CELLULITE OU INFLAMMATION DU TISSU CELLULAIRE

La cellulite peut être simple ou maligne. La

(1) Tridait par M. le D' Eugène Rochefort, médecin de Ut marine.

première peut être diffuse ou circonscrite, la

(2) Voy. Article Pustule maligne in Enq/ctopédie de chirurgie, t. I, p. 539. — Article Erysipèle in Encyclopédie dechirurgiCi t. I, p. 265.

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lî

seconde est toujours diffuse. Les variétés circonscrites de la cellulite simple sont : (a) la cel- Ivlite péri'Veineuse ; (b) la cellulite péri-articulaire; (c) la cellulite ischio-reciale; (d) la cellulite

péri'Uréthrale ; (e) la cellulite pérV'phalangienM; (f) la cellulite péri-cœcale ; et (g) la cellulite orhitaire.

CELLULITE SIMPLE.

CELLULITE SIMPLE DIFFUSE.

L'inflammation simple diffuse du tissu aréolaire peut être aigué ou chronique. La forme aiguë est la plus commune. La forme chronique s'observe généralement à Tentour de vieux ulcères ou de plaies négligées chez les gens malpropres. Parfois elle est consécutive à la forme aiguë. Elle est rarement, si môme elle peutl'être, la conséquence de Tempoisonnement du sang. Cette particularité la distingue de la cellulite maligne qui, invariablement, est la conséquence d'un état septicémique.

Siège.

Le siège le plus fréquent de la cellulite simple est le tissu cellulaire des membres supérieurs et inférieurs.

Ganses.

Parmi les causes prédisposantes de cette maladie on compte : l'alimentation insuffisante, Tair impur, la dépression morale, les excès vénériens ou Tabus prolongé des boissons alcooliques.

Les plus fréquentes des causes efficientes sont Faction du froid et le traumatisme.

Au membre supérieur, la cellulite idiopathique se montre d'ordinaire sur les faces interne et antérieure du bras et de l'avant-bras. Au membre inférieur, on l'observe généralement sur les faces externe et antérieure. Il n'est pas rare de la rencontrer à la partie supérieure du thorax, au voisinage de la région axillaire, à la partie inférieure des parois abdominales, et dans le tissu aréolaire qui environne les muscles fessiers.

La cellulite traumatique peut se produire au siège de la blessure dans toutes les régions du corps.

Symptômes.

Au début de l'inflammation il existe une cer-

taine sensibilité profonde de la partie malade, des élancements qui se renouvellent de temps à autre et tout cela est accompagné d'un peu de gonflement et d'induration des tissus sooscutanés, sans rougeur appréciable. Le membre affecté semble raide, il est douloureux à chaque mouvement. La douleur devient bientôt plus grande et plus intense, le gonflement et rinduration deviennent plus manifestes. La tuméfaction est souvent de forme irrégulière, elle laisse entre les points gonflés des plaques qui, bien qu'enflammées, sont plus molles, et sa coloration diminue peu à peu jusqu'à se confondre avec celle des tissus environnants. Lorsque l'affection est parvenue à son développement complet, cette irrégularité peut disparaître et la surface devient alors lisse et brillante. Dans les cas où la lymphe se coagule dans les vaisseaux, la dureté et la rudesse, qui, dans beaucoup de cas, ne s'accompagnent d'aucune rougeur, persistent pendant toute la durée de la maladie et pendant quelque temps encore après que tous les symptômes d'acuité ont disparu. Au moment du gonflement et de l'infiltration aiguës des tissus par les produits de l'inflammation, il existe une douleur lancinante plus aiguë que précédemment, et le membre ne peut être mis en mouvement sans de grandes souffrances. La suppuration s'annonce par des sensations de froid ou de frisson, par le ramollissement d'un point, qui jusque-là était dur et tendu, et par de la fluctuation. La suppuration se produit par places ; les divers amas de pus finissent par se réunir les uns aux autres pour former de longs trajets sous-cutanés irréguliers qui communiquent entre eux et ne guérissent que très difficilement.

Lorsque, par suite de la profondeur à laquelle se trouve le pus, la fluctuation ne peut être perçue avec un degré suffisant de certitude, il faut s'en rapporter au frisson, à la diminution de la douleur aiguë et à cette circonstance que les empreintes laissées par la pression du doigt sur les tissus sont extrêmement profondes, mais qu'elles sont beaucoup moins persistantes que celles que Ton peut produire dans les cas de simple œdème inflammatoire.

TRAITEMENT

Les altérations anatomiques produites consis- ■ tent dans la dilatation variqueuse des capillaires sanguins de la partie où siège Tinflammation et, pour un certain nombre d'entre eux, dans la rupture de leurs parois. Les segments voisins des vaisseaux encore intacts sont fermés par des coagulums et par la compression qu'exercent sur eux de dehors en dedans les divers exsudats. Les cellules du tissu conjonctif s'y rencontrent à divers degrés de prolifération et des cellules migratoires (globules blancs du sang) infiltrent le tissu enflammé dans toute son étendue. La substance intercellulaire est opaque et divisée en faisceaux, remplie de cellules et, parfois, de toutes petites masses de sang qui ont traversé les parois ramollies d'un vaisseau capillaire. De même que dans toutes les autres inflammations, les chlorures et les phosphates se trouvent en excès. On y constate également beaucoup de lymphe et de sérosité. Dans une période plus avancée, les amas de pus se trourent disséminés dans toute la partie enflammée, et des faisceaux de tissu nécrosé s'enchevêtrent avec les divers exsudats.

n y a toujours des troubles fébriles plus ou moins marqués pendant le cours de la maladie. Leur intensité varie avec l'étendue des tissus impliqués dans l'acte inflammatoire. La températnre s'élève de un à trois degrés. Le pouls augmente de rapidité, mais il s'élève rarement, toutefois, au-dessus de iiO, sauf chez les personnes très nerveuses, où il peut atteindre 120 et jusqu'à 130 pulsations par minute. La langue, dans les premiers moments, est couverte d'u.n enduit blanchâtre, qui, plus tard, peut prendre une teinte brunâtre, surtout si la résistance du sajet est faible ou s'il y a beaucoup de suppura lion.. Il existe de la céphalalgie, de la douleur lombaire et ordinairement de la constipation. Des frissons se montrent au moment où le pus se forme.

Dans la variété subaiguë ou chronique de la ceUalile simple, il n'existe pas de troubles généraux importants. Il n'y a pas non plus de douleur particulièrement vive, si ce n'est lors des moQTements imprimés au membre malade ou brsqu'on y exerce une certaine pression. Le tissu est dur, tendu, rugueux, et la coloration do tégument est plus prononcée que dans la fome aiguë.

Diagnostic.

. On distingue aisément la cellulite simple de y^sipék phlegmoneux, grâce à l'absence de la

rougeur pourpre et de la douleur lancinante et brûlante qui caractérisent la seconde de ces affections. Règle générale, dans la ceUulite simple il y a relativement peu de fièvre et l'anxiété est beaucoup moindre. Dans l'érysipèle phlegmoneux les symptômes fébriles sont d'un type plus grave et les phénomènes généraux précèdent les manifestations locales, tandis que c'est l'inverse qui a lieu dans la cellulite siniple.

La cellulite maligne se distingue facilement de la cellulite simple par la rapidité avec laquelle se propage l'action inflammatoire, la grande tuméfaction du membre malade, la lymphangite et la lymphadénite qui l'accompagnent, l'excessive gravité des troubles constitutionnels qui s'y ajoutent et, de plus, la connaissance de ce fait que la cellulite maligne est la suite de l'introduction d'une substance septique dans la circulation.

