TÉTANOS. — VARIÉTÉS
phagique du tétanos, d*un pronostic très grave. Ce sont ces cas que Rose aurait décrits sous le nom de tétanos hydrophobique; signalons & ce propos un cas publié sous cette rubrique par Kirchhof (1), cas un peu complexe à cause des Usions du corps stné trouvées à Fautopsie, et dans lequel la seule vue des liquides déterminait un redoublement de Topisthotonos.
Par rapport à l'ancienneté du traumatisme, le début du tétanos peut varier de quelques heures à plusieurs semaines, quelquefois il ne survient qu'après la cicatrisation de la plaie. La marche est en général d'autant plus rapide que le début est plus précoce ; mais cette règle présente des exceptions, car dans un cas nous avons vu le tétanos survenir trente-six jours après Taccident et être rapidement mortel.
Plaie contttse du lalon. Tétanos le ^* jour après tuccidentf mort le 2« jour,
P..., 21 ans, charretier, entre le 9 Juillet 18GS à l'hôpital de la Pitié, dans le service de M. Gossclin, salle Saint-Louis, 12.
Pas de maladies antérieures, bonne constitution.
Le 9 Juillet, une roue de voiture passe sur la partie postérieure et interne de la Jambe et du pied droits ; légère érosion du mollet, plaie contuse à lambeau à la partie postérieure et interne du pied, la base du lambeau répond à la plante du pied. — Pansement avec les cataplasmes, rien de particulier dans Tétat générai du malade, cependant il a toujours semblé être inquiet, étonné.
Dans la nuit du 15 au 16 août, 36 Jours après Faccident, le malade se plaint du froid (une fenêtre était ouverte derrière lui) et dès le matin il existe une légère raideur de la mâchoire.
Vers 11 heures du matin, le trismus augmente; à la visite du soir les mâchoires ne peuvent s'écarter que de 6 à 7 millimètres ; raideur du cou, commencement d'opisthotonos ; difQcuité de la déglutition. — Le pouls est à 84.
11 est prescrit :
Juleps gommcux 50 grammes.
Chlorhydrate de morphine. 0,10 centigrammes.
à prendre par cuillerées toutes les heures pendant la nuit. Un bain de vapeur au lit.
A minuit la maladie a fait des progrès.
17 €U>ût, matin. — Trismus très prononcé, muscles très durs, raideur de tous les muscles du cou, contracture des muscles de la face ; par moments la contraction augmente et s'accompagne de douleurs ; ces phénomènes reviennent sous forme d'accès et durent quelques secondes.
Opisthotonos de la partie supérieure du tronc, rien aux membres; pas de troubles de la sensibilité.
(i)Kirchhof, Berlin. Klin.Wochemchrift, 1879,no25.
La plaie n'est pas douloureuse, elle est toujours en suppuration, mais ne présente rien de particulier.
Ou prescrit deux injections sous-cutanées do chacune 5 gouttes de teinture de belladone dans 15 gouttes d'eau distillée et deux bains de vapeur.
1 heure de l'après-midi. — Les progrès de la maladie continuent; l(^gère dilatation de la pupille. — Le malade demande qu'on no lui parle pas, qu'on ne passe pas près do lui, cela, dit-il, augmente ses douleurs en amenant des contractions plus énergiques; cependaut Je ne remarque pas les mêmes accès qu'à la visite du matin. La face est toujours couverte de sueur.
Comme le matin, les parois de la poitrine sont presque immobiles, les muscles abdominaux sont contractés, le ventre est en bateau.
5 heures du soir. — Même état grave, injection de belladone.
Dans l'après-midi, un violent accès de convulsions, pondant lequel la langue fut mordue ; ni selles, ni miction. Bain de vapeur.
9 heures du soir. — Même état, pupilles non dilatées, injection de 20 gouttes de la solution suivante
Teinture de belladone, 35 gouttes.
Eau distillée 40 —
La nuit est très mauvaise, les douleurs sont vives et arrachent des cris au malade.
Vers 6 heures du matin il est pris d'un paroxysme violent qui dure 2 à 3 minutes et pendant lequel il succombe.
L'autopsie n'a pu être faite.
Ce cas est remarquable par l'apparition tardive du tétanos et la marche suraigué qu'elle a présentée.
A propos de la généralisation du tétanos, Tenvahissement des inspirateurs a une importance capitale pour le pronostic, et c'est la précocité de cet envahissement dans la forme dysphagique qui eu constitue la gravité. Il faut signaler aussi les cas où la contracture reste limitée aux mâchoires et ne se propage que peu ou pas aux membres inférieurs; ces cas appartiennent à la forme lente et sont par conséquent ordinairement bénins, mais il faut se garder d'une confiance exagérée et se rappeler que la généralisation est toujours possible et qu'on Ta vue survenir et devenir mortelle après que la contracture était restée pendant plusieurs semaines localisée à la mâchoire .
Au point de vue de la durée, on a décrit une fbrme rapide et une forme lente^ la première étant toujours mortelle et la seconde guérissant toujours quoi qu'on fasse, d'après quelques auteurs, opinion qui parait exagérée et que nous discuterons plus loin à propos du pronostic.
