TÉTANOS. — DIAGNOSTIC

saite avec une solution de narcéine qui expose moins aux Tomissements. Ce traitement était continué très régulièrement, d'autant plus que l'état géuifral laissait quelque espérance et qu'il y avait des rémissions fréquentes.

Est-il possible^ d'après cette observation, de tirer quelques conclusions relatives à la nature du tétanos et aa traitement de cette redoutable affection ?

Les premiers symptômes présentés par notre malade peuvent bien faire croire à une intoxication, cependant si nous pouvons émettre l'idée d'intçxicatioD à propos du tétanos, nous ne pouvons la soutenir, car les matériaux manquent.

Ce qui semble beaucoup mieux démontré, c'est l'inflaenco d'une lésion nerveuse.

Notre malade a eu avant les premières contractures da tétanos, des douleurs, des élancements dans le membre malade; ces élancements sont bientôt accompagnéi de spasmes dans ce môme membre, puis enfin de contractures dans diverses régions du corps. Les élancements et les spasmes ont continué tout le temps de la maladie, et leur fréquence coïncidait manifestement avec une augmentation des contractures dans les antres parties du corps, de môme que leur diminution s'accompagnait d'une amélioration notable dans ces contractures.

Il est évident pour nous que, dans ce cas particulier, le tétanos était sous la dépendance de la lésion de la cuisse ; l'irritation partie de ce point gagnait la moelle et de là les muscles du corps. On constatait nettement que des exaccrbations douloureuses des contractures de la cuisse gauche s'accompagnaient immédiatement d'exacerbations dans les contractures des autres muscles du corps. Il y a là une action réflexe bien manifeste.

Quelle conclusion en tirer ?

Il faut, en pareil cas. faire disparaître l'irritation locale, qui a son siège dans les nerfs.

Chez notre malade nous avons enlevé d'abord les tubes à drainage aussitôt que possible; puis on a recouvert la partie malade de cataplasmes laudanisés, ensuite de fomentations laudanisées, en môme temps que l'on faisait des frictions landanisées. De plus Je faisais deux fois par Jour des injections sous-cutanées de morphine on de narcéine, et cela au-dessus de la plaie, c'est-à-dire entre la lésion probable des nerfs et la moelle.

Y avait-il antre chose à faire ?

Ici les nerfs atteints étaient ou des branches superficielles du crural, ou, et plutôt, des branches cutanées du plexus lombaire ; Je ne pouvais donc songer à &ire la section des nerfs.

En pareil cas, quand une blessure suivie de tétanos ' siège sur le trajet ou dans le territoire d'un tronc ner? eux accessible au chirurgien, je crois qu'il serait bon de faire la section du nerf.

81 le tétanos est précédé et accompagné de spasmes éonloorenx ayant leur point de départ dans la bless«M et que Ton ne puisse préciser' <ré« nettement fliri tit le nerf blessé ou bien si la ieciion isolée de imposilble, le ehlrargien est alors, Je crois, I

autorisé à avoir la hardiesse de pratiquer une amputation. Larrey père a agi ainsi plusieurs fois, et avec succès. L'amputation serait utile pour la section des nerfs en interceptant toute communication entre la partie lésée et la moelle.

Les tétaniques peuvent succomber à des phlegmasies pulmonaires (Verneuil), pneumonies ou bronchites capillaires, qui amènent Télévation soudaine et considérable de la température. La mort peut aussi être la conséquence du désordre général delà nutrition eideV épuisement nerveux ^ favorisé sans doute par la difûculté et quelquefois l'impossibilité d'une alimentation suffisante, par l'inanition ; eniln elle pourrait aussi survenir par spasme ou paralysie du cœur; elle parait être très rarement sous l'influence d'une complication intercurrente.

Quand, au contraire, la guérison doit survenir, le début est plus insidieux, moins rapproché de l'époque de la blessure, le trismus est plusieurs jours sans se compliquer d'autre spasme, et le malade ne présente ni anxiété, ni élévation de température; les sueurs sont souvent abondantes.

La contracture peut rester limitée à un petit nombre de muscles dans les cas légers, comme nous l'avons vu; si la généralisation s'est faite, elle ne dure pas longtemps, la violence des contractions diminue, les groupes musculaires se détendent peu à peu, et bientôt le spasme, qui gène encore les grands mouvements, ne survient plus qu'au moment des contractions volontaires, pour disparaître complètement au bout d'un temps quelquefois assez long. Le malade entre alors en convalescence, mais il est longtemps à se remettre et ne reprend que lentement ses forces.

Cette longue convalescence demande à être très surveillée, car les rechutes sont très à craindre et surviennent facilement sous l'influence d'un refroidissemenL Nous avons vu qu'on pouvait aussi observer dans les cas bénins l'élévation de température, celle-ci disparaît alors au moment de la guérison.

Diagnostic.

