TÉTANOS. — NATURE ET PATHOGÉNIE. PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

pant surtout les régions de la moelle où on a signalé delà congestion et môme de petits foyers hémorrhagiques (JofTroy) (myélite centrale suraiguë de Charcot et Michaud).

Comme lésion périphérique, on a trouvé un certain nombre de fois de la rougeur du nérrilème des nerfs qui correspondent à la plaie, et même une névrite ascendante plus ou moins étendue, peut-être plus fréquente quand le tétanos débute par la partie blessée ; mais le plus souvent les nerfs sont normaux, comme les muscles^ qui ont présenté aussi quelquefois un début de sclérose interfasciculaire ou de la dégénérescence cireuse, sans parler des épanchements sanguins et des ruptures dues à leurs contractions excessives. Signalons enfin les cas où la cause du tétanos était évidemment un corps étranger resté dans la plaie ou enclavé dans le nerf même, comme dans Fobservalion de Dupuytren où le nœud d'une mèche de fouet fut retrouvé dans le nerf cubital.

En résumé, les lésions les plus fréquentes sont celles de la moelle, mais elles peuvent ellesmêmes manquer ; on est donc conduit à admettre que la condition analomique du tétanos est une irritation simple des éléments nerveux, peutêtre une congestion légère qui ne laisse pas de traces après la mort, mais qui peut aboutir, si elle se prolonge, à une hyperhémie durable, conséquence et non cause de la suractivité des cellules nerveuses (Vulpian) ; à plus forte raison les lésions plus profondes que nous avons signalées doivent-elles être considérées comme secondaires.

Enfin on a signalé aussi des lésions inflammatoires du côté du grand sympathique et des altérations de la petite racine du trijumeau,

Natare et pathogénie. — Physiologie pathologique.

Quelle est la nature du tétanos? Sans parler de la théorie de Stutz et Martin de Pedro qui localisent la maladie dans l'appareil musculaire, nous dirons que beaucoup d'auteurs sont d'accord pour en faire un réflexe pathologique avec eiagération de l'activité médullaire. Mais quand on sort de ces termes vagues, l'accord est bientôt rompu et les auteurs ne s'entendent pas sur la nature de Tirritation périphérique primitive et la Yoie par laquelle elle se transmet à la moelle. On peut faire rentrer les opinions qui oot été émises dans deux classes : les uns admettant une allératîon da sang qui déterminerait la snraethilé médullaire (théorie

humorale), les autres trouvant dans les cordons nerveux l'agent qui reçoit et conduit l'irritation initiale (théorie nerveuse) ; nous allons exposer successivement ces deux théories.

Théorie humorale, — On a comparé l'altération du sang qui serait la cause déterminante du tétanos, à celle qui est produite par l'empoisonnement parla strychnine, ou à celle qui produit le rhumatisme; la détermination des accidents sur la moelle plutôt que sur les articulations ou les autres viscères, tenant alors à une prédisposition individuelle. D'autres, recherchant le point de départ de l'altération du liquide sanguin, en ont fait le résultat d'une intoxication spéciale de la blessure, ou d'une septicémie autochtone déterminée par la suppression brusque des fonctions de la peau et le passage dans le sang de ses produits d'excrétion ; enfin Trevisanelle la suppose produite par un élément spécifique, faisant du tétanos une maladie infectieuse, opinion contre laquelle s'élèvent les résultats négatifs des inoculations pratiquées jusqu'à présent.

Indépendamment de l'altération supposée du sang, on a invoqué en faveur de la théorie humorale : l'ascension thermique analogue à celle des maladies septiques, mais elle est inconstante ; l'apparence épidémique que peut revêtir le tétanos, et qui peut tenir à l'action simultanée des mêmes causes sur plusieurs personnes; enfin l'existence d'une fièvre intermittente à forme tétanique. En tous cas, les quelques guérisons incontestablement dues à la névrotomie, à l'amputation et au débridement des cicatrices, montrent que cette théorie n'est pas applicable à tous les cas.

Roser rapproche le tétanos de la rage.

Théorie nerveuse. — Les uns admettent que l'irritation primitive a été localisée dans les muscles ou dans les extrémités nerveuses ellesmêmes. Forbes l'explique par un excès de production de créatine et d'acide lactique, par suite d'une désintégration musculaire exagérée qui serait elle-même sous la dépendance d'une suractivité nerveuse qu'il laisse inexpliquée. Les partisans de la théorie de l'irritation primitive des extrémités nerveuses pensent qu'elle peut être produite dans la plaie d'une façon variable et souvent indéterminée, et ils ont pour eux un certain nombre de cas où celte cause est indiscutable (corps étrangers, cicatrices vicieuses), et où le succès de la névrotomie, de l'amputation ou du débridement de la cicatrice a démontré nettement son action.

