TÉTANOS. — SYMPTOMES, MARCHE

ter toutes les variétés de marche, sans rapport nécessaire avec la gravité de la maladie et l'intensité ou la généralisation des contractions musculaires, sans enfin que les maxima correspondent constamment aux paroxysmes ; on n'observe pas d'augmentations vespérales comme dans la plupart des maladies aiguës. Ces restrictions faites, il faut dire que, dans les cas suraigus, la marche la plus habituelle de la température est la suivante : il y a 39<> d'emblée sous Taisselle, et l'ascension continue avec ou sans oscillations jusqu'à atteindre exceptionnellement 43% 44® 7 (Wunderlich) au moment de la mort ; la température peut encore s'élever quelque temps après la mort, et le môme observateur l'a vue atteindre, dit-il, 45<^, 3 dans ces conditions. D'autres fois au contraire la mort est précédée d'un abaissement de température.

Les modifications du pouls semblent correspondre plus exactement à la marche de la maladie et aux paroxysmes ; de 80 à 120 dans les cas légers, le nombre des pulsations peut s'élever jusqu'à 150 et 160 dans les cas graves; pour d'autres auteurs, la courbe du pouls serait assez exactement parallèle à celle de la température.

Enfin» au sujet des modifications de r urine et du sang, on ne trouvé dans les rares auteurs qui les ont étudiées que des résultats contradictoires» pour le chiffre de l'urée, par exemple, qui est accru suivant les uns et diminué suivant les autres. L'analyse de ces liquides chez les tétaniques fournirait cependant une base importante à l'étude delà physiologie pathologique du tétanos.

Type général, — Dans les quinze premiers jours qui succèdent à la blessure, du quatrième au neuvième jour d'après Yandell, sans que le plus souvent on observe aucun signe précurseur du côté de la plaie, tel que sa sécheresse, son mauvais aspect ou l'arrêt de la cicatrisation, auxquels on attribuait autrefois de limporlance, le malade est pris d'un léger Irismus, qui permet encore un peu d'écartement des mâchoires, mais qui s'exagère si Ton cherche à le vaincre, et qui s'accompagne plus tard d'un aspect particulier de la physionomie, d'un air de contentement dont l'exagération constitue le rire sardonique. Le lendemain ou quelques jours après, le trismus s'accentue et les mâchoires peuvent seulement s'entr'ouvrir entre les accès qui se rapprochent; les muscles de la face se prennent et donnent à la physionomie l'expression du rire sardonique dont nous parlions tout à 1 heure. La maladie est constituée et la généralisation de la contracture^ va se faire dans un ordre à peu

près déterminé, les extenseurs du cou se contractent, amenant une gêne des mouvements de la nuque qui peut être plus précoce et constituer avec le trismus un des symptômes initiaux ; les membres inférieurs se raidissent, se rapprochent et s'étendent; la contraction des muscles abdominaux creuse et durcit le ventre, et les extenseurs de la colonne vertébrale l'incurvent plus ou moins en arrière, complétant ainsi l'opisthotonos. Les membres supérieurs sont épargnés dans les cas bénins, envahis plus ou moins rapidement dans les cas graves : le spasme est alors généralisé sauf au diaphragme et aux muscles du larynx, de l'intégrité desquels dépend la vie du malade.

Outre cette contraction bientôt continue des muscles, déjà douloureuse, on observe à des intervalles de plus en plus rapprochés des paroxysmes très douloureux qui surviennent sous l'influence de la moindre excitation extérieure, ou même sans cause appréciable. La contraction tonique est aggravée par des contractions cloniques très douloureuses, par des accès de crampes tétaniques. La contraction des muscles déjà atteints s'exagère et le spasme gagne les groupes encore relâchés dont les plus atteints vont rester contractés, tandis que les autres retomberont dans la résolution jusqu'à la crise suivante ; le malade reste silencieux ou pousse des gémissements, quelquefois de véritables cris.

La respiration et la circulation sont accélérées par saccades; souvent le pouls reste fréquent d'une façon permanente» la peau devient chaude, la température s'élève ; dans d'autres cas le tétanos reste apyrétique.

Dans l'intervalle des crises, le malade prend ordinairement volontiers quelques aliments, autant que le spasme des mâchoires et du pharynx permet la déglutition ; quelquefois Ton observe des vomissements.

La langue peut être mordue pendant les accès ; l'on remarque aussi le défaut de l'expulsion des mucosités buccales ; la constipation est habituelle.

Du côté de la vessie, on observe fréquemment la dysurie, quelquefois la rétentiony à laquelle il faut veiller. Dans les cas aigus, l'urine est quelquefois albumineuse (Billroth).