Traitement.

11 doit être à la fois local et général. Un léger purgatif salin ou mercuriel est nécessaire au début pour amener l'évacuation complète du tube intestinal. Ce purgatif sera suivi de larges doses de quinine (de vingt à quarante grains par jour : i«',30 à 2k',60) pendant trois ou quatre jours, à moins qu'il n'existe quelque contre-indication spéciale, sous la forme d'une irritabilité particulière de l'estomac ou de céphalalgie. Dans ce cas, les doses toniques ordinaires peuvent être données en toute sécurité. Le médicament a souvent pour effet de couper court à l'inflammation et de restreindre l'étendue de la suppuration. Lorsque quelque raison s'oppose à l'emploi de la quinine et que la fièvre n'est pas très vive, le thé de bœuf et le vin remplacent efficacement l'alcaloïde. Si la température est très élevée, la teinture d'aconit à petites doses (un cinquième de goutte) répétées toutes les demiheures peut être donnée avec avantage. Quand la suppuration a commencé et que la fièvre est en partie tombée, la teinture de fer muriaté(l) doit être largement administrée. On peut combiner cette préparation avec la quinine à doses toniques. Les narcotiques ne sont pas à conseiller, à moins qu'il n'y ait beaucoup d'agitation

(() La teinture de fer mnritté (teinture de perchlorure de fer de la British Pharmacopeia) ae prépare en mélangeant :

Solution forte de per chlorure de fer 5 parties en vol.

Alcool rectifié 15 — —

et se donne à la doae de 0'r,C à l'r,8

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et de rinsomnie, mais même en pareil cas, l'alcool, sous quelque forme que ce soit, administré à l'heure du coucher est de beaucQup préférable. En épongeant la surface du corps avec un mélange d'eau tiède et d'alcool, et en frictionnant doucement le membre malade, à quelque distance du siège de l'inflammation, on atténuera souvent la douleur, on diminuera l'agitation et l'on procurera du sommeil, sans le secours d'aucun médicament.

Dans le traitement local autant que dans le traitement général, il faut donner toute son attention à l'idiosyncrasie du malade. Il est bon de se rappeler que « ce qui est aliment pour l'un est poison pour l'autre ». Si le malade a eu antérieurement une première attaque de cellulite, il sera utile de savoir si les applications chaudes lui ont donné plus de soulagement que les froides et vice versa. Quand il n'y a pas de dépression des forces et que l'état général est bon, les applications froides sur la partie malade, faites au moyen de sacs de caoutchouc remplis de glace, diminueront souvent la douleur, amoindriront le gonflement, abaisseront la température locale ainsi que celle du corps entier, et limiteront les progrès du mal. Si le ntalade est tr.ès susceptible, on pourra interposer une serviette repliée entre la peau et les sacs de glace. Ces applications froides peuvent être continuées jusqu'à ce que la suppuration survienne, mais il faut y renoncer dès qu'elle se produit.

Si le malade est très affaibli et que l'on constate une coloration pourpre du tégument, indiquant une tendance à la stagnation du sang, les applications froides ne conviennent pas. Elles sont également contre-indiquées dans la cellulite subaiguë ou chronique, parce qu'elles amènent la formation d'eschares gangreneuses et retardent le retour à la santé. Dans tous ces cas, les applications chaudes sont préférables. On peut employer des morceaux de couverture épaisse ou des serviettes pliécs et trempées dans l'eau chaude qu'on renouvelle souvent. Quand ces linges sont mouillés on peut verser quelques gouttes de laudanum ou de la htio plumbi et opii, sur celle de leurs faces qui est destinée à être mise en contact avec la peau. Cette préparation agit dans le même sens que l'eau chaude, exerce une action sédative et calme la douleur. Quelques personnes recommandent les cataplasmes d'argile dans toutes les périodes de la maladie. Les cataplasmes de lin, d'écorce d'orme {slippery elm), de son, etc., sont aussi employés. Les cataplasmes au char-

bon de bois (i) sont excellents pendant la suppuration.

Comme le tissu aréolaire se laisse très aisément pénétrer par les exsudats, et comme h compression exercée par les substances transsudées des vaisseaux sanguins de la partie malade arrête bientôt tout apport nutritif et détermine la nécrose du tissu enflammé, il est bon, dès les premières phases de la maladie, d'aroir recours à de larges incisions; et puisque, ainsi qu'on l'a fait remarquer plus haut, la tendance de tous les cas de cellulite est de donner lieu à une suppuration rapide, ainsi qu'à la formation de trajets fistuleux, dont la cicatrisation est excessivement difficile à obtenir, l'emploi du bistouri est indiqué avant la formation du pus, au moment où la période aiguë atteint son maximum. Ni les sangsues, ni les purgatifs ne conduisent au but. De larges incisions prati* quées de bonne heure retarderont, en général, la marche du mal et préviendront une suppuration trop étendue ainsi que la formation de trajets fistuleux.

Quelques chirurgiens s'opposent aux incisions précoces, pour ce motif que les vaisseaux sanguins ouverts par le bistouri ofl'rent une voie à la contamination générale par le pus et les germes dangereux; mais cette objection pourrait s'appliquer à toutes les périodes delà maladie et empêcherait d'inciser même après la formation du pus. Il ne faut pas perdre de vue que les poisons destructeurs exercent leur activité à l'intérieur des tissus malades, romp^nt les parois des conduits lymphatiques et des capillaires sanguins, produisent des coagula dans les veines et confinent une masse de substances dangereuses dans un point d'où elles peuvent aisément trouver accès dans la circulation et amener de graves altérations constitutionnelles. Si l'on pratique de bonne heure de larges incisions et qu'on nettoie ensuite d'une manière complète avec l'eau phéniquée, il n'y a plus à redouter aucun danger d'empoisonnement du sang ; en effet, l'expérience dé-

(1) Cataplasme de charboo (Br. Ph.) :

^ Charbon de bois en poudre 15 gr.

Mie de pain « 60 —

Farine de graine de lin 45 —

Eau bouiilante 300 —

Faites macérer le pain dans Teau pendant 10 minutes, en tenant près du feu, puis mêlez et ajoutez peu à peu la farine de lin, en agitant de manière à faire un cataplasme mou. Ajoutez la moitié de la poudre de charbon et réservez Tautre moitié pour la surface da cataplasme.

SYMPTOMES

montre qu'il y a alors beaucoup moins de danger que dans le cas où on laisse se former des collections purulentes et où Ton permet au pus d'affouiller les tissus environnants.

Lorsque les parties auront été incisées autant

qa'il sera nécessaire, on y appliquera pendant

trois on quatre jours un cataplasme préparé

avec parties égales de farine de lin et de char-

iion de bois. Au bout de ce temps, il suffira de

laver souvent en projetant avec une seringue

de l'eau phéniquée ou une solution d'hydrate

de chlorâl (1 gramme pour 100). Quand les

granulations se montreront, on aura avantage

à se servir de baume du Pérou pour les panse»

roents.

Une autre bonne méthode de traitement, employée avec succès dans la cellulite traumatique, consiste à plonger le membre malade dans un bassin de zinc ou de fer-blanc rempli d'eau à la température du sang ou portée jusqu'à 43* ; quand la suppuration a commencé, on peut ajouter à l'eau de l'acide phénique. Le membre peut être laissé dans ce bain pendant tout le cours de la maladie, avant comme après les incisions. 11 faut changer l'eau deux fois dans les vingt-quatre heures en injectant chaqae fois très soigneusement les plaies et les trajets fistuleux.