On pourra quelquefois méconnaître le début du tétanos, et confondre le trismus initial avec une contracture des élévateurs de la mâchoire inférieure, surtout s'il y a une affection inflammatoire des alvéoles, des dents, des gencives ou des maxillaires eux-mêmes ; on pourra confondre encore la raideur du cou qui accompagne et précède quelquefois le trismus avec

NICAISiL — MALADIES CHIRURGICALES DES NERFS.

un torticolis rhumatismal. On évitera cette erreur en se rappelant que dans ces contractures les efforts que Ton fait pour vaincre la résistance des muscles ne déterminent pas comme dans le tétanos des spasmes douloureux avec exagération momentanée de la contraction. L'erreur inverse est encore plus facile à éviter; une exploration méthodique permettra de distinguer Varthrite temporo-maxtllaire du trismus. Enfin, il faut se tenir en garde contre Texistence possible, quoique rare, de crampes tétani former partielles f sorte de spasmes toniques essentiels qui s'observeraient surtout dans le territoire de la branche motrice du trijumeau {crampe masticatoire de Romberg), et se distinguent par la longue durée et l'innocuité des accidents.

A la période d'état, la raideur rémittente des muscles, les spasmes paroxystiques douloureux et l'aspect caractéristique de la physionomie rendent ordinairement le diagnostic évident, il est cependant quelques afl'ections qui pourraient à la rigueur prêter à la confusion. Nous ne parlerons pas des spasmes traumatiques secondaires de Follin qui ne sont que les cas de tétanos débutant au niveau de la blessure ; dans Vhydrophobie^ la résolution musculaire complète entre les accès, l'égarement du regard, l'excitation et l'expression craintive du malade, la soif continuelle, l'aversion pour les liquides et la salivalioii abondante, caractérisent suffisamment la maladie, et si quelques-uns de ces symptômes peuvent se rencontrer exceptionnellement dans le tétanos, et justifier, comme nous l'avons vu. le nom de tHatws hijdrophobique, la confusion n'est cependant que théorique et facile à éviter en clinique par l'étude de la marche de la maladie et l'analyse attentive des symptômes.

Cependant la confusion paraît a\oir été commise et, d'après Hrouardel, on pourrait considérer comme des exemples de tétanos les observations de rage rapportées par les auteurs, dans lesquelles les accidents ont débuté dans les 24 ou 48 heures qui ont suivi la morsure. Sabatier cite un cas de tétanos consécutif à une fracture de jambe qui s'est compliquée d'une véritable hydrophobie ; enfin (iirard (i) s'est clTorcé de démontrer l'identité du tétanos et de la rage. Les principaux éléments du diagnostic sont l'incubation, beaucoup plus longue dans la rage où elle varie entre trois et douze semaines, et la rémission complète des contrac-

(I) Girard, Sur la non existence du virus rahique. Lyon, 1827.

tares dans rintervalle des accès rabiques. La méningite spinale se distinguera par la marche cyclique de la température et le type différent des contractures, bientôt suivies de paralysie; il parait également difficile d'admettre une confusion possible entre les spasmes toniques du tétanos et les convulsions cloniques de Vépilepsie qui s'accompagnent d*une perte complète de connaissance. La marche beaucoup plus rapide des accidents, avec des intervalle de rémission absolue, si le poison a été pris en plusieurs doses, permet de reconnaître IVmpoisonnement par ta strychnine. Le diagnostic ^ du tétanos peut être rendu plus difficile s'il se complique de phénomènes hystériques {tétanos hystérique de Furley), qui dénaturent plus ou moins son type habituel; la grande variabilité des manifestations de l'hystérie ne permet pas de poser de règles de diagnostic à ce sujet, ce sera affîiire au praticien de chercher à démêler dans chaque cas ce qui revient à chacune de ces deux maladies.

11 resterait à parler du diagnostic du tétanos des nouveau-nés et de Vencéphalopathie iirémique à fonne tétanique^ mais nous avons vu que l'existence du tétanos vrai est mise en doute dans ces conditions, on ne peut donc que faire appel sur ce point à de nouvelles observations.

Enfin, faut-il faire le diagnostic du tétanos et de la tétanie [tétanos intermittent, contrnrtureu des extrémités), ou en faire avec quelques auteurs une seule et même maladie avec le tétanos spontané? Les cas bénins où la contracture franchement intermittente et rappelée par la compression du membre est limitée aux extrémités, en paraissent évidemment bien distincts. Mais il est des cas graves, où la contracture se généralise, et où la maladie peut devenir mortelle. Quoique le mode de début, la marche de la contracture qui va des extrémités au tronc, et la possibilité de la faire naître par la compression des membres (caractères indiqués par Trousseau), puissent permettre de reconnaître la tétanie, l'existence de cette forme grave tend à faire admettre la parenté physiologique, si l'on ose amsi dire, de ces deux affections cUniqucment distinctes.

Il résulte de ce que nous avons dit plus haut que le tétanos est une maladie très grave et que la mort est toujours à craindre, même dans les formes en apparence les plus bénignes, mais son pronostic est loin d'être fatal. 11 est un peu moins grave pour les tétanos spontané et trau-