi douloiweuXf dont les fibromes forment la plus grande partie. — Seulement chez notre malade, au lieu d'être dans le tissu cellulaire sous-cutané ou à la face profonde du derme, les tumeurs s'étaient développées à la surface du périoste, auquel elles adhéraient fortement. Comme je l'ai dit, ellesrecouvraient la face interne du condyle interne, et leur couche se continuait en longeant le cartilage articulaire jusque sur la face antérieure du fémur, derrière le tendon du triceps.

Ces tumeurs peuvent être désignées sous le nom de fibromes douloureux sus'périos tiques. Le dévelop-

pement en avait été très lent, 'puisque le début de la maladie remontait à 19 ans; la surface de l'os était creusée en godets. Je n'ai trouvé qu'une observation de Fock qui pût être rapprochée de celle-ci, il s'agissait, dans ce cas, d'un fibrome douloureux développé sur le périoste de la face interne du tibia.

Pendant l'opération, j'ai àh inciser le muscle vaste interne dans l'étendue de quelques centimètres; au lieu de faire une suture traversante la fois la peau et le muscle. J'employai la suture h étages, quo j'avais vu mettre en pratique par le professeur Socin, à Bâ^e; je réunis les lèvres de l'incision du muscle par une suture perdue au catgut, et par-dessus je fis la suture de la peau avec du fil d'argent.

J'ai e'u dernièrement encore l'occasion d'employer la suture à étages de Socin chez un homme qui avait, à la partie externe de la cuisse, une plaie profonde faite par une lame d») verre et intéressant les muscles. Je réunis les muscles sectionnés par une suture perdue au catgut et par-dessus je fis la suture de la peau ; le membre fut maintenu dans l'extension. Il y eut réunion par première intention.

J'appellerai encore l'attention sur l'opération ellemême; l'articulation a dû être largement ouverte, une éponge a été placée dans son intérieur pendant l'ablation des tumeurs, et un tube à drainage y a été laissé pendant quatre jours; cependant les suites ont été aussi simples que possible, la température n'a atteint que deux fols 38*; la gouttière dans laquelle le membre était placé a été enlevée le 16* jour; il a été permis alors à la malade de remuer la jambe dans son lit, le 19« elle s'est levée, et le 24« jour elle est sortie de l'hôpital complètement guérie. Nous l'avons revue plusieurs fois depuis, et hier encore; ia guérison persiste.

Je crois qu'une opération de ce genre montre mieux qu'une amputation ou l'ablution d'une tumeur quelconque, toute la valeur de la méthode antiseptique rigoureusement suivie. Je ne pense pas qu'une autre méthode de pansement eût donné un résultat aussi favorable ; pour moi, je n'aurais pas voulu cnircprendre cette opératio:i sans la méthode antiseptique.

Une autre conséquence de l'opération a été la transformation subie par l'état général de la malade.

Elle était maigrj, pâle, irritable, nerveuse ; son appétit et son sommeil sont revenus, elle a pris des couleurs, elle a augmenté de poids, la nervosisme a complètement disparu, c'est, dit-elle, une nouvelle existence.

Les tubercules sous-cutanés n'alteignenl jamais un grand volume, ils ont ordinairement les dimensions d'une fève tout au plus. Nous avons vu qu'ils devenaient ordinairement adhérents à la peau au bout d'un certain temps.

Leur forme, généralement arrondie, et leur aspect extérieur varient, bien entendu, avec la nature même de la tumeur, mais ces différences ne sont nettement appréciables que quand ou a la tumeur entre les mains. Quand il s'agit d'un

!flCAISC. — ]L\LADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

fibrome oa d*an myome, la surface est lisse et nacrée, la consistance solide et élastique, l'aspect de la coupe rappelle celui des tumeurs fibreuses de Tuténis. L'examen histologique montre des éléments fibreux entremêlés de noyaux et de corps fusiformes fibro-plastiques rares, ou des fibres musculaires lisses, sans trace de filet nerveux ni aux extrémités de la tumeur, ni à sa surface, ni dans son intérieur (FoUin, Lebert). La plupart de ces tumeurs sont comme enkystées par une enveloppe fibro-celluleuse.

Mais, tout en admettant l'existence de ces fibromes douloureux , on sait que des né- Tromes vrais peuvent donner lieu aux mêmes symptômes i Virchow) : la tumeur peut présenter les caractères du névromc fascicule (Labbé et Legros , d'un fibro-myxome renfermant au milieu de son stroma des tubes nerveux à myéline (Chandelux) ; d'un névrome télangiectasique (Schuch), ou rappeler même la structure des corpuscules de Paccini hypertrophiés (Axmann).

D'autres tumeurs cutanées ou sous-cutanées ont aussi pu donner lieu aux symptômes du tubercule sous-cutané douloureux, ainsi que nous l'avons déjà rappelé, citons seulement le cas de carcinome de la peau rapporté par Dupuylren dans ses leçons et deux cas très itiléressaiils de Busch où la douleur était délemùnée par de véritables chondromes très petits, naissant à une certaine distance du cartilage articulaire sur le fémur dans un cas et sur une des phalanges du pouce dans l'autre. I/examen histologicjue a démontré que ces tume^urs étaient formées de cartilage hyalin pur complètement dépourvu de nerfs.

Pathogénie et nature.