I^ans la forme chronique de la cellulite simple, des frictions répétées avec l'oléale de mercure, voilà tout ce qui est nécessaire en fait de traitement local. L'huile de foie de morue et le fer doivent être prescrits en même' temps ({Q'ane alimentation forte jusqu'à complète guérisoD.

CELLULITE SIMPLE CIRGONSCRITE.

Les formes les plus ordinaires de cellulite drconscrite qui s'offrent aux soins du chirurgien sont, ainsi qu'il a été indiqué déjà :

La cellutUe péri-veineuse; la cellulite péri-arti' dtkâre; la cellulite ischio-rectale; la cellulite périvrtikrale; la cellulite péri-phalangienne; la celhiUk péri'Ccecale ; la cellulite orbitaire,

CELLULITE PÉRI-VEINEUSE.

La eeUulite péri-veineuse, désignée à tort sous la dénomination de phlébite suppuréCy est une forme relativement rare et beaucoup plus grave dans ses conséquences que toutes les attires variétés, la cellulite péri-cœcale exceptée. La gravité de la cellulite péri-veineuse résulte du voisinage immédiat de l'inflammation

et des vaisseaux veineux, ainsi que de la destruction des parois des veines, par suite de la suppression de l'apport nutritif, conséquence de la compression exercée par l'exsudat inflammatoire sur les petits vaisseaux qui nourrissent ces parois et qui se trouvent fermés. 1^ destruction des parois veineuses permet au pus et aux autres formes d'éléments dégénérés de pénétrer dans la circulation générale et de causer ainsi la pyohémie qui se montre assez souvent dans cette sorte de cellulite.

La cellulite péri-veineuse, de même que les autres formes d'inflammation celluleuse, se montre de préférence chez les personnes dont la vitalité laisse à désirer et qui, pendant qu'elles sont en cet état, reçoivent une blessure accidentelle ou chirurgicale dans le voisinage d'une veine. Elle peut se montrer en même temps que toute espèce de blessure ou à la suite de toute opération pratiquée sur les membres, mais elle accompagne plutôt les plaies déchirées ou dilacérées. Elle débute ordinairement aux environs de quelque petite veine et gagne de bas en haut les branches plus importantes jusqu'à ce qu'elle atteigne le tronc principal. L'inflammation se propage avec une grande rapidité, et la mortification des tissus se produit beaucoup plus tôt que dans toutes les autres formes de cellulite simple. L'exsudation des produits inflammatoires est analogue à celle qui a été précédemment décrite, et les altérations pathologiques sont généralement les mômes, sauf les exceptions suivantes : le sang se coagule dans les veines, par suite de l'obstruction de la circulation, et l'œdème du membre à une certaine distance du siège de l'inflammation est dû à la même cause.

D'ordinaire les symptômes no sont pas très marqués pendant les premières vingt-quatre ou quarante-huit heures. Pendant cette période, il existe un peu de douleur et de gonflement de la partie malade, mais tout cela n'est pas bien défini. Le troisième ou le quatrième jour, la rougeur est plus intense et le gonflement ainsi que la dureté atteignent leur maximum au-dessus et -autour du tronc veineux. L'exsudat qui enveloppe la veine, ainsi que le coagulum qui s'y est produit, fait de tout cela uu cordon que l'on sent à travers les téguments.

Ainsi qu'il a été dit plus haut, les matières

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exsudées et les tissus au sein desquels sont déposés les produits inflammatoires ne tardent pas à dégénérer et à se transformer en pus. Quelquefois cette transformation purulente se produit par masses isolées sur le parcours de la veine, mais, en général, elle se fait d'une manière continue dans toute la longueur du trajet enflammé. Si la nature a fermé les veines rompues, ainsi qu'il arrive d'ordinaire, il n'entrera dans la circulation qu'une faible quantité de produits de désintégration ou même pas du tout, et les symptômes généraux, bien que beaucoup plus graves que dans toute autre forme de cellulite, n'auront aucune signification spéciale ; ils consisteront simplement en une élévation d'un à deux degrés de la température du corps, un pouls variant de quatre-vingt-dix à cent dix ou cent quinze, perte de l'appétit, céphalalgie intense et douleur lombaire, langue couverte d'un enduit épais. Si cependant la suppuration est très étendue et que les conduits veineux soient perméables, des produits de décomposition pourront être entraînés dans le courant circulatoire, alors se développeront des phénomènes généraux du genre de ceux qui se montrent dans la pyohémie — et, en réalité, dans beaucoup de cas, ce sont des symptômes de pyohémie, ni plus ni moins — et la maladie aura probablement une issue fatale.

Les frissons sont très marqués en pareil cas. La température s'élève rapidement à 40^ ou 4i°,5. Le pouls devient à la fois plus faible, plus rapide et plus dépressible, et le visage prend une expression d'anxiété ; la langue est sèche et couverte d'un enduit brunâtre et, dans des cas graves, des fuliginosités se déposent de très bonne heure sur les dents. Dans ces conditions, on peut compter sur une terminaison fatale.

Traitement.

Dans la cellulite péri-veineuse, plus encore que dans les autres inflammations du tissu cellulaire, les incisions précoces et le nettoyage complet des tissus avec la solution d'acide phénique sont de la plus haute valeur. Ces moyens coupent court à la maladie et limitent la suppuration. Il n'y a pas lieu de conseiller d'attendre que le pus soit formé, pour inciser les tissus enflammés, soit de Tun, soit de l'autre côté des veines. L'usage persistant de l'eau phéniquée et des cataplasmes au charbon met complètement à l'abri de tout danger d'empoisonnement du sang par les collections purulentes.

Quelques personnes recommandent l'application de sangsues sur la veine enflammée et un purgatif cathartique au début de la maladie. Tout cela est souvent utile quand on emploie en même temps les applications chaudes et oo peut en essayer pour les malades qui redoutent le bistouri. La teinture d'iode rend également des services, on peut l'appliquer, matin et soir, sur la surface enflammée au moyen d'un ^• ceau de poil de chameau. On emploie aussi les pommades mercurielle, belladonée et opiacée. Il ne faut pas manquer, dans ce traitement, de recourir à la quinine et aux stimulants* Lt meilleure manière d'administrer ces derniers agents, c'est de les mêler au lait sous la forme de « milk punch » ou de les battre avec des œufs, pour en faire ce qu'on appelle en Amérique un « eggnog ». Dans tous les cas, il (ant donner des aliments en même temps que les stimulants, et la quantité doit en être propo^ tionnée aux forces de l'estomac du malade. Si l'estomac ne peut pas supporter le mélange du lait et des stimulants, on remplira un Terre de petits morceaux de glace, sur lesquels on versera une cuillerée à bouche d*eau-de-Tie ; on peu d*eau de Selz surajoutée achèvera de former une boisson fort acceptable, qui prise en petites quantités est bien supportée d'ordinaire par les estomacs délicats. On a recommandé le sulfure de chaux pour diminuer la quantité de la suppuration ; mais ce médicament est de nature à troubler les fonctions de l'estomac. On attribue au carbonate d'ammoniaque, à la dose de 65 centigrammes, la propriété d'empêcher la formation de coagula dans les veines enflammées. Je l'ai donné à titre d'excitant dilfusible dans des cas de grande dépression et j'en ai obtenu de bons résultats ; mais son prétendu pouvoir d'empêcher la formation des caillots est très contestable.