Quelle que soit, du reste, la théorie que l'on

NICAISE. ^ MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS

adopte, en présence du grand nombre des plaies et de la rareté du télanos, on est obligé dé subordonner son apparition à une prédisposition individuelle impossible à constater ou même à soupçonner auparavant.

L'irritation une fois transmise à la moelle par les nerfs ou les vaisseaux va y déterminer une augroeittation du pouvoir réQexe qui n'est accompagnée que secondairement pour certains auteurs (Vulpian) par des lésions morphologiques appréciables à nos moyens d'exploration. Le mécanisme de cette augmentation du pouvoir réflexe de la moelle est encore discuté; simple suractivité fonctionnelle pour les uns, elle serait due pour d'autres à la paralysie des centres modérateurs de l'action réflexe, dont Vulpian conteste l'existence, ou enfln, pour Ringer et Murrell, à une diminution de la résistance de la moelle, ce mot désignant une force tendant à localiser les incitations périphériques dans un segment donné de moelle et à modérer la décharge nerveuse (?).

Cette excitation de la moelle se manifeste cliniquement par des contractions musculaires plus ou moins généralisées. A ces contractions s'ajoute un symptôme inconstant el variable, l'hyperthermie, sur la palhogénie de laquelle les auteurs ont émis des opinions différentes. On a attribué sa production à Tasphyxie, qu'elle précède souvent de beaucoup, à lu présence d'une complication, qui ne se rencontre pas dans tous les cas où l'on observe l'élévation delà température, el à une altération sepliqiie du liquide sanguin en faveur de laquelle son existence est un argument. Une opinion plus séduisante au premier abord est celle que soutiennent (^harcot, Bouchard, Muronetquiexpliqueles températures élevées du tétanos par la chaleur dégagée par les muscles en contraction tonique ; mais, outre qu'un tétanos généralisé peut ne pas s'accompagner d'élévation de température, les températures les plus élevées ne coïncident pas toujours avec les paroxysmes chez un môme malade, et ne sont pas proportionnelles chez dos malades différents à l'intensité et à la généralisation des contractions musculaires. Enfin, cette hypothèse n'explique pas l'élévation que l'on voit quelquefois se produire après la mort et qui peut dépasser 42°, o d'après Wunderlich et Leyden. Reste une opinion qui met l'hyperthermie sous la dépendance de la suractivité médullaire ellemême, qui la produirait en activant outre mesure les combustions interstitielles; celles-ci pourraient dans certains cas garder l'élan qui leur est donné, pour ainsi dire, et continuer à

élever la température quelque temps après la mort. Un élément très utile de cette élude serait la connaissance approfondie des modifications du sang et de l'urine chez les tétaniques, sur lesquelles on sait malheureusemeut encore bien peu de chose. Charcot et Bouchard ont signslé l'augmentation de Turée, mais ce fait n'est pas constant.

En résumé, le tétanos peut être considéré comme un réflexe pathologique ayant pour point de départ une irritation périphérique de nature indéterminée, pour conditioi^ une suractivité fonctionnelle des centres médullaires sans lésion spéciale déterminée, et pour effet des contractions musculaires avec ou san^ élévation de température (Richelot).

Symptômes. — Marche.

Le tétanos se traduit par deux symptômes d'une importance bien différente, l'un constant el nécessaire, la contraction musculaire, et l'autre très variable et pouvant faire complètement défaut, V élévation de la tempéraJturt, Étudions d'abord ces symptômes en eux-mêmes, avec les changements du pouls, du sang et de l'urine, et nous verrons ensuite comment ils se combinent et se modifient pour constituer les différents types de la maladie.

La contraction musculaire caractéristique du tétanos est une convulsion tonique permanente avec paroxysmes, mais elle ne se présente pas d'emblée sous cette forme : chaque groupe musculaire se contracte d'abord d'une manière intermittente, seulement au moment des paroxysmes généraux, et se relâche complètement dans leur intervalle ; puis la contraction devient continue avec redoublement au moment des crises, el c'est sous cette forme qu'elle persiste le plus longtemps ; enfin, dans des cas exceplionnellemenl graves, la contraction tonique peut Olre tellement énergique que les crises ne l influencent pas sensiblement. Lorsque la guérison doit survenir, les contractions toniques alternent de nouveau avant de disparaître avec des rémissions complètes ; enfin elles n'apparaissent plus qu'à propos des mouvements volontaires. A cette période de déclin, les convulsions sont moins facilement provoquées par les excitations extérieures et durent moins longtemps que pendant les périodes d'ascension et d'état du tétanos.

La température peut rester normale ou à peu près, même dans les cas les plus aigus ; quand elle s'élève, elle n'a pas de cycle défini elpeutprésen-