On voit en somme que le rapport de la lésion au symptôme n'est pas encore bien établi pour cette alVeclion,el qu'on ne peut sans forcer les faits admettre que la tumeur du vrai tubercule sous-culané douloureux est toujours «in fibrome. L'opinion de iJroca est moins absolue ; cet auteur pense que toute tumeur sous-cul.uièe peut devenir irritable, mais (|ue les fibromes y seraient plus disposes que loule autre à cause de leur dureté qui irrite les petits filets nerveux du voisinage. 11 nous semble que dans l'état actuel de la science, on ne peut préciser davantage sans entrer dans le champ des hypothèses ; on ne pourra le faire qu'après avoir découvert la raison anatomique pour laquelle telle tumeur souscutanée est douloureuse, tandis que telle autre ne l'est pas.

Quant au mécanisme même de la production de l'accès douloureux, on n'a fait à son sujet que des hypothèses. Sans parler des cas exceptioDnels où il s'agit de vrais névromes, nous avons vu que la tumeur ne présentait pas trace d'éléments nerveux, il faut donc chercher la cause de la douleur dans une compression ou une irritation de voisinage dont on n*a malheureusement pas la preuve anatomique ; il ne peut être, bien entendu, question d'envahissement des filets nerveux par la tumeur, puisqu'il s'agit, dans tous les cas, sauf dans celui de Dupuytren, de tumeurs bénignes. 11 faut tenir grand compte aussi de l'état général du sujeL Mentionnons encore l'hypothèse émise par Bouchage sur la pathogénie des accès douloureux : s'appuyant sur ce qne, dans le cas qu'il a étudié . l'adhérence de la tumeur à la peau était plus forte au moment de ces accès, et sur le changement de coloration de celleci qui devenait alors pèle au lieu de rester violacée, se basant aussi sur l'existence d'une courte période de retard de l'accès, cet auteur attribue cet accès à la contraction des fibres musculaires lisses de la face profonde du derme, contraction lente à se produire et lente à s'éteindre comme l'accès lui-même, et qui agirait en appliquant la tumeur contre les filets nerveux innominés qui l'entourent.

Diagnostic.

• L'examen attentif de la région douloureuse

fera facilement découvrir la petite tumeur et empêchera de confondre cette affection avec une nevralyie; le plus souvent du reste le malade connaît déjà sa tumeur et la signale de lui-même. Ce diagnostic difTérentiel sera évidemment impossible dans les cas exceptionnels où la douleur précède la tumeur apparente, et ne pourra être [)osé que lors du développement de celle-ci ; tout au plus pourrait-on prévoir la possibilité de celte afTeclion en raison du siège de la douleur dans une des régions que nous avons signalées et de l absence de toute autre cause capable de l'expliquer. Nous venons de voir que les tubercules sous-cutanés douloureux pouvaient présenter la structure des névromes^ on ne peut donc discuter le diagnostic de ces deux affections qui peuvent se confondre : il est évident qu'on ne pensera pas au tubercule sous-cutané douloureux en face de névromes se présentant avec leur nïarche ordinaire, sous forme de tumeurs multiples sur le trajet connu d'un nerf, presque indolentes et à développement relativement rapide et considérable ; ajoutons qu'ils sont beau-

TÉTANOS. — ÉTIOLOGIE.

coup plus fréquents chez Thomme que chez la femme, contrairement à l'affection qui nous occupe ; mais quand on aura reconnu un tubercule sous-cutané douloureux, on ne pourra affirmer qu'il n'est pas constitué par un petit névrome isolé.

Si le plus souvent la tumeur est sous- cutanée, nous avons vu que dans quelques observations elle était placée sur le périoste (Fock, Busch, Nicaise); on devra donc chercher à en préciser le siège. Ensuite on cherchera à reconnaître la nature de la tumeur douloureuse , fibrome , angiome, etc. Mais on ne la connaît souvent qu'après l'opération. On pourrait la confondre avec les tumeurs périarticulaires d'apparence fibreuse que Chouppe et Troisier ont trouvées chez les rhumatisants.

Le pronostic est subordonné à la nature de la tumeur, c'est-à-dire qu'il est ordinairement favorable, en ce sens qu'il n'y a à craindre, ni généralisation, ni altération directe de l'état général. Mais, d'autre part, nous avons vu qu'on ne pouvait pas compter sur la disparition spontanée des dbuleurs, et qu'au contraire elles allaient généralement en augmentant; il faudra donc intervenir si elles sont assez violentes pour

empêcher le malade de se livrer à ses occupations, et à plus forte raison si leur durée et leur fréquence réagissaient sur l'état général.

Traitement.

Les indications thérapeutiques sont peutêtre le seul point bien établi de l'histoire du tubercule sous-cutané douloureux. Tous les auteurs s'accordent, en effet, à reconnaître que les narcotiques sont impuissants à amener la guérison et ne constituent qu'une médication palliative d'une action nécessairement limitée, h cause des troubles digestifs qu'amène leur emploi prolongé. Si les douleurs sont peu intenses, on pourra rendre les accès moins fréquents en faisant porter au malade une plaque protectrice recouvrant la tumeur, comme le recommandent les auteurs du Compendium de chirurgie^ mais le seul traitement curatif est Vahlation du tubercule, ordinairement suivie d'une guérison complète ; dans certains cas, cependant, on a vu les douleurs persister après l'opération et disparaître ensuite graduellement. Les caustiques doivent être laissés de côté pour cette opération, et la petite tumeur doit Otre enlevée avec l'instrument tranchant; dans aucun cas la cicatrice n'est devenue le point de départ de nouvelles douleurs.