CELLULITE PÉRhARTICULÀIRB,

La cellulite péri-articiUaire est l'inflammation du tissu cellulaire qui entoure les jointures. Cette maladie est fréquente chez les enfants scrofuleux, mais elle n'est pas rare chez les adultes d'une santé délicate. Les causes les plus fréquentes sont les blessures, le froid, la propagation de l'inflammation d'un os ou d'une articulation malades. Les altérations pathologiques sont analogues à celles déjà décrites sous le titre de cellulite diffuse.

La ceUulite péri-articulaire affecte de préférence le tissu cellulaire qui entoure le genon et

TRAITEMENT

Fépaule. Elle débute par une sensation d'endolorissemeot de l'articulation, qui se perçoit surtout dans les mouvements du membre. La douleur provoquée par la pression s'étend au delà des limites de la région. Il peut y avoir peu ou point de rougeur du tégument, mais il y a toujours la tension et la dureté constatées dans les autres formes de cellulite.

La maladie est facile à distinguer de l'inflammation interne de la Jointure. Dans la cellulite péri-articulaîre, le gonflement est continu sur toute farticulation dont il efface les saillies ssseuses. Ce gonflement est réparti d'une manière uniforme et n'est pas prononcé surtout lans les points où la synoviale n'est pas recourerte jmr les ligaments, ainsi que cela arrive dans la synovite. 11 n'y a pas de fluctuation dans la cellulite tant que le pus ne s'est pas formé, mais quand elle existe elle n'est pas circonscrite dans les mêmes limites que l'articulation, tandis que, dans la synovite, il y a d'ordinaire de la fluctuation manifeste. Les surfaces articulaires peuvent être rapprochées de force, dans la cellulite, sans qu'il y ait de douleur, tandis que dans l'inflammation de l'articulation, la douleur est ordinairement très vive. Dans la tjDovite, la douleur produite par la pression est intense si les doigts agissent directement sur la membrane enflammée, dans l'intervalle des ligaments. Dans la cellulite péri-articulaire la dool^ir est répartie sur toute la surface. Dans la cellulite, on éprouve une sensation de dureté tins la tumeur qui n'existe pas dans la synovite.

Traitement.

Le membre intéressé doit être maintenu dans immobilité au moyen d'une attelle bien matelassée et l'on fera des applications chaudes sinvant le mode indiqué plus haut. En effet, tout le traitement conseillé pour la cellulite simple est applicable ici, avec cette différence qu'il faut pratiquer les incisions avec beaucoup de précautions pour ne pas léser les organes qui entrent dans la composition de la jointure.

CSLLVLiTÉ ISCHlO-RËCTALE.

hà, cellulite isckithrectale est l'inflammation de h masse de tissu cellulaire placée entre l'anus et la tubérosité de l'ischion. C'est ordinairement «M maladie aiguë, susceptible de se produire à ton âge par suite de l'action locale du froid, fottd, ptf enmple, on s'assied sur la glace.

après s'être livré à l'exercice du patin, ou quand on s'assied sur des degrés ou sur un pavé de pierres. Elle se manifeste également à la suite des traumatismes et comme conséquence de la marche d'un travail d'ulcération, qui de l'intestin gagne le tissu cellulaire, et de la pénétration consécutive, à travers cet ulcère, de substances irritantes provenant du rectum.

La maladie débute généralement par une douleur aiguë qui siège du côté malade, près de l'anus, et qui se propage en haut, vers le rectum, et en bas, le long de la cuisse; la douleur est exagérée par la pression exercée extérieurement ou intérieurement par le doigt introduit dans le rectum. 11 existe un gonflement considérable de la fosse ischio-rectale, que l'on peut constater également par le toucher rectal. A mesure que la maladie fait des progrès, le gonflement inflammatoire se prononce et durcit; il y a de fréquents besoins d'aller à la selle, causés par la présence de l'exsudat inflammatoire, qui pèse sur la paroi du rectum et produit une sensation analogue à celle que détermine la présence des fèces. La formation du pus est signalée par des sensations de froid et des frissons. Le pus creuse dans les points où il rencontre le moins de résistance, et, dans cette région, c'est en haut qu'il y en a le moins. Il creuse sous le muscle releveur de l'anus, autour du rectum, et en remontant. Sa présence peut amener la nécrose d'une portion de la paroi rectale en établissant ainsi une communication flstuleuse dirigée vers la peau qu'elle atteint et traverse. Le pus peut se faire jour à l'extérieur à une distance de deux centimètres et demi à quatre centimètres de l'anus et un peu en arrière ; il peut sortir aussi au niveau de la tubérosité de l'ischion, à la face interne de la cuisse ou au périnée.

Traitement.

Comme le grand danger delà cellulite ischio^ rectale est la formation d'une communication flstuleuse avec le rectum, tous les efforts du chirurgien doivent avoir pour but de couper court à l'inflammation et d'empêcher le pus de creuser. Si l'on voit le malade dès le début du mal, on lui donnera un vigoureux purgatif salin et lorsque la purgalion aura agi, si le malade est assez fort pour supporter une perle de sang, on pourra poser une demi-douzaine de sangsues sur la partie enflammée et favoriser l'écoulement du sang par des applications chaudes. Un gramme ou deux de quinine seront

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administrés, en une ou plusieurs doses, dans un intervalle de deux à trois heures. Si la douleur et le gonflement persistent, on pratiquera sans délai une profonde incision dans les tissus enflammés, que le pus soit formé ou non. Si la maladie date de deux ou trois jours au moment où l'attention du chirurgien est appelée sur elle, il ne faut pas perdre le temps à appliquer des sangsues et des cataplasmes, mais il convient de pratiquer une incision assez grande pour empêcher le pus d'alTouiller vers la partie supérieure. Si l'incision est faite assez tôt, elle préviendra la création d'une fistule. Même dans les cas où la cellulite est le résultat d'une ulcération de l'intestin et du passage consécutif de matières fécales dans le tissu cellulaire, une incision précoce limitera la destruction des tissus autour de l'anus et du rectum. L'incision faite, on appliquera des cataplasmes de charbon pendant tout le temps que le pus continuera à se produire. Chaque fois que l'on renouvellera le cataplasme, la plaie sera lavée à l'eau phéniquée ou toute autre substance désinfectante. Quand on cessera l'usage des cataplasmes, les pansements à l'eau phéniquée (à deux pour cent) suffiront, en général, pour tenir la plaie dans un état convenable de propreté et favoriser le développement des granulations.

Comme la plaie faite par le chirurgien est profonde d'au moins deux centimètres et demi, il sera nécessaire à chaque pansement de la remplir, après le lavage, de charpie imbibée d'eau ou d'huile phéniquée, ou de baume du Pérou. Lorsque les granulations sont nombreuses et molles, comme il arrive souvent dans cette région, on peut quelquefois renjplaceravec avantage les liquides qui viennent d'être indiqués par la solution d'hydrate de chloral ou de permanganate de potasse.

Dans tous les cas où il y a dépression de Tétat général, les toniques et l'huile de foie de morue sont de très utiles auxiliaires du traiten)ent.

Si une communication s'est établie entre le rectum et la surface externe, le trajet fistuleux doit être largement ouvert sans aucun délai. 11 vaut mieux faire du tout une seule opération, que d'attendre deux ou trois semaines ou un mois, comme on le fait d'ordinaire, que la cellulite ait cédé, pour inciser les trajets fistuleux. L'incision prompte et complète de la fistule diminuera la durée du séjour au lit et épargnera des souffrances au malade.