La forme knte ou tétanos chronique, dans laquelle rentrent le plus souvent les tétanos spon-
NICAISE. — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS
[It
Unes de nos climats et ceux où lo début s'est fait longtemps après la blessure, évolue en deux mois au plus; la contracture peut envahir tous les muscles et amener la mort, quelquefois assez brusquement, mais le plus souvent la terminaison est favorable et la généralisation ne se fait pas. D'après Kùssmaul il existerait un tétanos abortif caractérisé par sa longue durée, le peu d'intensité des contractions toniques, leur extension à un grand nombre de muscles, et l'absence de secousses brusques.
La /urme rapide, qui comprend le tétanos aigu et suraigu, aboutit le plus souvent à la mort dans l'espace de quelques heures ou de quelques jours; Bardeleben cite mémo un nègre qui a succombé au tétanos dans son service un ' quart d'heure après une plaie du pouce : le début est généralement peu éloigné de l'époque du Iraumulismc, le pharynx et le larynx sont rapidement envahis, ainsi que les muscles respiratoires, et les contractions musculaires sont permanentes d'emblée sans rémissions complètes entre les paroxysmes, qui sont très rapprochés. C'est dans cette forme que la violence des contractions peut déterminer des ruptures musculaires.
Terminaison .
La mort osl la terminaison la plus fréquente de la maladie, surtout pour le tétanos traumatiquc, nmis elle est loin d'être consUmte, et les observalioiis de tétanos guéris abondent aujourd'hui dans lu science. On peut prévoir dès le début la terminaison fatale quand lu marche du Ictanos est très rapide et que les premiers spasmes sont très violents, elle survient alors dans les quatre ou cinq premiers jours de la maladie. Quand la marche de la maladie est moins foudroyante, la mort est annoncée en général par des températures élevées, le délire, la fréquence, la petitesse et les irrégularités du pouls, mais elle dépend surtout de la généralisalion de la contracture, et en particulier de l'envahissement des muscles respiratoires et peutêtre du c(cur. La cause la plus fréquente de la mort dans le tétanos est en effet l'asphyxie. Celle-ci peut être lente, progressive, quelquefois elle est rapide ; dans certains cas même la mort est subite et est due soit à un arrêt brusque de la rcspiralion, à un spasme des muscles du larynx, de la glotte, soit à une syncope. La mort subite peut survenir au moment où le malade essaie d'avaler quelque boisson, comme dans le cas suivant qui montre quelle est la marche d'un télanos grave.
Plaie en téton de la euitse, produite par une balle;
télanos.
(Obsenrtiion recDeillie dans le service de M. le D' Nicaise, à Timbulance de It Presse, rue Honceta, par M. Gonin, interne du service) (1).
V..., âgé de 19 ans, engagé* volontaire dans TinCinterie, est apporté à rambolance le 15 octobre 1870.
Le malade a eu il y a trois mois une plearéaie da côté gauche. U est sujet à a'enrbumer.
Depuis environ deux mois, il portait un chancre induré situé dans la rainure balano-préputiale ; il reste une induration bien nettement drconscriie. Un traitement mercuriel a été suivi pendant huit Jours, puis interrompu. Le malade ne présente pas d'autres signes de syphilis.
V... a été atteint d*une balle à la cuisse gauche au moment où il était occupé à des travaux de terrassement, ayant le corps penché en avant. La balle est entrée suivant le trajet d'une ligne allant du bord interne de la rotule à Téplne Uiaqoc antéro-snpérieure et à 21 centimètres au-dessous de cette épine; elle s'est dirigée obliquement en dehors et en baut, et est venue sortir au niveau de la partie inférieure de la face interne du grand trochanter.
Au moment où il a reçu sa blessure, V... a ressenti comme un choc violent sur la cuisse; U a pn faire cinq ou six pas, après quoi il est tombé.
Orifice d'entrée. — Cet orifice est allongé de haut en bas, elliptique, ses bords sont réguliers, sana lambeaux; la peau qui le limite est légèrement ecchymosée sur les côtés de Tellipse ; au niveau de l'eitrémité inférieure de cette ellipse elle présente une perte do substance aux dépens de sa face externe; le derme est comme coupé en biseau de bas en haut, vers rorifice, et cola dans l'étendue de plus de 1 centimètre; autour do cette plaie contuse du derme, il y a une occliymosc. L'extrémité supérieure do l'orifice d'entrée présente une lésion analogue à celle de l'extrémité inférieure, mais cllo existe sur la face interne dn la peau, au lieu d'exister sur la face externe. Là, en clîet, la peau est amincie, coupée en biseau aux dépens de sa face interne.
Orifice de sortie. — 11 présente à peu près les mômes dispositions que l'orifice d'entrée, à 17 centimètres du(|uel il est situé, mais sa forme est toute difTcrento.. Il est limité par trois petits lambeaux irréguliers, triangulaires, séparés par des angles rentrants et dcjctés en dehors.
Le pantalon et le caleçon présentaient chacun deux trous d'entrée; le soldat était penché en avant, ses vêtements faisaient des plis et la balle a traversé les pWa de l'un d'eux; il manquait do très petites portions d'éiofl'e, que les injections ont fait plus tard sortir du trajet. On trouve aussi le trou de sortie sur le pantalon et le caleçon. Les habits sont imprégnés d'une quantité peu considérable de sang.
Trnjet. — La peau est décollée autour de l'orifice d'entrée dans l'étendue de plusieurs centimètres.
(1) Gaz. mcd. de Paris, 1870, p. ôS2.