Souvent les accès s'accompagnent de sueurs plus ou moins abondantes considérées par plusieurs comme un phénomène critique favorable et que l'on cherche à produire dans une des méthodes de traitement du tétanos. On a également signalé des éruptions cutanées qu'il faut sans

NICAISE. — MAUDIES CHIRURGICALES DES NERFS

doute attribuer à Tabondance de la transpiration et à la médication chloralique ou opiacée. L'tntelligence reste habituellement complète jusqu'à la fin, le délire est toujours d'un pronostic très grave et coïncide souvent avec les températures élevés. La mort est la terminaison malbaoreusement trop fréquente de la maladie, mais la guérison est aussi possible. Nous reviendrons tout à llieure sur ces modes de terminaison.

Variétés.

La forme que nous venons de décrire et qui est le type moyen du tétanos traumatique est susceptible de modifications nombreuses dont les principales constituent des variétés de tétanos, que nous allons étudier successivement et dont les caractères distinctifs résultent de Tétiologie, du mode de début, du degré de généralisation ou enfin de la durée de la maladie.

D'après iétiologie^ on peut distinguer le tétanos traumatique satu plaie consécutif aux fractures, aux luxations, aux contusions violentes, etc., à peine distinct du précédent, commençant cependant souvent par des phénomènes du côté de la blessure, et ordinairement plus lent et plus bénin ; le tétanos spontané a frigore, dit rhumatismal, dont le début est brusque ou insidieux ; il peut ôtre précédé pendant un à huit Jours par des prodromes de maladie fébrile, malaise, courbature, frissons, accompagnés de signes qui doivent éveiller l'aUenlion, dysphagie, tendance à l'extension exagérée des membres et du tronc, surtout la nuit, et douleurs le long du rachis. Le début de la contracture se fait aussi par les releveurs de la mâchoire inférieure, quelquefois cependant on Ta observé aux membres inférieurs (Bouchut) ; sa marche d'ailleurs ne difl'ère en rien de celle du tétanos traumatique, mais il est moins dangereux que celui-ci en Europe, contrairement à ce que l'on observe dans les pays chauds.

Restent deux variétés de tétanos à étiologie spéciale, le tétanos des nouveau-nés et le tdlanos puerpéral. Ce dernier ne présente rien de spécial; c'est un tétanos traumatique consécutif à une plaie utérine, comme on peut l'observer, rarement il est vrai, après des Iraumatismes de l'utérus non gravide, ablation de polype muqueux, dilatation du col, etc. ; peut-être faut- il faire entrer en ligne de compte comme cause prédisposante l'affaissement physique et moral qui succède surtout à l'avorlement et aussi l'état puerpéral. Quant au tétanos des nouveau-nés (trismus neo-natorum , mal de mâchoires), sa

nature est très obscure et son existence mèine discutée depuis les travaux de Parrot qui a démontré que, dans nos climats au moins, l'affection qu'on décrivait avant lui sous ce nom n'était qu*UDe forme de l'éclampsie due à l'encéphabpathie urémique. Ses symptômes du reste diffèrent de ceux du tétanos vrai ; le début a lieu vers la fin de la première semaine ; Fenlant a'agile, crie, vomit, ses déjections sont verdfttres, soo faciès grippé, ses lèvres terreuses, puis le spasme apparaît à la face d'abord, puis à la nuque et aa dos, se traduisant par des crampes et des convulsions cloniques qui aboutissent au collapsus;la dysphagie survient enfin et l'enfant meurt dans le coma ou pendant un paroxysme. II est possible cependant qu'il existe dans les pays chauds un tétanos vrai des nouveau-nés consécutif à la plaie ombilicale ou à un refroidissement

Le mode de début permet de distinguer deux variétés très importantes de tétanos, celle où la maladie commence par le trismus et que nous avons décrite et celle où le débuta lieu au niveau de la blessure, variété que Follin distingue du tétanos sous le nom de spasmes traumatiques seconliaires. Le degré de fréquence relative de ces deux modes de début n'est pas encore parfaitement établi, mais on tend aujourd'hui à admettre que le second est plus fréquent que ne le pensaient les anciens auteurs, fait très impo^ tant au point de vue du traitement. Le début au niveau de la blessure ne se fait pas toujours en effet u par une vive secousse et une douleur intense dans le membre blessé », comme le dit Follin, les spasmes commençant ensuite à ce niveau pour se généraliser de proche en proche; au contraire, dans le plus grand nombre des cas de tétanos traumatique, les douleurs et les crampes du membre blessé sont peu intenses, leur existence peut être méconnue si l'on n'interroge pas soigneusement le blessé à ce sujet et le trismus est alors le premier symptôme obsei^é. Ces douleurs au niveau de la blessure peuvent persister pendant toute la maladie et précéder les crises, constiluanl ainsi une sorte (ïaura tétanique dont l'existence est l'indication la plus sûre de la névrotomie ou de l'amputation,

Uuand le début ne se fait pas du côté de la blessure, le trismus n'est pas toujours le phénomène initial, il a pu manquer tout le temps dans un cas, et dans un autre le spasme occupait les abaisseurs de la mâchoire; ces particularités n'ont pas d'importance, mais il n'en est pas de môme de l'envahissement primitif ou rapide des muscles du pharynx qui constitue la forme dys-