CELLULITE PERl-URETHRàLB.

La cellulite pén-uréthrcUe peut être la conséquence des lésions de l'urèthre et du périnée ou des opérations pratiquées sur ces parties. Il existe deux formes de cette maladie : Tune dans laquelle l'infiammation se produit par petites plaques isolées dans la portion pénienne de l'urèthre, et l'autre, dans laquelle rinflammalion forme toute une masse continue entre les couches du ligament triangulaire, en arrière du bulbe. Dans la première forme, l'infl animation occupe, dans la majeure partie des cas, le voisinage du gland. Elle peut être la conséquence d'une contusion ou d'une violence survenue dans le cours d'un coït prolongé et très impétueux, ou de la déchirure des fibres uréthrales dans un accès de chaudepisâe cordée, ou elle peut être consécutive à une gonorrhée sans qu'il reste aucun souvenir d'une blessure quelconque résultant du coït. Cela, toutefois, n'exclut pas la possibilité d'une lésion produite dans ces dernières conditions. Je suis même porté à croire que tous ces cas, à Texceplion de ceux qui sont consécutifs à la chaudepisse cordée, sont la conséquence d'une contusion survenue pendant les relations sexuelles, qu'ils soient ou non observés en même temps que la blennorrhagie.

Symptômes.

Les symptômes sont tout d'abord assez obs* curs, surtout lorsque la cellulite accompagne la gonorrhée, parce que la brûlure ressentie, dans celte maladie, au moment de la miction, et la sensibilité qui existe dans les intervalles, dissimulent la douleur circonscrite de la première affection. Le premier symptôme anormal qui attire, en général, l'attention du malade, c'est la formation, dans le voisinage immédiat de l'urèthre, d'une petite masse dure, ayant à peu près le volume d'un pois ou d'une noisette. Elle est douloureuse à la pression, il y a également une douleur très forte pendant Térection et li miction; la douleur est concentrée au point dur signalé plus haut. Parfois, la cellulite se propage le long du canal, en avant et en arrière sur la ligne médiane, dans une longueur totale de deux et demi à cinq centimètres : le gonflement occupe la ligne médiane et reste symétrique dans toute sa longueur. La suppuration est susceptible de se produire dans la majorité des cas, mais elle est cependant moins fréquente que dans la cellulite qui afi'ecte les couches du ligament

TRAITEMENT

triangulaire. Dans beaucoup de cas, il reste, pendant un temps qui varie de un à trois mois, une petite masse d'exsudat inflammatoire qui finit par se résorber, sans qu'il en résulte aucune lésion spéciale de Turèthre.

La seconde forme delà cellulite péri-uréthrale est limitée à la portion périnéale de Turèthre, entre les couches du ligament triangulaire. Elle a souvent pour point de départ le tissu cellulaire qui entoure les glandes de Gowper, mais elle peut débuter plus en arrière. L'inflammation est beaucoup plus étendue que dans la première variété, en raison de la plus grande quantité de tissu cellulaire intéressé et de la plus grande laxité de ses connexions, la maladie se termine, en généra], par suppuration. Elle est quelquefois la conséquence de coups ou de chutes sur le périnée. Elle peut être également causée par un petit point d'ulcération folliculaire en arrière d'un rétrécissement. L'ulcère s étend graduellement et perce la paroi uréthrale ; à mesure qu'il fait des progrès, son orifice interne se referme par exsudation plastique, tandis que l'inflammation se propage rapidement dans le tissu cellulaire, entre les couches du fascia.

Les symptômes, bien que marqués, sont sourent attribués à d'autres causes. Il y a de la douleur périnéale, plus vive pendant la miction que dans tout autre moment ; elle peut siéger d'uD côté ou de l'autre de la ligne médiane et se propager à la face interne de la cuisse et vers l'anus. Comme dans toutes les autres formes de cellulite, cette douleur est exagérée par la pression. A mesure que la maladie fait des progrès, an gonflement dur, bien limité, se dessine; il se montre, en général, du côté droit de la ligne médiane ; il s'étend peu à peu jusqu'à ce que le périnée se trouve distendu d'une manière égale de chaque côté du raphé et qu'une tumeur marquée se soit produite. Dans quelques cas, l'exsudation est assez abondante pour fermer le canal et amener la rétention d'usine ; ou, si la pression ne détermine pas l'occlusion de l'urè* thre, elle peut en causer l'ulcération et donner issue au pus par cette voie. Cela se produit souvent, surtout dans les cas négligés, et le résultat inévitable est une fistule uréthrale qui, cependant, en général, se referme sans autre intervention chirurgicale que celle qui sera indiquée plus loin.

Traitement.

Dans ces deux formes de cellulite péri-uré^ tiuile, le ventre doit être tenu libre au moyen

de laxatifs doux . Un mélange de trente grammes de sel d'Epsom et d'égale quantité de crème de tartre, pour un demi-litre d'eau, peut être donné à la dose de soixante grammes chaque matin ; si le malade est très pléthorique, on peut, le premier jour^ toutes les heures, lui donner un verre à Bordeaux de cette préparation jusqu'à ce qu'il ait absorbé l'équivalent de cinq ou six doses; plus tard la dose de soixante grammes chaque matin sera bien suffisante. Lorsque la cellulite occupe la portion pénienne de l'urèthre, la partie pourra être fréquemment baignée dans l'eau froide ; après chaque bain le pénis sera enveloppé de plusieurs couches de linges humides ou d'une serviette mouillée et le tout recouvert d'une toile imperméable. Les bains de siège froids donnés le soir sont également avantageux. En outre de ce traitement par l'eau froide, on pourra badigeonner chaque jour la peau qui correspond au siège de l'inflammation avec de la teinture d'iode ou avec une solution saturée de nitrate d'argent, jusqu'à ce que l'épithélium soit détruit et que la peau soit devenue un peu sensible ; ces applications seront alors suspendues pendant quelques jours, pour être reprises lorsque la peau sera revenue à son état normal. L'ôléate de mercure est aussi un excellent moyen local pour exciter l'absorption : on pourra également en frictionner la peau chaque jour jusqu'à ce qu'elle devienne sensible.

L'iodure de potassium est utile dans les cas où l'estomac le tolère; on peut, avec avantage, le combiner avec les toniques.

Ainsi qu'on l'a fait remarquer plus haut, la cellulite pénienne péri-uréthrale ne suppure pas aussi souvent que la cellulite périnéale. Avec des soins convenables, il est rare d'être obligé de recourir au bistouri. De plus, dans ces cas, etpourdes raisons évidentes d'elles-mêmes, il ne faut pas inciser avant que le pus ne soit formé et ne soit devenu nettement perceptible ; alors on pratiquera une incision aussi petite que possible, on drainera et l'abcès sera lavé suivant la méthode ordinaire. Les pansements à l'eau froide peuvent être continués pendant tout le cours de la maladie.

Le traitement de la variété périnéale de la cellulite péri-uréthrale est le même que celui qui a été conseillé plus haut pour la cellulite ischiorectale : des sangsues et des purgatifs, pour couper court à l'inflammation, et des incisions précoces au travers des aponévroses, pour assurer l'écoulement du pus et sauver l'urèthre de la perforation. Une demi-douzaine de sangsues seront mises au périnée et suivies d'applications

JOSEPH W. HOWE. — MALADIES DU TISSU CELLULAIRE

[iO

chaudes pour faciliter Técoulement du sang et l'absorption. Si le malade est anémique, on pourra se dispenser des sangsues et des purgatifs. L'incision sera faite au centre du gonflement, que le centre occupe la ligne médiane du périnée ou qu'il en soit plus ou moins éloigné. Si la paroi uréthrale est déjà perforée, il est bon d'en rechercher l'ouverture et d'inciser l'urèthre au-dessus et au-dessous delà perforation. Fendre l'urèthre sur la ligne médiane à quelque distance de l'orifice fisluleux, ce n'est pas de bonne chirurgie. En comprenant l'ouverture ulcérative dans Tincision, on obtiendra une guérison beaucoup plus rapide et on empêchera probablement la création d'une fistule uréthrale permanente. S'il existe quelque rétrécissement du canal, il faudra le dilater ou l'inciser. Les lotions antiseptiques, précédemment mentionnées, sont indiquées, ici dans tous les cas.

CELLULITE PÉRI-PHALANGIENNE,

La cellulite péri-phalangienne, appelée quelquefois paronychia et plus généralement panaris, est une forme extrêmement répandue de l'inflammation. Elle peut intéresser, soit le tissu cellulaire sous-cutané, soit les lames aponévrotiques qui maintiennent les tendons en position, soit le tissu cellulaire en rapport avec le périoste et l'os. Il est probable qu'un grand nombre des formes les plus graves delà maladie ont le périoste pour point de départ. Quelquefois l'inflammation est limitée au tissu cellulaire qui entoure l'ongle, c'est l'accident qui, dans le langage ordinaire, est connu sous le nom de toumiole» C'est la forme la plus légère de la cellulite péri-phalangienne, elle est rarement suivie d'accidents sérieux du côté de l'os ou des ligaments. La cause principale de la cellulite péri-phalangienne est une lésion quelconque du membre afi'ecté à un moment où le sang est appauvri par une alimentation insuffisante, le mauvais air, la débauche, etc. Elle débute ordinairement par la face palmaire du doigt, et s'accompagne d'une douleur vive, très intense, et d'un léger degré de gonflement de la pulpe. La douleur augmente d'intensité, le gonflement s'étend aux faces latérales et dorsale de la phalange. Toute la surface de la région enflammée devient excessivement tendue, dure et douloureuse à la pression. Après le troisième ou le quatrième jour, la douleur prend le caractère lancinant et devient presque impossible à supporter. Le malade ne peut prendre ni repos, ni sommeil; il y a très peu d'excitation fébrile, la

température s'élève rarement de plus d'un demi- ^ degré et le pouls reste normal pendant toute la durée de la maladie. Le pus se forme dans les cinq à six jours qui suivent le début du mal; si on le laisse creuser sous les bandes fibreuses qui croisent les ligaments, il ne tarde pas à détruire le périoste et livre l'os à la nécrose. £q cas de virulence, le processus morbide s'étend rapidement et intéresse successivement le tissu cellulaire de la mai n , puis celui d u bras, et détruit une assez grande quantité de ce tissu pour qu'il en résulte une diminution permanente de Tusage du membre tout entier et, peut-être, une terminaison fatale. Dans un nombre très grand de cas, la cellulite péri-phalangienne a pour conséquence la carie ou la nécrose de la phalange, mais ce résultat provient généralemeot d'un manque de soins de la part du malade on du chirurgien.

Traitement.

Pendant un jour ou deux, un cataplasme de farine de graine de lin très chaud et fréquemment renouvelé rend de très grands services. Si l'on voit le malade trois ou quatre jours après le début de l'inflammation, la première chose à faire est d'inciser profondément jusqu'à l'os tous les tissus enflammés, sur la face palmure du doigt. Une simple incision intéressant le tégument ne remplit pas le but, pas même dans les cas où la maladie semble limitée au tissu cellulaire sous-cutané. Dans tous les cas, il faut que la pointe de l'instrument aille toucher l'os. De cette façon toute la tension produite par les exsudats et la prolifération cellulaire se trouve supprimée. La douleur intense disparaît en quelques heures, le pus qui se forme trouve une issue facile et le doigt est préservé de toute suite fâcheuse.

Il est également d'une excellente pratique de faire une large incision dans les cas déjà anciens où le pus s'est lui-même frayé un chemin à l'extérieur; cette manière de faire hâte la terminaison favorable et limite la destruction de l'os, qui, en pareil cas, est déjà probablement commencée.

Toute incision doit être suivie de l'application d'un cataplasme chaud et de lavages complets avec les solutions antiseptiques, dès que la plaie commence à bourgeonner. On exercera une pression douce autour de la phalange au moyen d'une bandelette de sparadrap adhésif ou d'une bande à doigt. Ce bandage devra être assez serré pour fermer à peu près l'ouverture

ni

TRAITEMENT

existante, mais pas assez pour entraver lu cir- 1 culation.

CELULITE PÉni'CŒCALE {PéHtijpJdit") .

Celte maladie est beaucoup plus fréquente qu'on ne le supposait autrefois. Les procédés modernes d'investigation en ont rendu le diagnostic certain et en ont fondé le traitement sur une base à la fois pratique et scientifique. Dans la majorité des cas, la maladie est la conséquence de rengagement d'un corps- étranger f dans l'appendice vermiforme ou dans les parois du cœcum; il en résulte une ulcération, puis une perforation de la paroi, par laquelle le corps étranger pénètre dans le tissu cellulaire environnant. Les matières fécales peuvent faire de même. En pareil cas, l'inflammation est beaucoup plus grave et beaucoup plus dangereuse que lorsqu'elle est produite seulement par la présence d'un noyau de cerise ou de pécbe ou tout autre corps étranger de môme caractère.

La cellulite péri-cœcale se termine presque toujours par suppuration. La seconde atteinte n'est pas aussi susceptible de suppuration que la première. Ces récidives ne sont pas, en règle générale, la conséquence d'une perforation intestinale, elles sont dues à quelque lésion peu grave de la masse plastique organisée qui résulte de la première inflammation.

Symptômes.

Dans la cellulite péri-cœcale, les symptômes ne sont pas tout d'abord bien définis. D'ordinaire, le malade se plaint pendant plusieurs jours de douleurs intestinales, de coliques, qui ne sont pas limitées aux environs du cœcum mais qui se font sentir au travers de la partie inférieure de l'abdomen. 11 existe en même temps des troubles de la digestion, perte de l'appétit et flatulence. Le malade est agité et inquiet, fiévreux pendant la nuit, et incapable de sommeil; la douleur augmente s'il essaie d'aller à la garde-robe, mais se dissipe ensuite laissant le malade relativement bien pendant quelques lieures et exempt en apparence de toute affection sérieuse. Si, dans cet intervalle, on exerce une certaine pression, elle donne lieu à une douleur plus ou moins vive. Bientôt tous les symptômes reparaissent avec une plus grande intensité et, dans le cours d'une semaine à partir da début de la maladie, la palpalion pratiquée <^vec précaution sur les organes intéressés per-

Encycl. de chirurgie.

mettra de constater un gonflement, à contours mal définis, dur et douloureux au toucher et situé à une assez grande profondeur. Une pression continue exercée sur ce point provoque des douleurs lancinantes dans d'autres parties de l'abdomen. A ce moment les symptômes fébriles sont également très marqués. La température varie de 39*» à 39o,5 et s'élève rarement plus haut s'il n'y a pas de complication ; le pouls va de 105 à 120. La langue est couverte et le faciès anxieux. L'estomac est irritable et, dans quelques cas, ne peut supporter que peu ou point de nourriture. La constipation et la diarrhée alternent pendant toute la durée de la maladie. La vessie est irritable, il y a de fréquentes envies d'uriner et chaque miction est accompagnée d'une douleur plus ou moins vive. Un jour ou deux plus tard, tous les symptômes s'aggravent, la lésion se laisse apercevoir à l'inspection delà région iliaque, qui est très sensible et douloureuse au toucher. Quand on introduit le doigt dans le rectum on sent, en haut à droite et en arrière, un gonflement dur et bien limité.

Des frissons, dans ces cas comme dans tous les autres, indiquent la formation du pus, et ces signes de collection purulente peuvent être accompagnés d'un accroissement rapide et sensible du volume de la tumeur, sans fluctuation. En effet, il est presque impossible de sentir la fluctuation, à cause de l'épaisseur des parois qui entourent le pus et du revêtement additionnel que lui fournissent les muscles de l'abdomen.

Abandonné à lui-même, le pus peut s'échapper par le rectum ou par un point appartenant à une portion plus élevée du côlon, ou faire irruption soit dans la vessie, soit dans la cavité péritonéale. En général, il se fraie un chemin à travers les parois du rectum. C'est la voie la plus heureuse qu'il puisse suivre, de tels cas se terminant souvent parla guérison. Si l'abcès se rompt dans la cavité péritonéale, l'accident peut se reconnaître à l'apparition d'une très vive douleur au siège de la rupture, à la tympanite, les vomissements, le collapsus. Cet accident est toujours mortel. Si le pus perfore le rectum, il y a écoulement purulent par l'anus accompagné d'une réduction subite du volume de la tumeur. Lorsqu'il y a perforation de la vessie, ce qui est rare, on en est averti par la présence d'une quantité considérable de pus dans l'urine.

Traitement.

Si le diagnostic est fait de bonne heure, on

IIL — 7

JOSCTH W. UOWE. — MALADIES DL TISSl CELLULâlRE.

dtM)ii<t« Ufi0 <Am« d'huile de ricin asseï forte fH>ur Amener pKiiùettr» l*r$^» éTacuiAioQs. Le c^<Mt^u ly^nfiMiiM^ M>u\eiil au Toisinace du âège d» llnAAmnwilioii d^ masses de matières fém\t* duiv'ie^ qui, par la pression qu>Ue* eierct\%U âç^pra^ewt tous les STnapîômes (Icheui. IWk Urse»3i pur^iions sont donc nécessaires dans pi««!|ue tous les cas. On peut ensuite appl^uer un sac de $laee sur la refnon et administrer à Tinterieur de fortes doses de «quinine. ^. en depît de co» mesures^ les s^ropt<$me» inûimmatoires continuent et que le fondement de la f^ion iliaque soit bien UfuUe^ ^^s devra iBCû^er aan* plu» long deUt Comme W Uq^de parvBeot o»t tout entier evteneur au peritoàne et içvse cotte meml)kr«ne u^e^a pas inleiv's:»^ dans IV péMtîou. nnci^ûoti ne pre^^iMite que pec o« point de danger.

Cette inci^n de\i«à <^tre Câite a ^ putte sot- |H'r«eufo et iinnlUne de ta tuAieiur. puLriH^^t'fment au ligoouent de K^jt^axt Ski Wo^uecr ?<e de\r« pa:i depa^kier sa^pt ci^tttûtte«re:k ea ri'sca de la prolr«kSKMi àertfciAijce *;u^ Èi*v?jptrf*fu5 >* ^r^ndes inci^ùoiàs ea .«Jl^ibJÈbcMUJtt U pasvH aj>iic min<*le. Cue iuciùoa de ctuq a :>i^ ceaiieMCK^ suMt à to^ks W«^ be3t.»iu3w Ap«è<s quie U p<^a <€ 1 -Jkp«>neYrviSi» du $7«tid «^d&(uie jLUtevftC eike (£lv:se^, v>u ÛKiUtefià Ws c)KK»et^ ect pJ^uo^easC i^iis U ;uLueur l u^uiblie d'uue $erw$uie tt^poiienui^ que. Alàu de tJkrWe<Juiu«er >i^ec evicdtuàe Teaànjtt

lU':^ uwmi\^uuee.s pl!x> b:,i'^:, -ju xujmC Ixtàtzcuap de peine a devVu^rU li ovhLIecCica poruiieflCtf. Oujhud ou A retire U îseria^u-?» oa ?«?ut ccctiii :er l'vns:i>k>u dau* W ^ea* oa eùle a -eue ccoLŒi'fiiof'* el it*u5 U mi^iue étendue. ^u;^'jl a ce q-i ca irrive >ur la cjk\ite vie 1 abcèt^ Le pus '^til <VvcczI< •À dV'rdiuaire ujne fr^rte o«ie«tr 6^*->iJ[iie : ea li-ximmaul. ou p<*4urrà jLrriier a dèten&jseff Li q^&lure du corps étranger qui a pevx'^quje H'kLiiiUTxuution.

l\AWe.^ ser» late dune oa^airiece o;tti^i«f'-f jL\ec une isoJluùoii pJbecùquiee au I ¥^. ^o « plicer<A un tuW a dr^ùna^ et W^ De«ret» «le D& pLxL? ^ront re<itities au mv^y^m de «{uiei^ur^» suture* de catgut. IKàais qu-et^u/e* cjl* Lt -^si , uecexMure de Uî^i^ef ta pïi'oe vsi^ierte pecx^iut phisieur» iour». ailtt d eauo^clkfr fta iit^fUMiCwa àe '

on de la remplir, après chaipie lavage, arec de la chaipîe phéniqoêe.

Après lopération on peot administrer une dose d'opîoffi et. les jours snîfwits, prescrire la quinine à doses modérées continnées jusqu'à cicatrisation com|dêle.

Dans les cas où le péritoine aurait été ouvert, je pense qu'il serait d'one bonne pnlîi|ae dlnciser jasqn'à Fabcès, d'oarrir la carilé péritonéale et de la laver soigneosement à Fean phéniquée. L'opéraiion ne kilerait certainement pas riiisiie fatale et. sans elle^ le malade n'aurais en cas pareiL aocane espèce de dianœ' de xnenson.

CEUrUTE OKÊJTÂiME.

La wiGÉAbr nrwdry n'esa pas une forme très ciMuaaflie de la ibaUJîe. Die est ordinairemeot ^ OMKwqpwifrfir £^"1-* râte»^ extérieure, dans Ea^foeile le cl:è«e ie V^Jtd H Bes tissas qui ravoisÎBefikt sv«3 9£2S ia aBO£K« Èntëresisês. EDe n*est ptits njne a la s;ii<be ée ^ cimiaiesceDce des '5*** îTerjKjtfLe.

Le» swiittteii» iccc <;ôi«inm mm ééliat de la

«.fclifcft» en ciNuiifSes.: iim^funmBaA es me doules? -^nilLàiTf! pir:v:ciàe« «çiriûfpe p<« fancinanle, MXXtœs^xsb» de v^jQlChvs^ <f € et conflemeot des ci:aj,oaicôie» e4t 4» inxiMct;». tans la suite, le riiû^ <£e r xiL pcisstie en 4v:àaLt par ressndatkm •pi 5i»c jùcrsiPt^ t&sTTitfe fiai, devient très iii:T»tn£ (K. en çrustii ^lurtae. imaotMkt^ On peut i^stis^r 'ht ITexiiKjffline éi hk Éactoation en ««îliiv^'it jt paj-p*«T* *;ipi;ffiiittDe et en eiami-

Lf njL^mxjeixû cua^s^sci «a feienUtions cibix^À» i^g&{u;i;e!f stzr ixiL saagsoes aux tempef. ei. piL?vr&࣠j;«;c jii£iBLuaistrè à llntérufor. Ljl piLaLpart: ie« câjrtxrpiMfis saccofdent à pea<er ^{u.'^I 7e a ;û l'iirrf inmae Imlative pour oiî^rjr L ix^fi^ :tL'ù i^yLU a^ pt-unae p«s très tfsti3K'i*ttn*ia: a U T^r**'ice. -^rs smifeaient il est i>w»tt «itf bi jcûïccoimer et <i«t ^xàfr la cavité. Le^<- tcujb^ui^s ec >.•.':< >t:7JuJiiat:s sont indiqués tiaa.s h. t«.ij«*ijLW pjLîtx» aV* cu:f.

CELLULITE MALIGNE.

CELLULITE MALIGNE.

Cette maladie est ordinairement la conséquence de l'introduction dans la circulation d'un poison animal qui provoque dans le tissu cellulaire et la peau le développement d'une action inflammatoire violente et destructive, et occasionne, en outre, des troubles constitutionnels qui se terminent généralement par la mort.

11 y a deux variétés de cellulite maligne : l'une qui résulte de l'introduction d'une substance morte ou en voie de décomposition dans une plaie ou une écorchure faite en disséquant; la seconde est le résultat de l'insertion d'un virus particulier, .dan s une plaie produite par les dents ou les crochets d'un reptile ou la trompe d'un insecte.

PREMIÈRE VARléTÉ: MALADIE DES ANA*

TOMISTES.

Les personnes qu'atteint la première forme de cellulite maligne sont, en général, les étudiants et les médecins qui font de l'anatomie pathologique à l'amphithéâtre.

Mais die n'est pas exclusivement limitée à cette classe de personnes. Beaucoup contractent la maladie en maniant des animaux morts ou les viandes putrides ; les matières en décomposition pénètrent dans la circulation par une plaie ancienne ou une écorchure quelconque des doigts ou des mains. J'ai vu des cas où le poison avait pénétré grâce à l'existence d'une «envie ». Les chirurgiens peuvent également contracter la maladie dans le cours d'une opération, soit en maniant un membre atteint de gangrène, soit en touchant des ulcères malpropres et gangreneux. Les personnes atteintes peuvent n'avoir aucun souvenir d'avoir reçu Qne blessure, ni d'avoir été, à aucune époque, le sujet d'un empoisonnement local.

Dans les vingt-quatre- heures qui suivent l'accident, piqûre de scalpel ou d'une pointe d'os brisé, les bords de la plaie prennent une teinte rouge sombre et se gonflent considérablement; l'épiderme est soulevé par une sérosité brunâtre, qui, eti quelques heures, devient opaque et purulente. Une douleur vive, brûlante, se fait sentir au siège de la blessure ; des douleurs vives, lancinantes parcourent le bras jusqu'à l'épaule. On voit des lignes rouges rayonner de la plaie jusque dans l'aisselle ; elles

indiquent l'existence d'une lymphangite. Les ganglions lymphatiques de l'aisselle s'engorgent et deviennent douloureux. A ce moment, le membre tout entier est notablement tuméfié, infiltré dans toute son étendue de lymphe séreuse et de pus, et des collections purulentes irrégulières se forment de divers côtés, jusque dans les ganglions lymphatiques. Bientôt le tégument qui recouvre ces amas de *pus se sphacèle et, par les ouvertures ainsi produites, s'échappent de grandes quantités d'un pus fétide.

La lymphangite et la lymphadénite sont des phénomènes caractéristiques de toutes les formes de cellulite maligne. Les lymphatiques, comme les veines, charrient le poison. La matière septique détermine l'inflammation de la tunique interne de ces vaisseaux et peut amener la coagulation de leur contenu. Dans quelques cas, elle est arrêtée par les ganglions lymphatiques et y détermine une inflammation qui les détruit rapidement.

Dès le début de la maladie, les symptômes généraux sont à la fois très marqués et violents. L'empoisonnement du sang est rendu évident par les frissons, qui se reproduisent rarement après le premier jour, la maladie dififérant sous ce rapport de la pyohémie ordinaire, qui s'accompagne habituellement de frissons pendant tout son cours. Ces frissons sont suivis d'une fièvre intense, la température s'élevant rapidement à 40 ou 41<> ou même davantage. Il y a souvent de la douleur frontale et lombaire, ainsi que des douleurs dans les membres. Les yeux sont congestionnés, l'expression du visage est celle d'une anxiété profonde, la langue est sèche et couverte d'un enduit brun. Billroth dit que la langue est quelquefois dure comme du bois. Dans les cas les plus graves, il y a du délire. L'urine est rare, très colorée et contient de l'albumine. Le malade tombe dans un état typhoïde, il est apathique et, s'il ne possède pas une vitalité suffisante pour dominer les efi'ets du poison, il peut succomber au mal de trois à dix jours après le début.

Bien qu'un grand nombre de malades atteints de cellulite maligne soient emportés par la mort, il y a pourtant des cas où l'inflammation locale est l'élément principal, les ganglions lymphatiques ayant intercepté le poison. Dans ces cas, les symptômes généraux ainsi que les symptômes lo-

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JOSEPH W. HOWE. — MALADIES DU TISSU CELLULAIRE

eaux sont beaucoup moins graves, bien que Finflammation du tissu cellulaire du membre malade passe par toutes les phases précédemment décrites, et le malade guérit avec la perte d'un doigt ou peut-être de la main, ou encore de Tavant-bras.

Anatomie pathologique.

A l'examen nécropsique, on trouve le foie ramolli et gorgé de sang. La rate est très friable et augmentée de volume, on peut y trouver des infarctus. On n'y rencontre pas de collection purulente comme dans la pyohémie.

Aussitôt que la blessure a eu lieu, il faut la laver fortement et la faire sucer par le malade lui-même. On y appliquera ensuite un peu d'acide nitrique ou d'acide phénique pur, en ayant soin d'en recouvrir toute la blessure ainsi que la peau voisine, puis le membre blessé sera suspendu en écharpe et couvert de cataplasmes. On donnera au malade de 6 à 12 centigrammes d'opium, et de 1»',20 à 2 grammes de sulfate de quinine, aussitôt que possible après la blessure. Lorsque la cellulite est pleinement développée, c'csl-à-dire lorsque le membre blessé est enflé et douloureux et que des lignes rouges ont commencé à se montrer sur la main et l'avanlhras, il faut pratiquer sur la plaie une large incision, allant jusqu'il l'os et dépassant la blessure d'un cenlimclre au moins dans chaque sens. Quand la suppuration se produit il faut faire en divers points de l'avant-bras et du bras d'autres incisions comprenant la peau et le tissu cellulaire et allant jusqu'aux muscles, de façon à donner une issue facile au pus et aux autres produits inflammatoires et à diminuer ainsi la tension du membre. Les cataplasmes de charbon précédemment recommandés doivent continuera être employés : on en couvrira le membre depuis l'épaule jusqu'au bout des doigts, puis le membre sera placé sur un coussin et l'on administrera de nouveau l'opium et la quinine. Si l'on no peut avoir de charbon pour les cataplasmes, on pourra y suppléer par de Targile, de la graine de lin ou du son.

On donnera les stimulants ad libitum. Si l'estomac ne les supportait pas on les injecterait, convenablement dilués, dans le rectum.